Table of Contents

مقدمة: مؤسسة الطب النفسي القائم على الأدلة

وتمثل العلاج النفسي القائم على الأدلة تحولا أساسيا في الرعاية الصحية العقلية، منتقلا من التقاليد والحوادث إلى العلاجات القائمة على بحوث علمية صارمة، ويتطلب هذا النهج من العيادات إدماج أفضل الأدلة البحثية المتاحة في خبراتها السريرية، مع مراعاة القيم الفريدة لكل زبون وأفضلياته وسياقه الثقافي، وقد أدى الانتقال إلى ممارسة قائمة على الأدلة إلى تغيير الطريقة التي يختار بها المهنيون في مجال الصحة العقلية تنفيذ النتائج.

وقد نشأ مفهوم الممارسة القائمة على الأدلة في الطب خلال التسعينات، واعتمدته بسرعة علم النفس، وتُعرِّف الرابطة الأمريكية لعلم النفس الممارسة القائمة على الأدلة في علم النفس بأنها " إدماج أفضل البحوث المتاحة مع الخبرة السريرية في سياق خصائص المرضى وثقافتهم وأفضلياتهم " ، ويكفل هذا الكتاب المؤلف من ثلاثة أرجل أن العلاج ليس سليما علميا فحسب بل مصمما أيضا على نحو يناسب الشخص الذي يلتمس المساعدة.

العناصر الأساسية للممارسة القائمة على الأدلة في الطب النفسي

أفضل دليل بحثي متاح

ويشمل عنصر الأدلة البحثية النتائج المستخلصة من التجارب العشوائية الخاضعة للرقابة (الآليات)، والتحليلات المميتة، والاستعراضات المنتظمة، والدراسات الطويلة الأجل التي تبين ما يعمل من أجل اضطرابات وسكان معينين، وليس كل البحوث لها وزن متساو؛ وتضع الهرميات في الأدلة استعراضات منتظمة للأفرقة القطرية الإقليمية في القمة، يليها فرادى أفرقة التنسيق الإقليمية، ودراسات الكول، ودراسات مراقبة الحالات، ورأي الخبراء.

الخبرة السريرية

ويجمع الخبرة السريرية بين نتائج البحوث العامة وبين فرادى العملاء، ويدرك المعالجون المتمرسون مدى وكيفية تكييف بروتوكول العلاج دون تقويض قاعدة الأدلة التي يتبعها، ويرصدون التقدم المحرز باستخدام تدابير النتائج، ويقيمون التحالفات العلاجية، ويدخلون تعديلات في الوقت الحقيقي، ويظهر البحث باستمرار أن التحالف العلاجي يمثل جزءا كبيرا من التباين في نتائج العلاج، مما يؤكد أن التقنيات القائمة على الأدلة يجب أن يُسلّمها ممارسون مهرة ومستجيبون.

بــاء - أفضليات المرضى والنظر في الاعتبارات الثقافية

فالعناصر الفاعلة ليست متلقية سلبية للعلاج، إذ إن قيمها ومعتقداتها الدينية ومركزها الاجتماعي والاقتصادي وخلفيتها الثقافية تؤثر على كيفية استجابتها للعلاج، وتطالب الممارسة القائمة على الأدلة بأن يناقش المعالجون الخيارات المتاحة، ويقدمون نتائج البحوث بشفافية، ويتعاونون مع العملاء لاختيار نهج علاجي يتوافق مع أهدافهم، فعلى سبيل المثال، قد يفضل عميل من ثقافة جامعية العلاج الأسري على نهج فردي مدرك، حتى عندما يكون الدليلان معا.

الطرائق الرئيسية للنسخة النفسية القائمة على الأدلة

العلاج المعرفي للمناخ

ويُعتبر العلاج الطبيعي المعرفي واحداً من أكثر الأمراض العقلية التي تجري بحثاً بشأنها، حيث إن مئات من الفحوصات المقطعية والمحللات الفوقية قد أثبتت فعاليتها في الاضطرابات الناجمة عن القلق والاكتئاب والاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن التهاب الكبد، والاضطرابات الناجمة عن الإجهاد الناجم عن الاضطرابات الناجمة عن الوعائية، والاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الوعائية، والاضطرابات النفسية التي تُعدوى.

