تحديات تشخيص حالات اختلال الشخصية في السكان الشرعيين

ويطرح تشخيص اضطرابات الشخصية داخل الطب الشرعي تحديات فريدة ومتعددة الجوانب بالنسبة للمهنيين في مجال الصحة العقلية، وهذه الصعوبات ناجمة عن الطبيعة المعقدة لاضطرابات الشخصية أنفسهم، والظروف الخاصة للأفراد المشاركين في نظام العدالة الجنائية، والبيئة العالية الاستيعاب التي تجري فيها هذه التقييمات، وفهم هذه التحديات أمر أساسي لتحسين الدقة التشخيصية، ونتائج العلاج، وفي نهاية المطاف، السلامة العامة.

فهم أوجه الاضطرابات الشخصية: شرط معقد للصحة العقلية

والاضطرابات الشخصية هي ظروف الصحة العقلية التي تتسم بأنماط السلوك والاعتراف المستمرة، والخبرة الداخلية التي تنحرف بشكل ملحوظ عن التوقعات الثقافية، وهذه الأنماط غير مرنة ومتفشية في مختلف السياقات، وكثيرا ما تؤدي إلى ضائقة كبيرة أو إعاقة وظيفية في مجالات الحياة الاجتماعية أو المهنية أو غيرها من المجالات الهامة.

ويحدّد الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية، والوضع الخامس عشر اضطرابات شخصية متميزة نُظّمت في ثلاث مجموعات، وتشمل المجموعة ألف الاضطرابات النفسية والفصية والشخصية الشقيقة التي تتسم بسلوك جماعي غريب أو غير محوري، وتشمل المجموعة السلوكيات المعاكسة للمجتمع، والسخط الحدودي، والاضطرابات النفسية، والاضطرابات النفسية، التي تميزت بسلوك عاطفي، وعاطفي،

وعلى عكس العديد من الظروف الصحية العقلية التي قد تكون قد بدأت بشكل واضح، فإن اضطرابات الشخصية تظهر عادة في المراهقة أو الرشد المبكر وتستمر طوال العمر، وتجعل الطبيعة المستمرة لهذه الظروف، مقترنة بتأثيرها على الجوانب الأساسية للشخصية والعمل بين الأشخاص، تحدياً خاصاً للتشخيص والعلاج، ولا سيما في الأوساط الشرعية.

انتشار تشوهات الشخصية في مواقع الطب الشرعي

وفي أوساط الطب الشرعي، فإن انتشار اضطرابات الشخصية مرتفع ويمكن أن يؤثر على تقييم احتياجات التدخل للحد من العودة إلى الإجرام، وتشير البحوث إلى أن اضطرابات الشخصية ممثلة تمثيلا زائدا في أوساط السكان في العدالة الجنائية مقارنة بالمجتمع العام، حيث تشير بعض الدراسات إلى معدلات الانتشار عدة مرات أعلى من تلك الموجودة في العينات غير الجنائية.

ويسود اضطرابات الشخصية الاجتماعية في البيئات الشرعية، ويرتبط الأشخاص الذين يعانون من تشخيص اضطرابات الشخصية بزيادة خطر السلوك العنيف والمضادات الاجتماعية، وبخطر أكبر من التعرض للانتعاش، وبالتالي يعاملون في ظروف الطب الشرعي الخارجية، ويخلق التداخل بين بعض الاضطرابات الشخصية والسلوك الإجرامي مشهدا تشخيصيا معقدا يمكن أن تتفادى فيه أعراض الصحة العقلية والأنماط السلوكية المرتبطة بالجنة.

وفي الطب الشرعي، كثيرا ما تتداخل رابطة الرعاية الاجتماعية والشخصية الحدودية مع الدراسات التي تبين أن نسبة النساء المصابات بـ " الاضطرابات الشديدة الشخصية " تبلغ نحو 80 في المائة منهن في حالة وجود معدل أعلى بكثير مما هو مرئي في السكان عموما أو في المجتمع السريري، وهذا المعدل المرتفع للامتياز يضيف طبقة أخرى من التعقيد إلى عملية التشخيص.

Unique Challenges in Forensic Settings

تقييم قيمة الرضّع والرد

ومن أهم التحديات التي تواجه تشخيص اضطرابات الشخصية في أوساط الطب الشرعي ضمان صحة التقييم، وقد يكون لدى المجرمين دوافع مختلفة لتقديم معلومات مضللة عن قصد أو دون قصد أثناء التقييمات، وقد يبالغ بعض الأفراد في الأعراض التي تظهر بأمراض عقلية أكثر أملا في تلقي حكم أكثر تساهلا، أو وضعهم في مرفق للأمراض النفسية بدلا من السجن، أو وضع أسس للدفاع عن الجنون.

وعلى العكس من ذلك، يمكن للآخرين أن يقللوا أو ينكروا الأعراض التي تتفادى تسميتها بأنها مريضة عقليا، وأن يحافظوا على شخص قوي داخل البيئة المؤسسية، أو لأنهم يفتقرون إلى الرؤية في أداءهم النفسي، وهذه الظاهرة، المعروفة باسم السوء عندما يكون التحيز المتعمد أو الاستجابة عند التشخيص غير المقصود، تعقِّد بدرجة كبيرة التشخيص الدقيق، وتقتضي من العيادات استخدام استراتيجيات تقييم متطورة وتأييد الأدلة.

