Best Practices für die Beurteilung von Patienten mit komorbiden Bedingungen

Die Beurteilung von Patienten mit komorbiden Erkrankungen stellt heute eine der komplexesten und kritischsten Herausforderungen für Gesundheitsdienstleister dar. Fast 60% der Erwachsenen in den USA haben mindestens eine chronische Erkrankung und mehr als 40% haben zwei oder mehr, was das Komorbiditätsmanagement zu einem zentralen Anliegen und nicht zu einer Ausnahme in der modernen Gesundheitspraxis macht. Die richtige Bewertung dieser Patienten stellt sicher, dass alle Gesundheitsprobleme effektiv angegangen werden, was zu besseren Patientenergebnissen, reduzierten Gesundheitskosten und verbesserter Lebensqualität führt. Dieser umfassende Leitfaden untersucht evidenzbasierte Best Practices für die Beurteilung von Patienten mit komorbiden Erkrankungen und bietet Gesundheitsexperten umsetzbare Strategien, um eine optimale Versorgung zu gewährleisten.

Komorbide Bedingungen und Multimorbidität verstehen

Im Gesundheitswesen beziehen sich Komorbiditäten auf das Vorhandensein von zwei oder mehr Erkrankungen bei derselben Person zur gleichen Zeit. Diese Erkrankungen können von chronischen Krankheiten wie Diabetes und Bluthochdruck bis hin zu akuten Infektionen, Verhaltensstörungen und sensorischen Beeinträchtigungen reichen. Multimorbidität wird definiert als das Vorhandensein von zwei oder mehr Langzeiterkrankungen und wird mit zunehmendem Alter immer häufiger.

Die Unterscheidung zwischen Komorbidität und Multimorbidität ist wichtig zu verstehen. Während Komorbidität sich typischerweise auf zusätzliche Zustände bezieht, die neben einer primären oder Indexkrankheit auftreten, beschreibt Multimorbidität die Koexistenz mehrerer Zustände, ohne eine einzelne Bedingung als primär zu bezeichnen. Diese Unterscheidung ist wichtig, weil sie den Fokus von krankheitszentrierter Pflege auf patientenzentrierte Pflege verschiebt, die die ganze Person betrachtet.

Arten von komorbiden Bedingungen

Diese Zustände können chronisch (wie Diabetes oder Bluthochdruck), akut (wie eine Infektion) oder verhaltensbedingt (wie Substanzstörungen) sein. Multimorbidität umfasst Zustände wie sensorische Probleme und Schmerzen sowie definierte körperliche und psychische Gesundheitszustände wie Diabetes oder Schizophrenie; anhaltende Zustände wie Lernbehinderung; Symptomkomplexe wie Gebrechlichkeit oder chronische Schmerzen; sensorische Beeinträchtigungen wie Seh- oder Hörverlust; und Alkohol- und Substanzmissbrauch.

Die klinischen Auswirkungen von Komorbiditäten

Klinisch sind Komorbiditäten wichtig, weil sie miteinander interagieren können, was manchmal Symptome verschlimmert, Behandlungen komplexer macht und Ergebnisse schwerer vorherzusagen sind. Wenn zwei Zustände interagieren, kann jeder den anderen verstärken. Zum Beispiel: Diabetes kann Herz-Kreislauf-Erkrankungen verschlimmern. Depressionen können die Genesung von chronischen Schmerzen behindern. COPD kann Atemwegsinfektionen erschweren.

Menschen mit Multimorbidität haben einen schlechteren Funktionsstatus, eine schlechtere Lebensqualität und schlechtere Gesundheitsergebnisse und sind höhere Nutzer von ambulanter und stationärer Versorgung als Menschen ohne Multimorbidität.

Prävalenz und Demografie

Komorbiditäten sind extrem häufig, besonders bei älteren Erwachsenen und Personen mit chronischen Langzeiterkrankungen. Zwei Drittel der Menschen im Alter von 65 Jahren haben Multimorbidität, was mit einer verminderten Lebensqualität und höherer Sterblichkeit verbunden ist. Multimorbidität ist jedoch nicht auf ältere Bevölkerungen beschränkt. Bei jüngeren Menschen und Menschen aus weniger wohlhabenden Gebieten ist Multimorbidität oft auf eine Kombination von körperlichen und psychischen Erkrankungen zurückzuführen.

Jeder dritte Erwachsene, der in Großbritannien ins Krankenhaus eingeliefert wird, hat fünf oder mehr Bedingungen, was die weit verbreitete Natur dieser Herausforderung und die Notwendigkeit für die Gesundheitssysteme, ihre Ansätze an die Versorgung anzupassen, unterstreicht.

Identifizierung von Patienten, die eine umfassende Komorbiditätsbewertung benötigen

Nicht alle Patienten mit mehreren Erkrankungen erfordern das gleiche Maß an umfassender Beurteilung. Einige Patienten mit zwei oder mehr Erkrankungen können diese Erkrankungen und damit verbundene Behandlungen gemäß den Leitlinien für einzelne Erkrankungen behandeln. Gesundheitsdienstleister benötigen systematische Ansätze, um zu ermitteln, welche Patienten am meisten von einer umfassenden Multimorbiditätsbewertung profitieren würden.

Schlüsselindikatoren für eine umfassende Bewertung

Angehörige der Gesundheitsberufe sollten einen Behandlungsansatz in Betracht ziehen, der die Multimorbidität berücksichtigt, für Patienten wie diejenigen, die es schwierig finden, ihre Behandlungen für alltägliche Aktivitäten zu verwalten; werden mehrere regelmäßige Medikamente verschrieben; suchen Sie häufig ungeplante oder Notfallversorgung; und haben Gebrechlichkeit.

