التدخلات النفسية القائمة على الأدلة لمرضى الألم المزمن

الحد من الإجهاد الناجم عن الحساسية

إن خفض الإجهاد الناجم عن الإجهاد الذي وضعه جون كابات - زين في السبعينات هو برنامج منظم مدته 8 أسابيع يجمع بين التأمل في العقل واليوغا وممارسات التوعية بالجسد، ويعلم المرضى الذين يعانون من المعاناة أن ينتبهوا لللحظة الحالية عمدا ودون حكم، ويغذي شعورا بالفضول وقبول تجاربهم، بما في ذلك الحساسية، بدلا من محاولة القضاء على الظواهر المؤلمة.

ويشمل البرنامج ممارسات التأمل الرسمية مثل فحص الجسم، والتأمل في الأماكن، والتأمل في المسير، فضلا عن الممارسات غير الرسمية لإدماج العقل في الأنشطة اليومية، وتتمثل إحدى المهارات الرئيسية في التعلم من التمييز بين الإحساس بالألم وردود الفعل العاطفية والمعرفية تجاهه، مثلاً في أن يلاحظ المريض شعوراً حاداً في تراجعه ويراعي المشاعر المصاحبة له (هذا لن ينتهي أبداً).

ويمكن أن يكون مركز الرعاية الاجتماعية في ماس - تي (MBSR) بمثابة تدخل فعال للألم المزمن، وقد أدى استعراض منتظم في عام 2019 في Pain Medicine إلى تحليل 21 تجربة خاضعة للرقابة العشوائية، وخلص إلى أن MBSR قلّصت بدرجة كبيرة من كثافة الألم والكآبة والقلق إزاء السكان الألم المزمن، مع ما يترتب على ذلك من آثار مماثلة لما تحقق من نتائج.

معالجة القبول والالتزام

إن معالجة القبول والالتزام هي علاج سلوكي من الموجات الثالثة يركز على القبول والوعي والعمل القائم على القيم، وعلى عكس نهج التراكمي التقليدي الذي يركز على تغيير محتوى الأفكار، يشجع العلاج المؤثر على المرضى على تغيير علاقتهم بالأفكار والمشاعر، وتعزيز المرونة النفسية، والهدف ليس القضاء على الألم أو الضائقة، بل العيش حياة مجدية في وجودهم بالالتزام بأعمال تتماشى مع القيم الشخصية.

ويستخدم هذا النهج ستة عمليات أساسية: القبول (الخبرات غير المرغوب فيها بدون دفاع)، والتشويش المعرفي (الاستناد إلى الأفكار وملاحظتها كأحداث عقلية)، والوعي الحالي، والتصرف الذاتي كالمراقب عن التجربة، وليس التجربة نفسها)، والقيم (تحديد ما هو مهم حقا)، والعمل المرتكب (اتخذ خطوات فعالة مسترشدة بالقيم الحالية) مما قد يعني قبولاً بمثل هذه الفترة.

وتُقدم البحوث الدعم في مجال مكافحة التقلبات العقلية من أجل الألم المزمن، مع تحليل دقيق لعام 2020 في مجلة " بي إل تي: 0 " ، و " جورنال الألم " ، و " إيقاع " ، و " تُظهر " ، و " أن " مُحاولات التركيز على الألم " ، التي تُقدَّم عادةً على نحو أكثر إلتهاماً، هي عبارة عن ثلاثة أعوام، و " .

Biofeedback

إن التعافي الحيوي هو أسلوب يمكّن الأفراد من التوعية والمراقبة الطوعية للعمليات الفيزيولوجية التي عادة ما تكون تلقائية مثل معدل القلب، والتوتر العضلي، ودرجة حرارة الجلد، وأنماط التنفس، واستخدام أجهزة الاستشعار الإلكترونية التي توفر نظرة نظرية أو بصرية، يتعلم المرضى التعرف على ردود الإجهاد الجسدي ويستخدمون مهارات الاسترخاء في استئصالها، وبالنسبة للألم المزمن، فإن الاضطرابات النفسية مفيدة بصفة خاصة في الظروف التي يصيب فيها التوتر العضلات أو البصرية.

