فهم أساسيات علم الصيدلة للدلائل المشتركة

ومع تزايد العمر العالمي للسكان، يصبح فهم أساسيات الصيدلة أمراً بالغ الأهمية بالنسبة لمقدمي الرعاية الصحية ومقدمي الرعاية وكبار السن أنفسهم، ويواجه السكان المسنين تحديات فريدة في مجال إدارة الأدوية، من التغيرات الفيزيولوجية المتصلة بالعمر إلى تعقيدات إدارة الظروف المزمنة المتعددة في آن واحد، ويستكشف هذا الدليل الشامل المبادئ الأساسية لعلم الصيدلة من حيث انطباقها على الأدوية المشتركة التي يوصف بها لكبار السن، ويوفر أفكاراً قيمة لاستخدام الأدوية الأكثر أماناً وفعالية.

ما هو علم الصيدلة ولماذا يهم الكبار المسنين؟

وعلم الصيدلة هو الانضباط العلمي الذي يفحص كيفية تفاعل المخدرات مع الكائنات الحية، ويشمل هذا المجال فرعين رئيسيين هما: الصيدليات، الذي يصف ما تفعله الهيئة في دواء (الاستيعاب، والتوزيع، والآداب، والطرد)، وعلم الصيدلة، الذي يفسر ما يفعله العقار بالجسم (وهذه الآثار العلاجية والضارة على نحو خاص) بالنسبة للكبار،

وتتأثر جميع جوانب الصيدليات بالشيخوخة، مع ملاحظة تغييرات كبيرة في التوزيع، والإدمان على الكحول، وإخراج المخدرات، ويمكن أن تؤثر هذه التعديلات تأثيرا كبيرا على فعالية المخدرات، وأن تزيد من خطر ردود الفعل السلبية، وأن تستلزم إجراء تعديلات دقيقة على الجرعات، ويجب على مقدمي الرعاية الصحية أن ينظروا في هذه التغييرات ذات الصلة بالعمر عند فرض الأدوية لضمان تحقيق نتائج علاجية مثلى مع التقليل إلى أدنى حد ممكن من الضرر المحتمل.

التغيرات القديمة في صناعة الأدوية

الامتصاص: الخطوة الأولى في تجهيز المخدرات

وفي حين أن استيعاب المخدرات هو عموما أقل البارامترات الصيدلانية تضررا في العصر، تحدث بعض التغييرات في الجرعة البترونية التي يمكن أن تؤثر على كيفية دخول الأدوية إلى مجرى الدم، وتشمل التعديلات المتصلة بالعمر انخفاض إنتاج حمض الغاز، وانخفاض معدل الاختناق الغازي، والتغيرات في تدفق الدم إلى نظام الهضم، إلا أن هذه التعديلات لا تؤدي عادة إلى مشاكل هامة في مجال الأدوية.

وكثيرا ما يتعلق النظر الأكثر أهمية في استيعاب المرضى المسنين بعوامل مثل التمسك بالأدوية، ووجود الأغذية أو الأدوية الأخرى التي قد تتداخل مع الامتصاص، والقدرة المادية على ابتلاع الحبوب أو الكبسولات، وينبغي لمقدمي الرعاية الصحية تقييم هذه العوامل العملية عند فرض الأدوية الشفوية على الكبار المسنين.

التوزيع: كيفية سفر المخدرات في جميع أنحاء الهيئة

ويحدث توزيع المخدرات تغييرات كبيرة في السن بسبب التعديلات في تركيبة الجسم، ففي المسنين، يتناقص مجموع المياه الجسمية والكتلة غير المفرغة مع زيادة نسبية في الدهون الجسمية، وهذه التغييرات التكوينية لها آثار عميقة على كيفية توزيع مختلف أنواع الأدوية على كامل الجسم.

وتميل المخدرات التي تصيبها شدة المياه إلى أن تكون لها أحجام أصغر من التوزيع مما يؤدي إلى ارتفاع مستويات المصل في كبار السن، مثل الجينتامين والهضم والإيثانول والآفيول والسوفيلين والسيميتدين، وهذا يعني أن الجرعات القياسية من هذه الأدوية يمكن أن تؤدي إلى ارتفاع غير متوقع في تركيزات الدم في المرضى المسنين، مما قد يؤدي إلى سمية، وعلى العكس من ذلك، فإن نسبة الأدوية التي تستهلك إلى زيادة في توزيع الجسم.

ويأتي الألبوم من البروتين التغذوي وغالبا ما ينخفض في الكبار الأكبر سنا، ويقل ألبوم الخادم بنسبة 15 في المائة إلى 20 في المائة مقارنة بمستويات البالغين الأصغر سنا بصحة جيدة، وربما يكون أقل خلال أوقات المرض، حيث أن العديد من الأدوية ترتبط بالآلبومين في مجرى الدم، فإن انخفاض مستويات الألبومين يعني وجود أدوية أكثر حرية ونشطة في الجسم، إذا كان لدى الكبار الأكبر سنا أدوية منخفضة.

دور الكبد المتغير

الكبد هو مركز معالجة المخدرات الرئيسي للجسد ووظيفته تتغير بشكل كبير مع العمر و العمر المتطور يرتبط بالتخفيض التدريجي في حجم الكبد وتدفق الدم الكبدي

وفي المسنين، يمكن تخفيض إزالة بعض المخدرات من الكبد بنسبة تصل إلى 30 في المائة، كما أن ردود الفعل في المرحلة الأولى من البرنامج على الأرجح أن تضعف من الاستقلاب في المرحلة الثانية، وقد تبين أن نظام إنزيم الكيتوكروم P450، المسؤول عن معالجة العديد من الأدوية المشتركة، قد انخفض بسبب العمر.