Es wird vorgeschlagen, dass alle Patienten verschrieben >15 Medikamente sollten für einen Ansatz in Betracht gezogen werden, die Multimorbidität berücksichtigt. Patienten mit <15 Medikamente können auch profitieren, vor allem, wenn es wahrscheinlich ein höheres Risiko für unerwünschte Ereignisse oder Wechselwirkungen mit Medikamenten. Diese Schwelle bietet einen praktischen Ausgangspunkt für die Identifizierung von Patienten, die Behandlungsbelastung erfahren und würde von Medikamenten Überprüfung und Pflege Optimierung profitieren.

Proaktive Identifikation mit Technologie

Es wird vorgeschlagen, dass solche Personen proaktiv anhand elektronischer Gesundheitsakten identifiziert werden könnten. Die Richtlinie schlägt die Verwendung validierter Instrumente zur Identifizierung von Patienten vor, die von einem Multimorbiditätsansatz für die Versorgung profitieren könnten und die möglicherweise von ungeplanten Krankenhaus- oder Pflegeheimeinweisungen bedroht sind. QAdmissions (ein Algorithmus zur Quantifizierung des absoluten Risikos einer Notfalleinweisung in ein Krankenhaus, der etablierte Risikofaktoren umfasst und für die Arbeit in der Grundversorgung konzipiert ist) wird als nützliches Instrument empfohlen.

Elektronische Patientenaktensysteme können programmiert werden, um Patienten nach Kriterien wie Anzahl aktiver Diagnosen, Medikamentenzahl, Häufigkeit von Notaufnahmen oder kürzlichen Krankenhausaufenthalten zu kennzeichnen. Dieser proaktive Ansatz ermöglicht es Gesundheitsteams, Hochrisikopatienten zu erreichen, bevor Krisen auftreten.

Kernkomponenten der umfassenden Komorbiditätsbewertung

Eine gründliche Beurteilung von Patienten mit komorbiden Erkrankungen erfordert einen systematischen Ansatz, der über die bloße Auflistung von Diagnosen hinausgeht.Die umfassende medizinische Bewertung umfasst die Erst- und Nachuntersuchung, die die Bewertung von Komplikationen, die psychosoziale Bewertung, das Management komorbider Erkrankungen, den allgemeinen Gesundheitszustand, den funktionellen und kognitiven Status und die Beteiligung der Person mit Diabetes während des gesamten Prozesses umfasst.

Detaillierte medizinische Geschichte

Die Grundlage für die Komorbiditätsbewertung ist eine genaue Anamnese.

Die Bewertung der interagierenden Bedingungen und Behandlungen umfasst die Anamnese, klinische und psychosoziale Bewertung einschließlich des physiologischen Status und der Gebrechlichkeit, Bewertungen von Medikamenten und Begegnungen mit Gesundheitsdienstleistern, die die Informationskontinuität hervorheben.

Umfassende Medikation Review

Eine Beurteilung der Medikation ist besonders wichtig bei Patienten mit mehreren Erkrankungen. Medikamente, die für einen Patienten mit einer Erkrankung sicher sind, können für jemanden mit mehreren Erkrankungen riskant sein. Eine gründliche Überprüfung der Medikation sollte Folgendes umfassen:

Beispiele sind: NSAIDs, die bei Arthritisschmerzen eingesetzt werden, können Nierenerkrankungen verschlimmern. Steroide, die bei entzündlichen Problemen helfen, können den Blutzucker bei Menschen mit Diabetes erhöhen. Blutverdünner, die für Herzerkrankungen verwendet werden, erfordern Vorsicht bei Patienten mit Magen-Darm-Problemen.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung von Patienten mit Komorbiditäten sollte umfassend sein, sich jedoch auf die Wechselwirkungen zwischen den Bedingungen konzentrieren.

Psychosoziale Bewertung

Die medizinische Fachkraft sollte Diabetes-Selbstmanagementverhalten, Ernährung, soziale Determinanten von Gesundheit und psychosoziale Gesundheit beurteilen. Dieser Grundsatz gilt im Großen und Ganzen für alle Patienten mit Komorbiditäten. Eine umfassende psychosoziale Bewertung sollte Folgendes bewerten:

Labor- und Diagnosetests

Die Diagnosetests sollten sich an den spezifischen Bedingungen und möglichen Wechselwirkungen orientieren.

Kliniker sollten sicherstellen, dass Menschen mit Diabetes angemessen auf Komplikationen, Komorbiditäten und Behandlungsaufwand untersucht werden.

Frailty-Bewertung

Gebrechlichkeit ist ein Zustand verminderter physiologischer Reserve und erhöhter Anfälligkeit gegenüber Stressoren. Gebrechlichkeit ist ein ausgeprägter Gesundheitszustand im Zusammenhang mit dem Alterungsprozess, bei dem mehrere Körpersysteme allmählich ihre eingebauten Reserven verlieren.

Gebrechlichkeitsbewertung kann mit validierten Tools wie der klinischen Gebrechlichkeitsskala, der FRAIL-Skala oder einer umfassenden geriatrischen Bewertung durchgeführt werden. Die Identifizierung von Gebrechlichkeit hilft Klinikern, Behandlungsziele und -intensität auf den allgemeinen Gesundheitszustand und die Lebenserwartung des Patienten abzustimmen.

Standardisierte Bewertungstools und Indizes

Standardisierte Instrumente bieten Konsistenz und Objektivität bei der Bewertung der Komorbiditätsbelastung, wobei mehrere validierte Instrumente mit jeweils spezifischen Anwendungen und Stärken zur Verfügung stehen.

Charlson Comorbidity Index

Die aktualisierte Version des Charlson Comorbidity Index verwendet Versicherungsforderungsdatenbanken, die auf ICD- und CPT-Codes zur Bewertung von Patienten mit mehreren chronischen Krankheiten beruhen. Der Charlson Index ordnet gewichtete Werte verschiedenen Bedingungen zu, basierend auf ihrer Assoziation mit dem Mortalitätsrisiko. Es wird in der Forschung und klinischen Praxis häufig verwendet, um Ergebnisse vorherzusagen und um den Fallmix anzupassen.