وتشمل الطرائق المشتركة للتغذية البيولوجية للألم التغذية الكهربية التي تُقيس النشاط العضلي وتُعلّم المرضى على إطلاق التوتر؛ والرد الأحيائي الحراري الذي يستخدم درجة حرارة الجلد كمؤشر لتدفق الدم ونشاط الجهاز العصبي المتعاطف؛ والتفاوت في معدل القلب الذي يركز على تنظيم التوازن بين الفروع الوبائية والتفاوتية في البيوت، التي عادة ما تستمر الدورات في 30 دقيقة.

وقد يكون هناك دليل على ظهور الاضطرابات البيولوجية في الألم المزمن قوياً، وقد يؤدي استعراض عام 2018 في مجال الممارسة العملية Pain Practice) إلى تحليل 15 تجربة خاضعة للرقابة عشوائية، ووجد أن التخلف البيولوجي يقلل بدرجة كبيرة من كثافة الألم والتواتر، ولا سيما بالنسبة لاضطرابات الرأس، مع وجود أحجام في المدى المتوسط إلى المدى الكبير، وعلى سبيل المثال، فإن دراسة أجريت على مستوى المساندة الطبيعية، والمستوى المتوسط (2008) قد أظهرت أن

التعليم النفسي

ويشمل التعليم النفسي، المعروف أيضاً باسم التعليم النفسي، التدريس المنظم عن الطبيعة النفسية للألم، ودور الأفكار والعواطف في العزلة، واستراتيجيات التكيُّف العملية، وفي حين أن برامج التعليم النفسي القائمة بذاتها كثيراً ما تدمج في العلاجات الأخرى، فإنها يمكن أن تمكِّن المرضى من القيام بدور نشط في إدارة حالتهم، وتشمل المواضيع عادة علم الأعصاب بالألم (كيفية تفاعل النظام العصبي مع إشارات الألم)، وتقنيات تخفيف الضغط، ودورة النوم،

وتشير البحوث إلى أن التعليم النفسي وحده يمكن أن يؤدي إلى تحسينات متواضعة في كثافة الألم والإعاقة والمعاناة النفسية، ولا سيما عندما يتم تسليمه في مجموعات تطبيع تجربة المرضى، وقد أظهر استعراض منتظم أجري في مجلة " FLT:0 " الأوروبية للمرضى المصابين بمرض الإيدز ((FLT:1] أن التثقيف العصبي المسبب للألم يقلل من الاضطرابات النفسية ويحسن من وظيفة التنقل في المرضى الذين يعانون من ألم مضلل عقلي مزمن.

آليات العمل

كما أن التدخلات النفسية التي تحسن نتائج الألم المزمنة هي أمر حاسم في تحسين نُهج العلاج ومواءمة المرضى مع أكثر الوسائل فعالية، وفي حين أن كل تدخل له آليات فريدة، فقد تم تحديد عدة مسارات مشتركة، مما أدى إلى تقلص الألم من خلال التغييرات في العمليات المعرفية (مثلاً، الحد من الإجهاد، وزيادة الفعالية الذاتية)، ووضع لوائح عاطفية (مثلاً، انخفاض الحساسية، وتحسين المزاج النفسي).

وبالإضافة إلى ذلك، كثيرا ما تؤدي التدخلات النفسية إلى تحسين نوعية النوم، والحد من هرمونات الإجهاد مثل الكورتيسول، وتعزيز وظيفة المناعة، التي يمكن أن تؤثر جميعها على تصور الألم، كما أن التركيز على الإدارة الذاتية والتعامل النشط يساعد المرضى على استعادة الشعور بالتحكم، الذي كثيرا ما يتآكل بسبب الألم المزمن، وهذا التأثير المتعدد الأوجه يفسر السبب في بقاء النهج النفسية فعالة حتى عندما تكون العلاجات الطبية ذات نجاح محدود، ولماذا يوصى بها كتدخلات خطية للعديد من حالات الألم المزمن.

