مقدمة إلى المصابين باضطرابات بارثائية وإلى خصومهم السريرية

وتمثل الاضطرابات الموازية فئة معقدة غالبا ما تساء فهمها من ظروف الصحة العقلية تنطوي على مصالح جنسية شديدة ومستمرة أو خيالات أو سلوكيات تنحرف عن الأنماط التي تعتبر نمطية للطرق الجنسية، وتميز هذه الظروف بمصالح جنسية غير المحاكاة التناسلية أو بالإعدادية مع شركاء بشريين طبيعيين وناضبين جسديا ومرضى.

ما هو التشوهات المسببة للإصابة؟

وتشمل هذه الاضطرابات ثمانية اضطرابات خاصة في المفارقات: الاضطرابات العرضية، والاضطرابات التناسلية، والاضطرابات في الأوعية الدموية، والاضطرابات النفسية، والاضطرابات الجنسية في التشويش، والاضطرابات السودية الجنسية، والاضطرابات في الأوعية الدموية، والاضطرابات التي تنتقل عن طريق التهاب الكبد، والدليل التشخيصي والإحصاءي للاضطرابات العقلية، والمرض الخامس، الذي يشكل مرجعا رئيسيا آخر من اختصاصات التشخيص في الولايات المتحدة.

وهناك تمييز حاسم بين الاضطرابات التي تصيب الأطفال والاضطراب المسبب للإصابة بالمرض، إذ أن معظم الأشخاص الذين لهم مصالح جنسية غير اعتيادية لا يعانون من اضطراب عقلي، وقد تم التمييز بين الاضطرابات النفسية والاضطرابات المسببة للإصابة بالمرض في الدي أم 5، مع التسليم بأن المصالح الجنسية غير المألوفة وحدها لا تشكل حالة صحية عقلية، وأن العوامل الرئيسية المميزة هي ما إذا كانت هذه المصالح تسبب ضرراً أو ضرراً جسيماً للفرد أو غير مصاب.

وقد سعى الفريق العامل المعني بتشويه الهوية الجنسية والجنسانية إلى رسم خط بين السلوك غير المألوف والسلوك البشري الذي يسبب الاستياء العقلي لشخص ما أو يجعل الشخص يشكل تهديدا خطيرا للرفاه النفسي والبدني للأفراد الآخرين، وهذا التمييز حاسم بالنسبة لكل من الممارسة السريرية والاعتبارات الأخلاقية، لأنه يحول دون تأجيج التباينات الجنسية بالتراضي مع معالجة الظروف المثيرة للمشاكل حقا.

المعايير التشخيصية والرسوم السريرية

الإطار العام للتشخيص

ومن أجل تشخيص اضطراب مسبب للإصابة بالشلل، يجب أن يكون لدى الفرد تاريخ من الإثارة الجنسية المتكررة والمكثفة إلى التركيز غير المألوف الذي دام ستة أشهر على الأقل، والذي يتجلى في الخيالات الجنسية أو الحض أو السلوكيات، وهذا الشرط الزمني يكفل عدم إساءة فهم المصالح الجنسية العابرة أو التجريبية باعتبارها اضطرابات.

وتستخدم الدائرة الخامسة نماذج تشخيص مختلفة تبعاً لما إذا كان الاضطرابات المسببة للإصابة يمكن أن تلحق بالأفراد غير المنضمين، وقد استخدمت ثلاثة نماذج مختلفة لمعايير التشخيص: واحدة لاضطرابات في الميثان قد تنطوي على مشاركة أشخاص غير موقوفين (الاضطرابات التي تنتقل عن طريق الأوعية الدموية، والاضطرابات العرضية، والاضطرابات الحادية، والاضطرابات الجنسية ال سادية)، وهي واحدة لا تنطوي على اضطرابات في الاختلال الجنسي.

أما الاضطرابات المسببة للشبهات التي قد تنطوي فيها على ضحية غير متوافقة، فتقتضي أن يكون الشخص المعني قد فعل على أساس الحضات الجنسية أو أن الحضانات أو الخيالات الجنسية تسبب الاضطرابات أو الإحباط، في حين أن الارتياب باء بالنسبة للمفارقات الأخرى لا يتطلب إلا أن تؤدي التخيلات أو الحض أو السلوك إلى استياء أو إعاقة، وهذا التمييز يعكس الآثار الأخلاقية والقانونية الخطيرة التي تترتب على الاضطرابات.

حالات التشوه الموازية المحددة

التشريد التلقائي

وينطوي الاضطراب التلقائي على إثارة جنسية متكررة ومكثفة من مراقبة الأفراد غير المحترمين الذين عاروا أو يرتدون أو يمارسون نشاطا جنسيا، ويجب أن يكون الشخص قد تصرف على هذه الحضانات مع شخص غير موقوف، أو أن تكون الحضات سببا في ضائقة أو إعاقة كبيرة، وهذا الاضطراب يتجاوز مجرد التقدير البصري ويشمل نمطا إلزاميا يتدخل في الأداء العادي أو ينتهك خصوصية الآخرين واستقلالهم.

Disorder

الاضطرابات العاطفية تتميز بإثارة جنسية متكررة ومكثفة من تعريض أعضائه التناسلية للأجانب الغير مفترسين مثل الاضطرابات العصبية، يتطلب التشخيص إما التصرف على هذه الحضانات أو التعرض لمعاناة أو إزعاج كبيرين، وعادة ما ينطوي السلوك على رغبة في صدم أو مفاجأة الضحية ويستمد الرضا الجنسي من رد فعلهم.

الاضطراب الفروتوري

فالاضطرابات الفروتورية تنطوي على آثار جنسية من لمس أو فرك شخص غير موقوف، عادة في الأماكن العامة المكتظة التي يمكن فيها إخفاء السلوك على سبيل الاتصال العرضي، وكثيرا ما يقترن هذا الاضطراب بمصالح أخرى من الشلل ويمثل انتهاكا للحدود الشخصية والاستقلال الذاتي الجسدي.

الاضطرابات النفسية

وينطوي الاضطرابات النفسية على تخيلات متكررة ومكثفة مثيرة جنسياً، أو تحث جنسية، أو سلوكيات تنطوي على نشاط جنسي مع أطفال ما قبل سن الرشد، وكثيراً ما ينطوي التعبير السلوكي عن الاضطرابات النفسية على ضحايا غير مودعين، حيث لا يمكن للأطفال الذين يلقون الرعاية قبل ممارسة العقوبة أن يمنحوا الموافقة القانونية على النشاط الجنسي، ويجب أن يكون الفرد في سن 16 سنة على الأقل، وأن يكون في سن الخامسة على الأقل من الأطفال أو الأطفال الذين يعانون من آثار مدمرة.