إن سياق الطب الشرعي نفسه يخلق حوافز للخزي الذي لا يوجد في أماكن سريرية نموذجية، وعندما تعتمد حرية الفرد أو مدة العقوبة أو التنسيب على نتيجة التقييم النفسي، فإن المخاطر أعلى بكثير من المخاطر في حالات العلاج الطوعي، ويجب على المهنيين في مجال الصحة العقلية أن يبحروا في هذا الواقع مع الحفاظ على الراب العلاجي وجمع معلومات تشخيصية دقيقة.

التجانس والتعقيد التشخيصي

ويعاني العديد من الأفراد في الأوساط الشرعية من عدة مشاكل في الصحة العقلية، مما يجعل من الصعب للغاية عزل صفات معينة من اضطرابات الشخصية عن ظروف نفسية أخرى، واضطرابات استخدام الإعالة شائعة بوجه خاص، مع إجراء بحوث تشير إلى تداخل كبير بين اضطرابات الشخصية والإدمان، وقد يؤدي التفاعل بين إساءة استعمال المواد المخدرة وعوارض الانسحاب وعلم أمراض الشخصية الأساسية إلى خلق صورة سريرية مربكة.

كما أن الاكتئاب والاضطرابات النفسية والاضطرابات النفسية اللاحقة للصدمة النفسية كثيرا ما تصاحبها اضطرابات شخصية في الطب الشرعي، وتظهر المرضى مستويات أعلى من جميع أبعاد الهوية تقريبا، واضطرابات الهوية، واضطرابات الشخصية، وجميع سمات الشخصية السيئة التماثل تقريبا من الضوابط، كما أن تحديد الأعراض التي تنتمي إلى أي اضطراب، والتي قد تكون في الدرجة الأولى مقابل الثانوية، يتطلب تقييما شاملا للخبرة السريرية والشخصية.

وقد يساء تصنيف الأفراد الذين يعانون من اضطراب في الهوية الانفصالية على أنهم يعانون من اضطرابات أخرى، مثل الفصام أو اضطراب الشخصية على الحدود، مما يؤدي إما إلى تحمل المسؤولية الجنائية غير الملائمة أو الإعفاء غير المشروع، مما يبرز كيف يمكن أن تترتب على الأخطاء التشخيصية آثار قانونية وعلاجية خطيرة.

الشواغل القانونية والمتعلقة بالسلامة

ويمكن أن يؤثر خطر التلاعب أو العنف تأثيراً كبيراً على إجراءات التقييم ونتائجه في الأوساط الشرعية، ويجب على العيادات أن توازن بين الحاجة إلى تقييم دقيق وبين اعتبارات السلامة، مما قد يحد من عمق بناء التقارب أو من أنواع تقنيات التقييم التي يمكن استخدامها، كما أن بروتوكولات الأمن ووجود موظفي السجون والبيئة المادية للسجون أو السجون يمكن أن تتداخل جميعها مع التحالف العلاجي الذي يكون ضرورياً عادة لتقييم الشخصية بدقة.

وبالإضافة إلى ذلك، فإن الآثار القانونية لتشخيص اضطرابات الشخصية في سياقات الطب الشرعي تزيد من الضغط على عملية التشخيص، وقد تؤثر هذه التشخيصات على قرارات إصدار الأحكام، وأهلية الإفراج المشروط، وولايات العلاج، وإجراءات الالتزام المدني، وتحديد المسؤولية الجنائية، ويقتضي وزن هذه النتائج أن يكون الأطباء السريريون صارمين ومحافظين بوجه خاص في استنتاجاتهم التشخيصية.

العوامل البيئية والتأثيرات الطارئة

وقد تؤدي البيئة المجهدة والمقيدة لمرافق الطب الشرعي إلى تفاقم الأعراض القائمة أو خلق أنماط سلوكية تخفف من بعض خصائص اضطرابات الشخصية، ويمكن أن ينتج الحبس نفسه استجابات نفسية تشبه أمراض الشخصية، بما في ذلك التآكل العاطفي، والصعوبات بين الأشخاص، والتفكير المذعور، واضطرابات الهوية.

فالتكيف المؤسسي، الذي يسمى أحياناً بـ "السجن" يمكن أن يدفع الأفراد إلى تطوير أنماط سلوكية دفاعية تساعدهم على البقاء في بيئة إصلاحية ولكن قد يساء تفسيرها على أنها أعراض اضطراب الشخصية، مثلاً، الحراسة العاطفية، التحسّن المفرط، والوضع العنيف قد يكون استجابات تكيفية لبيئة خطرة بدلاً من مؤشرات لطب الشخصية الأساسي.

كما أن عدم وجود سياقات اجتماعية طبيعية وعلاقات في المؤسسات يجعل من الصعب تقييم كيفية أداء الفرد لوظائفه في ظروف الحياة العادية، ويحدّد الاضطرابات الشخصية جزئياً من تأثيرها على العلاقات بين الأشخاص وعلى الأداء الاجتماعي، ولكن هذه المجالات مقيدة بشدة في الأوساط الشرعية، مما يحد من الأدلة التي يمكن استيفاؤها المتاحة للمستوصفين.