Elixhauser Komorbiditätsindex

Der Elixhauser Index wurde mithilfe von Datenbanken für Versicherungsansprüche als primäre Datenquelle erstellt, die eine breitere Palette von Bedingungen als der Charlson Index umfassen und keine Gewichtungen zuweisen, sondern 30 Komorbiditätskategorien identifizieren, die einzeln oder in Kombination zur Vorhersage von Ergebnissen verwendet werden können.

Funktionaler Komorbiditätsindex

Der Functional Comorbidity Index konzentriert sich auf Zustände, die sich auf die körperliche Funktion und nicht auf die Sterblichkeit auswirken. Er umfasst Zustände wie Angstzustände, Asthma, chronische Rückenschmerzen, Osteoarthritis und Seh- oder Hörstörungen, die möglicherweise nicht in sterblichkeitsorientierten Indizes erfasst werden, aber die Lebensqualität und den Funktionsstatus erheblich beeinträchtigen.

Überlegungen bei der Tool-Auswahl

Dies unterstreicht die Bedeutung der Berücksichtigung von Datenquellen bei der Erstellung und Nutzung mehrerer Instrumente zur Bewertung chronischer Krankheiten.Eine gründliche Bewertung der Zuverlässigkeit dieser Datenquellen ist für die effektive und präzise multidimensionale Bewertung von Patienten mit multiplen chronischen Erkrankungen unerlässlich.

Bei der Auswahl der Bewertungsinstrumente sollten Sie Folgendes berücksichtigen:

Patientenzentrierte Bewertungsansätze

Eine effektive Beurteilung von Patienten mit Komorbiditäten muss patientenzentriert sein und die Perspektive, Präferenzen und Prioritäten des Patienten in den Bewertungsprozess einbeziehen.

Eliminieren von Patientenpräferenzen und Zielen

Die Notwendigkeit, Patientenpräferenzen und Zielvorgaben einzubeziehen, umfasst die Hervorhebung von Präferenzen und Erwartungen, den Prozess der gemeinsamen Entscheidungsfindung in Bezug auf Behandlungsoptionen und den Grad der Beteiligung von Patienten und Pflegepersonal.

Zu den wichtigsten Fragen, die mit Patienten untersucht werden sollten, gehören:

Gemeinsame Entscheidungsfindung

Sie zielt darauf ab, die Lebensqualität zu verbessern, indem gemeinsame Entscheidungen auf der Grundlage dessen gefördert werden, was für jeden Menschen in Bezug auf Behandlungen, Gesundheitsprioritäten, Lebensstil und Ziele wichtig ist.

Bewertung der Behandlungsbelastung

Behandlungsaufwand bezieht sich auf die Arbeitsbelastung der Gesundheitsversorgung und ihre Auswirkungen auf die Funktion und das Wohlbefinden der Patienten.

Ziel dieser Leitlinie ist es, Patienten und Kliniker bei der Optimierung der Versorgung von Menschen mit Multimorbidität zu unterstützen, insbesondere dort, wo ein Potenzial für eine belastende oder unkoordinierte Versorgung besteht.

Multidisziplinäre und kooperative Bewertung

Koordinierte, multidisziplinäre Versorgungsmodelle, die das gesamte Spektrum der Bedürfnisse einer Person - physisch, verhaltensbezogen und sozial - betrachten, sind für die Behandlung von Komorbiditäten unerlässlich. Eine effektive Bewertung komplexer Patienten erfordert den Input mehrerer medizinischer Fachkräfte.

Aufbau des multidisziplinären Teams

Die Einbeziehung anderer Mitglieder des Gesundheitsteams kann auch eine umfassende Diabetesversorgung unterstützen. Dieser Grundsatz gilt im Großen und Ganzen für alle Patienten mit Komorbiditäten. Das multidisziplinäre Team kann Folgendes umfassen:

Koordinierung und Kommunikation

Eine effektive multidisziplinäre Bewertung erfordert eine klare Kommunikation und Koordination zwischen den Teammitgliedern.

  • Geteilte elektronische Gesundheitsakten: Stellen Sie sicher, dass alle Teammitglieder Zugang zu aktuellen Patienteninformationen haben
  • Regelmäßige Team-Meetings: Diskutieren Sie komplexe Fälle und koordinieren Sie Pflegepläne
  • Klare Rollendefinition: Feststellen, wer für jeden Aspekt der Pflege verantwortlich ist
  • Kommunikationsprotokolle: Definieren Sie, wie und wann Teammitglieder über Patientenstatusänderungen kommunizieren werden
  • Patient-Centered Medical Home Model: Bestimmen Sie einen Primärversorgungsanbieter, um alle Aspekte der Versorgung zu koordinieren

Integrieren von Verhaltensgesundheit

Verhaltensgesundheit, insbesondere, hat sich als kritische Überlagerung herausgestellt. Vor einigen Jahrzehnten unterschätzten viele Gesundheitsprogramme die Auswirkungen von Verhaltensgesundheit auf chronische Erkrankungen. Aber heute ist klar, dass die Adressierung von Verhaltensgesundheit neben körperlichen Gesundheitszuständen entscheidend ist, um die Ergebnisse zu verbessern und Kosten zu senken.

Integrierte Verhaltens-Gesundheits-Bewertung sollte eine standard-Komponente der komorbidität-Bewertung, wie psychische Gesundheit Bedingungen häufig koexistieren und erschweren körperliche Gesundheit Bedingungen. depression, Angst und Substanz verwenden Störungen können erheblich Auswirkungen auf die Behandlung, die Einhaltung, das selbst-management und die Ergebnisse.

Priorisierung von Bedingungen und Behandlungen

Wenn Patienten mehrere Bedingungen haben, können oder sollten nicht alle gleichzeitig mit gleicher Intensität behandelt werden.

Grundsätze der Priorisierung

Die Priorisierung von Gesundheitsproblemen berücksichtigt die Präferenzen des Patienten - seine am meisten und am wenigsten gewünschten Ergebnisse.