اختلالات جنسية

وينطوي الاضطراب الجنسي على إثارة جنسية متكررة ومكثفة من فعل الإذلال أو الضرب أو الالتزام أو غير ذلك من أشكال المعاناة، وخلافا للاضطرابات التي تنطوي على ضحايا غير موقوفين، فإن الاضطرابات الجنسية التي تصيب الماسوخية لا تتطلب إلا أن تؤدي التخيلات أو الحض أو السلوكيات إلى ضائقة أو إعاقة ذات شأن سريريا، كما أن التشوه الجنسي له تأثير على الاختناق الجنسي، مع الاعتراف بممارسة الأكسجين الخطيرة.

التشوه الجنسي

ويتميز الاضطرابات الجنسية الحزنية بالإثارة الجنسية المتكررة والمكثفة من المعاناة البدنية أو النفسية لشخص آخر، وعندما تُرتكب الأفعال الحزنية مع أشخاص غير موقوفين، يمكن أن تؤدي الاضطرابات إلى ضرر جسيم وسلوك إجرامي، ويستلزم التشخيص إما أن يتصرف على هذه الحضانات مع شخص غير موقوف أو يعاني من ضائقة أو إعاقة كبيرة من الحض.

الاضطراب التغذوي

فالاضطرابات التغذوية تنطوي على آثار جنسية متكررة ومكثفة من استخدام الأجسام غير الحية أو التركيز بشكل محدد للغاية على أجزاء الجسم غير العام، وتشمل الانقسامات الفلكية الآن التحيز الذي يشير إلى التركيز الحصري على أجزاء معينة من الجسم، ولا يجب أن تقتصر الأجسام الفخية على مواد من الملابس المستخدمة في الخلع أو الأجهزة المصممة خصيصا للحفز على الأعضاء التناسلية.

Disorder

ويعرف الاضطراب العابر الأشخاص الذين يثارون جنسياً باللبس على أنه جنس معاكس، ولكنهم يعانون من ضائقة أو إعاقة كبيرة في حياتهم - سواء كانت مرتبطة أو مهنية - بسبب سلوكهم، ويمكن أن ينطبق التشت عبر المحيط الأطلسي على الذكور أو الإناث، مما يمثل توسعاً عن معايير التشخيص السابقة، ومن المهم التمييز بين الاضطرابات التي تنتقل عن طريق الديزوفورية الجنسانية، حيث أنها تمثل تجارب مختلفة اختلافاً جوهرياً.

العرض السريري والرسوم المرتبطة به

حالات الحمل الجنسي المتكررة والمكثفة

فالأفراد الذين يعانون من اضطرابات في المفارقات يعانون عادة من تخيلات جنسية متكررة ومكثفة أو من حث أو سلوك ينطوي على تركيزهم المسبب للشلل، وهذه التجارب ليست من حين لآخر أو عابرة، بل تمثل نمطا مستمرا كان موجودا لمدة ستة أشهر على الأقل، وقد تختلف كثافة هذه الحضانات اختلافا كبيرا بين الأفراد، تتراوح بين الأفكار الاقتحامية القابلة للتدبر والجبر الغامر الذي يهيمن على حياة الشخص العقلية.

وكثيرا ما تبدأ التصورات المرتبطة بالاضطرابات المسببة للإصابة بالمرض في المراهقة أو النضج المبكر، وإن لم يكن من الممكن التصرف فيها حتى وقت لاحق من الحياة، ويفيد العديد من الأفراد بأن مصالحهم المسببة للإصابة بالمرض موجودة طالما أمكنهم تذكر ذلك، مما يوحي بوجود أصول إنمائية محتملة، وأن محتوى هذه التخيّلات محدد بدرجة كبيرة للاضطرابات المعينة التي قد تتطور أكثر من الوقت.

Distress and Impairment

إن الاضطرابات الاجتماعية والمهنية وغيرها من المجالات الهامة التي تؤدي وظيفتها هي معيار تشخيصي رئيسي للاضطرابات المسببة للإصابة، وقد تظهر هذه الضائقة بطرق مختلفة، منها العار أو الذنب أو القلق أو الاكتئاب أو العزلة الاجتماعية، ويكافح العديد من الأفراد الذين يعانون من اضطرابات في المصابون بالاضطرابات النفسية بمشاعر شديدة من الارتباك الذاتي والخوف من الاكتشاف، مما قد يؤدي إلى معاناة نفسية كبيرة.

وقد يؤثر الاضطرابات الناجمة عن الاضطرابات المسببة للشبهات على مجالات الحياة المتعددة، وقد يعاني الأداء المهني من القلق بسبب الاضطرابات المسببة للشلل، أو الوقت الذي يمضيه في سلوكيات الشلل، أو عواقب الاكتشاف، وكثيرا ما تتدهور العلاقات الاجتماعية مع انسحاب الأفراد لإخفاء مصالحهم أو الكفاح مع العلاقة الحميمة في العلاقات التقليدية، وقد تتعرض العلاقات الأسرية للتأثير بسبب السرية أو العار أو اكتشاف المفارقة.

دال - الحجج العسيرة

ويفيد العديد من الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات في الشلل عن صعوبة في التحكم في حثهم، مما قد يؤدي إلى سلوك قسري، وهذا فقدان السيطرة مماثل لما لوحظ في اضطرابات أخرى في مجال مكافحة الدافعة وظروف الإدمان، وقد يحاول الشخص تكرارا وقف السلوك المسبب للشلل أو الحد منه، وذلك فقط لكي يجد نفسه غير قادر على الحفاظ على الامتناع عن ممارسة العنف.

إن الطبيعة القسرية للاضطرابات المسببة للشبهات يمكن أن تخلق حلقة من السلوك، والإغاثة المؤقتة، والذنب، والمحاولات المتجددة للتحكم، وهذه الدورة يمكن أن تستنفد وتخفض من شأن الفرد، وتسهم في الشعور بالعجز واليأس، وفي بعض الحالات تتصاعد النوعية القسرية للسلوك بمرور الوقت، حيث يتطلّب الأفراد تجارب متزايدة أو مكثفة لتحقيق نفس المستوى من الإثارة أو الرضا.