الاعتبارات الثقافية والتنوُّعية

وكثيراً ما يكون السكان الشرعيون متنوعين من حيث العرق، والأصل العرقي، والخلفية الاجتماعية والاقتصادية، والهوية الثقافية، وقد وضعت معايير لاضطرابات الشخصية تستند أساساً إلى السكان من ذوي الرتب الغربية والمتوسطة، وتم التشكيك في إمكانية تطبيقها عبر مختلف السياقات الثقافية، وقد تكون السلوكيات التي يمكن اعتبارها مسببة للأمراض في سياق ثقافي ما معيارية أو مكيّفة في سياق آخر.

ويجب أن يحرص العيادات على عدم تأجيج الاختلافات الثقافية أو التصدي للقمع والتهميش المنهجيين، وقد يعكس انعدام الثقة في السلطة، على سبيل المثال، التقييم الواقعي للمعاملة التمييزية بدلا من سمات الشخصية المذعورة، وبالمثل، تختلف أنماط التعبير العاطفي بين الثقافات، وما يبدو أنه تأثير مأساوي أو غير مناسب في إطار ثقافي واحد قد يكون طبيعيا تماما في إطار آخر.

تشخيص الأدوات والنُهج في المواقع الطب الشرعي

Structured Clinical Interviews

ويستخدم العيادات أدوات وأساليب مختلفة لتحسين دقة التشخيص في أوساط الطب الشرعي، وتستخدم صورة التشوهات الشخصية (SCID-5-PD) لتقييم حالات اختلال شخصية العشرة من طراز DSM-5، كما أن المقابلات السريرية الهيكلية للاضطرابات الشخصية من طراز DSM-5 (SCID-5-PD) هي مقابلة تشخيصية شبه منظمة للمستوصفين والباحثين لتقييم الاضطرابات الشخصية العشر من الفئة ألف من الفئة دال/الثانية.

وتوفر الوثيقة SCID-5-PD إطاراً منهجياً لتقييم معايير اضطرابات الشخصية من خلال الأسئلة الموجهة المتعلقة بالمقابلات، ويمكن استخدام هذه المعايير في إجراءات الاستيعاب السريري أو في تقييم شامل للتشخيص الجنائي، وهذا النهج المنظم يساعد على ضمان إجراء تقييم منهجي لجميع معايير التشخيص ذات الصلة، مما يقلل من احتمال إغفال الأعراض الهامة.

غير أن هذه الأدوات ليست حمقاء وتتطلب تفسيرا دقيقا من جانب المستوصفين ذوي الخبرة، فالشكل شبه الهيكل يسمح بإجراء تقييم سريري مع الحفاظ على التوحيد، ولكن هذا يعني أيضا أن مهارة وخبرة المقابلات تؤثران تأثيرا كبيرا على نوعية التقييم، والتدريب على إدارة وتفسير هذه الأدوات أمر أساسي لاستخدامها بفعالية في سياقات الطب الشرعي.

المعلومات الثنائية والتقييم المتعدد الأطراف

ونظراً لتحديات الاعتماد على الإبلاغ الذاتي فقط في أوساط الطب الشرعي، يجب على الأطباء السريريين جمع المعلومات من مصادر متعددة، ويمكن أن توفر السجلات القانونية، بما في ذلك تقارير الاعتقال ووثائق المحاكم وبيانات الضحايا، معلومات قيمة عن الأنماط السلوكية والأداء المشترك بين الأشخاص، وقد توثق السجلات الطبية تشخيصات الصحة العقلية السابقة وتاريخ العلاج والاستجابة للتدخلات.

يمكن أن تقدم ملاحظات الموظفين الإصلاحية معلومات عن كيفية تصرف الفرد في الإطار المؤسسي، بما في ذلك تفاعله مع الأقران وشخصيات السلطة، والتنظيم العاطفي، والتقيد بالقواعد، ويمكن لأفراد الأسرة أو غير ذلك من الاتصالات التبعية، عند توافرها، أن يصفوا عمل الفرد في الأوساط المجتمعية والتاريخ الإنمائي.

ويمكن للاختبارات النفسية، بما في ذلك قوائم الجرد الخاصة بالتقارير الذاتية والتدابير القائمة على الأداء، أن تكمل بيانات المقابلات، فالاختبارات المصممة لكشف التحيز في الاستجابة والتشويش، مثل جداول الصحة التي تُدرج في قوائم جرد الشخصية، تكتسي أهمية خاصة في عمليات التقييم الجنائي، غير أن الأفراد المتطورين قد يكونون قادرين على التلاعب حتى بهذه التدابير، وبالتالي ينبغي تفسيرها في سياق جميع المعلومات المتاحة.

المراقبة السلوكية

وتوفر المراقبة المباشرة للسلوك على مر الزمن معلومات تشخيصية حاسمة لا يمكن الحصول عليها من خلال المقابلات أو الاختبار وحده، وكيف يتفاعل الفرد مع الباحث، ويستجيب للإحباط، ويدير المشاعر أثناء التقييم، ويقدم نفسه أدلة عن أداء الشخصية.

وفي السياقات المؤسسية، يمكن أن تكون أنماط السلوك عبر السياقات المتعددة وعلى مدى فترات مطولة مفيدة بشكل خاص، كما أن اتساق الأنماط السلوكية في مختلف الحالات والعلاقات يدعم تشخيص اضطراب الشخصية، في حين أن التباين الوضعي قد يوحي بأن الصعوبات الملاحظـة ترتبط أكثر بالعوامل البيئية أو غيرها من ظروف الصحة العقلية.