  • Dringlichkeit und Schweregrad: Beheben Sie zuerst lebensbedrohliche oder schnell fortschreitende Bedingungen
  • Behandelbarkeit: Konzentriere dich auf Bedingungen, bei denen wirksame Behandlungen verfügbar sind
  • Auswirkungen auf Funktion und Lebensqualität: Priorisieren Sie Bedingungen, die die meisten Symptome oder Behinderungen verursachen
  • Patient Preferences: Überlegen Sie, was für den Patienten am wichtigsten ist
  • Zustandsinteraktionen: Adressieren von Bedingungen, die andere Bedingungen verschlechtern
  • Vorbeugendes Potenzial: Berücksichtigen Sie Behandlungen, die zukünftige Komplikationen verhindern
  • Behandlungsaufwand: Balancieren Sie potenzielle Vorteile gegen die Behandlungslast

Balancing Vorteile und Harms

Angehörige der Gesundheitsberufe werden daran erinnert, dass die meisten empfohlenen Behandlungen auf Leitlinien basieren, die aus Studien abgeleitet werden, in denen die Teilnehmer einzelne Gesundheitszustände haben und jünger und fitter sind als Menschen mit Multimorbidität.

Das individualisierte Management umfasst Leitprinzipien zur Optimierung des Behandlungsnutzens gegenüber möglichen Schäden.

  • Zeit zum Nutzen im Vergleich zur Lebenserwartung des Patienten
  • Potenzial für Wechselwirkungen zwischen Drogen und Drogenkrankheiten
  • Kumulative Nebenwirkungsbelastung
  • Auswirkungen auf die Lebensqualität
  • Fähigkeit des Patienten, sich an die Behandlung zu halten
  • Kosten und Zugänglichkeit der Behandlungen

Deprescribing Überlegungen

Solche Interventionen sollten auf einer umfassenden Patientenbewertung, vorzugsweise unter Anwendung eines multidisziplinären Ansatzes, der Bewertung unangemessener Verschreibungen anhand von Standardkriterien und/oder digitalen Instrumenten zur Unterstützung der Verschreibung, der Schätzung der kumulativen Arzneimitteltoxizität, der Bewertung des Sturzrisikos und der aktiven Beteiligung des Patienten und/oder der Bezugsperson beruhen.

Deprescribing - der systematische Prozess der Reduzierung oder Beendigung von Medikamenten, die möglicherweise nicht mehr nützlich sind oder Schaden verursachen - ist eine wichtige Komponente der Behandlung von Patienten mit Polypharmazie und Multimorbidität.

Nutzung von Technologie und klinischer Entscheidungsunterstützung

Technologie spielt eine immer wichtigere Rolle bei der Beurteilung und Verwaltung von Patienten mit komorbiden Bedingungen.

Elektronische Gesundheitsdaten

Elektronische Gesundheitsakten (EHRs) können die Komorbiditätsbewertung unterstützen durch:

  • Umfassende Problemlisten: Aufrechterhaltung genauer, aktueller Listen aller aktiven Bedingungen
  • Medikamentenabgleich: Tracking aller Medikamente und Markierung potenzieller Interaktionen
  • Klinische Erinnerungen: Prompting Providers über notwendige Screenings und Überwachung
  • Datenintegration: Informationen von mehreren Anbietern und Einstellungen konsolidieren
  • Bevölkerungsgesundheitsmanagement: Identifizierung von Hochrisikopatienten für proaktive Öffentlichkeitsarbeit

Klinische Entscheidungsunterstützungssysteme

Klinische Entscheidungsunterstützung spielt eine klare Rolle bei der Behandlung von Patienten mit Multimorbidität. Bisher haben klinische Entscheidungsunterstützungsinstrumente jedoch keine Unterstützung im Umgang mit Patienten mit Komorbiditäten angeboten; sie haben nur einzelne Bedingungen abgedeckt.

BMJ Best Practice hat vor kurzem ein neues Tool eingeführt: den Komorbiditäten-Manager. Dies ermöglicht Ärzten und anderen medizinischen Fachkräften, die Komorbiditäten eines Patienten zu einem bestehenden Managementplan hinzuzufügen und sofort einen maßgeschneiderten Plan zu erhalten. Solche Tools stellen wichtige Fortschritte bei der Unterstützung von Klinikern dar, die komplexe Patienten verwalten.

Effektive klinische Entscheidungsunterstützung für Komorbiditätsmanagement sollte:

  • Identifizieren Sie potenzielle Wechselwirkungen zwischen Drogen und Drogenkrankheiten
  • Vorschlag für geeignete Änderungen der Behandlungspläne auf der Grundlage von Komorbiditäten
  • Bereitstellung evidenzbasierter Empfehlungen, die auf mehrere Bedingungen zugeschnitten sind
  • Alarmanbieter auf Screening- und Überwachungsbedürfnisse
  • Unterstützung von abschreibenden Entscheidungen
  • Integration nahtlos in den klinischen Workflow

Telemedizin und Fernüberwachung

Telegesundheitstechnologien können die Beurteilung und Überwachung von Patienten mit Komorbiditäten verbessern, indem sie:

  • Verringerung der Reisebelastung für Patienten mit Mobilitätseinschränkungen
  • Ermöglichung einer häufigeren Überwachung ohne Bürobesuche
  • Erleichterung multidisziplinärer Teamkonsultationen
  • Unterstützung des Patienten-Selbstmanagements durch Remote Coaching
  • Sammeln von Echtzeitdaten zu Symptomen und Vitalzeichen

Besondere Überlegungen bei der Komorbiditätsbewertung

Altersbezogene Überlegungen

Bei älteren Menschen ist dies mit höheren Raten von körperlichen Gesundheitszuständen, Polypharmazie, unerwünschten Arzneimittelereignissen, hoher Behandlungsbelastung und einer stärkeren Nutzung von Gesundheitsdiensten verbunden.