الآثار القانونية والطبائية

وتواجه الاضطرابات الموازية التي تنطوي على أشخاص غير موقوفين مخاطر قانونية كبيرة، وتُشخص اضطرابات البارافيليات إلى حد كبير في الأوساط الشرعية، مما يعكس أن العديد من الأفراد الذين يعانون من هذه الظروف يحظون باهتمام سريري من خلال النظام القانوني وليس من خلال التماس العلاج الطوعي، كما أن الإجراءات التي تنجم عن اضطرابات مثل الاضطرابات العرضية، والاضطرابات في المخاضى، والاضطرابات النفسية، والاضطرابات النفسية، والاضطراب الجنسي، والحزن.

وتسمح قوانين المفترسات الجنسية الآن بالدخول في التزام مدني وقائي غير محدد للمجرمين الذين أكملوا أحكامهم بالسجن ولكن يُحكم عليهم بأن يكون لديهم خلل عقلي مُعَوَّل يجعلهم يحتمل ارتكاب جريمة أخرى، وقد أدى هذا الإطار القانوني إلى تشخيص الاضطرابات المُعَوِّلة بوجه خاص، مما يثير تساؤلات هامة بشأن تقاطع الصحة العقلية والعدالة الجنائية.

التعاطف مع حالات التشوه العقلي الأخرى

وهناك تضارب كبير في الاضطرابات النفسية العامة في المجرمين الجنسيين المصابين بالشلل، بما في ذلك اضطرابات المزاج، واضطرابات القلق الاجتماعي، واضطرابات الطيف التوحدي، ومرض الإيدز، وظروف النمو العصبي مثل الإعاقات الذهنية، وهذا المعدل المرتفع للامتناع يشير إلى أن الاضطرابات المسببة للآفة تحدث في كثير من الأحيان في سياق تحديات أوسع نطاقاً في مجال الصحة العقلية.

وقد يؤدي وجود هذه الظروف المكمّلة إلى تعقيد التشخيص والعلاج، حيث قد تتداخل الأعراض أو تتفاعل بطرق معقدة، وقد ينتج عن الكآبة والقلق الضيق الناجم عن الحض على المفارقة، أو قد تكون ظروفا مستقلة تتعايش مع الاضطرابات المسببة للشبهات.

المواهب الموازية المتعددة

ومعظم الأفراد الذين لهم مصالح مسببة للشبهات أكثر من شخص واحد غير عادي، ولكثير منهم أكثر من خمسة، وهي ظاهرة يشار إليها بـ " عبر " ، وهذا الاستنتاج يشير إلى أن المصالح المشابهة قد تعكس نمطا أوسع من المصالح الجنسية غير المألوفة بدلا من المصالح المعزولة المحددة، وأن وجود معاضلات متعددة يمكن أن يؤدي إلى تعقيد المعاملة وزيادة خطر السلوكيات المثيرة للمشاكل.

علم الأوبئة والولادة

كما أن تحديد الانتشار الحقيقي للاضطرابات المسببة للإصابة بالمرض يشكل تحدياً بسبب عوامل عديدة، إذ لا يسعى كثير من الأفراد الذين يعانون من هذه الظروف إلى الحصول على العلاج طوعاً بسبب العار أو الخوف من العواقب القانونية أو انعدام الشعور بالضيق إزاء مصالحهم، وبالإضافة إلى ذلك، من المرجح أن تكون الاضطرابات المسببة للشبهات التي تنطوي على سلوك غير قانوني أقل من الإبلاغ عنها في الدراسات الاستقصائية المجتمعية.

وتشير البيانات المتاحة إلى أن الاضطرابات المسببة للإصابة بالمرض هي أكثر شيوعاً في الذكور منها في الإناث، وإن كان ذلك قد يعكس جزئياً التحيزات في الإبلاغ والكشف، وقد تكون بعض المصالح المسببة للشبهات، مثل الفخذية والتشويش الجنسي، شائعة نسبياً في عامة السكان عندما تعتبر مصالح بدلاً من الاضطرابات، غير أن نسبة الأفراد الذين تسبب مصالحهم المظلية في استياء أو إعاقة بالغة، أو الذين يعملون على نحو آخر.

وهناك اضطرابات مسببة للآلام، لا سيما تلك التي تنطوي على سلوك غير قانوني، أكثر شيوعا في أوساط الطب الشرعي، وتكشف دراسات المجرمين المدانين من الجنس عن ارتفاع معدلات الاضطرابات المسببة للآلام، وإن كان من المهم ملاحظة أن الأفراد الذين يعانون من اضطرابات في المفارقة لا يرتكبون الجرائم، وليس جميع مرتكبي الجرائم الجنسية مصابين باضطرابات في المفارقة.

عوامل المقاييس والمخاطر

العوامل البيولوجية

وقد حددت البحوث المتعلقة بالأسس البيولوجية للاضطرابات المسببة للإصابة بعدة عوامل محتملة، وقد أشارت الدراسات العصبية إلى أن الشذوذ في هيكل الدماغ ووظائفه، ولا سيما في المناطق التي تنخرط في مكافحة الاضطرابات الجنسية والدفعية، يمكن أن يؤدي دورا في تنمية المصالح المسببة للشلل، وقد وجدت بعض الدراسات اختلافات في أنماط نشاط المخ عندما يتعرض الأفراد الذين يعانون من اضطرابات شلل في الدماغ للإصابة بالاضطرابات المسببية.

ويبدو أن عوامل الشفقة، ولا سيما الاختبارات وغيرها من أنواع التعرّض، تؤثر على كثافة الحركة الجنسية، وإن كانت لا تحدد اتجاه المصالح الجنسية، ولهذا السبب يمكن أن تكون الأدوية المضادة للأندروجين فعالة في الحد من كثافة الحضانات المسببة للشك دون تغيير بالضرورة للنمط الأساسي للمصلحة الجنسية.

وقد تسهم عوامل التخلف في الاضطرابات المسببة للإصابة، وقد وجدت بعض البحوث رابطات بين المصالح المسببة للإصابة بالمرض وعلامات التطور العصبي غير المألوف، مثل عدم الملاءمة، وانخفاض معدل الإصابة بالرأس، وتشير هذه النتائج إلى أن تعطيل النمو الطبيعي للدماغ قد يزيد من الضعف أمام تنمية المصالح الشاذة.