الأطر التشخيصية الناشئة

ويدخل المعيار المتكامل - 11 نهجاً بعدياً، يحل محل النظام المقطعي السابق مع التركيز على السمات الشخصية غير المكيفة، ويعالج هذا التحول الانتقادات الطويلة الأمد للمؤشر 10، مثل التشخيص الناقص وعدم الاستقرار التشخيصي وعدم الصحة العلمية، ويركز على مدى الشدة، ويكتسي أهمية خاصة في البيئات الشرعية، حيث أنه تنبؤ رئيسي بالنتائج.

ويسلم النهج البعدي بأن أمراض الشخصية موجودة على سلسلة متصلة بدلا من أن تكون فئات منفصلة، وقد يكون هذا الإطار مفيداً بصفة خاصة في البيئات الشرعية، حيث كثيراً ما تكون شدة اختلال الشخصية أكثر أهمية لتقييم المخاطر وتخطيط العلاج منها في علامة التشخيص المحددة، غير أن اعتماد المعيار ICD-11 سيتطلب تدريباً شاملاً وممارسة واسعة النطاق لضمان الاتساق في تطبيقه.

Disorders Specific Personality in Forensic Contexts

اختلال الشخصية الاجتماعية

واضطرابات الشخصية المعادية للمجتمع هي أكثر حالات تشخيصاً للشخصية في الطب الشرعي، وهي تُعتبر من النمط المتفشي للإهمال وانتهاك حقوق الآخرين، وتشمل هذه الاضطرابات أعراضاً مثل السلوك الإجرامي المتكرر، والخداع، والازدراء، والعدوان، والتجاهل المهين للسلامة، وعدم المسؤولية، وعدم التراجع.

والتحدي الذي يواجهه تشخيص الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في أوساط الطب الشرعي هو أن معايير التشخيص تتداخل كثيرا مع السلوكيات التي أدت إلى السجن في المقام الأول، وقد انخرط جميع الأفراد في السجون في سلوك معادي للمجتمع بحكم تعريفهم، ولكن ليس لديهم جميعاً اضطراب في الشخصية، ويجب على العيادات التمييز بين السلوك الإجرامي الذي يحركه عوامل الوضع أو إساءة استعمال المواد أو غير ذلك من ظروف الصحة العقلية إزاء السلوك الذي يعكس نمطاً ثابتاً للشخصية منذ فترة المراهقة.

وعلاوة على ذلك، فإن العلاقة بين برنامج الرعاية الاجتماعية والمرض النفسي، وإن كانت مرتبطة به، تمثل شقاً متميزاً، فالعقلانية، التي يُقيَّم عادة باستخدام أدوات مثل قائمة الفحص الخاصة بالطب النفسي، تشمل سمات مشتركة ومؤثرة مثل السحر السطحي، والجدوة، والكذب المرضي، وعدم التعاطف، والمشاعر الضحلة التي لا تتطلبها عملية تشخيص المخاطرة التي تنطوي عليها خطة الرعاية الصحية.

اختلالات شخصية الحدود

ويسود اضطرابات شخصية الحدود عدم الاستقرار في العلاقات بين الأشخاص، والتصوير الذاتي، والمشاعر، إلى جانب الازدهار الملحوظ، وتشمل العواطف الجهود الكئيبة لتجنب التخلي، والعلاقات غير المستقرة بين المثالية وتخفيض قيمة العملة، واضطرابات الهوية، والسلوك الانتقادي، والسلوك الانتحاري المتكرر، أو الإضرار بالنفس، وعدم الاستقرار العاطفي، والإجهاد المزمن للمأزق.

ويتزايد الاعتراف بمكافحة الاتجار بالبشر في أوساط الطب الشرعي، ولا سيما بين النساء، إذ يمكن أن تسهم عملية الضبط والانتقال العاطفية المرتبطة بمكافحة الاتجار بالبشر في السلوك الإجرامي، ولا سيما في سياق العلاقات المتأصلة أو إساءة استعمال المواد المخدرة، غير أن البيئة المؤسسية يمكن أن تؤدي إلى تفاقم أعراض هذه الفئة من خلال عدم استقرارها المتأصل والقيود التي تفرضها، وقد تحجبها عن طريق الحد من الفرص المتاحة للعلاقات بين الأشخاص التي تظهر فيها أعراض هذه السياسة.

اختلال الشخصية

وينطوي اضطراب الشخصية النرجسية على نمط واسع من الجدية، والحاجة إلى الإعجاب، وعدم التعاطف، وقد يكون للأفراد الذين يعانون من هذا الاضطراب إحساساً متضخماً بالانتفاع الذاتي، وتخيلات النجاح أو القوة غير المحدودين، والاعتقاد بتخصصهم، والشعور بالاستحقاق، والسلوك بين الأشخاص، وانعدام التعاطف والحس، والمواقف أو السلوك المتغطرس.

وفي الأوساط الشرعية، قد يصعب التمييز بين السمات النرجسية والبرافودو والتصنيف الذاتي الذي يمكن أن يكون متكيفاً في البيئات المؤسسية، وبالإضافة إلى ذلك، قد يكون بعض الأفراد موجودين في سمات ناقدة كدفاع ضد المشاعر الكامنة للعجز أو العار، بدلاً من كونهم نمطاً ثابتاً للشخصية، ومن الضروري إجراء تقييم دقيق للتاريخ الإنمائي والعمل في سياقات المتعددة من أجل تحقيق هذا التمييز.