وفي صفوف كبار السن، هناك انخفاض في المرحلة الأولى من الأيض في الكبد بسبب انخفاض حجم الكبد وتدفق الدم وإمدادات الأكسجين، وقد يكون هناك أيضا نقص في التحلل من المرحلة الثانية، وهذا الانخفاض في القدرة الأيضية يعني أن الأدوية قد تظل في الجسم لفترة أطول، وربما تتراكم إلى مستويات سامة إذا لم يتم تعديل الجرعات على النحو المناسب.

الاستخلاص: وظيفة كيني والقضاء على المخدرات

وربما كان أهم تغيير في الصيدليات ذات الصلة بالعمر يتطلب وظيفة كلية، فالتغيرات المتصلة بالسن في وظيفة الكلى عامل هام في إزالة المخدرات من الجسم، إذ أن ثلثي السكان يشهدون انخفاضا في تطهير الكراتينين مع الشيخوخة، وهذا الانخفاض في وظيفة الكلية له آثار كبيرة على الأدوية التي يتم القضاء عليها أساسا من خلال الكليتين.

ويمكن أن يؤدي ذلك إلى نصف العمر المطول بالنسبة للكثير من المخدرات ويتسبب في تراكم مستويات السمية إذا لم تُعدل الجرعة والتواتر، وتكشف الدراسات عن أن إزالة الكلى تتدهور تدريجيا مع العمر، وتتطلب في كثير من الأحيان إجراء تعديلات على الجرعة بالنسبة للعقاقير المفجرة عن طريق الفم، ويجب على مقدمي الرعاية الصحية أن يقيّموا بانتظام وظيفة الكلية في المرضى المسنين وأن يضبطوا جرعات الأدوية وفقا لذلك لمنع تراكم المخدرات والسمية.

الصيدلانية: كيف تغير العمر آثار المخدرات

وبالإضافة إلى كيفية معالجة الجسم للأدوية، يؤثر الشيخوخة أيضا على كيفية إنتاج المخدرات لآثارها العلاجية والضارة، إذ أن الأدوية التي تصيب الجسم هي أثر الدواء، وقد تُدرج في كثير من الأحيان إجراءات المخدرات التي لا تُفسر عن التغيرات في الصيدليات كعمل صيدلي، مثلا، أجهزة الاستقبال ومواقع الاستقبال في الكبار، أو في الأماكن التي تصيبها أمراض طويلة الأجل، والتي قد تقلل أو تُحد من تأثيرها.

وكثيرا ما يبدي كبار السن حساسية متزايدة لبعض الطبقات، لا سيما تلك التي تؤثر على الجهاز العصبي المركزي، وقد ينتج عن العلاجات، والأدوية المؤلمة، والعقاقير النفسانية آثارا أكثر وضوحا في المرضى المسنين حتى في الجرعات الدنيا، وهذا الحساسية المتزايدة، إلى جانب التغيرات الصيدلانية، يؤكد أهمية مبدأ الشيخوخة: "المستوى المنخفض والبطيء" عند بدء الأدوية الجديدة.

صنفات الطب المشتركة المستخدمة في المرضى المسنين

أمراض القلب والأوعية الدموية

العناصر المانعة للهيف

ويسود ارتفاع ضغط الدم في صفوف كبار السن، مما يجعل الأدوية المضادة للهيبرثيين بعض أكثر الأدوية وصفاً في هذه الفئة من السكان، ويُستخدم في العادة عدة فئات من أدوية ضغط الدم، وكلها لها خصائص صيدلانية فريدة واعتبارات للمرضى المسنين.

ويحتاج كل من هذين الدواءين إلى رصد مستويات الدم المتأصلة في مادة النيتروز والبوليسترون الأنغيوتينسين (ARBs): ، بينما يؤدي كل منهما إلى الحد من مخاطر الإصابة بالكليين الحادين، ويزيد من تأثيرات البوليسترون الحاد.

Beta-Blockers:] These medications slow the heart rate and reduce the force of cardiac contractions by blocking the effects of adrenaline on the heart. While effective for blood pressure control and certain cardiac conditions, beta-blockers require cautious use in elderly patients. Age-related changes in cardiovascular pressure function can make older more

Calcium Channel Blockers:] These medications prevent calcium from entering cells in the heart and blood vessel walls, resulting in mitigateation of blood vessels and reduced blood pressure. Different types of calcium channel blockers have varying effects on heart rate and contractility. In elderly patients, these drugs can cause peripheral edema (swelling), constip.

Diuretics:] Often called "water pills," diuretics help the kidneys eliminate excess sodium and water from the body, reducing blood volume and blood pressure. Thiazide diuretics are commonly used as first-line treatment for hypertension in older adults. However frequency diuretics can cause electrolyte mobility limitations, dehyd

Anticoagulants and Antiplatelet agents

وكثيرا ما تُوصف المؤشرات التي تمنع جلطة الدم للمرضى المسنين لظروف مثل التليف البري، أو التفسخ العميق في العروق، أو بعد هجمات قلبية أو ضربات قلبية، ويحتاج وارفرين، وهو تقليدي مضاد للتخثر، إلى رصد منتظم للدم، وإلى العديد من التفاعلات بين المخدرات والغذاء، كما أن مضادات التخصيب الفموية الجديدة تؤدي إلى آثار يمكن التنبؤ بها، ولكنها لا تزال بحاجة إلى تعديلات على الجرعات استنادا إلى عمل الكلى في المرضى المسنين.

وتمنع الأدوية المضادة للدواء مثل الأسبرين والكبريتيد جراميل من التخريب معاً لتكوين الجلطة، وفي حين أن هذه الأدوية مفيدة لحماية القلب والأوعية الدموية، فإنها تزيد من خطر النزيف، الذي يمكن أن يكون يتعلق بصفة خاصة بالمرضى المسنين الذين قد يكونون في خطر أكبر على شلالات الدم ويحدثون تغيرات ذات صلة بالعمر في هشاشة وعاء الدم.