ومن المهم أن الطابع المنظم والمحدد زمنياً للشركة يجعلها عملية للغاية بالنسبة لكل من مراكز الصحة العقلية المجتمعية والممارسة الخاصة، كما أنها تشكل الأساس للعديد من التدخلات الرقمية، بما في ذلك برامج العلاج بمساعدة الحاسوب التي تتيح الوصول إلى السكان الذين لا يحصلون على الخدمات الكافية، كما أن المبادئ التوجيهية للمعهد الوطني للصحة والتفوق في الرعاية توصي بمكافحة الاختلالات الحادية الوبائية باعتبارها علاجاً للضغط المعتدل والعديد من الاضطرابات المنافية للمشاعر.

العلاج بالمعالجة الطبية

وقد صُممت معالجة السلوكيات التشخيصية التي أعدها مارشا لاينهان في الثمانينات، في الأصل للأفراد المصابين باضطرابات في الشخصية على الحدود، ولا سيما أولئك الذين يمارسون سلوكاً في مجال الصيدلة الذاتية والانتقام، وتجمع هذه المادة بين تقنيات الاختلال والفلسفة الكلوية، وقبول حالة العميل الحالية في ظل استراتيجيات موجهة نحو التغيير.

ويشمل العلاج أربعة أساليب: العلاج الأسبوعي الفردي، والتدريب على المهارات الجماعية، وتدريب الهاتف، وأفرقة الاستشارة العلاجية، وهذا الهيكل الشامل يدعم العميل والعيادة على السواء، ويقلل من الحرق مع الحفاظ على التوليد العلاجي، وخلص استعراض كوكراني في عام 2018 إلى أن لدى دي بي تي أدلة قوية على الحد من الضرر الذاتي وتحسين الأداء العام للأفراد المصابين بالإيدز.

معالجة القبول والالتزام

ويمثل العلاج المتعلق بالقبول والالتزام موجة جديدة من التدخل القائم على الأدلة المتأصلة في نظرية الإطار النسبي، ويشجع المكتب الزبائن على قبول الأفكار والمشاعر الصعبة بدلاً من محاولة تغييرها أو إلغائها، مع الالتزام في الوقت نفسه بالإجراءات المتوافقة مع القيم الشخصية، والهدف هو المرونة النفسية - القدرة على البقاء في الوقت الحاضر وتكييف السلوك حتى في حضور تجارب داخلية غير مرغوب فيها، وقد درس أكثر من 300 من هذه الأفرقة العلاجات التفاعلية في ظروف منها الإجهاد المزمن.

ويُدمج نظام المساعدة التقنية بصورة متزايدة في الرعاية الأولية وفي إطار التدخل القصير بسبب طابعه المتحول إلى تشخيص، وبدلاً من استهداف اضطراب محدد، يعالج هذا النهج عمليات مشتركة للمعاناة، مما يجعل من المفيد للمرضى الذين يعانون من تناقضات متعددة والذين قد لا يلائمون بدقة فئة تشخيصية واحدة.

العلاج الشخصي

وقد حددت المعالجة الشخصية في إطار العلاج المتعدد المدة، والعلاج الذي يركز على أساس الارتباط والذي يعالج المشاكل بين الأشخاص التي تسهم في الاكتئاب وغيره من الاضطرابات في المزاج، كما حددت المنظمة أربعة مجالات رئيسية هي: الحزن، والمنازعات في الأدوار، والعجز بين الأشخاص.() وقد أظهرت التجارب العديدة، بما في ذلك دراسات الفعالية الواسعة النطاق في مجال الصحة العقلية المجتمعية، ودعم دليل كفاءة الاختبارات المتعلقة بالاختلالات في حالة المراهقين.