اختلال الشخصية

ويميز اضطرابات الشخصية المذعورة بعدم الثقة والريبة لدى الآخرين، وفي حالات الطب الشرعي، يشكل التمييز بين خلل الشخصية المذعورة والضغوط الواقعية على أساس التجارب الفعلية المتمثلة في خيانة نظام العدالة الجنائية أو إيذائه أو الطابع الداعر المتأصل لنظام العدالة الجنائية تحديا كبيرا.

وقد عانى العديد من الأفراد في السجون من اضطهاد حقيقي أو تمييز أو سوء معاملة يؤدي بشكل معقول إلى زيادة اليقظة وعدم الثقة، ويجب على العيادات أن تقيّم بعناية ما إذا كانت المواقف المشبوهة تمثل نمطاً قائماً على شخصيات منذ أمد طويل في سياقات متعددة أو استجابة حالة للتهديدات الحقيقية.

دور التراما والتجارب الضارة

ويتمتع العديد من أفراد الطب الشرعي بتاريخ واسع من الصدمات النفسية، بما في ذلك إساءة معاملة الأطفال وإهمالهم وتعرضهم للعنف، وغير ذلك من التجارب الضارة، ويمكن أن تؤثر الصدمات تأثيراً عميقاً على تنمية الشخصية وسير عملها، والعديد من الأعراض المرتبطة باضطرابات الشخصية - ولا سيما اضطراب الشخصية على الحدود - مع حدوث صدمات معقدة.

والعلاقة بين مرضى الصدمات النفسية ومرض الشخصية معقدة وموجهة، ويمكن أن تسهم التجارب المتطورة، لا سيما خلال الفترات الإنمائية الحرجة، في تطوير أنماط الشخصية غير المواتية، وعلى العكس من ذلك، فإن سمات الشخصية مثل الاندفاع أو الصعوبة التي تنظم المشاعر قد تزيد من التعرض للخبرات المؤلمة.

ويتطلب التمييز بين اضطرابات الشخصية والظروف المتصلة بالصدمات مثل الإصابة باضطرابات عقلية معقدة، تقييما دقيقا للأعراض التي تسود، والتاريخ الإنمائي، والطبيعة المحددة للأعراض، وله آثار هامة على العلاج، حيث أن التدخلات التي تركز على الصدمات قد تكون أكثر ملاءمة من العلاج التقليدي لاضطرابات الشخصية بالنسبة لبعض الأفراد.

الآثار المترتبة على العلاج والإدارة

أهمية التشخيص الدقيق

ويعد التشخيص الدقيق أمراً حاسماً لوضع خطط علاج فعالة في الأوساط الشرعية، وقد يؤدي التشخيص إلى تدخلات غير ملائمة قد تؤدي إلى سوء السلوك أو تبديد الموارد المحدودة أو تعوق جهود إعادة التأهيل، مثلاً، معالجة شخص يعاني من حالة صدمة، كما لو كان يعاني من اضطراب شخصي رئيسي قد لا يعالج الأسباب الجذرية لصعوباته ويمكن أن يعاد تغريمها.

وعلى العكس من ذلك، فإن عدم الاعتراف باضطرابات الشخصية عندما يكون المرء حاضرا قد يؤدي إلى نُهج علاجية غير مكثفة أو منظمة بشكل كاف لمعالجة الطابع المتفشي لصعوبات الفرد، ويتسبب المجرمون الذين يعانون من اضطرابات في الشخصية في ضرر غير متناسب للمجتمع ويطرحون تحديات كبيرة أمام المسؤولين عن رعايتهم وإعادة تأهيلهم.

نُهج معالجة الأدلة

وقد تم تكييف عدة علاجات قائمة على الأدلة لاستخدامها مع اضطرابات الشخصية في الطب الشرعي، وقد تم بنجاح تنفيذ العلاج بالاضطرابات النفسية، الذي تم تطويره أصلاً من أجل اضطراب الشخصية على الحدود، في البيئات الإصلاحية، ويركز العلاج المضاد للدماغ على المهارات التعليمية في العقل والتسامح إزاء الاضطرابات، وتنظيم العاطفة، وجميع مجالات الصعوبة التي يواجهها العديد من الأفراد الذين يعانون من اضطرابات شخصية.

وقد أظهرت معالجة الشيمة، التي تدمج النهج المعرفية - السلوكية، والارتباط، والنُهج النفسية - الدينامية، وعداً بمعالجة اضطرابات الشخصية في أوساط الطب الشرعي، ويركز هذا النهج على تحديد وتعديل المعتقدات والأنماط (الكيميائيات) التي تطورت في مرحلة الطفولة والتي ما زالت تؤثر على الأداء الحالي.

يساعد العلاج بالإنتحال إلى الطب النفسي الأفراد على تطوير القدرة على فهم حالتهم العقلية وغيرها من الحالات، وتحسين الأداء الشخصي والتنظيم العاطفي، وقد تم تكييف هذا النهج لاستخدامه في الطب الشرعي، ويظهر الوعد بتقليل العدوان وتحسين التكيف المؤسسي.

