Table of Contents

Bingeing und Purging sind komplexe Verhaltensweisen, die oft mit Essstörungen verbunden sind, insbesondere Bulimia nervosa und verwandten Erkrankungen. Das Verständnis des komplizierten Zyklus dieser Verhaltensweisen ist für Pädagogen, Studenten, Fachkräfte für psychische Gesundheit und alle, die die psychologischen und physiologischen Mechanismen hinter diesen herausfordernden Störungen verstehen wollen, von entscheidender Bedeutung. Dieser umfassende Überblick untersucht die Vielschichtigkeit der Binge-Purge-Verhaltensweisen, ihre zugrunde liegenden Ursachen, neurobiologische Grundlagen, Konsequenzen und evidenzbasierte Interventionen, die helfen können, den Zyklus zu durchbrechen.

Definieren von Bingeing und Purging: Kernkonzepte

Bingeing bezieht sich auf den Verzehr einer ungewöhnlich großen Menge an Nahrung innerhalb eines diskreten Zeitraums, typischerweise begleitet von einem tiefen Gefühl des Kontrollverlusts über das Essen. Dieses Verhalten geht weit über das einfache Überessen oder Genießen einer großen Mahlzeit hinaus. Während einer Binge-Episode fühlen sich Individuen oft unfähig, mit dem Essen aufzuhören oder zu kontrollieren, was oder wie viel sie konsumieren, selbst wenn sie unangenehm satt sind oder körperliche Beschwerden erfahren.

Die Reinigung umfasst verschiedene kompensatorische Verhaltensweisen, die darauf abzielen, verbrauchte Nahrung aus dem Körper zu entfernen oder ihren Kalorieneffekten entgegenzuwirken. Die am häufigsten bekannte Form der Reinigung ist selbstinduziertes Erbrechen, aber die Reinigung kann auch den Missbrauch von Abführmitteln, Diuretika oder Einläufen sowie übermäßige Bewegung oder Fastenzeiten umfassen, die durch intensive Angst vor Gewichtszunahme und verzerrte Wahrnehmungen über Körpergewicht und Form angetrieben werden.

Bulimia nervosa ist gekennzeichnet durch den Verzehr großer Mengen an Nahrung in einem bestimmten Zeitraum mit einem damit verbundenen subjektiven Gefühl des Kontrollverlusts (Binging), gefolgt von einem Engagement in kompensatorischen Verhaltensweisen wie selbstinduziertem Erbrechen oder abführendem Missbrauch. Bulimia nervosa manifestiert sich als wiederkehrende Episoden von Binge-Eating, gefolgt von kompensatorischen Verhaltensweisen, die bis zu 3% der Frauen und über 1% der Männer im Laufe ihres Lebens betreffen, was es zu einem erheblichen Problem für die öffentliche Gesundheit macht.

Unterscheidung zwischen verschiedenen Essstörungen

Während Binge und Purging typische Merkmale von Bulimia nervosa sind, treten diese Verhaltensweisen auch in anderen Präsentationen von Essstörungen auf. Anorexia nervosa hat zwei Subtypen: den einschränkenden Subtyp (AN-R) und den Binge-Purge-Subtyp (AN-BP). Beide Störungen beinhalten den Verlust der Kontrolle über Binge-Eating, unterscheiden sich jedoch aufgrund von Spülverhalten und Körperbildverzerrung.

Binge Eating Disorder (BED), die als eindeutige Diagnose erkannt wird, beinhaltet wiederkehrende Binge Eating Episoden ohne die regelmäßige Verwendung von kompensatorischen Spülverhalten. Binge Eating Disorder betrifft schätzungsweise 3,5% der Frauen und 2% der Männer und ist die häufigste Essstörung unter US-Erwachsenen, die signifikant mehr Personen betrifft als Anorexia nervosa und Bulimia nervosa kombiniert.

Die psychologischen Faktoren, die den Zyklus steuern

Mehrere psychologische Faktoren tragen zur Entwicklung und Aufrechterhaltung des Binge-Purge-Zyklus bei. Das Verständnis dieser zugrunde liegenden Mechanismen ist unerlässlich, um wirksame Interventionen zu entwickeln und Personen zu unterstützen, die mit diesen Verhaltensweisen kämpfen.

Emotionales Leid und Affekt Regulation

Emotionale Not: Individuen nutzen Bingeing häufig als maladaptiven Bewältigungsmechanismus, um überwältigende negative Emotionen zu bewältigen. Gefühle von Traurigkeit, Angst, Einsamkeit, Wut oder Langeweile können Binge-Episoden auslösen, wenn Individuen vorübergehende Erleichterung oder Ablenkung von emotionalen Schmerzen suchen. Der Akt des Essens großer Mengen von Nahrung kann vorübergehenden Komfort oder Taubheit bieten, obwohl diese Erleichterung immer von kurzer Dauer ist und von intensiver Schuld und Scham gefolgt wird.