Statins and Cholesterol Management

وتشكل ستاتين من بين الأدوية الأكثر شيوعاً للبالغين الأكبر سناً، وهي تستخدم في خفض مستويات الكولسترول والحد من مخاطر البوليوفازيين، وتعمل هذه الأدوية بتثبيت قناة HMG-CoA، وهي انزيم حاسم في تركيب الكولسترول في الكبد، وفي حين أن الإحصائيات عموماً ذات وزن جيد، فإنها يمكن أن تسبب آثاراً جانبية ذات صلة بالعضلات تتراوح بين الومياء الطري البسيط (ألم الشديد في النسيج).

وقد يكون المرضى المسنين أكثر عرضة للمشاكل العضلية المتصلة بالوضع، ولا سيما أولئك الذين يعانون من ضعف أو وزن الجسم المنخفض أو يتعاطون الأدوية المتعددة، ويزداد الخطر عندما يقترن التمثال ببعض العقاقير الأخرى التي تتنافس على نفس المسارات الأيضية، وينبغي لمقدمي الرعاية الصحية أن يرصدوا أعراض العضلات وأن ينظروا في التقييم الدوري لإنزيمات الكبد ومستويات الكينسي.

التشخيصات المرضية

Metformin

ويعد الترميز أول دواء للسكري من النوع 2 ويعمل أساساً عن طريق خفض إنتاج البلوكوز في الكبد وتحسين حساسية الأنسولين في الأنسجة المحيطة، ولا يسبب عادة نقصاً في النسيج عندما يستخدم وحده، مما يجعله آمناً نسبياً للمرضى المسنين، غير أن الميثافورين يزيله كليتا، كما أن تعديلات الجرعات ضرورية في المرضى الذين يقل أدائهم الكلى لمنع حدوث الازيوم النادر ولكن خطير.

ويعني الانخفاض في وظيفة الكلية بسبب العمر أن العديد من المرضى المسنين يحتاجون إلى جرعات أقل من الميثان أو قد يحتاجون إلى وقفه بالكامل إذا تدهورت وظيفة الكلية بدرجة كبيرة، فالرصد المنتظم لوظيفة الكلية أمر أساسي بالنسبة للكبار الذين يتولون هذا الدواء.

Sulfonylureas

وتحفز السلفونيلوريس على إطلاق المزيد من الأنسولين، مما يقلل من مستويات السكر في الدم بشكل فعال، غير أن هذه الأدوية تنطوي على مخاطر كبيرة تتمثل في نقص الدم، ولا سيما في المرضى المسنين الذين قد يكون لديهم أنماط غير قانونية للأكل، أو يتناقصون في وظائف الكلى، أو يقلل من الوعي بالأعراض الناقصة، وتشكل السلفونيلورات الطويلة الأمد مخاطر خاصة، وغالبا ما تعتبر غير ملائمة بالنسبة للكبار.

Insulin

وقد يكون العلاج بالإندولين ضرورياً لبعض المرضى المسنين المصابين بمرض السكري، إما كملحق للأدوية الشفوية أو كعلاج أولي، وفي حين أن الأنسولين فعال للغاية في التحكم في السكر في الدم، فإنه يتطلب جرعات ورصد دقيقين في الكبار، ويمكن أن تؤثر التغييرات المتصلة بالسن في وظيفة الكلية والكبد على إزالة النسيج، مما قد يؤدي إلى إطالة عمله وزيادة مخاطر التخلف في الحمل، والاختلال البصري، والاختلالات.

المؤشرات الجديدة لداء السكري

وتقدم الطبقات الجديدة من أدوية السكري، بما في ذلك مسببات الاختلال من الفئة الرابعة من فئة DPP-4، وأجهزة استقبال من طراز GLP-1، ومسببات إعاقة من طراز SGLT2، خيارات إضافية للعلاج من خلال آليات مختلفة للعمل وموجزات للأثر الجانبي، وتعاني هذه الأدوية عموما من انخفاض مخاطر البوليغم بالمقارنة مع السولفلوري والإنسولين، غير أن لكل فئة اعتبارات محددة تتعلق بالشواغل المتعلقة بالاختلال الكليي(2).

مؤشرات إدارة الألم

Acetaminophen

وكثيرا ما يعتبر الأسيتامينوفين (المخدرات) أول مسنات للألم البسيط إلى المعتدل في المرضى المسنين بسبب صورته الصحية نسبيا، وخلافا للعقاقير غير الستيرويدية المضادة للتهاب الكبد، لا تزيد الآسيتامين من خطر النزيف أو تسبب أضرارا بالكل في الجرعات العلاجية، غير أنه ينبغي تخفيض الحد الأقصى للجرعات اليومية في المرضى المسنين، ولا سيما مرض الإدمان على الكبد.

العقاقير غير المنشطة المضادة للتهاب

إن البيوت غير المستقرة مثل الأيبوبروفين والنابروكسين فعالة في مواجهة الألم والإصابة ولكنها تشكل مخاطر كبيرة للمرضى المسنين، ويمكن أن تسبب هذه الأدوية نزيفاً في الغدد الصدري، وضرراً في الكلى، وزيادة ضغط الدم، والاحتفاظ بالسوائل، ويجعل الانخفاض في وظيفة الكلية كبار السن عرضة بوجه خاص للإصابة الكلية التي تسببها الوكالة، وعندما تكون هذه الأجهزة ضرورية، ينبغي استخدامها بأقل جرعة ممكنة من الغازات المتوسطة الأجل.