إجراء مقابلات حافزة

أما المقابلات الحافزة فهي نهج توجيهي يركز على العملاء ويستهدف تعزيز الدافع الأساسي للتغيير، ولا سيما في سياق الاضطرابات الناجمة عن تعاطي المواد، وتغير السلوك الصحي، والتقيد بالأدوية، وينطوي هذا النهج على التعبير عن التعاطف، وتطوير التباين بين السلوك الحالي والقيم الشخصية، والاستمرار بالمقاومة، ودعم الفعالية الذاتية، وقد تبين أن أكثر من 200 دورة من التجارب السريرية الخاضعة للرقابة، لم تكن فعالة في الحد من استهلاك الكحول، والمخدرات غير المشروعة.

وكثيراً ما تستخدم وزارة الصحة كسلف أو مُلزمة في علاجات أكثر كثافة مثل الـ (CBT) أو (DBT)، وهي تُدرس على نطاق واسع عبر التخصصات الصحية الطبية والعقلية بسبب شكلها القصير نسبياً، الذي يمكن تكييفه بدرجة عالية.

العلاجات الأخرى التي لا تُستشف من الأدلة

وقد تراكمت عدة طرائق أخرى كدليل كافٍ يُعتبر مستنداً إلى أدلة خاصة، وقد أقرّت وكالة حماية البيئة ومنظمة الصحة العالمية لدراسات المعالجة الأولية للاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات، وهي مصممة خصيصاً لمعالجة الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات الناجمة عن تعاطي الاضطرابات، كما أنها تدعم بقوة معالجة الاضطرابات والأوبئة.

The Research Landscape: How Evidence is Gathered and Evaluated

المحاكمات التي جرت السيطرة عليها نادراً

ولا تزال أفرقة الاستعراض الإقليمية هي المعيار الذهبي لاختبار كفاءة العلاج النفسي، إذ يُعهد إلى المشاركين عشوائياً بمعالجة الاهتمام أو المسكن أو العلاج البديل أو النادل، مما يتيح للباحثين عزل الآثار المحددة للعلاج، غير أن النقاد يلاحظ أن أفرقة الاستعراض كثيراً ما تنطوي على عينات مختارة للغاية، والعلاجات اليدوية، وشروط التسليم الخاضعة للمراقبة الصارمة التي قد لا تعكس ظروفاً سريرية واقعية أكثر.

التحليلات والاستعراضات المنهجية

وقد جمعت تحليلات البيانات الفوقية الإحصائية بين النتائج المستمدة من دراسات متعددة لوضع تقدير أدق لآثار العلاج، فعلى سبيل المثال، أبلغ تحليل دقيق لـ 139 دراسة عن الـ (CBT) من أجل الاكتئاب عن حجم مجمّع قدره 0.73 (مختلف إلى كبير)، يؤكد تفوقه على ظروف المراقبة، وتوفر الاستعراضات المنهجية موجزاً دقيقاً قابلاً للتكرار لجميع البحوث المتاحة بشأن مسألة سائدة.

الأدلة العملية - الأساس

ويشدّد الباحثون بشكل متزايد على الأدلة القائمة على الممارسة التي جُمعت في البيئات السريرية الروتينية، ومن خلال الرصد المنهجي للنتائج ووضع المعايير المرجعية، يمكن لأخصائيي العلاج من الأفراد أن يقيّموا ما إذا كانت نتائجهم مطابقة لنتائج المحاكمات الخاضعة للرقابة، وهذه الحلقة المرتدة تتيح تحسين النوعية وتساعد على سد الفجوة في مجال البحث - الممارسات، وقد أثبتت الشبكات الكبيرة في مجال البحث العملي، مثل نظام الشركاء لإدارة النتائج، أن استمرار التغذية المرتدة يؤدي إلى تحسين كبير في تحسين النتائج التي يُحِنَت نتائج العملاء.

الفعالية عبر شروط محددة

القلق

وتساند الأدلة بقوة الـ CBT، وعلى وجه التحديد إعادة الهيكلة المعرفية والعلاج من التعرض للاضطرابات الناجمة عن الرعب، والاضطرابات الاجتماعية التي تثير القلق، والاضطرابات العامة في المخاوف، والفوبياسات المحددة، وقد أظهر تحليل مائي لـ 87 دراسة أن الـ CBT ينتج أحجاماً كبيرة من التأثير (g = 0.73 إلى 1.03) بالمقارنة مع العلاج المعتاد، مع الحفاظ على مكاسب في فترات المتابعة من العروض حتى سنتين.