وتُستخدم التدخلات المعرفية - السلوكية التي تستهدف احتياجات معينة من الجرائم، مثل الازدحام، وإدارة الغضب، وأنماط التفكير المشوهة، في السجون، وفي حين أن هذه التدخلات لا تُصمم خصيصاً لاضطرابات الشخصية، فإنها تعالج العديد من الصعوبات نفسها ويمكن أن تكون فعالة عند تنفيذها على النحو الصحيح.

التحديات في مجال تقديم العلاج

وهناك نقص عام في التقييمات القوية في الكتابات المتعلقة باضطرابات الشخصية التي يرتكبها المجرمون، إذ أن التقييمات تميل إلى التدخل أو الموقع، وبالتالي تكون صغيرة وحيوية من الناحية الخارجية، علاوة على أنه كثيرا ما تكون هناك صعوبة في الحصول على مجموعة مراقبة مناسبة، حيث أن الذين لا يشاركون في التدخلات يختلفون في المتغيرات غير المقومة.

ويواجه تقديم العلاج الفعال لاضطرابات الشخصية في الأوساط الشرعية عقبات عديدة، إذ أن الموارد المحدودة، وعدد القضايا العالية، ودوران الموظفين، والأمن، كلها عوامل تعوق ما يمكن تقديمه، وتتطلب العديد من العلاجات القائمة على الأدلة تدخلاً مكثفاً وطويل الأجل من جانب مستوصفين مدربين تدريباً خاصاً - موارد غير متاحة في كثير من الأحيان في الأوساط الإصلاحية.

ويمكن أن يكون التحفيز على العلاج معقداً في سياقات الطب الشرعي، وقد ينخرط بعض الأفراد في العلاج بالدرجة الأولى لتحسين فرص إطلاق سراحهم المبكر بدلاً من الرغبة الحقيقية في التغيير، وقد يُكلف آخرون بمعالجة إرادتهم، وخلق المقاومة والحد من الفعالية، وبناء تحالف علاجي حقيقي ودافع أساسي للتغيير، ولكنهما يشكلان تحدياً.

فالبيئة المؤسسية نفسها يمكن أن تعمل على تحقيق أهداف العلاج، وكثيرا ما تعزز الظروف الإصلاحية السلوكيات ذاتها التي تهدف إلى التغيير، مثل العدوان والقمع العاطفي والطرق المتلاعبة بين الأشخاص، وتستلزم نقل المهارات المكتسبة في مجال العلاج إلى البيئة المؤسسية، وفي نهاية المطاف إلى المجتمع المحلي، تخطيطا ودعما دقيقين.

تقييم المخاطر وإدارتها

ويؤدي تشخيص الاضطرابات الشخصية دوراً هاماً في تقييم المخاطر المتعلقة بالعنف والانتعاش، وترتبط بعض الاضطرابات الشخصية، ولا سيما اضطراب الشخصية المعادية للمجتمع والاضطرابات النفسية، بزيادة خطر العودة إلى الإجرام، غير أن العلاقة بين أمراض الشخصية والمخاطر معقدة وتتأثر بعوامل أخرى كثيرة.

وتتطلب إدارة المخاطر الفعالة فهماً لا وجود اضطرابات شخصية فحسب، بل أيضاً الطرق المحددة التي تتفاعل بها سمات الشخصية مع عوامل الوضع، واستخدام المواد، والدعم الاجتماعي، وغير ذلك من المتغيرات التي تؤثر على السلوك، وينبغي أن يكون تقييم المخاطر متواصلاً ودينامياً، مع التسليم بأن المخاطر يمكن أن تتغير بمرور الوقت مع العلاج والنضج وظروف الحياة المتغيرة.

وتوفر أدوات الحكم المهني المهيكلة التي تتضمن عوامل شخصية إلى جانب مجالات المخاطر الأخرى أكثر النهج شمولاً لتقييم المخاطر، وتسترشد هذه الأدوات بالمستوصفيين من خلال النظر بصورة منهجية في عوامل الخطر ذات الصلة، مع السماح في الوقت نفسه بإصدار أحكام مهنية بشأن وزن المعلومات وتكاملها.

الاعتبارات الأخلاقية في تقييم الشخصية الشرعية

ويثير تشخيص اضطرابات الشخصية في الطب الشرعي اعتبارات أخلاقية هامة، إذ إن احتمال الوصم والتمييز المرتبطين بتشخيصات اضطرابات الشخصية أمر هام، لا سيما بالنسبة لظروف مثل اضطراب الشخصية الاجتماعية الذي قد يُنظر إليه على أنه غير قابل للتصدي أو كإخفاق أخلاقي بدلاً من ظروف الصحة العقلية.

ويجب على العيادات أن توازن بين واجبها في توفير معلومات دقيقة عن التشخيص والوعي بكيفية استخدام هذه المعلومات في الإجراءات القانونية، ويمكن أن يؤثر تشخيص اضطرابات الشخصية في إصدار الأحكام، وقرارات الإفراج المشروط، والالتزام المدني، مما قد يؤدي إلى فترات سجن أو تقييد للحرية، ويستلزم وزن هذه النتائج أن يتم التشخيص بعناية كبيرة وأن يدعمه دليل شامل.