Untersuchungen zeigen, dass emotionale Auslöser eine bedeutende Rolle bei der Einleitung von Binge-Episoden spielen. Episoden können durch Kontexte ausgelöst werden, sei es extern, wie der Geruch von Essen oder eine verlockende Werbung, oder intern, wie Gefühle von Traurigkeit oder Frustration. Diese doppelte Natur von Auslösern - sowohl umweltbedingt als auch emotional - macht es besonders schwierig, den Zyklus zu unterbrechen.

Körperbildstörung und Selbstwahrnehmung

Körperbildprobleme: Das verzerrte Körperbild stellt ein Kernmerkmal von Essstörungen dar, die Reinigungsverhalten beinhalten. Individuen können sich als signifikant größer wahrnehmen, als sie tatsächlich sind, oder übermäßige Bedeutung auf Körpergewicht und Form bei der Bestimmung ihres Selbstwerts legen. Diese verzerrte Wahrnehmung treibt restriktive Essgewohnheiten an, die paradoxerweise die Anfälligkeit für Binge-Episoden erhöhen und einen Teufelskreis erzeugen.

Die Beziehung zwischen Körperbild Bedenken und Essstörung Verhaltensweisen ist komplex und bidirektional. Negative Körperbild kann eine restriktive Diät, die die Wahrscheinlichkeit von Binge-Eating erhöht, die dann verstärkt negative Körperwahrnehmungen und löst Spülverhalten in einem Versuch zu kompensieren.

Perfektionismus und Kontrolle

Perfectionismus: Ein allgegenwärtiger Wunsch, unrealistische Standards zu erreichen, treibt Menschen häufig zu ungeordnetem Essverhalten. Perfektionistisches Denken manifestiert sich oft als starre, alles-oder-nichts-Ansätze zum Essen, bei denen jede Abweichung von strengen Ernährungsregeln als völliges Versagen wahrgenommen wird. Dieses kognitive Muster kann Binge-Episoden auslösen, wenn Menschen das Gefühl haben, dass sie ihre Ernährung bereits "gebrochen" haben, was zu dem Gedanken führt, dass sie genauso gut weiter essen könnten.

Die Notwendigkeit der Kontrolle führt paradoxerweise zu einem tiefgreifenden Kontrollverlust während Binge-Episoden. Viele Menschen mit Bulimie nervosa berichten, dass ihre Essstörung anfangs ein Gefühl der Kontrolle über ihr Leben vermittelte, aber diese wahrgenommene Kontrolle verwandelt sich schließlich in ein zwanghaftes Muster, das sie sich machtlos fühlen, um es zu stoppen.

Impulsivität und Zwanghaftigkeit

Es wurde gezeigt, dass Impulsivität mit einer Beeinträchtigung der exekutiven Kontrolle zusammenhängt, wobei Krankheitsmodelle darauf hindeuten, dass Binge-Eating mit emotionsbezogenem impulsivem Verhalten beginnt, und Patienten mit BED ein hohes Maß an allgemeiner Impulsivität und nahrungsmittelspezifischer Impulsivität aufweisen. Diese impulsive Dimension stellt eine kritische klinische Manifestation im Verständnis der Pathophysiologie von Binge-Purge-Störungen dar.

Die neurobiologischen Grundlagen des Binge-Purge-Verhaltens

Jüngste Fortschritte in der Neurowissenschaft haben signifikante neurobiologische Unterschiede bei Individuen mit Essattacken und Spülverhalten gezeigt, die entscheidende Erkenntnisse darüber liefern, warum diese Muster allein durch Willenskraft so schwer zu überwinden sind.

Gehirnstruktur und -funktionsänderungen

Neuroimaging-Studien deuten darauf hin, dass es Veränderungen der kortikostriatalen Schaltkreise im BED gibt, die denen ähneln, die beim Drogenmissbrauch beobachtet werden, einschließlich veränderter Funktionen von präfrontalen, insularen und orbitofrontalen Kortexen und dem Striatum.

Reduzierte kortikale Volumina in AN sind mit der Schwere der Erkrankung verbunden und normalisieren sich während der Gewichtsregeneration, während die Häufigkeit von Binge-Eating / Purging das kortikale Volumen oder die Dicke reduzieren kann. Dies deutet darauf hin, dass das Verhalten von Essstörungen selbst die Gehirnstruktur beeinflussen kann, obwohl viele dieser Veränderungen mit der Genesung reversibel erscheinen.

Neuroimaging-Studien liefern Hinweise auf eine erhöhte Reaktion auf schmackhafte Lebensmittelsignale mit präfrontalen Bereichen, insbesondere dem orbitofrontalen Kortex (OFC), mit spezifischen Beziehungen zu Hunger- und Belohnungssensibilitätsmaßnahmen. Diese erhöhte Reaktivität auf Lebensmittelsignale kann erklären, warum Personen mit Essattacken bei nahrungsmittelbedingten Reizen so intensive Drangsale erfahren.