  • Gebrechlichkeitsbewertung und ihre Auswirkungen auf die Behandlungsintensität
  • Screening kognitiver Beeinträchtigungen
  • Bewertung des Risikos
  • Polypharmazie und Medikation Angemessenheit
  • Ziele der Pflege Gespräche ausgerichtet auf Lebenserwartung und Lebensqualität Prioritäten
  • Betreuungsbeurteilung und Unterstützungsbedarf

Die meisten vorhandenen Beweise sind in Populationen älterer Menschen mit wenig Forschung bei jüngeren Menschen mit Multimorbidität vorhanden. Dies unterstreicht die Notwendigkeit für Kliniker, Ansätze bei der Betreuung jüngerer Patienten mit mehreren Erkrankungen anzupassen.

Sozioökonomische und kulturelle Faktoren

Bei der Bewertung sind soziale Determinanten der Gesundheit und kulturelle Faktoren zu berücksichtigen, die den Zugang zu Gesundheit und Gesundheitsversorgung beeinflussen:

  • Health Literacy: Beurteilen Sie das Verständnis und bieten Sie Bildung auf geeigneten Ebenen an
  • Sprache und Kommunikation: Verwenden Sie professionelle Dolmetscher, wenn Sie sie benötigen
  • Kulturelle Überzeugungen: Respektieren Sie kulturelle Perspektiven auf Gesundheit und Behandlung
  • Finanzielle Ressourcen: Berücksichtigen Sie die Kosten für Medikamente und die Fähigkeit, sich Pflege leisten zu können
  • Transport: Beurteilen Sie die Fähigkeit, Termine zu besuchen
  • Ernährungssicherheit: Bewerten Sie den Zugang zu gesunden Lebensmitteln, insbesondere für das Ernährungsmanagement
  • Gehäusestabilität: Berücksichtigen Sie die Auswirkungen auf die Lagerung von Medikamenten und das Krankheitsmanagement

Akute Krankheit im Kontext der Multimorbidität

Patienten mit Komorbiditäten zeigen oft atypische Symptome oder verschlechtern sich schneller. Frühwarnzeichen (subtile Vitalveränderungen, Kognition, Wundheilung oder Atmungsfunktion) müssen erkannt und umgehend eskaliert werden.

Bei der Beurteilung akuter Erkrankungen bei Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen:

  • Behalten Sie einen hohen Verdachtsindex für atypische Präsentationen bei
  • Überlegen Sie, wie akute Erkrankungen chronische Erkrankungen destabilisieren können
  • Überprüfung der Angemessenheit von Medikamenten im Kontext akuter Erkrankungen
  • Beurteilung für Delirium, besonders bei älteren Erwachsenen
  • Bewerten Sie Funktionsstatusänderungen als Indikatoren für die Schwere der Erkrankung
  • Erwägen Sie eine niedrigere Schwelle für einen Krankenhausaufenthalt bei gebrechlichen Patienten

Dokumentation und Pflegeplanung

Eine umfassende Dokumentation ist unerlässlich, um die Versorgung zwischen mehreren Anbietern zu koordinieren und die Kontinuität zu gewährleisten.

Wesentliche Dokumentationselemente

Pflegedokumentation spielt eine wichtige Rolle bei der Vermeidung von Fehlern. Eine gründliche Dokumentation für Patienten mit Komorbiditäten sollte Folgendes umfassen:

  • Problemliste: Umfassende, priorisierte Liste aller aktiven Bedingungen
  • Medication List: Complete, accurate list with indications and any issues
  • Befunde zur Beurteilung: Körperliche, funktionelle, kognitive und psychosoziale Bewertungen
  • Patient Goals and Preferences: Dokumentierte Diskussionen über Behandlungsziele
  • Care Plan: Individualisierter Plan zur Adressierung priorisierter Bedingungen
  • Monitoring Plan: Zeitplan für die Nachverfolgung und Überwachung
  • Care Team: Liste der beteiligten Anbieter und ihrer Rollen
  • Voranweisungen: Ziele der Pflege, Voranweisungen und Ersatzentscheidungsträger

Entwicklung von individualisierten Pflegeplänen

Ein individualisierter Managementplan beschreibt die besten Behandlungsoptionen in Diagnostik, Behandlung und Prävention, um die Ziele zu erreichen. Effektive Versorgungspläne für Patienten mit Komorbiditäten sollten:

  • Werden gemeinsam mit dem Patienten- und Pflegeteam entwickelt
  • Priorisieren Sie Interventionen basierend auf Patientenzielen und klinischen Evidenz
  • Adressieren Sie Interaktionen zwischen Bedingungen und Behandlungen
  • Seien Sie realistisch und erreichbar angesichts der Umstände des Patienten
  • Konkrete, messbare Ziele
  • Definieren Sie Rollen und Verantwortlichkeiten von Patienten und Anbietern
  • Notstandspläne für gemeinsame Probleme einschließen
  • Werden Sie regelmäßig überprüft und aktualisiert

Überwachung und Nachverfolgung

Laufende Überwachung und Neubewertung sind für Patienten mit komorbiden Erkrankungen von entscheidender Bedeutung, da sich ihr Gesundheitszustand und ihre Bedürfnisse im Laufe der Zeit ändern können.

Strukturiertes Follow-up

Die Überwachung und Nachsorge umfasst Strategien für die Versorgungsplanung, Selbstmanagement und medikamentöse Aspekte, die Kommunikation mit Patienten einschließlich Sicherheitsanweisungen und -einhaltung, die Koordination der Versorgung in Bezug auf Überweisung und Entlassung.

  • Geplante Neubewertungen: Regelmäßige Termine, um den Status aller Bedingungen zu überprüfen
  • Zustandsspezifische Überwachung: Tests und Bewertungen wie in Richtlinien angegeben
  • Medication Reviews: Periodische umfassende Medikations-Reviews
  • Funktionale Statusüberwachung: Regelmäßige Bewertung der Fähigkeit, tägliche Aktivitäten durchzuführen
  • Zielerreichungsüberprüfung: Bewerten Sie den Fortschritt in Richtung patientendefinierter Ziele
  • Behandlungsbelastung Bewertung: Laufende Bewertung, ob das Behandlungsschema nachhaltig ist

Unterstützung des Selbstmanagements

Patienten mit mehreren Erkrankungen müssen aktiv an ihrer Betreuung teilnehmen.