العشب الشحوم

وقد تكون الأدوية التي تصيب المصابين بألم الأفيون ضرورية لإدارة الألم الشديد في المرضى المسنين، ولكنها تتطلب استخداماً دقيقاً للغاية، فالبالغين الأكبر سناً أكثر حساسية من آثار الأفيون، بما في ذلك تخفيف الألم، ولكن أيضاً الآثار الضارة مثل التخدير والارتباك والإمساك والاكتئاب التنفسي، ويمكن أن تؤدي وظيفة الصيدلة ذات الصلة بالشيخوخة إلى تراكم المخدرات، كما أن التغيرات الأسوأ في تعاطي العقاقير يزيد بدرجة كبيرة من حساسية لدى الجهاز العصبي المركزي.

مقاييس الأحوال الإدراكية والنفسية

تشخيصات

تستخدم أجهزة تشولينسترايز (دونيبيل، ريفاستيمين، غاانتامين) والميدانتين لإدارة أعراض مرض الزهايمر وغيره من الخرف، وهذه الأدوية تعمل من خلال آليات مختلفة لتعزيز وظيفة المتحول العصبي في الدماغ، وفي حين أنها يمكن أن توفر بعض الأعراض المتواضعة لبعض المرضى، فإن لها أيضا آثار جانبية، تشمل الاختناق الخفي، والسكري.

Antidepressants

ويُعدّ الكساد شائعاً بين كبار السن، وتؤدي الأدوية المضادة للاكتئاب دوراً هاماً في العلاج، ويُفضّل عموماً على مسببات العصيان الانتقائية التي تُعاد معالجة المصابين بالهباء، والتي تُعدّ أكثر ثلاثية التقلبات، نظراً إلى أن تأثيرها الجانبي الأفضل، غير أن هذه الأمراض يمكن أن تسبب نقصاً في الإصابة (بمستوى منخفض من الصوديوم)، ولا سيما في المرضى المسنين، وقد تزيد من مخاطر تعاطي العقاقير.

Antipsychotics

وتستخدم الأدوية المضادة للداء النفسي أحياناً لإدارة الأعراض السلوكية في الخرف أو لمعالجة أوضاع الأمراض النفسية في المرضى المسنين، غير أن هذه الأدوية تنطوي على مخاطر كبيرة في كبار السن، بما في ذلك زيادة الوفيات، وخطر السكتة الدماغية، والإصابة، والاضطرابات في الحركة، وينبغي ألا تستخدم المضادات النفسية إلا عندما تفشل النُهج غير الصيدلانية وعندما تتجاوز الفوائد بوضوح المخاطر، بأقل جرعة فعالة من أجل أقصر مدة ممكنة.

مقاييس الغاز

مروحيات القفز البروتونية

وتستخدم هذه المواد على نطاق واسع للحد من إنتاج حامض المعدة ومعالجة الظروف مثل مرض التدفق الغازي والقرح النباتي، وفي حين أن استخدامات البولي بي آي الطويلة الأجل في المرضى المسنين قد ارتبطت عموماً بزيادة مخاطر الكسور العظمية، والالتهابات الكبريتية في كلوستريديوم، والالتهابات الرئوية، والنواقص المحتملة في المغذيات (وبخاصة أهداف الفيتامين B12).

المؤشرات التنفسية

وتُوصف عادةً المؤشرات المتعلقة بالمرض الرئوي المزمن، والربو، بما في ذلك المفترسات المحتوية على برونشود والكولدات المستنشقة، للمرضى المسنين، وتقنية أجهزة الاستنشاق السليمة حاسمة بالنسبة لفعالية الأدوية، ولكنها يمكن أن تكون صعبة بالنسبة لكبار السن الذين يعانون من التهاب المفاصل أو من إعاقة معرفية أو صعوبات تنسيقية، وينبغي لمقدمي الرعاية الصحية أن يقيموا بشكل منتظم تقنية الاستنشاق وأن ينظروا في قدراتهم الفردية على اختيارهم.

تحدي الصيدلية في كبار السن

تحديد الصيدلية وفهمها

ويُعرَّف الصيدليات المتعددة بأنها زيادة في عدد الأدوية أو استخدام الأدوية أكثر مما هو ضروري طبياً، وترتبط نقطة الخفض التي تبلغ 5 عقاقير بمخاطر تحقيق نتائج سلبية مثل الانخفاضات والضعف والعجز والوفيات في صفوف كبار السن، ويُستخدم هذا التعريف الرقمي على نطاق واسع في البحوث والممارسات السريرية، على الرغم من أن مفهوم الصيدلة المتعددة يتجاوز مجرد عدّة الأدوية بحيث يشمل اعتبارات الضرورة المناسبة.

أما نسبة انتشار الصيدلية الإجمالية المقدرة فهي 37 في المائة، غير أن معدل الانتشار يختلف اختلافا كبيرا حسب الوضع والفئة السكانية التي تم دراستها، وتتراوح نسبة الانتشار بين 4 في المائة بين كبار السن الذين يعيشون في المجتمعات المحلية وأكثر من 96.5 في المائة في المرضى الذين يُستشفون من المستشفيات، وهذا الانتشار المرتفع يعكس حقيقة أن العديد من كبار السن لديهم ظروف مزمنة متعددة تتطلب إدارة صيدلية.

آثار الصيدلية البوليبية

وتتجاوز آثار تعدد الصيدليات إلى حد بعيد عدم الاكتراث بتناول الأدوية المتعددة، ومن الواضح أن البحوث قد أرست علاقة قوية بين الصيدلية المتعددة والعواقب السريرية السلبية، وهذه النتائج تؤثر على مجالات متعددة من الصحة وتقديم الرعاية الصحية.