الاضطرابات الكسادية الرئيسية

أما البوليتات المتعددة الكلور والبي تي والتنشيط السلوكي فهي من بين أكثر العلاجات التي تدعمها الوكالة دعماً جيداً من أجل الاكتئاب، وقد يؤدي دليل الممارسات السريرية في الرابطة إلى هذه العلاجات باعتبارها علاجاً أولياً للاكتئاب البسيط إلى المتوسط، مع ملاحظة أن حجم التأثيرات مقارنة بالأدوية المضادة للكتئاب، وكثيراً ما يؤدي العلاج المختلط (القابلية للعلاج بالإضافة إلى الدواء) إلى نتائج تفوق الدراسات المتعلقة بالأدوية الشديدة أو المزمنة.

Disorder (PTSD)

وهناك علاجات متعددة قائمة على الأدلة للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، بما في ذلك الـ (CBT) و(CPT) و(PE) و(EMDR) و(EMDR) وتوصي إدارة شؤون المحاربين القدماء ووكالة منع التعذيب بأن تكون هذه العلاجات خطاً أولياً في المبادئ التوجيهية المتعلقة بالممارسات السريرية، وقد تبين من تحليل شامل لـ 72 من الـ (RCT) أن العلاجات التي تركز على الصدمات النفسية (CBT-CPT-CPT) قد أسفرت عن تخفيضات أكبر بكثير في حالات التكييف-B

اختلالات شخصية

ولا تزال هذه المادة هي العلاج الأكثر بحثاً لاضطرابات الشخصية على الحدود، مع وجود أدلة قوية على الحد من الضرر الذاتي، والسلوك الانتحاري، والتشغيل في المستشفيات، كما أن العلاج بالإيطالة - الاختناق، والنسخة النفسية - المهجورة، كثيراً ما يكون الدعم المتراكم لجهاز منع الحمل، أما بالنسبة لاضطرابات الشخصية الأخرى، فإن الأدلة أكثر محدودية؛ غير أن العلاج الكيميائي المستعمل هو نهج قائمة على مجموعة.

التحديات في تنفيذ نظام الطب النفسي القائم على الأدلة

The Training Gap

ورغم البحوث التي أجريت على مدى عقود، يفتقر العديد من الأطباء الطبيين الممارسين إلى التدريب الرسمي في مجال العلاجات القائمة على الأدلة، وتشير بيانات الدراسة إلى أن أقل من 30 في المائة من أخصائيي العلاج النفسي المجتمعي يستخدمون مادة الـ (CBT) بدافع من النزعة، وكثيرا ما تركز برامج الخريجين على التوجه النظري بدلا من بروتوكولات محددة تستند إلى الأدلة، وقد لا تكون فرص التعليم المستمر غير متسقة، فالتدريب القائم على الكفاءة، بما في ذلك ممارسة الإشراف ورصد الامتثال، هو أمر أساسي ولكن كثيف الوقت والموارد.

مقاومة التغيير

وقد تخلق التقاليد العلاجية والولاء مقاومة لاعتماد ممارسات قائمة على الأدلة، ويعتقد بعض الأطباء أن المعالجة اليدوية تخنق الإبداع أو تجرد العلاقة العلاجية من إنسانيتها، وقد يخشى آخرون أن يعطي برنامج التحصين الموسع الأولوية للبحوث على القصة الفريدة التي ينشرها العميل، ويستلزم معالجة هذه الشواغل الاتصال الواضح بشأن الكيفية التي يعزز بها برنامج التحصين الموسع فعلا (غير القيود) العمل السريري، ومدى المرونة في إطار التأليف.

القيود على الموارد

ويتطلب تنفيذ العلاجات القائمة على الأدلة الحصول على التدريب والإشراف والتدابير المتعلقة بالنتائج، وأحيانا التكنولوجيا، وهذه الموارد شحيحة في الظروف التي تعاني من نقص التمويل، وعلاوة على ذلك، فإن بعض البروتوكولات القائمة على الأدلة طويلة وقد لا تناسب الدورات الموجزة المشتركة في مجال الصحة المجتمعية، ويجري حاليا وضع تعديلات موجزة ونهج نموذجية، مثل البروتوكول الموحد للعلاج عبر التشخيص، لمعالجة هذه الفجوة.