Die Rolle der Habit Circuitry

Bahnbrechende Forschung hat gezeigt, dass Essattacken in den Gehirn-Gewohnheits-Schaltkreisen kodiert werden, ähnlich wie andere zwanghafte Verhaltensweisen. Die neuronalen Schaltkreise, die die Gewohnheitsbildung fördern, zeigen Unterschiede bei Menschen mit Essattacken, die übermäßige Mengen an Nahrung in kurzer Zeit verbrauchen.

Im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen wiesen Menschen mit Essattacken bemerkenswerte Unterschiede in den neuronalen Verbindungen des sensomotorischen Putamens auf, mit stärkeren Verbindungen mit dem motorischen Kortex und dem orbitofrontalen Kortex und schwächeren Verbindungen mit dem anterioren cingulären Kortex. Diese Verbindungsmuster könnten erklären, warum Essattacken sich automatisch anfühlen und schwer zu widerstehen sind.

Neurotransmittersysteme

Humangenetik und Tierstudien deuten darauf hin, dass es Veränderungen in Neurotransmitternetzwerken gibt, einschließlich dopaminerger und opioiderger Systeme, die mit Binge-Eating-Verhalten verbunden sind.

Patienten mit mehr veränderten Gewohnheit Schaltkreis hatte weniger Dopamin-Bindung in Hirnregionen, mit verminderter Dopamin-Empfindlichkeit, die aus längeren hohen Dopamin-Spiegel bei wiederholter Exposition gegenüber lohnenden Reizen.

PET-Bildgebung zeigte höhere Serotonin 1A-Rezeptor-Bindung in AN und BN bei Krankheit und nach Erholung suggeriert Zustand unabhängige Veränderungen, während der Serotonin 2A-Rezeptor war normal in kranken AN, aber niedriger nach Erholung, was auf eine komplexe serotonerge Beteiligung an Essstörungen.

Reward Processing und Executive Function

Neurobiologische Forschung hebt Aberrancen in neuronalen Regionen hervor, die mit Belohnungsverarbeitung, Emotionsverarbeitung, Selbstregulation und exekutiven Funktionsprozessen verbunden sind, die klare therapeutische Ziele für zukünftige Behandlungsrahmen sind. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Personen mit Binge-Purge-Störungen grundlegende Unterschiede in der Art und Weise haben können, wie ihr Gehirn Belohnungen verarbeitet und Verhalten reguliert.

Im Vergleich zu Kontrollen und nach einem akuten Stressor zeigten Personen mit BED-Symptomen eine reduzierte inhibitorische Kontroll-bezogene Gehirnaktivität als Reaktion auf Nahrungsreize, und nach diesem akuten Stressor und der Exposition gegenüber Nahrungsreizen aßen Personen mit BED kalorienreichere Lebensmittel. Dies zeigt, wie Stress die Fähigkeit des Gehirns beeinträchtigen kann, das Essverhalten bei gefährdeten Personen zu regulieren.

Der Zyklus von Bingeing und Purging: Eine detaillierte Prüfung

Der Binge-Purge-Zyklus folgt typischerweise einem vorhersagbaren Muster, obwohl die individuellen Erfahrungen variieren können.

Phase Eins: Der Trigger

Trigger: Der Zyklus beginnt oft mit einer auslösenden Situation oder Emotion, die Anfälligkeit für Essattacken schafft. Auslöser können sehr individualisiert sein, umfassen jedoch häufig zwischenmenschliche Konflikte, Gefühle der Einsamkeit oder Ablehnung, Arbeits- oder akademische Belastung, Langeweile oder Exposition gegenüber auslösenden Umgebungen oder Situationen. Für manche Individuen dient die diätetische Einschränkung selbst als ein starker Auslöser, da verlängerter Kalorienmangel sowohl die physiologische als auch die psychologische Anfälligkeit für Essattacken erhöht.

Auslöser können auch spezifische Gedanken oder Überzeugungen sein, wie perfektionistische Selbstkritik, negative Körperbildgedanken oder Gefühle der Unzulänglichkeit. Die Anhäufung mehrerer Stressoren während des Tages kann einen kumulativen Effekt erzeugen, der schließlich die Bewältigungsressourcen eines Individuums überfordert, was zu einer Binge-Episode führt.

Phase 2: Die Binge Episode

Binge: Während der Binge-Phase konsumieren Individuen eine große Menge an Nahrung, oft viel mehr als die meisten Menschen unter ähnlichen Umständen essen würden. Das Essen tritt typischerweise schnell auf, manchmal in einem dissoziierten oder "ausgegrenzten" Zustand. Frauen mit Bulimie nervosa berichteten, dass sie während der Binge-Purge-Episoden höhere dissoziative Symptome hatten und die dissoziativen Symptome nach Abschluss der Säuberung wieder auf ein normales Niveau zurückkehrten.

Die Lebensmittel, die während des Binges konsumiert werden, enthalten oft Gegenstände, die die Person normalerweise einschränkt oder als "verboten" betrachtet, wie Süßigkeiten, Backwaren oder fettreiche Lebensmittel. Der Binge kann fortgesetzt werden, bis die Person körperliche Beschwerden oder Schmerzen hat, keine verfügbaren Lebensmittel mehr hat, von einer anderen Person unterbrochen wird oder sich gezwungen fühlt zu reinigen. Während der gesamten Episode erleben die Individuen typischerweise ein tiefes Gefühl des Kontrollverlusts, fühlen sich unfähig, mit dem Essen aufzuhören, obwohl sie dies wollen.