إدماج التدخلات النفسية في خطط إدارة الألم

ويتطلب إدماج التدخلات النفسية في خطة شاملة لإدارة الألم التعاون عبر تخصصات الرعاية الصحية والنهج الذي يركز على المرضى، والهدف من ذلك ليس استبدال العلاجات الطبية بل استكمالها، ومعالجة جميع التحديات المتصلة بالألم، وتشمل الخطوات الرئيسية للتكامل ما يلي:

• تقييم شامل: تقييم تاريخ ألم المريض، وضع طبي، عوامل نفسية (مثل المزاج، الكارثي، تجنب الخوف)، الدعم الاجتماعي، أفضليات العلاج، أدوات مثل سلسلة الألم المسببة للإصابة، ومساحة تامبا العليا في كينيسيوفوبيا، يمكن أن تساعد في تحديد أهداف التدخل.
• Shared decision-making:] Discuss the role of psychological interventions with the patient, explaining how they can complement medical care. Address common misconceptions, such as the belief that psychological treatment implies the pain is "all in your head." Provide evidence-based information about effectiveness and expected outcomes.
• Setting reality goals:] Collaborate with the patient to establish specific, measurable, and meaningful goals. Goals might include reducing pain interference in daily activities, improving sleep quality, declining reliance on medication, or increasing participation in valued activities.
• Coordinated care:] Establish communication channels between the psychologist, pain specialist, primary care provider, and other clinicians (e.g., physical therapist, occupational therapist).
• Tailoring interventions: ] Select the intervention(s) best suited to the patient's needs and preferences. For example, patients with high catastrophizing may benefit most from CBT; those with high psychological inflexibility may respond better to ACT; and those with prominent bit tension may find biofeedback especially useful.
• Monitoring progress:] Use validated outcome measures to track changes in pain, function, and quality of life at regular intervals. Adjust the treatment plan based on progress, including increasing session frequency, shifting modalities, or add complementary interventions like exercise or sleep hygiene education.
• دعم الإدارة الذاتية: ] تشجيع المرضى على ممارسة المهارات بشكل مستقل بين الدورات والنظر إلى أنفسهم كمديرين نشطين لحالتهم.

وتشمل الاعتبارات العملية معالجة الحواجز اللوجستية مثل التكلفة والنقل والوصول إلى مقدمي الخدمات المؤهلين، وقد وسعت خدمات الرعاية الصحية عن بعد من فرص الحصول على التدخلات النفسية، كما يجد العديد من المرضى ذلك فعالاً بنفس القدر من الرعاية الشخصية، وينبغي أيضاً أن يكون العيادات منتبهة للعوامل الثقافية، بما يكفل تكييف التدخلات مع الخلفية الثقافية للمريض ومعتقداته بشأن الألم والصحة العقلية.

السكان الخاصون والاعتبارات

وينبغي تكييف التدخلات النفسية للألم المزمن بحيث تُحدّد فئات معينة من الفعالية والإنصاف، وقد تحتاج التدخلات إلى حساب حالات الاعتلال، والتغييرات المعرفية، والصيدلة المتعددة، وقد أظهرت نسخاً موجزة من برنامج منع الحمل والاختلال الجنسي، وعداً لدى السكان الذين يعانون من أمراض الشيخوخة، مع إدخال تعديلات مثل بطء وتيرة العمر، والمواد المطبوعة الأكبر، وإدراج الدعم في مجال الرعاية، بما في ذلك التسبب في ألم الأسرة المزمن.

وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من ظروف صحية عقلية مختلطة، مثل الاضطرابات الكسادية الكبرى أو الاضطرابات النفسية اللاحقة للصدمة، ينبغي أن تدمج التدخلات النفسية مع العلاج المناسب للصحة العقلية، وتشير البحوث إلى أن معالجة الكساد الأساسي يمكن أن تعزز نتائج الألم، والعكس صحيح، وقد تستفيد المرضى الذين يعانون من اضطرابات في استخدام المواد المخدرة، ولا سيما الذين يعانون من سوء استخدام الأفيون، من وجود عوامل ضعف في الرعاية الصحية، أو من عوامل أخرى، مما يؤدي إلى وضع استراتيجيات بديلة للرعاية الصحية.

توصيات عملية للمرضى والادخار

وبالنسبة للمرضى الذين يلتمسون الدعم النفسي للألم المزمن، يمكن أن تساعد الخطوات التالية على إطفاء العملية:

1. يناقشون اهتمامكم بالتدخلات النفسية مع مُقدم الرعاية الأولية أو أخصائي الألم، ويمكنهم تقديم الإحالات إلى أخصائيين نفسيين مؤهلين أو برامج إعادة تأهيل الألم.
2. ابحث عن مقدمي خدمات التدريب في الألم المزمن، مثل أولئك الذين تم التصديق عليهم في العلاج السلوكي المعرفي أو التغذية الحيوية، وتقدم منظمات مهنية مثل المجلس الأمريكي لعلم النفس المهني أدلة.
3. اسألي أسئلة عن نهج العلاج النفسي، وطول المدة المتوقعة للعلاج، وطريقة قياس النتائج، وفهم التقدم قد يكون تدريجياً،
4. الالتزام بالمشاركة النشطة، بما في ذلك إتمام المهام المنزلية، والحضور بانتظام، والاتصال بشكل صريح بما هو يعمل أو لا يعمل.
5. النظر في الجمع بين تدخلات متعددة مثل الـ "سي بي تي" مع العقل أو الإرضاء البيولوجي لمعالجة مختلف جوانب خبرتك في الألم