أحداث المخدرات وتفاعلاتها

وتتحدث ردود الفعل السلبية على المخدرات مرتين في كثير من الأحيان في المسنين، نظراً إلى حساسيتهم من المخدرات أكثر من الشباب، فقد أفيد بأن ما يصل إلى 35 في المائة من المرضى الخارجيين و40 في المائة من المسنين في المستشفيات يعانون من حادث مضلل في مجال المخدرات، ويمكن أن تتراوح هذه الأحداث بين آثار جانبية طفيفة ومضاعفات خطيرة تتطلب إدخال المستشفى أو تسبب ضرراً دائماً.

وفي حين يمكن للصيدلية أن تحسن النتائج السريرية المناسبة عند تكييفها مع الاحتياجات الفردية، فإن مخاطر الارتفاع غير السليم في الاستخدام مثل ردود الفعل السلبية على المخدرات، والهبوط، والعجز، وعدم الإرث، وزيادة الوفيات، يكمن التحدي في التمييز بين الصيدلية المتعددة الضرورية التي توفر فوائد صافية والصيدلية غير الملائمة التي تتسبب في ضرر أكبر من الخير.

التفاعلات بين المخدرات والمخدرات

التفاعلات بين المخدرات أكثر شيوعاً في المسنين بسبب تعدد الصيدليات، مع ازدياد عدد الأدوية، قد تنمو إمكانيات التفاعلات بشكل مكثف، ويمكن أن تحدث هذه التفاعلات من خلال آليات مختلفة: قد يتدخل أحد الأدوية في استيعاب الآخر أو توزيعه أو الأيض أو الإفزاز أو المخدرات، أو قد يكون لها آثار إضافية أو متعارضة على نفس النظم الفيزيولوجية.

ويمكن التنبؤ ببعض التفاعلات ويمكن إدارتها من خلال تعديل الجرعة أو توقيت الإدارة، وقد تكون عمليات أخرى غير متوقعة، لا سيما عندما يتسلم المرضى الأدوية التي تُستخدم في حساب المحاسب أو المكملات العشبية أو المنتجات الغذائية دون إبلاغ مقدمي الرعاية الصحية لديهم، وتزيد الصيدلة من خطر التفاعل بين المخدرات عن طريق الأنزيمات الكبدية.

الخيول والثدييات

وقد أفادت عدة دراسات في مجال علم الأوبئة عن وجود رابطات ضارة محتملة لتعدد الصيدليات مع شلالات، وفشل الكلى، والضعف، والوظيفة البدنية السيئة، والإعاقة المعرفية، وتمثِّل الشلالات شاغلا خطيرا للغاية للمرضى المسنين، إذ يمكن أن تؤدي إلى كسور، وإلى فقدان الاستيعاب، وإلى فقدان الاستقلال، بل وحتى الوفاة، ويزيد الكثير من الأدوية التي يوصف بها عادة من المخاطرة من خلال آليات مثل التخدير، أو الدوار، أو التنسيق.

عدم الالتزام بالطلب

وقد ارتبط عدم الامتثال للمخدرات في البالغين الأكبر سنا بنظم الأدوية المعقدة والصيدلية المتعددة، وقد أفيد بأن معدلات عدم الانتظام في صفوف كبار السن في المجتمع المحلي تتراوح بين 43 و 100 في المائة، وأن نظم الأدوية المعقدة التي تُتناول عدة أدوية في أوقات مختلفة من اليوم يمكن أن تتغلب على المرضى، مما يؤدي إلى فقدان الجرعات أو الجرعات غير الصحيحة أو وقف كامل للأدوية الضرورية.

وتشمل العوامل التي تسهم في عدم الالتزام التخلف المعرفي، والمشاكل البصرية، والصعوبة في فتح حاويات الأدوية، وشواغل التكاليف، وعدم فهم الأغراض والأهمية المتعلقة بالأدوية، وقد يؤدي عدم الاتساق إلى فشل العلاج، وتطور الأمراض، وعواقب صحية خطيرة.

Economic Burden

وقد ارتبطت الصيدلة بازدياد خطر تناول دواء غير ملائم محتمل وزيادة خطر زيارات المرضى الخارجيين، والإقامة في المستشفيات بزيادة تقارب 30 في المائة في التكاليف الطبية، وترتبط الصيدلة بتكلفة سنوية تقدر بـ 50 بليون دولار أمريكي، وهي تكاليف تتزايد بمرور الوقت، ولا تشمل تكاليف الأدوية فحسب بل تشمل أيضا تكاليف إدارة أحداث المخدرات الضارة، وزيارات إضافية للرعاية الصحية، وعمليات الاستشفاء.

مخاطر الوفيات

وقد كشف استعراض منهجي وتحليل مائي عن وجود ارتباط هام بين الوفيات والصيدلة المتعددة، وعندما تم تعريف الصيدلية بصورة قاطعة، شوهدت علاقة بين الجرعة والاستجابة عبر العتبات المتصاعدة، وترتبط الصيدلة، التي تعرف بأنها أدوية مصفورة بخمسة أدوية، بخطر أعلى بنسبة 31 في المائة من الوفيات، بينما تشير بعض هذه الزيادة في خطر الوفيات إلى أن التفاعل بين عدة أدوية يلحق الضرر.

الاعتبارات الخاصة في علم صيدليات جيريات

مفهوم التهريب

ويرتكز مفهوم الضعف على الدراسات التي توثق انخفاض في تعاطي المخدرات وتغييرات في التصرف في كبار السن من ذوي الإعاقة مقارنة بالمسنين الصحيين أو الشباب، ويمثل هذا الوضع حالة من الضعف المتزايد للتوترات، تتسم بانخفاض الاحتياطي الفيزيائي في مختلف النظم المتعددة الأعضاء، وقد يعاني المرضى المسنين من تغيرات صيدلية وصيدلية أكثر وضوحا من نظرائهم القويين.