العوامل النفسية والإنمائية

وقد اقترحت نظريات نفسية مختلفة لشرح تطور الاضطرابات المسببة للإصابة بالمرض، وتشير نظرية التعلم إلى أن المصالح المسببة للإصابة يمكن أن تتطور من خلال عمليات التكييف، حيث يقترن الدافع الجنسي بالبخار غير المألوف من خلال الأزواج المتكرر، وقد تشكل التجارب الجنسية المبكرة، ولا سيما إذا حدثت خلال فترات إنمائية حرجة، اتجاه المصالح الجنسية.

وتشير النظريات والمنظورات النفسية إلى أن الاضطرابات المسببة للإصابة قد تتطور استجابة للصعوبات التي تعترض إقامة علاقات حميمة صحية، ووفقا لهذا الرأي، فإن السلوكيات المسببة للآلام قد تمثل محاولات لتحقيق الرضا الجنسي مع تجنب الضعف والعلاقة الحميمة المطلوبة في العلاقات الجنسية التقليدية.

وقد تم التحقيق في الصدمات النفسية للأطفال، بما في ذلك الاعتداء الجنسي، باعتبارها عاملا محتملا للأخطار في الاضطرابات المسببة للإصابة بالشلل، وفي حين أن بعض الأفراد الذين يعانون من اضطرابات في المصابين بالمرض يبلغون عن تاريخ الاعتداء الجنسي على الأطفال، فإن هذا ليس عالميا، ولا يصاب كثير من الأفراد الذين لديهم تاريخ في هذا الصدد باضطرابات في المخاض، ويبدو أن العلاقة بين الصدمات النفسية في مرحلة الطفولة والاضطرابات المسببة للإصابة بالمرض معقدة والوسبة نتيجة عوامل متعددة.

العوامل الاجتماعية والبيئية

وقد تؤثر عوامل التعليم الاجتماعي والعوامل الثقافية على تنمية المصالح المسببة للشبهات والتعبير عنها، وقد يشكل التعرض لأنواع معينة من المحتوى الجنسي، ولا سيما خلال السنوات التكوينية، المصالح والأفضليات الجنسية، غير أن العلاقة بين التعرض للمصالح المسببة للشبهات وتطورها ليست مباشرة، لأن معظم الأفراد المعرضين لمختلف الأمراض الجنسية لا يصابون باضطرابات في الشلل.

Social isolation and lack of opportunities for conventional sexual relationships may contribute to the development or maintenance of paraphilic behaviors. Individuals who struggle with social skills or who experience rejection in conventional relationship contexts may be more likely to turn to paraphilic outlets for sexual satisfaction.

التقييم والتشخيص

المقابلات السريرية

أساس تشخيص الاضطرابات النفسية هو مقابلة طبية شاملة، معالجي الصحة العقلية المرخصين، الأطباء النفسيون، الممرضات النفسانية، مساعدي الأطباء، الأخصائيين الاجتماعيين، يُجريون أو يُحيلون الشخص الذي يعاني من الشلل لإجراء مقابلة طبية واسعة النطاق وفحص بدني كجزء من التشخيص،

القلق بشأن الوصم والعار والحرج قد يمنع المرضى من التشارك الكامل في تاريخهم الجنسي واتساع نطاق السلوك الجنسي وحجمه، مما يجعل التشخيص والعلاج إشكالياً، إقامة علاقة علاجية غير حكمية وسرية أمر أساسي للحصول على معلومات دقيقة، ويجب على العيادة أن توازن بين الحاجة إلى معلومات مفصلة مع الحساسية إزاء عدم رضا المريض وخوفه من الحكم.

وينبغي أيضاً أن تقيّم المقابلة السريرية وجود مصالح متعددة من المفارقات، نظراً لارتفاع معدل التقاطع بين المفارقات، بالإضافة إلى أن فحص ظروف الصحة العقلية المغلقة، والاضطرابات الناجمة عن تعاطي المواد المخدرة، وتاريخ الصدمات النفسية أمر هام لإجراء تقييم شامل وتخطيط للعلاج.

أدوات التقييم المتخصصة

وبالإضافة إلى المقابلات السريرية، يمكن استخدام عدة أدوات تقييم متخصصة لتقييم مصالح المصاب، ويمكن طرح سلسلة من الأسئلة من استبيان موحد أو اختبار ذاتي للمساعدة في تقييم وجود أعراض المفارقة، ويمكن لهذه الأدوات أن تساعد على هيكلة التقييم وضمان تغطية المجالات الهامة.

ويصف الوقت الذي يستغرقه الشخص المعني الوقت النسبي الذي يشاهد فيه صورة ما، حيث يمضي الناس عادة وقتاً أطول في النظر إلى الصور التي تناشدهم جنسياً، ويمكن لبرامج الحاسوب أن تقيّم VRT من خلال عرض الصور وفتح صبر من خلالها، وهذه التقنية توفر قدراً غير مباشر من الاهتمام الجنسي قد يكون أقل عرضة للسيطرة الواعية أو الخداع من الإبلاغ الذاتي.

ويقيِّم رسم الفيزياء بين الخلايا التغير في التفاف أو الحجم استجابةً لإمكانية إثارة مراجعة الحسابات أو المحفز البصري، ويمكن استخدامه لتقييم المصلحة الجنسية وتحديد وجود الاستجابة الجنسية لمواضيع أخرى مثل المواضيع السادية أو الحيوانات، غير أن هذه الأدوات لا تتوافر عادة إلا في سياقات الطب الشرعي أو عيادات الاضطرابات الجنسية المتخصصة.

التشخيص التفاضلي

التشخيص الدقيق ضروري لتفريق الاضطرابات المسببة للإصابة عن ظروف أخرى قد تكون موجودة بسلوك جنسي غير عادي أو مصالح جنسية، قد يكون من المهم للطبيب النفسي أن يحدد إذا كان الاهتمام الجنسي للمريض دليل على وجود مرضى أو اضطراب في المخاوف أو اضطراب نفسي آخر أو شيء أكثر حماقة مثل التجارب الجنسية.

وتشمل الظروف النفسية الأخرى التي قد تظهر مع السلوك الجنسي غير المألوف اضطراباً مسبباً للهوس، حيث قد تكون الأفكار الجنسية غير متعمدة وغير مرغوب فيها بدلاً من إثارة؛ والاضطرابات الثنائية القطب أثناء الأحداث المهلوسة، حيث قد تحدث فرط الجنس؛ والفصام، حيث قد تكون الأوهام الجنسية أو الهلوسة موجودة؛ واضطرابات الشخصية، حيث يؤدي الإفراط في الحكم الجنسي وسوء.