وفيما يتعلق بمقدمي الخدمات، تشمل المنافذ الرئيسية ما يلي:

• :: تعرض المرضى المصابين بألم مزمن بسبب المعاناة النفسية والألم باستخدام أدوات مصدق عليها، وتقديم تدخلات نفسية كجزء من خطة العلاج الأولية، ليس كملاذ أخير بعد فشل الخيارات الطبية فحسب.
• إقامة علاقات إحالة مع المهنيين في مجال الصحة العقلية الذين لديهم خبرة في إدارة الألم، كما أن الخدمات المشتركة في المكان، حيث يعمل أخصائي نفسي داخل عيادة الألم، تحسن إمكانية الوصول والاتصال.
• :: البقاء على علم بالأدلة الناشئة ونماذج جديدة للإيصال، مثل الـ (CBT) التي تعتمد على الإنترنت، والتطبيقات الصحية المتنقلة، التي يمكن أن تقلل من الحواجز التي تعترض الرعاية، ويقدم المركز الوطني للصحة التكميلية والتكاملية ملخصات للبحوث الجارية بشأن العلاج النفسي للألم.
• :: تقييم تحيزاتك الخاصة بشأن العلاج النفسي، والاعتراف بأن هذه التدخلات ليست علامة على فشل العلاج بل هي عنصر أساسي من عناصر الرعاية القائمة على الأدلة.

الاتجاهات المستقبلية

مجال إدارة الألم النفسي مستمر في التطور، مع عدة اتجاهات واعدة على الأفق، تركز البحوث الناشئة على تحديد تنبؤات الاستجابة للعلاج لمطابقة المرضى بأشد التدخلات فعالية، واتباع نهج يعرف بضبط الألم الدقيق، واختيارات التأثيرات الوراثية التي تظهر في نهاية المطاف دليل على اختيار العلاج، رغم أن التطبيقات العملية لا تزال في طور التطوير.

وتكتسب برامج إعادة تأهيل الألم المتعددة التخصصات، التي تجمع بين التدخلات النفسية والعلاج البدني والعلاج المهني والإدارة الطبية، أدلة على أنها نماذج عالية القيمة للرعاية، وتشمل هذه البرامج عادة المعالجة المكثفة على مدى عدة أسابيع وتستهدف الإصلاح الوظيفي، وخفض الأدوية، وبناء المهارات في آن واحد، وعلى الرغم من فعاليتها، لا تزال إمكانية الوصول محدودة بسبب القيود المفروضة على التأمين والتوافر الإقليمي، فإن الدعوة إلى إجراء تغييرات في السياسات العامة ضرورية لتوسيع نطاق هذه الخدمات.

وأخيراً، هناك اهتمام متزايد بدور دعم الأقران والتدخلات المجتمعية، ويمكن أن تؤدي العلاجات الجماعية والمجتمعات المحلية على الإنترنت إلى الحد من العزلة، وتوفير الفرص لوضع استراتيجيات لمواجهة النماذج، وتطبيع تجربة الألم، كما أن البحث في مجال إدماج دعم الأقران في العلاج النفسي المهني هو مجال من مجالات التحقيق النشط.

خاتمة

وتُعد التدخلات النفسية القائمة على الأدلة جزءا لا يتجزأ من الإدارة الشاملة للألم المزمن، وتُعدّ هذه النهج من قبيل العلاج المعرفي، والحد من الإجهاد الناجم عن الحساسية، والعلاج الوقائي، والانتعاش البيولوجي، والتعليم النفسي أدوات عملية للحد من المعاناة المرتبطة بالألم، وتحسين الأداء، واستصلاح الشعور بالتحكم في حياتهم، وتُدعم هذه التدخلات بقاعدة أدلة قوية وتُوصى بها منظمات الرعاية الصحية الرئيسية.