ويزداد التباين في أعداد المسنين أيا كان المتغير الفيزيولوجي الذي يجري دراسته، بحيث يكون أكبر الفرق بين الشباب والشيخوخة في كثير من الأحيان زيادة ملحوظة في فصيلة البيانات في المسنين، وقد تم استكشاف هذا التباين في الالتهاب الكبدي للمخدرات عن طريق إجراء دراسات في صغار السن الصحيين، والمسنين المسنين، والمرضى المسنين الضعفاء، وهذا التباين يعني أن العلاج يمكن أن يختلف اختلافا جذريا بين المرضى المسنين، حتى أولئك الذين هم في سن مشابهة.

المؤشرات غير الملائمة المحتملة

وتعتبر بعض الأدوية غير مناسبة للاستخدام في المرضى المسنين بسبب نسب غير مواتية إلى المخاطر والفوائد في هذه الفئة، وتوفر معايير بيرز التي وضعتها جمعية أطباء الأحياء الأمريكية قائمة بالأدوية التي ينبغي عموما تجنبها أو استخدامها بحذر لدى كبار السن، وتستكمل هذه القائمة بانتظام لتعكس الأدلة الجديدة وتشمل الأدوية التي قد تسبب نقصا في المعرفة، أو تزيد من مخاطر سقوطها، أو تكون أكثر أمنا.

يجب على مقدمي الرعاية الصحية أن يستعرضوا بانتظام نظام علاج المرضى المسنين مقارنة بمعايير الأدوية التي يمكن أن تكون غير مناسبة، وأن ينظروا في البدائل عند الإمكان، لكن الحكم السريري ضروري، لأن بعض المرضى قد يستفيدون من الأدوية الموجودة في هذه القوائم عندما يُستخدمون بشكل مناسب وبرصد دقيق.

أهمية التوفيق بين الطب

أما عملية التوفيق بين الطب والتقدير، وهي وضع قائمة دقيقة وكاملة بجميع الأدوية التي يتعاطاها المريض، فهي عملية حاسمة بالنسبة للمرضى المسنين، ولا سيما أثناء انتقال الرعاية مثل دخول المستشفى أو تصريفها، ويمكن أن تؤدي الاختلافات في قوائم الأدوية إلى تكرار العلاج، أو التفاعلات المتعلقة بالمخدرات، أو إغفال الأدوية اللازمة، وينبغي أن تشمل استعراضات الأدوية المنتظمة أدوية وصفية، وعقاقير أكثر من المحاسبين، وفيتامينات، وملحقات الأدوية، ومنتجاتها.

Deprescribing: Reducing Medication Burden

إنّ التكسير هو عملية منتظمة لتخفيض أو وقف الأدوية التي قد لا تعود مفيدة أو قد تسبب ضرراً، وهذا النهج ذو أهمية خاصة للمرضى المسنين الذين لديهم صيدلية متعددة، يتطلب التكهن الدقيق بإشارة كل دواء، وفعالية، وإمكانية إلحاق الضرر، وأهداف الرعاية والعمر المتوقع للمريض.

ويشمل النجاح في الحد من الأعمال الحرة اتخاذ قرارات مشتركة بين مقدمي الرعاية الصحية والمرضى (ومقدمي الرعاية)، وخفض الجرعة تدريجيا عند الاقتضاء، ورصد الآثار الضارة الناجمة عن التوقف عن العمل والفوائد المحتملة، وأظهرت البحوث أن الاستنكاف الفكري يمكن أن يقلل من عبء الأدوية دون المساس بالنتائج الصحية، وقد يؤدي بالفعل إلى تحسين نوعية الحياة لبعض المرضى.

استراتيجيات الاستخدام الأمثل للطب في المرضى المسنين

استعراض شامل للمقاييس

ومن الضروري إجراء استعراضات منتظمة وشاملة للأدوية للمرضى المسنين، وينبغي أن تقيّم هذه الاستعراضات كل دواء من أجل استمرار ملاءمة هذه الأدوية وفعاليتها وسلامتها وتقيدها، وينبغي لمقدمي الرعاية الصحية أن يسألوا أسئلة محددة عن كيفية تناول المرضى لأدويتهم فعلا، وأي آثار جانبية قد تتعرض لها، وأي حواجز تعترض سبيل الانضمام إليها، ويمكن أن يوفر الصيدليون خبرات قيمة ويحدّدوا المشاكل المحتملة.

فرادى الجرعات

مبدأ "الحد الأدنى من البداية و البطيء" ينطبق على معظم الأدوية في المرضى المسنين، الجرعات الأولية ينبغي أن تكون عادة أقل من تلك المستخدمة في البالغين الأصغر سناً، مع تضخيم تدريجي يقوم على الاستجابة والتسامح، وينبغي أن تُحسب عمليات تعديل الجرعة لوظيفة الكلية والكبد، وزن الجسم، وغير ذلك من العوامل الخاصة بالمرضى، وقد يكون الرصد المنتظم لمستويات المخدرات مناسباً للأدوية ذات النوافذ العلاجية الضيقة.

رصد الآثار الضارة

ويعد رصد اليقظة للآثار الضارة للمخدرات أمرا بالغ الأهمية في المرضى المسنين، وينبغي لمقدمي الرعاية الصحية أن يثقفوا المرضى ومقدمي الرعاية بشأن الآثار الجانبية المحتملة وأن يشجعوا على الإبلاغ عن الأعراض الجديدة أو الآخذة في التفاقم، كما أن التقييم المنتظم لمهمة الكلية والكبد، والكهرباء، وغير ذلك من البارامترات المختبرية ذات الصلة يساعد على اكتشاف المشاكل في وقت مبكر.

تبسيط إجراءات الطب

وينبغي، كلما أمكن، تبسيط نظام الأدوية لتحسين الالتزام والحد من التعقيد، وتشمل الاستراتيجيات استخدام تركيبات ذات يوم عند توافرها، وإعادة ملء الأدوية المتزامنة، باستخدام المنتجات المدمجة عند الاقتضاء، وإزالة الأدوية غير الضرورية.