وقد تحدث أحياناً ظروف طبية تؤثر على الدماغ، مثل الإصابة بإصابة الدماغ، ومرض سرطان الغدد الزماني، والأمراض الخلقية العصبية، مع تغيرات في السلوك الجنسي قد تكون اضطرابات شبه متماثلة سطحياً، كما أن تسمم المواد أو سحبها يمكن أن يؤدي أيضاً إلى سلوك جنسي مُنع من التشويش لا مع اضطراب في الشلل.

النهج العلاجية

مبادئ المعاملة العامة

وتؤثر الاضطرابات المسببة للإصابة على مجموعة واسعة من الناس، كما أن مستوى الشدة والضيق والإعاقة الناجمة عن هذه الاضطرابات متغير جدا، ولذلك تختلف خيارات العلاج ويجب أن تراعي الاحتياجات الخاصة لكل حالة على حدة، وتشمل أهداف العلاج عادة الحد من الضائقة ومنع الضرر الذي يلحق بالنفس أو غيره، وتحسين نوعية الحياة، وتطوير أنماط أكثر صحة من التعبير الجنسي.

ونادرا ما يُقدم المرضى طوعاً لعلاج المفارقات بسبب مشاعر العار وقلة القيمة الذاتية، ويحضر العديد منهم في البداية خدمات الصحة العقلية التي تعاني من اضطرابات عقلية مختلطة مثل القلق والاكتئاب وإساءة استعمال المواد، وكثيراً ما يُكلف هؤلاء المرضى الذين يتلقون العلاج أو يلتمسون العلاج قانوناً أو يقتنعون من قبل الأسرة أو الأصدقاء أو الشركاء الجنسيين، ويؤثر هذا الواقع على العلاقة العلاجية ويحتاج إلى عمل محفزين على مستويات مختلفة من ذلك.

وتركز معالجة الاضطرابات المسببة للإصابة على مكافحة الأعراض، والحد من الضرر، وتحسين الأداء اليومي، في حين أن معالجة الاضطرابات المسببة للإصابة بالمرض تنطوي على معالجة القضايا الأساسية، وتيسير الحد من الأعراض أو إعادة الانبعاث، وتعزيز الرفاه النفسي والتعافي النفسي على المدى الطويل، مع اضطلاع كلا النهجين بدور حاسم في إطار خطة العلاج المتعددة الجوانب.

التدخلات العلاجية النفسية

العلاج المعرفي

ويسفر العلاج السلوكي المعرفي عن نتيجة إيجابية عامة من حيث الكفاءة، بغض النظر عن نوع الاضطرابات المسببة للإصابة بالشلل، ويركز العلاج التراكمي للاضطرابات المسببة للآلام على عدة عناصر رئيسية، ويميل العلاج النفسي للمصابين بالمرض إلى استخدام العلاج السلوكي المعرفي، مع التركيز على مساعدة الشخص على التعرف على أساليب السلوك الخاصة به ومكافحتها، فضلا عن التدريب على السلوكيات غير المشروعة.

ويميل هذا العلاج إلى اتباع نهج وقائي منتقاة يماثل معالجة الأشخاص الذين يعانون من إدمان المخدرات، محاولا مساعدة الأشخاص المصابين بالمرض على توقع حالات تزيد من خطر التصرف الجنسي وإيجاد سبل لتجنب أو الاستجابة بصورة أكثر إنتاجية لتلك العوامل، ويسلم هذا النهج بأن الحض على الإدمان قد لا يتم القضاء عليه تماما، بل يمكن إدارتها من خلال استراتيجيات التوعية والتخطيط والتصدِّي.

التقنيات السلوكية

تقنية التحسس السرية التي تستخدم عادةً، تتفاوت جنسي مؤذي للمريض مع حافز غير سار، من أجل عدم تكرار الفعل، وقد أثبت هذا النهج فعاليته في العديد من حالات الإساءة إلى الأطفال والحزن، وهذا الأسلوب يستخدم الصور والتخيل لإنشاء جمعيات بين المفارقات المسببة للشلل والعواقب السلبية أو التجارب غير المبشرة.

وفي إعادة تكييف الأورام، يعاد تكييف المريض ليصبح حافزا جنسيا أكثر ملاءمة، وذلك أولا باستمناء حافزه المعتاد، ثم قبل أن تركز الجماع على خيال أكثر قبولا، وتكرّر هذه العملية في نقاط سابقة تدريجية قبل أن يبدأ المريض في تخيلات الاستمناء التي لها تأثير مناسب.

التدريب على المهارات الاجتماعية

ونظراً إلى أن الاضطرابات المسببة للإصابة بالمرض تنمو في المرضى الذين يفتقرون إلى القدرة على تطوير العلاقات، فإن العديد من الأطباء والمعالجين يستخدمون التدريب على المهارات الاجتماعية لمعالجة المرضى بهذه الأنواع من الاضطرابات، وقد يستفيد الأشخاص الذين يعانون من الاضطرابات أيضاً من التدريب على المهارات الاجتماعية لمساعدتهم على تطوير علاقات متماثلة للعمر، ومتبادلة، ويعالج هذا النهج الافتراض القائل بأن بعض الأفراد يتحولون إلى مخارج مشوبة بالاضطرابات بسبب صعوبات في تكوين العلاقات التقليدية.

العلاج النفسي - الديناميكي

العلاج النفسي يستكشف الديناميات الداخلية و الديناميات الشخصية التي تقوم على سلوك الفرد المُشود وتخيلاته فيما يتعلق بتاريخه وعلاقته الحالية، بما في ذلك مع المعالج النفسي، ويسعى هذا النهج إلى فهم المعاني والمهام اللاوعية لسلوكهات الشكوى ومعالجة النزاعات النفسية التي قد تسهم في تطورها وصيانتها.

العلاج الجماعي والأسري

وقد تشمل خيارات العلاج العلاج النفسي الفردي، والعلاج الجماعي، والعلاج الزوجي/الزوجي، والعلاج الأسري، فضلا عن العلاج الصيدلي أو حتى التدخلات الجراحية، كما هو مبين، ويمكن أن يتيح العلاج الجماعي فرصا للأفراد الذين يعانون من اضطرابات في المصابين بالشلل لتقاسم الخبرات، والحد من العزلة، والتعلم من الآخرين الذين يواجهون تحديات مماثلة، وقد يكون العلاج الأسري والزوجي مهما لمعالجة أثر الاضطرابات شبه الوبائية على العلاقات ودعم العلاج.