Phase Drei: Die Säuberung

Purge: Nach dem Binge greifen Individuen in kompensatorische Verhaltensweisen ein, die darauf abzielen, die konsumierte Nahrung zu eliminieren oder ihren kalorischen Effekten entgegenzuwirken. Selbstinduziertes Erbrechen ist die häufigste Reinigungsmethode, aber Individuen können auch Abführmittel, Diuretika oder Einläufe missbrauchen oder übermäßige Bewegung oder Fasten ausüben.

Im Diagnostischen und Statistischen Handbuch der psychischen Störungen-5 wird die Schwere der Bulimie nervosa (BN) durch die Häufigkeit des Spülverhaltens definiert. „Die Anzahl der verwendeten Spülmethoden wurde jedoch als alternativer Schweregrad vorgeschlagen, wobei die Forschung teilweise den Nutzen sowohl der Spülhäufigkeit als auch der Anzahl der Spülmethoden als Indikatoren für die Schwere unterstützt.

Die Spülung kann vorübergehende Linderung von körperlichen Beschwerden und Angst vor Gewichtszunahme bieten, aber diese Erleichterung ist kurzlebig und kommt zu erheblichen physischen und psychischen Kosten.

Phase vier: Schuld, Schande und Auflösung zur Einschränkung

Schuld und Schande: Intensive Schuldgefühle, Scham, Selbstabscheu und Versagen folgen typischerweise dem Bereinigen von Verhaltensweisen. Diese starken negativen Emotionen können überwältigend sein und zu vermindertem Selbstwertgefühl und erhöhter Depression und Angst beitragen. Individuen können sich zutiefst schämen und sich sehr bemühen, es vor anderen zu verbergen, was zu sozialer Isolation und Geheimhaltung führt.

In response to these negative feelings, individuals often make rigid resolutions to restrict their eating or diet more strictly, believing that greater dietary control will prevent future binges. However, this restrictive response actually increases vulnerability to subsequent binge episodes, perpetuating the cycle. The restriction creates both physiological deprivation and psychological pressure, setting the stage for the next trigger and binge episode.

Physische Gesundheitsfolgen von Bingeing und Purging

Die körperlichen gesundheitlichen Folgen des Binge-Purge-Zyklus können schwerwiegend und potenziell lebensbedrohlich sein und praktisch jedes Organsystem im Körper betreffen.

Elektrolyt-Ungleichgewichte und Herz-Komplikationen

Physische Gesundheitsrisiken: Spülverhalten, insbesondere selbstinduziertes Erbrechen und abführender Missbrauch, kann zu gefährlichen Elektrolytungleichgewichten führen. Die Störung kann zu ernsthaften Gesundheitsrisiken führen, einschließlich Elektrolytungleichgewichten, gastrointestinalen Problemen und kardiovaskulären Komplikationen. Elektrolyte wie Kalium, Natrium, Chlorid und Magnesium sind für die richtige Herzfunktion unerlässlich, und Ungleichgewichte können Herzrhythmusstörungen verursachen, die tödlich sein können.

Wiederholtes Erbrechen verursacht den Verlust von Magensäure, was zu metabolischer Alkalose führt, während Abführmittelmissbrauch metabolische Azidose verursachen kann.

Gastrointestinale Komplikationen

Das gastrointestinale System ist durch das Binge-Purge-Verhalten stark belastet. Wiederholtes Erbrechen kann zu Ösophagusentzündungen, Tränen oder Rupturen (Mallory-Weiss-Tränen oder Boerhaave-Syndrom), Magendilatation oder -bruch durch extremes Bingeing und chronischem saurem Reflux führen. Abführlicher Missbrauch kann zu schwerer Verstopfung, Abhängigkeit von Abführmitteln für eine normale Darmfunktion und in schweren Fällen zu dauerhaften Dickdarmschäden führen.

Einzelpersonen können auch gastroparesis (verzögerte Magenentleerung), chronische Bauchschmerzen, Blähungen und unregelmäßige Stuhlgänge erfahren. Diese gastrointestinalen Komplikationen können fortbestehen, auch nachdem Essstörungsverhalten aufgehört haben, was eine laufende medizinische Behandlung erfordert.

Zahn- und Mundgesundheitsprobleme

Die wiederholte Exposition gegenüber Magensäure durch Erbrechen verursacht eine erhebliche Zahnerosion, insbesondere die inneren Oberflächen der Zähne, die oft irreversibel ist und zu einer erhöhten Zahnempfindlichkeit, Hohlräumen, Zahnverfärbungen und eventuellem Zahnverlust führen kann. Die Individuen können auch geschwollene Speicheldrüsen (insbesondere die Ohrspeicheldrüsen) erfahren, was ein charakteristisches "Chipmunk-Wange" -Aussehen, chronische Halsschmerzen und Mundwunden ergibt.