  • Bildung: Klare Informationen über Bedingungen und Behandlungen
  • Skills Training: Selbstüberwachung, Medikationsmanagement und Symptomerkennung unterrichten
  • Aktionspläne: Geschriebene Pläne für die Behandlung von Symptomen und das Wissen, wann man Hilfe suchen muss
  • Selbstüberwachungs-Tools: Bereitstellung von Ausrüstung und Lehre die richtige Verwendung
  • Problemlöseunterstützung: Patienten helfen, Strategien zur Überwindung von Barrieren zu entwickeln
  • Emotionale Unterstützung: Adressierung psychologischer Aspekte des Lebens mit mehreren Bedingungen

Übergangsphasen der Pflege

Patienten mit Komorbiditäten sind einem hohen Risiko für unerwünschte Ereignisse während der Übergänge zwischen den Pflegeeinrichtungen ausgesetzt.

  • Umfassende Entlastungsplanung
  • Medikation Versöhnung bei jedem Übergang
  • Klare Kommunikation mit empfangenden Anbietern
  • Patienten- und Pflegepersonal-Ausbildung über post-discharge care
  • Rechtzeitige Nachfolgetermine
  • Telefonanrufe oder Besuche nach der Entladung, um Probleme frühzeitig zu erkennen

Gemeinsame Herausforderungen überwinden

Die Beurteilung und Behandlung von Patienten mit komorbiden Erkrankungen stellt zahlreiche Herausforderungen dar, die systematische Ansätze erfordern.

Zeitliche Beschränkungen

In der klinischen Praxis muss der Angehörige der Gesundheitsberufe möglicherweise die Komponenten der medizinischen Bewertung angesichts der verfügbaren Ressourcen und Zeit priorisieren.

  • Verwenden von Pre-Visit-Fragebögen, um Informationen effizient zu sammeln
  • Delegieren geeigneter Aufgaben an andere Teammitglieder
  • Planung längerer Termine für komplexe Patienten
  • Mit Gruppenbesuchen für Patienten mit ähnlichen Bedingungen
  • Nutzung von Telemedizin für einige Follow-up-Besuche
  • Fokussierung auf jeden Besuch auf priorisierte Themen, anstatt zu versuchen, alles anzusprechen

Fragmentierte Pflege

Steigende Schärfe erschwert die Vorhersage von Risiken, während die Fragmentierung der Pflege, die bei der Behandlung mehrerer Erkrankungen auftritt, zu Ineffizienzen führt, die die Budgets belasten und die Zufriedenheit der Mitglieder beeinträchtigen.

  • Benennung eines Pflegekoordinators oder eines Primärversorgungsanbieters zur Überwachung der gesamten Pflege
  • Durchführung gemeinsamer elektronischer Patientenakten
  • Etablierung klarer Kommunikationsprotokolle zwischen Anbietern
  • Durchführung multidisziplinärer Teamsitzungen für komplexe Patienten
  • Schaffung integrierter Pflegewege, die mehrere Bedingungen ansprechen

Widersprüchliche Behandlungsempfehlungen

Leitlinien für Einzelerkrankungen können widersprüchliche Empfehlungen für Patienten mit mehreren Erkrankungen liefern.

  • Erkennen, wann Richtlinien in Konflikt geraten
  • Priorisierung basierend auf Patientenzielen und Gesamtnutzen-Schaden-Balance
  • Beratung mit Spezialisten bei Bedarf
  • Mit klinischen Entscheidungsunterstützungstools für Multimorbidität
  • Dokumentation der Gründe für Abweichungen von Leitlinien

Patienten-Adhärenz-Herausforderungen

Komplexe Behandlungsschemata können Patienten überwältigen und zu einer Nicht-Anhängigkeit führen.

  • Vereinfachen von Medikamenten-Regimen, wenn möglich
  • Verwendung von Pillenorganisatoren und Medikamenten-Erinnerungssystemen
  • Barrieren wie Kosten, Nebenwirkungen oder Gesundheitsüberzeugungen angehen
  • Einbeziehung von Familienmitgliedern oder Betreuern in das Medikationsmanagement
  • Mit motivierenden Interviewtechniken
  • Mit schriftlichen Anweisungen und Aktionsplänen
  • Regelmäßiges Follow-up zur Identifizierung und Behebung von Compliance-Problemen

Gesundheitssystembarrieren

Das gesamte Gesundheitssystem muss sich ändern, damit es Patienten mit Multimorbidität einen besseren Service bieten kann. Das System der beruflichen Bildung im Gesundheitswesen muss sich ebenfalls ändern.

  • Zahlungsmodelle, die eine umfassende Pflegekoordination unterstützen
  • Trainingsprogramme, die Kliniker darauf vorbereiten, Multimorbidität zu bewältigen
  • Qualitätsmaßnahmen, die Ergebnisse für Patienten mit mehreren Bedingungen widerspiegeln
  • Gesundheitsinformationstechnologie, die integrierte Pflege unterstützt
  • Strategien, die teambasierte Betreuung erleichtern

Aus- und Weiterbildung für medizinische Fachkräfte

Die Ärzte des Gründungsjahres fühlten sich unvorbereitet auf komplexe Fälle (z. B. verwirrte Patienten, Komorbidität), fühlten sich oft unsicher. Einige Teilnehmer berichteten, dass sie besser auf Diagnosen vorbereitet waren als das Patientenmanagement. Die Teilnehmer dieser Studie sprachen viel über das wachsende Problem der klinischen Komplexität in Bezug auf Komorbidität und die Notwendigkeit, dass [Gründungsjahr-1-Ärzte] vermeiden, in Silos zu denken.

Angehörige der Gesundheitsberufe benötigen eine spezielle Ausbildung, um Patienten mit Komorbiditäten wirksam beurteilen und behandeln zu können.