وتختلف الموافقة المستنيرة في تقييمات الطب الشرعي عن الظروف السريرية النموذجية، إذ لا يجوز أن يكون للأفراد الذين يجري تقييمهم خياراً لرفض التقييم، كما أن المعلومات التي يتم جمعها لن تكون سرية بل تتقاسمها المحاكم أو المحامين أو السلطات الإصلاحية، ويجب على العيادات أن توضح بوضوح الغرض من التقييم، وكيفية استخدام المعلومات، وحدود السرية.

فالاختصاص الثقافي والوعي بالتحيز المحتمل هما التزامات أخلاقية أساسية، وقد وثقت البحوث أوجه التفاوت في كيفية تشخيص اضطرابات الشخصية عبر المجموعات العرقية والإثنية، مع وجود بعض الأدلة التي تشير إلى أن الأطباء قد يكونون أكثر عرضة لتشخيص بعض الاضطرابات في الأقليات، ويجب على العيادات أن تعمل بنشاط على الاعتراف بحيازتهم وافتراضاتهم الثقافية والتصدي لها.

الاحتياجات من التدريب والتنافس

ويتطلب إجراء تقييمات لاضطرابات الشخصية في الأوساط الطبية الجنائية تدريبا متخصصا يتجاوز التعليم العام للنفس السريري أو للطب النفسي، ويحتاج العيادات إلى خبرة في تقييم الشخصية، والمعرفة بإجراءات التقييم الجنائي، وفهم السياق القانوني والآثار المترتبة على تقييماتها، والمعرفة بالتحديات الفريدة التي تواجه العمل مع السكان الإصلاحيين.

وكثيرا ما يفتقر الأطباء النفسيون الشرعيون إلى التدريب في مجال التشخيص اللاترابطي، مما يزيد من خطر أن تُكشف الأعراض الهامة سريريا، وتُفضي هذه العيوب النظامية إلى خطر كبير يتمثل في اتخاذ قرارات قضائية خاطئة، وهذه الملاحظة، وإن كانت خاصة بالاضطرابات الانفصالية، تنطبق بشكل أعم على الحاجة إلى تدريب شامل في العروض التشخيصية المعقدة.

فالتنمية المهنية المستمرة أمر أساسي، حيث أن المجال لا يزال يتطور مع البحوث الجديدة المتعلقة باضطرابات الشخصية، ومعايير تشخيصية محسنة، ونُهج العلاج الناشئة، وينبغي للمعلمين العاملين في الطب الشرعي أن يواصلوا التعليم والتشاور مع الزملاء والإشراف على الحفاظ على كفاءتهم وتعزيزها.

الاتجاهات المستقبلية والاحتياجات البحثية

وثمة حاجة إلى إجراء مزيد من البحوث للتحقق من أدوات التشخيص الخاصة بالمعهد الدولي للإحصاء - 11، والتأكيد على جدوى التصنيف الجديد في سياقات الطب الشرعي، مثل التنبؤ بمخاطر العودة إلى الإجرام وتقديم توصيات العلاج، وسيستفيد الميدان من الدراسات الطويلة التي تدرس استقرار تشخيص اضطرابات الشخصية في أوساط الطب الشرعي، والعلاقة بين خصائص الشخصية المحددة ونتائج العلاج، وفعالية مختلف التدخلات.

وثمة حاجة إلى إجراء بحوث بشأن العوامل الثقافية في تشخيص اضطرابات الشخصية والتعبير لضمان أن تكون أدوات التقييم ومعايير التشخيص صالحة في مختلف فئات السكان، ويمكن أن تُسترشد بها الدراسات التي تُدرس تقاطع الصدمات النفسية ومرض الشخصية والسلوك الإجرامي في نُهج تشخيصية أكثر دقة وفي التدخلات المستهدفة.

ومن شأن وضع أدوات تقييم مصممة خصيصاً لمجموعات الطب الشرعي، واتخاذ تدابير مدمجة لكشف التحيز في مجال الاستجابة والتشويه، أن يعزز الدقة التشخيصية، ويمكن للبحوث المتعلقة بالتوقيت الأمثل وطرائق تقييم الشخصية في الأوساط الشرعية أن تساعد على توحيد الممارسات وتحسين الموثوقية.

ويمكن أن يساعد التحقيق في آليات العلاج ووسطاء التغيير في الطب الشرعي الذين يعانون من اضطرابات في الشخصية على تحسين التدخلات وتحديد العناصر الأكثر أهمية، فهم ما يعمل لصالح من، والظروف التي تسمح بتخصيص موارد محدودة من العلاج.

أثر التكنولوجيا والابتكار

وتتيح التكنولوجيات الناشئة إمكانية تعزيز تقييم الاضطرابات الشخصية وعلاجها في سياقات الطب الشرعي، ويمكن لأدوات التقييم المحوسبة أن توحد الإدارة، وأن تقلل من التحيز الذي يُجرى في المقابلات، وأن تفحص السكان الكبار بكفاءة، غير أنه يجب التحقق من صحتهم بعناية في سياقات الطب الشرعي، ولا يمكن أن تحل محل الحكم السريري اللازم لاتخاذ قرارات تشخيصية معقدة.

وقد تساعد التدخلات في مجال الصحة عن بعد والتدخلات الرقمية على معالجة النقص في خدمات الصحة العقلية المتخصصة في السجون، مما يتيح للأفراد في المرافق النائية إمكانية الحصول على تقييم الخبراء ومعالجتهم، ويمكن للتطبيقات المتنقلة والبرامج الإلكترونية أن تقدم التعليم النفسي، وعمليات بناء المهارات، والدعم العلاجي لتكملة الخدمات الشخصية.