Endokrine und reproduktive Folgen

Essstörungen, die mit Binge-Purge-Verhalten können die normale hormonelle Funktion stören, was zu Menstruationsunregelmäßigkeiten oder Amenorrhoe (Abwesenheit der Menstruation), verminderter Fruchtbarkeit, verminderter Knochendichte und erhöhtem Risiko von Osteoporose und Schilddrüsenfunktion führen.

Andere körperliche Komplikationen

Zusätzliche körperliche Folgen können Dehydration und Nierenprobleme, Muskelschwäche und Müdigkeit, Schwielen oder Narben an den Knöcheln von Erbrechen (Russell-Zeichen), gebrochene Blutgefäße in den Augen oder im Gesicht, Haarausfall und spröde Nägel und beeinträchtigte Immunfunktion, die zu einer erhöhten Anfälligkeit für Infektionen führt, umfassen.

Psychische Gesundheit und psychosoziale Konsequenzen

Die psychologischen und sozialen Auswirkungen von Binge-Säuberungsverhalten gehen weit über die Essstörung selbst hinaus und beeinflussen mehrere Bereiche der Funktion und Lebensqualität.

Co-auftretende psychische Gesundheitszustände

Psychische Gesundheitsprobleme: Angst, Depression und geringes Selbstwertgefühl sind bei Personen, die sich mit Binge-Säuberungsverhalten beschäftigen, extrem häufig. Es wird oft mit psychologischen Faktoren wie geringem Selbstwertgefühl, Angst und Depression in Verbindung gebracht. Diese Bedingungen können der Essstörung vorausgehen, sich gleichzeitig entwickeln oder als Folgen der Störung auftreten.

Depression ist besonders verbreitet, wenn Individuen anhaltende Traurigkeit, Hoffnungslosigkeit, Verlust des Interesses an zuvor genossenen Aktivitäten und in schweren Fällen Selbstmordgedanken erfahren. Angststörungen, einschließlich generalisierter Angststörungen, sozialer Angstzustände und Panikstörungen, treten häufig mit Essstörungen auf. Zwangsläufige Merkmale sind auch häufig, wenn Individuen aufdringliche Gedanken über Nahrung, Gewicht und Körperbild erfahren.

Substanzgebrauchsstörungen treten bei Personen mit Bulimie nervosa im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung mit höheren Raten auf, da einige Personen Alkohol oder Drogen als zusätzliche maladaptive Bewältigungsmechanismen verwenden können.

Soziale Isolation und Beziehungsschwierigkeiten

Soziale Isolation: Personen ziehen sich häufig aus sozialen Situationen zurück, weil sie sich in Verlegenheit, Scham oder der Notwendigkeit befinden, ihr Verhalten bei Essstörungen zu verbergen. Soziale Ereignisse, die mit Essen zu tun haben, werden zu Quellen intensiver Angst, was dazu führt, dass Versammlungen, Mahlzeiten mit anderen oder Situationen, in denen Essen erwartet wird, vermieden werden.

Die Geheimhaltung, die das Verhalten von Essstörungen umgibt, kann Barrieren für Intimität und authentische Verbindung mit anderen schaffen. Beziehungen zu Familienmitgliedern, Freunden und romantischen Partnern können angespannt werden, wenn sich Individuen zunehmend mit Lebensmitteln, Gewicht und Körperbild beschäftigen. Die Zeit und mentale Energie, die der Planung, Ausführung und Verschleierung von Binge-Säuberungsepisoden gewidmet ist, lässt wenig Kapazität für sinnvolles soziales Engagement.

Auswirkungen auf die akademische und berufliche Funktion

Die kognitiven und emotionalen Ressourcen, die erforderlich sind, um das Verhalten von Essstörungen aufrechtzuerhalten, können die akademische Leistungsfähigkeit und die Arbeitsleistung erheblich beeinträchtigen. Konzentrationsschwierigkeiten, Gedächtnisprobleme, Müdigkeit und die Beschäftigung mit Nahrung und Gewicht können die Fähigkeit beeinträchtigen, sich auf Aufgaben zu konzentrieren, Termine einzuhalten oder auf eigene Faust zu arbeiten. Häufige Arzttermine oder Krankenhausaufenthalte können zu verpassten Unterrichtsstunden oder Arbeitstagen führen, was die Funktion in diesen Bereichen weiter beeinträchtigt.

Lebensqualität und funktionale Beeinträchtigung

Der Zyklus von Binge und Purging kann sowohl das körperliche als auch das geistige Wohlbefinden stark beeinträchtigen und umfassende Behandlungsansätze erfordern. Die allgegenwärtige Natur der Symptome von Essstörungen beeinflusst praktisch jeden Aspekt des täglichen Lebens, von der Fähigkeit, Mahlzeiten und soziale Anlässe zu genießen, bis hin zur Aufrechterhaltung der körperlichen Gesundheit, der Verfolgung von Zielen und dem Erleben emotionalen Wohlbefindens.