التدخلات الصيدلانية

ثلاث فئات من العوامل الصيدلانية التي تستخدم عادة لمعالجة الاضطرابات المسببة للإصابة هي عوامل مانعة انتقائية في إعادة التقاط الهرمونات، وأجهزة التطريز الاصطناعية، وأجهزة الإنجيل المغنطيسية، وأجهزة الإنزال بالهرمونات، ويتوقف اختيار الأدوية على خطورة الاضطرابات، والمخاطر التي يتعرض لها الآخرون، وعوامل المرضى الفردية.

مُحرِّكات إعادة استيعاب مختارة

وتخفض مؤسسات الرعاية الاجتماعية من العقائد الذكور وقد تكون مفيدة بصفة خاصة في حالات الشلل المرتبطة بالمهوسة - الجبرية أو السيطرة على الاضطرابات أو الاكتئاب، أو بالنسبة للأفراد الذين يعانون من عنصر إجباري قوي في ما يتعلق بحضتهم الجنسية المسببة للشلل، حيث يصعب مقاومة هذه الأمراض، وقد تبين أن هذه الأمراض مفيدة بصفة خاصة في أوساط المراهقين وشبه الميل إلى الأطفال، بما في ذلك الاضطرابات العرضية والمرضى الذين يعانون من الاضطرابات.

وقد تكون مسببات التكرار الانتقائي للخراطين المضادة للاكتئاب والعلاجات للمصابين بالإلتهاب الوبائي، وتظهر البحوث أن خط الارتداد لا يقلل فقط من الأعراض المسببة للشبهات بل يحسن أيضاً درجات الاستطلاعات على الاكتئاب والقلق، وقد تؤدي الدراسات المتعلقة بفعالية الأمراض غير المعدية في معالجة الشبه الفيلية إلى تفاوت في نتائجها، ولكن التلقينات الجنسية

مؤشرات الأندروجين

وتخفض المؤشرات التي تمنع إنتاج التهاب الكبد من تواتر أو كثافة الرغبات الجنسية في الأفراد المصابين بالإيحاء، وإن كان قد يستغرق من 3 إلى 10 أشهر لقمع التهاب الكبد للحد من الرغبة الجنسية، فهذه الأدوية تعمل بتقليل النشاط الجنسي عموما بدلا من تغيير اتجاه المصالح الجنسية.

وقد تبين أن مضادات الاغتراق، ولا سيما الهرمونات التي تطلقها الغونات، تقلل كثيرا من تواتر وشدة كل من الهوس الجنسي والسلوك الجنسي المنحرفين وتعتبر من بين أكثر الإدارة الصيدلانية واعدة للمجرمين الجنسيين المعرضين بشدة لأفعال عنف خاصة، ولا سيما المغتصبون المتسلسلون أو أولئك الأفراد الذين يعانون من اضطرابات نفسية.

العلاج الموحد للذهب من المفارقات الشديدة في الذكور البالغين هو علاج مضادات الديدروجين مع العلاج السلوكي المعرفي، وهذا النهج المختلط يعالج عنصر المحرك البيولوجي والجوانب النفسية والسلوكية للاضطرابات المسببة للإصابة بالشلل.

العلاج

ورغم الدعم المحدود في الأدبيات والطلب على إجراء المزيد من البحوث النهائية، تم وضع خوارزميات علاجية لمختلف شدة المرض، مما يتيح نُهجا مفيدة وعقلانية لمعالجة الاضطرابات المسببة للإصابة، مع الاختيار العلاجي تبعاً للتاريخ الطبي السابق والامتثال للأدوية، إلى جانب كثافة الخيال الجنسي وخطر العنف الجنسي على حد سواء.

وقد تستخدم التدخلات الصيدلانية لقمع السلوك الجنسي وقد تقدم مساعدة حقيقية لمجموعة متنوعة من المرضى المصابين باضطرابات في المصابين بالمرض؛ غير أنه تم الإبلاغ عن العديد من الآثار الضارة، وأثيرت مسائل أخلاقية وطبية وقانونية تتعلق بمسائل الموافقة المستنيرة، ولا سيما في المستشفيات وفي السجون، ومن الضروري الرصد المنتظم للآثار الجانبية والفعالية عند استخدام العلاجات الصيدلانية للاضطرابات المسببة للشبهات.

النهج المشتركة للعلاج

وترتبط المعالجة المدمجة للعلاج الصيدلي والعلاج النفسي بكفاءة أفضل، وقد أشارت عدة استعراضات للأدبيات إلى أن الاستخدام المشترك للصيدلة والعلاج النفسي، فضلا عن العلاج بالمرضى الخارجيين مقارنة بالعلاج الداخلي، يبرهن على كفاءة أعلى في الحد من العودة إلى الوضع، وهذا الاستنتاج يؤكد أهمية اتباع نهج شاملة متعددة الوسائط لمعالجة العوامل التي تعالج العوامل البيولوجية والنفسية على السواء.

ولا تميل المعاملة إلا إلى العمل إذا كان الشخص المصاب بالإيحاء المسبب للمرض ملتزماً بمراقبة سلوكه وعندما تجمع المعالجة بين العلاج النفسي والأدوية، فدوافع المرضى ومشاركتهم عوامل حاسمة في نجاح العلاج، مما يبرز أهمية إقامة تحالف علاجي قوي ومعالجة التضارب في التغيير.

مجموعة من مجموعات العلاج المتخصصة

ويشار إلى العلاج الداخلي للمرضى الذين يُقتلون أو يُقتلون أو يُعوقون إلى النقطة التي لا يمكنهم فيها العناية بأنفسهم، حيث قد يكون خطر الانتحار مرتفعاً إذا شعروا بأنهم معرضون أو يواجهون، وإذا ما اتهم المرضى بارتكاب جريمة أو ألقي القبض عليهم، فقد يُسجنون، ويجب أن يوازن القرار المتعلق بتهيئة العلاج بين الاحتياجات العلاجية وبين اعتبارات السلامة والمتطلبات القانونية.