التعليم في مجال المرضى والمرضى

يتطلب الاستخدام الفعال للأدوية أن يفهم المرضى ومقدمو الرعاية لماذا يوصف كل دواء، وكيف يأخذونه بشكل صحيح، وما يشاهدونه من حيث الفوائد والآثار الجانبية، وينبغي توفير التعليم بلغة واضحة وبسيطة، مع مواد مكتوبة لتعزيز التعليمات اللفظية، وينبغي لمقدمي الرعاية الصحية التحقق من فهمهم بسؤال المرضى عن ما تعلموه.

الرعاية المنسقة

المرضى المسنين كثيراً ما يرون العديد من مقدمي الرعاية الصحية، مما يزيد من خطر تجزؤ الرعاية والمشاكل المتصلة بالأدوية، والتنسيق بين مقدمي الرعاية ضروري لضمان حصول كل شخص مشترك في رعاية المريض على المعلومات الطبية الحالية، ومعرفة القرارات المسبقة عن علم بجميع الأدوية التي يتناولها المريض، وتعيين مقدم للرعاية الأولية للإشراف على إدارة الأدوية يمكن أن يساعد على منع المشاكل.

دور التكنولوجيا في إدارة الطب

وتوفر التكنولوجيا أدوات واعدة لتحسين سلامة الأدوية والتقيد بالمرضى المسنين، ويمكن أن تيسر السجلات الصحية الإلكترونية التوفيق بين الأدوية وتوفر الدعم في مجال اتخاذ القرارات السريرية لتنبيه مقدمي الخدمات بشأن التفاعلات المحتملة للمخدرات، أو العلاج المزدوج، أو الأدوية غير الملائمة.

ويمكن للمرضى، وأجهزة الهاتف الذكية، والموزعات الإلكترونية للحبوب أن تقدم رسائل تذكيرية عن الأدوية وتتابع الالتفات إليها، ويمكن أن تقدم خدمات التليفزيون والرصد للمرضى الذين لديهم قدرة محدودة على التنقل أو في المناطق الريفية، غير أنه يجب تصميم حلول التكنولوجيا مع مراعاة كبار السن من المستعملين، مما يُمثل قيودا محتملة في الرؤية، والسمع، والتحلل، والمعرفة التكنولوجية.

الاتجاهات المستقبلية في علم صيدليات الشيخوخة

وما زالت البحوث في مجال علم الصيدلة في مجال الشيخوخة تتطور، حيث توجد عدة مجالات واعدة للتحقيق، وقد تؤدي الدراسة المتعلقة بكيفية تأثير التباينات الجينية على التصدي للمخدرات، إلى زيادة اختيار الأدوية ذات الطابع الشخصي، وتجميعها في المرضى المسنين، وقد يؤدي تحسين فهم العلاقة بين الشقيق والقابلية للإصابة بالأدوية إلى وضع استراتيجيات أكثر صقلاً لفحص المرضى الضعفاء.

وهناك اعتراف متزايد بضرورة إشراك المزيد من المرضى المسنين، ولا سيما المرضى الذين يعانون من تعدد الأعراض والأخوات، في التجارب السريرية للأدوية الجديدة، وتستند الأدلة الحالية على كثير من الأدوية أساسا إلى دراسات في أوساط الشباب، وأكثر صحة، مما يحد من فهمنا للكيفية التي تؤدي بها هذه الأدوية في المرضى المسنين في العالم الحقيقي، ولا تزال الجهود تبذل لوضع أدوات لتقييم مدى ملاءمة الأدوية والتنبؤ بمناسبات المخدرات الضارة في المرضى المسنين مستمرة.

كما أن الحقل يتجه نحو نهج أكثر شمولا لإدارة الأدوية لا تعتبر مجرد أدوية فردية بل نظام الأدوية بأكمله في سياق أهداف المريض وأفضلياته وعمره المتوقع ونوعية حياته، وهذا النهج الذي يركز على المرضى يدرك أن أفضل وصف للمرضى المسنين قد يعني أحيانا استخدام أدوية أقل من الأدوية، حتى عندما تشير المبادئ التوجيهية إلى علاجات إضافية.

النمط العملي للمرضى ومقدمي الرعاية

وبالنسبة للمرضى المسنين ومقدمي الرعاية، يمكن أن تساعد عدة استراتيجيات عملية على ضمان استخدام الأدوية على نحو أكثر أمانا وفعالية:

• الاحتفاظ بقائمة مستكملة لجميع الأدوية، بما في ذلك الأدوية الطبية، والأدوية الزائدة عن المفرزة، والفيتامينات، والمكملات، وإعطاء هذه القائمة لجميع التعيينات في مجال الرعاية الصحية.
• استخدم صيدلية واحدة لكل الوصفات الطبية عندما يكون ذلك ممكناً، حيث يمكن للصيادلة فحص التفاعلات بين المخدرات والعلاج المزدوج.
• لماذا هذا الوصف؟ كيف يجب أن أتحمله؟
• لا تتوقف عن تناول الأدوية المُوصَى بها دون إستشارة مُقدّم الرعاية الصحية حتى لو شعرتِ بتحسن أو تُعاني من آثار جانبية
• أبلغوا جميع الآثار الجانبية أو الأعراض الجديدة لمقدم الرعاية الصحية، لأن هذه قد تكون ذات صلة بالأدوية.
• استخدام منظمي الحبوب أو نظم أخرى للمساعدة في تذكر تناول الأدوية كما هو منصوص عليه.
• الأدوية المسروقة بشكل صحيح، بعيداً عن الحرارة والرطوبة والضوء، وتفقد مواعيد انتهاء الصلاحية بانتظام.
• إعلام جميع مقدمي الرعاية الصحية عن حساسية الأدوية أو ردود الفعل السلبية السابقة.
• (ب) السؤال عن البدائل غير الجافة لإدارة الأعراض أو الظروف عند الاقتضاء.
• طلب إجراء استعراضات منتظمة للأدوية، لا سيما بعد إدخال العلاجات في المستشفيات أو عندما تضاف الأدوية الجديدة.