Evidenzbasierte Interventionen und Behandlungsansätze

Effektive Interventionen sind entscheidend, um den Kreislauf von Bingeing und Purging zu durchbrechen.Ein umfassender, multidisziplinärer Ansatz liefert typischerweise die besten Ergebnisse, indem er die biologischen, psychologischen und sozialen Dimensionen dieser komplexen Störungen anspricht.

Psychotherapie: Die Grundlage der Behandlung

Therapie: Kognitiv-Verhaltenstherapie stellt die Goldstandard-Behandlung für Bulimie nervosa dar und hat die stärkste Evidenzbasis für die Wirksamkeit. Kognitive Verhaltenstherapie ist eine Art Gesprächstherapie, bei der Sie sich mit einem Therapeuten treffen und Ziele setzen, um anzupassen, wie Ihre Gedanken Ihr Verhalten beeinflussen.

CBT für Essstörungen (CBT-E) ist eine spezialisierte Form, die die wichtigsten Aufrechterhaltungsmechanismen von Essstörungen anspricht, einschließlich Überbewertung von Gewicht und Form, diätetische Einschränkung und Stimmungsintoleranz. Die Therapie hilft Einzelpersonen, verzerrte Gedanken über Nahrung, Gewicht und Körperbild zu identifizieren und herauszufordern, regelmäßige Essgewohnheiten zu entwickeln, um die Anfälligkeit für Binge-Episoden zu reduzieren, alternative Bewältigungsstrategien für die Verwaltung schwieriger Emotionen zu lernen und allmählich zu reduzieren und zu beseitigen Spülverhalten.

Verbesserte CBT (CBT-E) hat Wirksamkeit bei der Verringerung von Binge-Säuberungsverhalten und Verbesserung der psychologischen Funktion gezeigt, mit vielen Personen, die vollständige oder teilweise Remission erreichen.

Dialektische Verhaltenstherapie

Dialektische Verhaltenstherapie (DBT) hat sich als ein weiterer effektiver Behandlungsansatz herausgebildet, insbesondere für Personen mit Emotionsregulationsschwierigkeiten oder gleichzeitig auftretenden Borderline-Persönlichkeitsstörungen. DBT konzentriert sich auf die Entwicklung von Fähigkeiten in vier Schlüsselbereichen: Achtsamkeit (Gegenwartsbewusstsein ohne Urteil), Nottoleranz (Krisen bewältigen, ohne sie zu verschlimmern), Emotionsregulation (Verstehen und Verwalten intensiver Emotionen) und zwischenmenschliche Wirksamkeit (Kommunikation von Bedürfnissen und Pflege von Beziehungen).

DBT hilft Einzelpersonen, alternative Strategien für die Verwaltung der intensiven Emotionen zu entwickeln, die oft Binge-Säuberung Episoden auslösen, die Abhängigkeit von Essstörungen Verhaltensweisen als Bewältigungsmechanismen zu reduzieren. Die Therapie kombiniert einzelne Sitzungen mit Fähigkeiten Trainingsgruppen, sowohl personalisierte Behandlung und Peer-Unterstützung.

Familienbasierte Behandlung

Für Jugendliche mit Essstörungen hat sich die familienbasierte Behandlung (FBT) als sehr wirksam erwiesen. Dieser Ansatz befähigt Eltern, eine aktive Rolle bei der Genesung ihres Kindes zu übernehmen, insbesondere in den frühen Stadien der Behandlung. FBT durchläuft drei Phasen: Gewichtswiederherstellung und Unterbrechung des Verhaltens von Essstörungen mit starker elterlicher Beteiligung, schrittweise Rückkehr der ernährungsbezogenen Autonomie zum Jugendlichen und Etablierung einer gesunden jugendlichen Identität und Familienbeziehungen.

Die Forschung unterstützt FBT als Erstbehandlung für jugendliche Essstörungen, wobei die Ergebnisse der individuellen Therapie allein für diese Altersgruppe oft überlegen sind.

Ernährungsrehabilitation und Beratung

Ernährungserziehung: Die Arbeit mit einem registrierten Ernährungsberater, der sich auf Essstörungen spezialisiert hat, ist ein wichtiger Bestandteil einer umfassenden Behandlung.

Ernährungsberatung befasst sich mit mehreren Schlüsselbereichen: regelmäßige, ausgewogene Essgewohnheiten zu etablieren, um die physiologische Anfälligkeit für Essattacken zu reduzieren, Ernährungsregeln herauszufordern und die Ernährungsvielfalt zu erweitern, Hunger und Fülle zu verstehen, Mahlzeitenplanung und Vorbereitungsfähigkeiten und Ernährungsmängel zu beheben, die sich aus Essstörungen ergeben Verhalten.

Der Ernährungsberater hilft Menschen, sich von starrem, regelbasiertem Essen zu einem flexibleren, intuitiveren Ansatz zu bewegen, der sowohl die körperliche als auch die psychische Gesundheit unterstützt. Dieser Prozess beinhaltet die schrittweise Wiedereinführung gefürchteter Lebensmittel, die Normalisierung von Essgewohnheiten und die Entwicklung einer friedlichen Beziehung mit Lebensmitteln.