  • Multimorbiditätsspezifische Lehrpläne: Formale Bildung zum Umgang mit mehreren Bedingungen
  • Systemdenken: Verstehen, wie Bedingungen und Behandlungen interagieren
  • Patient-Centered Care Skills: Geteilte Entscheidungsfindung und Zielsetzung
  • Teambasierte Betreuung: Interprofessionelle Zusammenarbeit und Kommunikation
  • Medication Management: Polypharmazie, Wechselwirkungen mit Medikamenten und Verschreibung
  • Nutzung von Entscheidungshilfe-Tools: Schulungen zu verfügbaren Technologien
  • Kulturkompetenz: Adressierung verschiedener Patientenpopulationen

Qualitätsverbesserung und Leistungsmessung

Gesundheitsorganisationen sollten Qualitätsverbesserungsinitiativen umsetzen, die sich auf die Bewertung und das Management von Komorbidität konzentrieren.

Wesentliche Leistungsindikatoren

Zu den relevanten Metriken für die Beurteilung der Qualität der Versorgung von Patienten mit Komorbiditäten gehören:

  • Prozentsatz der Hochrisikopatienten identifiziert und in Pflegemanagement-Programme eingeschrieben
  • Medikationsabgleichs-Abschlussquoten
  • Umfassende Medikations-Review-Raten für Patienten mit mehreren Medikamenten
  • Raten von potenziell unangemessenen Medikamenten bei älteren Erwachsenen
  • Notaufnahme Auslastung und Hospitalisierungsraten
  • Patientenberichtete Ergebnisse und Lebensqualitätsmaßnahmen
  • Vollständigkeit der Dokumentation des Pflegeplans
  • Abschlussquoten für Folgetermine

Kontinuierliche Verbesserungsstrategien

  • Regelmäßige Audits der Bewertungspraktiken und Dokumentation
  • Peer Review komplexer Fälle
  • Patienten- und Pflegepersonen-Feedbacksammlung
  • Benchmarking mit bewährten Praktiken
  • Plan-Do-Study-Act-Zyklen zum Testen und Implementieren von Verbesserungen
  • Ausbildungsprogramme für das Personal
  • Technologieoptimierung zur Unterstützung klinischer Workflows

Zukünftige Richtungen und neue Ansätze

Das Feld der Multimorbiditätsbewertung und -management entwickelt sich mit neuen Forschungs-, Technologie- und Pflegemodellen weiter.

Präzisionsmedizinansätze

Aufkommende Präzisionsmedizinansätze können eine individuellere Bewertung und Behandlung ermöglichen, indem sie Folgendes berücksichtigen:

  • Genetische Faktoren, die das Krankheitsrisiko und die Reaktion auf die Behandlung beeinflussen
  • Biomarker für Früherkennung und Überwachung
  • Pharmakogenomik zur Führung der Medikamentenauswahl
  • Personalisierte Risikovorhersagemodelle

Künstliche Intelligenz und Machine Learning

KI und Machine Learning Technologien sind vielversprechend für:

  • Identifizierung von Patienten mit hohem Risiko für unerwünschte Ergebnisse
  • Vorhersage von Krankheitsprogression und Komplikationen
  • Optimierung von Behandlungskombinationen
  • Erkennung von Wechselwirkungen mit Medikamenten und unerwünschten Ereignissen
  • Unterstützung der klinischen Entscheidungsfindung mit Evidenzsynthese

Neue Care Delivery Modelle

Innovative Versorgungsmodelle, die entwickelt und getestet werden, umfassen:

  • Umfassende Grundversorgungsmodelle mit verbesserter teambasierter Versorgung
  • Verantwortungsvolle Pflegeorganisationen, die sich auf Hochrisikopopulationen konzentrieren
  • Hospital-at-Home-Programme für die Akutversorgung
  • Virtuelle Pflegeteams bieten Fernüberwachung und -unterstützung
  • Community-basierte Programme zur Bewältigung sozialer Determinanten von Gesundheit

Forschungsprioritäten

Wichtige Bereiche für die zukünftige Forschung sind:

  • Wirksamkeit verschiedener Bewertungsansätze und -instrumente
  • Optimale Strategien zur Priorisierung und Sequenzierung von Behandlungen
  • Deprescribing Protokolle für gemeinsame Medikationsklassen
  • Interventionen zur Verringerung des Behandlungsaufwands
  • Kosteneffizienz von Multimorbiditätsmanagementprogrammen
  • Patientenberichtete Endpunkte, die für Multimorbidität spezifisch sind
  • Umsetzungsstrategien für evidenzbasierte Praktiken

Checkliste der praktischen Umsetzung

Gesundheitsdienstleister und Organisationen können diese Checkliste verwenden, um Best Practices für die Beurteilung von Patienten mit komorbiden Erkrankungen zu implementieren:

Patientenidentifizierung

  • ☐ EHR-basierte Identifizierung von Patienten mit mehreren Erkrankungen
  • ☐ Patienten mit 15 oder mehr Medikamenten zur umfassenden Überprüfung kennzeichnen
  • ☐ Verwendung validierter Risikoschichtungsinstrumente
  • ☐ Patienten mit häufigen Notaufnahmen oder Krankenhausaufenthalten

Bewertungsprozess

  • ☐ Durchführung einer umfassenden Krankengeschichte einschließlich aller Erkrankungen
  • ☐ Vollständige Überprüfung der Medikation einschließlich Over-the-Counter und Ergänzungen
  • ☐ Tierarzneimittel- und Arzneimittel-Krankheits-Wechselwirkungen
  • ☐ Beurteilen Sie den Funktionsstatus und die Tätigkeiten des täglichen Lebens
  • ☐ Bildschirm für kognitive Beeinträchtigungen
  • ☐ Beurteilen Sie den psychischen Gesundheitszustand
  • ☐ Soziale Determinanten der Gesundheit
  • ☐ Bewertung der Gebrechlichkeit bei älteren Erwachsenen
  • ☐ Bewertung des Behandlungsaufwands