أهمية اتخاذ قرار متقاسم

وينبغي أن تتضمن قرارات طب المرضى المسنين اتخاذ قرارات مشتركة بين مقدمي الرعاية الصحية والمرضى ومقدمي الرعاية، ويعترف هذا النهج بأن للمرضى قيماً فريدة وأفضليات وأهدافاً ينبغي أن تسترشد بها قرارات العلاج، وبالنسبة لبعض المرضى المسنين، ولا سيما الذين يعانون من نقص في العمر المتوقع أو من إعاقة وظيفية كبيرة، فإن أهداف الرعاية قد تعطي الأولوية لنوعية الحياة وإدارة الأعراض على الوقاية من الأمراض أو إطالة العمر.

وينبغي لمقدمي الرعاية الصحية أن يشركوا المرضى في المناقشات المتعلقة بالفوائد والمخاطر المحتملة للأدوية، بالنظر إلى الظروف والأفضليات الفردية، وقد يختار بعض المرضى قبول عبء أدوية أعلى إذا كان ذلك يتمشى مع أهدافهم، في حين يفضل آخرون التقليل إلى أدنى حد من الأدوية حتى لو كان ذلك يعني قبول بعض التقدم في الأمراض، وينبغي أن تستمر هذه المحادثات، حيث أن الأهداف والأفضليات قد تتغير بمرور الوقت.

الموارد المخصصة لمقدمي الرعاية الصحية والمرضى

وهناك موارد عديدة متاحة لدعم الاستخدام الأمثل للأدوية في المرضى المسنين، وتقدم جمعية أطباء الشيخوخة الأمريكية معايير البيرس وغيرها من المبادئ التوجيهية المتعلقة بالممارسات السريرية، وتقدم منظمات مهنية مثل الجمعية الأمريكية للصيدلانة الخبرة في مجال إدارة الأدوية الجيرية، ويقدم المعهد الوطني للشيخوخة مواد تثقيفية للمرضى بشأن سلامة الأدوية.

وبالنسبة لمقدمي الرعاية الصحية، يمكن لبرامج التعليم المستمر في مجال صيدليات الشيخوخة أن تعزز المعرفة والمهارات، ويمكن للتشاور مع أخصائيي طب الشيخوخة أو الصيدليين السريريين أن يقدموا مدخلات قيمة للحالات المعقدة، ويمكن لمبادرات تحسين النوعية التي تركز على سلامة الأدوية في المرضى المسنين أن تساعد منظمات الرعاية الصحية على معالجة المشاكل المشتركة بصورة منهجية.

يمكن للموارد وقواعد البيانات الإلكترونية أن تساعد مقدمي الخدمات والمرضى على التحقق من التفاعلات المتعلقة بالمخدرات، وإيجاد المعلومات عن الأدوية المحددة، والحصول على المبادئ التوجيهية القائمة على الأدلة، ولكن من المهم استخدام مصادر قابلة للتداول، وتذكر أن المعلومات الإلكترونية ينبغي أن تكمل، لا أن تحل محل، المشورة الطبية المهنية.

For more information on medication safety in older adults, visit the National Institute on Aging. Healthcare providers can access the latest Beers Criteria from the American Geriatrics Society.

خاتمة

إن فهم أساسيات علم الصيدلة من حيث انطباقها على المرضى المسنين أمر أساسي للاستخدام الآمن والفعال للأدوية في هذه الفئة المتزايدة من السكان، والتغييرات المتصلة بالشيخوخة في الصيدليات والصيدلة، بالإضافة إلى ارتفاع معدل انتشار تعددية الاعتلال والصيدلة المتعددة، وخلق تحديات ومخاطر فريدة، ومع إيلاء اهتمام خاص لهذه المبادئ، وإجراء استعراضات منتظمة للأدوية، وتوفير العلاج المختار للمرضى، وتوفير الرعاية الصحية للمرضى.

ولا يهدف هذا إلى معالجة الأمراض الفردية فحسب، بل إلى تحسين الصحة العامة، والوظيفة، ونوعية الحياة، مع التقليل إلى أدنى حد من الضرر المتصل بالأدوية، وهذا يتطلب اليقظة المستمرة، والتنسيق بين مقدمي الرعاية الصحية، وإشراك المرضى ومقدمي الرعاية، والاستعداد لتعديل نظام الأدوية مع تغير احتياجات المرضى وظروفهم، وبتطبيق مبادئ الصيدلة الجيرية، يمكننا أن نساعد على ضمان أن تكون الأدوية أدوات لتحسين الصحة بدلا من أن تكون مصدرات إضافية للمشاكل الأكبر سنا.

ومع استمرار تقدم فهمنا للشيخوخة والصيدلة، ومع استمرار نمو السكان المسنين، لن تزداد أهمية هذه المعرفة إلا، إذ أن مقدمي الرعاية الصحية والمرضى ومقدمي الرعاية وواضعي السياسات لهم جميعا أدوار في تعزيز استخدام الأدوية بشكل أكثر أمانا وفعالية في المرضى المسنين، ومن خلال التعليم والبحث وتحسين النوعية والرعاية التي تركز على المرضى، يمكننا العمل على إيجاد مستقبل يحصل فيه كبار السن على الفوائد الكاملة من مخاطر الصيدلة الحديثة التي لا داعي لها.

For additional guidance on managing medications in elderly patients, the ]FDA offers resources on safe medication use, and the ]CDC provides information on medication safety.