وتقتصر خدمات العلاج الخاصة في إطار دائرة الصحة الوطنية للمرضى المصابين بالمفارقات القانونية، حيث يُعالج بعض المرضى في عيادات نفسية جنسية، وغيرهم في أقسام علم النفس العام والعلاج النفسي، وقلة من الأشخاص الذين يُشار إليهم بخدمات العلاج النفسي المتخصص في الطب الشرعي، مع العلاج في شكل علاج فردي أو جماعي أو ثنائي، ولا يزال الحصول على العلاج المتخصص لاضطرابات المصابين بالشلل محدودا في العديد من نظم الرعاية الصحية.

التعاون بين المهن

ويتطلب التعقيد الكبير للاضطرابات التي تصيب الفيليا والاضطرابات التي تصيبها الشلل رعاية متخصصة مع فريق تعاوني مشترك بين المهن، ويتمتع الطبيب المشرف بالخبرة النفسية، والتمريض، والموظفين الذين يتلقون التدريب المناسب، والصيادلة الذين يساعدون في منع الجرعات والتفاعل مع المخدرات، والأخصائيين الاجتماعيين، والأخصائيين النفسيين، وأخصائيي العلاج السلوكيين الذين يساعدون في العلاج وفي وضع المجتمع المحلي على حد سواء، بهدف توفير الرعاية المثلى من خلال التعاون بين المهنيين.

Prognosis and Long-Term Management

ويتباين التشخيص الخاص بالاضطرابات المسببة للإصابة بالمرض اختلافا كبيرا حسب عوامل متعددة، منها الاضطرابات المحددة، وشدة الأعراض، ووجود ظروف الغيبوبة، والحوافز على العلاج، والوصول إلى التدخلات المناسبة، ويحقق بعض الأفراد انخفاضا كبيرا في الأعراض، ويحسنون نوعية الحياة مع العلاج، بينما يواصل آخرون الكفاح مع الحض على الحث والسلوك المستمرين على الرغم من التدخل.

وقد أضيفت تدابير السحب والشدة إلى جميع المفارقات في نظام إدارة الدعم الميداني - 5، مع التسليم بأن هذه الظروف قد تذبذب بمرور الوقت، وأن بعض الأفراد قد يحققون فترات إعادة الانبعاث، غير أن المصالح المسببة للشلل نفسها تعتبر عموما مستقرة نسبيا على مدى العمر، حتى وإن أمكن تعديل الضيق والسلوك المرتبطين عن طريق العلاج.

وبالنسبة للأفراد الذين يعانون من اضطرابات في الشك، والتي تنطوي على سلوك غير قانوني، فإن تقييم المخاطر وإدارتها هو من الشواغل المستمرة، وقد وضعت أدوات مختلفة للحكم المهني تتسم بالطابع الاكتواري والتنظيم لتقييم خطر إعادة ارتكاب الجرائم الجنسية، وإن كانت هذه الأدوات محدودة وينبغي استخدامها كجزء من التقييم السريري الشامل بدلا من العزلة.

وكثيرا ما تتطلب الإدارة الطويلة الأجل مشاركة مستمرة في العلاج، والرصد المستمر، وإعادة انتكاس استراتيجيات الوقاية، ويستفيد كثير من الأفراد من استمرار العلاج، وإدارة الأدوية، ونظم الدعم للحفاظ على المكاسب التي تحققت في العلاج ومنع الانتكاس إلى سلوكيات صعبة.

الاعتبارات الأخلاقية والاجتماعية

الوصم والتمييز

ويواجه الأفراد الذين يعانون من اضطرابات في الفقر وصمة عار كبيرة وتمييزاً يمكن أن يخلق حواجز أمام التماس المساعدة والحصول على العلاج، وإن كان ارتباط الاضطرابات المسببة للإصابة بمرض الشلل مع ارتكاب الجرائم، يسهم في خوف الجمهور وسوء فهمه، وقد يؤدي هذا الوصم إلى العزل الاجتماعي والتمييز في مجال العمل، والتردد في الكشف عن أعراض مقدمي الرعاية الصحية.

ويتحمل المهنيون في مجال الصحة العقلية مسؤولية توفير الرعاية الرأفة وغير القانونية للأفراد المصابين باضطرابات في المفارقات، مع معالجة شواغل السلامة العامة عند الاقتضاء، ويتطلب تحقيق التوازن بين هذه الالتزامات المتنافسة أحياناً مراعاة أخلاقية دقيقة والالتزام بالمعايير المهنية.

الموافقة والانتماء الذاتي

وتثير معالجة الاضطرابات المسببة للإصابة بمرض الشلل تساؤلات هامة بشأن الموافقة والاستقلالية، لا سيما عندما يُكلف النظام القانوني بمعالجة هذه الاضطرابات أو عندما تستخدم الأدوية القوية ذات التأثيرات الجانبية الهامة، ويجب الحصول على الموافقة المستنيرة قبل بدء عملية التصويب، ويجب أن يُطلع المرضى على المخاطر والفوائد والبدائل التي تُقترح العلاج.

إن استخدام الأدوية المضادة للصدمات، التي يمكن أن تكون لها آثار عميقة على الوظيفة الجنسية والمزاج والصحة البدنية، يتطلب اهتماماً دقيقاً بالموافقات المستنيرة، ويجب على المرضى أن يدركوا أن هذه الأدوية تقلل من القيادة الجنسية عموماً بدلاً من تغيير اتجاه المصالح الجنسية، ويجب أن يكونوا على علم بالآثار الجانبية المحتملة، بما في ذلك الأوستريوبوروز، والآثار القلبية، والتغيرات الأيضية.

الوقاية والصحة العامة

وللأطباء النفسيين دور فريد في الوقاية الأولية من خلال معالجة الاضطرابات النفسية بهدف منع الجرائم الجنسية في المستقبل، وقد أظهرت البحوث المتعلقة بالمجرمين الجنسيين أن أولئك الذين يعانون من اضطرابات في المفارقات معرضون بشدة لخطر ارتكاب جرائم جنسية في المستقبل، ويمكن للأطباء النفسيين أن يؤدوا دورا محوريا في الحد من عودة المعتدي الجنسي عن طريق معاملة الأفراد المصابين باضطرابات في الشلل.

ومن منظور الصحة العامة، فإن تحسين إمكانية الحصول على العلاج السري وغير القانوني للأفراد الذين يعانون من اضطرابات في الفقر والذين لم يرتكبوا جرائم قد يساعد على منع السلوكيات الضارة قبل وقوعها، غير أن تطوير هذه الخدمات يتطلب معالجة المواقف المجتمعية، والحد من الوصم، وضمان توفير الموارد الكافية وتدريب المهنيين في مجال الصحة العقلية.