Patientenengagement

  • ☐ Patientenziele und -präferenzen ausschließen
  • ☐ Beteiligung an gemeinsamen Entscheidungen
  • ☐ Beurteilen Sie die Gesundheitskompetenz und bieten Sie eine angemessene Ausbildung an
  • ☐ Familienangehörige oder Betreuer einbeziehen
  • ☐ Behandeln Sie Patientenanliegen und -fragen

Pflegeplanung

  • ☐ Priorisierung der Bedingungen auf der Grundlage der Dringlichkeit, der Behandlungsfähigkeit und der Präferenzen des Patienten
  • ☐ Entwicklung eines individuellen Versorgungsplans für prioritäre Bedingungen
  • ☐ Nutzen und Schaden von Behandlungen ausgleichen
  • ☐ Verschreibungspflichtige Maßnahmen
  • ☐ Behandlungsschemata nach Möglichkeit vereinfachen
  • ☐ Belegpflegeplan in zugänglichem Format

Teamkoordinierung

  • ☐ ☐ alle Mitglieder des Pflegeteams
  • ☐ Festlegung klarer Rollen und Zuständigkeiten
  • ☐ Kommunikationsprotokolle umsetzen
  • ☐ Pflegepläne mit allen Teammitgliedern teilen
  • ☐ Anzahl der Sitzungen, die für die Durchführung von Sitzungen erforderlich sind
  • ☐ Integrieren von verhaltensbezogenen Gesundheitsdiensten

Überwachung und Nachverfolgung

  • ☐ Plan für angemessene Folgetermine
  • ☐ Durchführung regelmäßiger umfassender Neubewertungen
  • ☐ Liste der Medikamente bei jedem Besuch überprüfen und aktualisieren
  • ☐ Überwachung von unerwünschten Ereignissen und Wechselwirkungen mit Arzneimitteln
  • ☐ Bewertung der Fortschritte bei der Erreichung der Patientenziele
  • ☐ Unterstützung des Patienten-Selbstmanagements
  • ☐ Gewährleistung eines reibungslosen Übergangs zwischen Pflegeeinrichtungen

Technologienutzung

  • ☐ genaue Problem- und Medikamentenlisten in EHR aufbewahren
  • ☐ klinische Entscheidungshilfe
  • ☐ Durchführung eines Medikationsinteraktions-Screenings
  • ☐ ☐ fakultativ
  • ☐ Patientenportale für Kommunikation und Bildung nutzen

Schlussfolgerung

Eine effektive Beurteilung von Patienten mit komorbiden Erkrankungen ist unerlässlich, um eine qualitativ hochwertige, patientenzentrierte Versorgung im heutigen Gesundheitsumfeld zu gewährleisten. Komorbidität ist keine Ausnahme im Gesundheitswesen, sondern die Norm. Da die Bevölkerung altert und chronische Erkrankungen häufiger auftreten, wird das Komorbiditätsmanagement weiterhin eine der wichtigsten Herausforderungen im Gesundheitswesen sein.

Best Practices zur Beurteilung dieser komplexen Patienten erfordern einen umfassenden, systematischen Ansatz, der über die traditionelle krankheitsorientierte Versorgung hinausgeht. Dazu gehören eine gründliche Bewertung aller Erkrankungen und ihrer Wechselwirkungen, eine umfassende Medikamentenüberprüfung, die Bewertung des funktionellen und psychosozialen Status und die Einbeziehung der Patientenpräferenzen und -ziele. Multidisziplinäre Versorgung, die einen ganzheitlichen Ansatz für die Gesundheit verfolgt, hilft, die Einhaltung von Medikamenten zu verbessern, Rehospitalisierungen zu reduzieren und die realen Herausforderungen anzugehen, die die Gesundheitsergebnisse beeinflussen.

Gesundheitsdienstleister müssen die Komplexität des Managements mehrerer Bedingungen mit der Notwendigkeit in Einklang bringen, überwältigende Patienten mit übermäßiger Behandlungslast zu vermeiden. Dies erfordert die Priorisierung von Interventionen auf der Grundlage von Patientenzielen, die sorgfältige Abwägung von Nutzen gegen Schäden und die Bereitschaft, gegebenenfalls zu verschreiben. Die Struktur und die Prozesse der Versorgung müssen sich ändern und die Kultur muss verändert werden, damit sie patientenzentrierter wird.

Technologie spielt eine zunehmend wichtige Rolle bei der Unterstützung der Komorbiditätsbewertung und -verwaltung, von elektronischen Gesundheitsakten, die den Informationsaustausch erleichtern, bis hin zu klinischen Entscheidungshilfeinstrumenten, die bei der Identifizierung von Interaktionen und der Optimierung von Behandlungsplänen helfen.

Letztendlich erfordert die Verbesserung der Versorgung von Patienten mit komorbiden Erkrankungen Engagement auf mehreren Ebenen - von einzelnen Klinikern, die ihre Bewertungsfähigkeiten entwickeln, über Gesundheitsteams, die koordinierte Versorgungsmodelle implementieren, bis hin zu Gesundheitssystemen, die unterstützende Infrastruktur und Zahlungsmodelle schaffen. Durch die Einhaltung evidenzbasierter Best Practices und die Aufrechterhaltung eines patientenzentrierten Fokus können Gesundheitsdienstleister die Diagnosegenauigkeit verbessern, Behandlungspläne optimieren, die Lebensqualität der Patienten verbessern und die Gesundheitskosten senken.

Weitere Informationen zum Umgang mit komplexen Patienten finden Sie in den NICE-Richtlinien zu Multimorbidität und dem National Committee for Quality Assurance. Gesundheitsfachleute, die zusätzliche Ressourcen suchen, können auch die BMJ Best Practice Plattform, die American Diabetes Association Standards of Care und comorbidity management guidelines erkunden, die von internationalen Expertengremien entwickelt wurden.