Pharmakologische Interventionen

Medizin: Während Psychotherapie die primäre Behandlung von Essstörungen bleibt, können Medikamente für einige Personen eine wichtige unterstützende Rolle spielen. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind eine Art Antidepressivum, das Binge-Eating und Erbrechen reduzieren kann Episoden und können auch Angst und Depression behandeln.

Fluoxetin (Prozac) ist das einzige Medikament, das von der FDA speziell für Bulimia nervosa zugelassen ist und typischerweise in höheren Dosen (60 mg täglich) verschrieben wird als bei Depressionen. Untersuchungen zeigen, dass Fluoxetin die Häufigkeit von Binge-Purge-Episoden reduzieren und die damit verbundenen psychischen Symptome verbessern kann.

Andere Medikamente können verschrieben werden, um gleichzeitig auftretende Erkrankungen wie Depressionen, Angstzustände oder zwanghafte Symptome zu behandeln. Medikamente allein sind jedoch im Allgemeinen weniger wirksam als Psychotherapie oder kombinierte Behandlungsansätze.

Supportgruppen und Peer Support

Support-Gruppen: Die Verbindung mit anderen, die ähnliche Erfahrungen haben, kann unschätzbare Ermutigung, Verständnis und Hoffnung bieten. Support-Gruppen können eine hilfreiche Ergänzung zu anderen Behandlungen sein, wobei die Verbindung mit anderen, die ähnliche Erfahrungen teilen, für die Genesung von Vorteil ist.

Selbsthilfegruppen können von Fachleuten für psychische Gesundheit unterstützt werden oder als Peer-geführte gegenseitige Unterstützungsgruppen tätig sein, die Gelegenheiten bieten, Erfahrungen auszutauschen, von den Strategien anderer zu lernen, Gefühle der Isolation und Scham zu reduzieren, Rechenschaftspflicht und Motivation zu entwickeln und ein auf Erholung ausgerichtetes soziales Netzwerk aufzubauen.

Sowohl persönliche als auch Online-Supportgruppen sind verfügbar und bieten Flexibilität, um unterschiedliche Bedürfnisse und Präferenzen zu erfüllen. Organisationen wie die National Eating Disorders Association (NEDA) bieten Ressourcen, um Unterstützungsgruppen zu finden und sich mit der Community für Essstörungen zu verbinden.

Grad der Pflege

Die Behandlung von Essstörungen erfolgt über ein gesamtes Pflegekontinuum, wobei das angemessene Niveau durch medizinische Stabilität, psychiatrisches Risiko, Genesungsmotivation und Unterstützung der Umwelt bestimmt wird.

Ambulante Behandlung: Individuelle Therapie, Ernährungsberatung und medizinische Überwachung während des Lebens zu Hause, geeignet für medizinisch stabile Personen mit angemessenen Unterstützungssystemen.

Intensive Ambulante Programme (IOP): Mehrere Stunden Behandlung an mehreren Tagen pro Woche, einschließlich Gruppentherapie, Einzeltherapie und Ernährungsberatung, während sie weiterhin zu Hause leben.

Teilliche Hospitalisierungsprogramme (PHP): Ganztagsprogrammierung (normalerweise 6-8 Stunden täglich) einschließlich Mahlzeiten, Therapie und medizinischer Überwachung, wobei die Abende zu Hause verbracht werden.

Wohnbehandlung: 24-Stunden-Pflege in einer strukturierten Umgebung für Personen, die intensive Unterstützung, aber keine akute medizinische Stabilisierung benötigen.

stationäre Hospitalisierung: medizinisch beaufsichtigte Pflege für Personen mit schweren medizinischen Komplikationen, hohem Suizidrisiko oder schwerer Unterernährung, die eine Stabilisierung erfordern.

Prävention und frühzeitiges Eingreifen

Die Vorbeugung von Essstörungen und frühzeitiges Eingreifen bei Auftreten von Warnzeichen kann die Ergebnisse erheblich verbessern und die Schwere und Dauer der Krankheit reduzieren.

Risikofaktor-Bewusstsein

Das Verständnis von Risikofaktoren kann helfen, Personen zu identifizieren, die von präventiven Interventionen profitieren könnten. Erhöhte negative Auswirkungen und niedriger BMI traten als gemeinsame Risikofaktoren für beide AN-Subtypen auf. Weitere Risikofaktoren sind die Familiengeschichte von Essstörungen, die Geschichte von Diäten oder Gewichtsbedenken, Perfektionismus und starre Denkmuster, Schwierigkeiten beim Umgang mit Emotionen, Traumata oder negative Erfahrungen, die Teilnahme an Aktivitäten, die Gewicht oder Aussehen betonen, und soziokultureller Druck in Bezug auf Dünnheit.