التوجيهات المستقبلية في مجال البحث والمعاملة

وهناك حاجة إلى مزيد من البحوث لتبيان مدى انتشار مرض الشلل وتطور وتقييم العلاجات الفعالة لاضطرابات الشلل، وعلى الرغم من الاهتمام السريري بعقود من الاضطرابات المسببة للشلل، لا تزال هناك مسائل أساسية كثيرة غير مجيبة عن أسبابها، والتنمية، والعلاج الأمثل.

وقد توفر البحوث العصبية باستخدام تقنيات التصوير المتقدمة معلومات جديدة عن آليات الدماغ التي تقوم على مصالح المصاب بالمرض وتساعد على تحديد الأهداف المحتملة للتدخل، وقد تسلط الدراسات الوراثية والوبائية الضوء على أوجه الضعف الموروثة والتفاعلات البيئية التي تسهم في تطوير الاضطرابات المسببة للآلام.

وهناك حاجة إلى إجراء بحوث في مجال العلاج لتحديد أفضل ما يمكن أن تعمل عليه التدخلات الأفراد وفي ظل أي ظروف، وقد تؤدي المحاكمات التي تتم تحت رقابة محدودة للعلاج النفسي والعلاج الصيدلي، ويعتمد معظم قاعدة الأدلة القائمة على دراسات المراقبة وسلسلة الحالات، وقد يؤدي وضع واختبار نُهج جديدة للعلاج، بما في ذلك التدخلات التي تساعد التكنولوجيا، والعناصر الصيدلانية الجديدة، إلى توسيع الخيارات العلاجية المتاحة.

ويكتسي البحث الوقائي أهمية خاصة نظراً للعواقب الخطيرة لبعض السلوكيات المسببة للشبهات، وقد يؤدي فهم عوامل الخطر والحمائية التي تنطوي عليها الاضطرابات المسببة للإصابة إلى استنارة جهود الوقاية التي تستهدف السكان المعرضين للخطر، وقد توفر البحوث المتعلقة بالأفراد الذين لا يصابون بمصالح شبه عارمة والذين يصابون باضطرابات أو ينخرطون في سلوكيات ضارة معلومات عن عوامل القدرة على التكيف التي يمكن تعزيزها من خلال التدخل.

الموارد والدعم

وتقدم عدة موارد ومنظمات معلومات ودعماً وإحالات علاجية للأفراد الذين يعانون من الاضطرابات المسببة للإصابة، وتقدم جمعية الأمراض النفسية الأمريكية () موارد تعليمية عن الاضطرابات المسببة للإصابة، ويمكنها المساعدة في تحديد أماكن المهنيين المؤهلين في مجال الصحة العقلية.() وتقدم رابطة مقدمي العلاج الجنسي لمعالجة المشاكل المتعلقة بالممارسات الجنسية معلومات

وبالنسبة للأفراد المعنيين بمصالحهم الجنسية تجاه الأطفال، فإن منظمات مثل أوقفوها الآن ] تقدم الدعم والموارد السريين لطلب المساعدة قبل حدوث أي سلوك ضار، وتعترف هذه الخدمات التي تركز على الوقاية بأن العديد من الأفراد الذين لهم مصالح مأساوية يريدون المساعدة في إدارة جذبهم ومنع الضرر.

كما يمكن أن يستفيد أفراد الأسرة وشركاؤها من الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات في المصابين بالمرض من الدعم والتعليم، كما أن فهم طبيعة هذه الظروف، والعلاجات المتاحة، واستراتيجيات دعم الانتعاش يمكن أن يساعد الأسر على تذليل التحديات التي تشكلها الاضطرابات المسببة للإصابة بالشلل، مع الحفاظ على الحدود والسلامة الملائمتين.

خاتمة

وتمثل الاضطرابات الموازية تقاطعا معقدا بين الحياة الجنسية والصحة العقلية، وفي بعض الحالات السلامة العامة، ويتطلب فهم هذه الظروف تجاوز التميزات التبسيطية من أجل تقدير التمييز الدقيق بين المصالح الجنسية غير المألوفة، والالتهاب الرئوي، والاضطرابات المسببة للشلل، وفي حين أن الآثار القانونية للاضطرابات المسببة للشبهات قد اعتُبرت جدية في تنقيح معايير التشخيص، كان الهدف هو تحديث الاضطرابات في هذه الفئة على أساس الممارسة السريرية الفعالة.

وتتطلب الإدارة الفعالة لاضطرابات المفارقات إجراء تقييم شامل، وتخطيط للعلاج الفردي، وكثيرا ما يكون مزيجا من التدخلات العلاجية النفسية والصيدلية، وعلى الرغم من إمكانية الإشارة إلى الأدوية لبعض الأفراد المصابين بالمفارقات، فإن الأساس الذي يقوم عليه علاج الاضطرابات المسببة للآلام هو العلاج النفسي الذي يوفر إمكانية حدوث تغيير طويل الأجل، ولا يتوقف النجاح على التدخلات المستخدمة فحسب، بل أيضا على توفير الرعاية الطبية اللازمة للمرضى، والتحالفات العلاجية، والوصول إلى العلاج.

وبما أن فهمنا للاضطرابات المسببة للإصابة لا يزال يتطور من خلال البحوث والخبرة السريرية، فمن الضروري الحفاظ على منظور متوازن يعترف بالمعاناة التي يمكن أن تسببها هذه الظروف للذين يعانون منها والضرر المحتمل للآخرين عندما يتعلق الأمر بأفراد غير موقوفين، فالرعاية القائمة على التعاطف والإثبات التي تحترم استقلالية المريض، مع إعطاء الأولوية للسلامة، توفر أفضل السبل لمعالجة هذه الظروف الصعبة.

وبخفض الوصمة وتحسين إمكانية الحصول على العلاج، والنهوض بالبحوث، ودعم الأفراد المتضررين وأسرهم على حد سواء، يمكننا العمل على تحقيق نتائج أفضل لجميع المتضررين من الاضطرابات المسببة للإصابة بالشلل، وما زال المجال يتصدى لأسئلة صعبة بشأن طبيعة التفاوت الجنسي، وحدود الاضطراب العقلي، والدور المناسب الذي يؤديه المهنيون في مجال الصحة العقلية في معالجة السلوكيات التي قد تترتب عليها آثار قانونية وأخلاقية.