وقد تساعد تحليلات البيانات ونُهج التعلم الآلاتي في نهاية المطاف في تحديد أنماط مجموعات البيانات الكبيرة التي تنبئ بالاستجابة أو المخاطرة في مجال العلاج، رغم أنه يجب تنفيذ هذه التكنولوجيات بعناية مع الاهتمام بالشواغل الأخلاقية المتعلقة بالتحيز والخصوصية، ولا يزال العنصر البشري للتقييم السريري والعلاقة العلاجية لا يمكن استبداله، حتى وإن كانت التكنولوجيا توفر أدوات جديدة لدعم العمل السريري.

الآثار المترتبة على السياسات والنظر في مستوى المنظومة

ويتطلب تحسين تشخيص وعلاج اضطرابات الشخصية في الطب الشرعي تغييرات على مستوى المنظومة تتجاوز الممارسة السريرية الفردية، وتحتاج النظم الإصلاحية إلى تمويل كاف لخدمات الصحة العقلية، بما في ذلك البرامج المتخصصة لاضطرابات الشخصية، ويتطلب توظيف أخصائيين مؤهلين في الصحة العقلية في المؤسسات الإصلاحية والاحتفاظ بهم تعويضاً تنافسياً وظروف عمل داعمة.

دمج خدمات الصحة العقلية مع برامج إصلاحية أخرى، بما في ذلك العلاج من تعاطي المخدرات، والخدمات التعليمية والمهنية، وتخطيط العودة، أمر أساسي للرعاية الشاملة، واضطرابات الشخصية تؤثر على مجالات الحياة المتعددة، والتدخل الفعال يتطلب معالجة كامل نطاق احتياجات الفرد.

ويمكن للتعاون بين نظم السجون ومقدمي الرعاية النفسية المجتمعية أن ييسر استمرار الرعاية مع انتقال الأفراد من السجن إلى الإشراف المجتمعي والإفراج في نهاية المطاف، ويمكن فقدان الكثير من المكاسب التي تحققت من خلال العلاج في البيئات المؤسسية دون متابعة ودعم كافيين في المجتمع المحلي.

وينبغي لصانعي السياسات أن ينظروا في بدائل للسجن للأفراد الذين يعانون من اضطرابات في الشخصية الذين تُعزى جرائمهم أساساً إلى أعراض الصحة العقلية بدلاً من النية الجنائية، وقد تكون برامج التحويل ومحاكم الصحة العقلية وخيارات العلاج المجتمعية أكثر فعالية وإنسانية من الاحتجاز التقليدي لبعض الأفراد.

خاتمة

ولا يزال تشخيص اضطرابات الشخصية في أوساط الطب الشرعي مهمة معقدة وصعبة بسبب مختلف العقبات التي تعترض التقييم، والعوامل البيئية، والطابع المرتفع لتقييمات الطب الشرعي، وتعقّد جميع الخصائص الفريدة لأماكن الإصلاحيات، بما في ذلك احتمال تحيز الاستجابة، وارتفاع معدلات التجانس، والشواغل المتعلقة بالسلامة، والإجهاد البيئي.

ورغم هذه التحديات، فإن التشخيص الدقيق ضروري للتخطيط الفعال للعلاج، وتقييم المخاطر، وفي نهاية المطاف لتعزيز إعادة التأهيل والحد من العودة إلى الإجرام. ويجب على المهنيين العاملين في مجال الصحة العقلية الذين يعملون في الطب الشرعي أن يستخدموا استراتيجيات تقييم شاملة، بالاعتماد على المقابلات المنظمة، والمعلومات التكميلية، والمراقبة السلوكية، وأدوات التقييم المصادق عليها، مع العلم في الوقت نفسه بالقيود التي يفرضها كل نهج.

ومن الضروري مواصلة البحث من أجل تحسين معايير التشخيص وأساليب التقييم المستخدمة في الطب الشرعي، وتطوير العلاجات الفعالة والتحقق منها، وفهم العلاقات المعقدة بين أمراض الشخصية والصدمات النفسية وإساءة استعمال المواد والسلوك الإجرامي، ويجب أن تعد برامج التدريب عيادات لتلبية المطالب الفريدة من نوعها في تقييم الطب الشرعي، ويجب أن توفر النظم موارد كافية لدعم خدمات الصحة العقلية العالية الجودة.

ومع تطور الأطر التشخيصية، بما في ذلك التحول إلى نماذج البعدية لعلم أمراض الشخصية، تتاح المجال فرصة لتحسين دقة وفائدة تشخيص اضطرابات الشخصية في سياقات الطب الشرعي، ومن خلال التصدي للتحديات المبينة في هذه المادة من خلال تحسين ممارسات التقييم، وتعزيز التدريب، وتوفير الموارد الكافية، والبحوث الجارية، يمكن لمجتمعات الصحة العقلية والعدالة الجنائية أن تعمل معاً لضمان العدالة، وتعزيز العلاج، وتعزيز السلامة العامة.

For more information on personality disorders and mental health assessment, visit the American Psychiatric Association] or the American Psychological Association. Resources on forensic mental health can be found through the International Association of Forensic Mental Health Services.]