التنوع والتكيُّف الثقافي

وقد أجريت معظم بحوث العلاج النفسي بالعينات البيضاء والمتعلمة والغربية، ولا تزال هناك تساؤلات حول مدى تعميم العلاجات القائمة على الأدلة على الأقليات الإثنية والسكان ذوي الدخل المنخفض والثقافات غير الغربية، وتدل التكييفات الثقافية، مثل إدماج المعتقدات الروحية، واستخدام المجازر الملائمة ثقافياً، أو إشراك أفراد الأسرة - درست في إطار اتفاقية التنوع البيولوجي، والرابطة الدولية لمنع التعذيب، وغير ذلك من الطرائق.

المستقبل: الشخصية، والتكنولوجيا، والوقاية

النُهج الشخصية للعلاج

ومن أكثر الاتجاهات واعدة الدقة في الصحة العقلية - التي تستخدم خصائص خط الأساس مثل الوراثة، والتنميط العصبي، والأنماط الأعراض، وتاريخ العلاج، بحيث تضاهي الزبائن مع العلاج الذي يحتمل أن يثمر نجاحاً، وتوضع خوارزميات تعلم الآلات للتنبؤ بمرضى الـ (CBT) مقابل IPT أو الدواء، وتشير النتائج المبكرة، مثل تجربة (STAR*D) والدراسات اللاحقة، إلى إمكانية تقليص الوقت اللازم لإعادة العمل.

التكنولوجيا والتدخل الرقمي

وقد توسّع شبكة إي بي إي تي (الإنترنت) للقلق والاكتئاب قاعدة أدلة قوية، مع وجود أحجام مماثلة للعلاج المباشر عند توجيهها إلى طبيب، كما أن العلاج الواقعي الافتراضي فعال بالنسبة لأدوات التبنّي الحقيقية التي تُقدّم معلومات عن الفسّر والقصور.

الوقاية والتدخل المبكر

وتطبق المبادئ القائمة على الأدلة بصورة متزايدة على الوقاية، إذ تؤدي برامج الوقاية من الاختلال القائم على أساس المدرسة إلى الحد من حالات القلق والاكتئاب في المراهقين، كما أن التدخلات التي تقوم بها وزارة الصحة العقلية في مجال الرعاية الأولية تخفض استخدام المواد قبل أن تتصاعد، كما أن العلاجات الأسرية لأعراض الاضطرابات الغذائية المبكرة يمكن أن تحول دون الإصابة بمرض كامل، ومن خلال تحويل التركيز من العلاج إلى الوقاية، فإن نظم الصحة العقلية لا تزال تقلل العبء العام للمرض العقلي المتنامي.

خاتمة

إن العلاج النفسي القائم على الأدلة ليس مجموعة ثابتة من التقنيات، بل هو ممارسة دينامية متطورة تستند إلى أفضل البحوث المتاحة، مع احترام الفرد لكل زبون، كما أن الأدلة تدعم بقوة فعالية طرائق مثل CBT و DBT و ACT و IPT و MI في طائفة واسعة من جهود الصحة العقلية، وفي الوقت نفسه، يعترف الميدان بالتحديات الهامة في التدريب والتنفيذ والتكيف الثقافي وزيادة فرص الحصول على المعلومات عن الأمراض الشخصية.

ويتقاسم العيادات والباحثون وواضعو السياسات مسؤولية ضمان وصول العلاج النفسي القائم على الأدلة إلى من يحتاجون إليها أكثر، كما أن استمرار الاستثمار في علوم النشر، وتدريب الممارسين، والتكييفات الحساسة ثقافياً سيكون أمراً أساسياً بالنسبة للعملاء، إذ إن فهم أن علاجهم يستند إلى أساس بحث صارم يمكن أن يعزز الثقة ومكونات الأمل الأساسية من أجل التغيير الدائم.

External Resources:]