Schutzfaktoren und Resilienz

Die Kultivierung von Schutzfaktoren kann die Anfälligkeit für Essstörungen verringern. Dazu gehören ein positives Körperbild und Selbstwertgefühl, emotionale Regulationsfähigkeiten, starke soziale Unterstützungsnetzwerke, kritische Medienkompetenz in Bezug auf Erscheinungsideale, ausgewogene Herangehensweise an Ernährung und körperliche Aktivität sowie gesunde Familienkommunikationsmuster um Nahrung und Körper.

Frühwarnzeichen

Warnzeichen können eine Beschäftigung mit Gewicht, Nahrung, Kalorien oder Diäten, häufige Toilettenfahrten nach den Mahlzeiten, Beweise für die Reinigung (z. B. Geruch von Erbrechen, Abführmittelpakete), Rückzug von sozialen Aktivitäten, insbesondere solche mit Essen, Stimmungsschwankungen und erhöhte Reizbarkeit, tragen Baggy Kleidung, um Körper zu verstecken, und körperliche Anzeichen wie Zahnprobleme, Schwielen auf Knöcheln oder geschwollene Wangen.

Schul- und Community-basierte Präventionsprogramme

Evidenzbasierte Präventionsprogramme können die Häufigkeit von Essstörungen reduzieren, wenn sie in Schulen und Gemeinden implementiert werden Effektive Programme konzentrieren sich typischerweise auf Medienkompetenz und kritische Analyse von Erscheinungsidealen, Körperakzeptanz und Wertschätzung, gesunde Bewältigungsstrategien für den Umgang mit Stress und Emotionen und herausforderndes gewichtsbasiertes Hänseleien und Diskriminierung.

Diese Programme vermeiden Ansätze, die versehentlich Essstörungen normalisieren, wie detaillierte Beschreibungen bestimmter Verhaltensweisen oder gewichtsorientierte Interventionen, stattdessen betonen Gesundheit bei jeder Größe Prinzipien und Körpervielfalt.

Spezielle Populationen und Überlegungen

Während Essstörungen Menschen in allen demografischen Gruppen betreffen, stehen bestimmte Populationen vor einzigartigen Herausforderungen und Überlegungen bei der Beurteilung, Behandlung und Genesung.

Geschlechterunterschiede

Während Bulimie bei jungen Frauen häufiger vorkommt, kann sie Personen jeden Geschlechts und Alters betreffen. Männer mit Essstörungen werden oft unterdiagnostiziert und unterbehandelt, weil sie falsch verstanden haben, dass Essstörungen hauptsächlich Frauen betreffen. Eine Studie aus dem Jahr 2005 ergab, dass Männer nur 10% der Fälle von Anorexia nervosa und Bulimia nervosa ausmachten.

Männer können mit etwas anderen symptommustern auftreten, einschließlich einer stärkeren betonung der muskulatur statt der dünnheit, und können zusätzliche barrieren für die suche nach behandlung aufgrund von stigmatisierung und der wahrnehmung von essstörungen als weibliche probleme haben.

Kulturelle und ethnische Vielfalt

Essstörungen treten in allen kulturellen und ethnischen Gruppen auf, obwohl sich die Forschung historisch überwiegend auf weiße Populationen konzentriert hat.Während im Bereich der BED interkulturell nur begrenzte Beweise vorliegen, deuten die verfügbaren Beweise stark darauf hin, dass Essstörungen in diesen kulturellen Gruppen häufiger vorkommen, teilweise aufgrund eines schlechteren psychosozialen Wohlbefindens, wobei nur etwa ein Drittel der Menschen eine angemessene Behandlung gesucht oder erhalten haben.

Gesundheitsdienstleister müssen den kulturellen Kontext berücksichtigen, einschließlich verschiedener Schönheitsideale, Einstellungen gegenüber Essen und Essen, Familiendynamik und Hilfe suchen Verhaltensweisen, wenn sie Personen mit unterschiedlichen Hintergründen beurteilen und behandeln.

Altersbetrachtungen

Die Störung beginnt oft in der späten Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter, obwohl Essstörungen in jedem Alter auftreten können. Jugendliche benötigen entwicklungsgemäß geeignete Interventionen, die die Familie einbeziehen und die einzigartigen Herausforderungen dieser Lebensphase angehen. Ältere Erwachsene mit Essstörungen können eine längere Krankheitsdauer haben und mit altersbedingten medizinischen Komplikationen konfrontiert sein, die spezielle Aufmerksamkeit erfordern.

LGBTQ+ Bevölkerung

Essstörungen können bei Männern zwar zu wenig berichtet werden, aber es gibt Hinweise darauf, dass der Stress für Mitglieder der LGBTQ+-Gemeinschaft das Risiko einer Essstörung erhöhen kann. Minderheitenstress, Diskriminierung und identitätsbezogene Herausforderungen können zu einer erhöhten Anfälligkeit beitragen. Die Behandlung muss die spezifischen Erfahrungen und Bedürfnisse von LGBTQ+-Personen bestätigen und ansprechen.

Der Weg zur Genesung: Hoffnung und Heilung

Erholung von Essstörungen mit Binge-Purge-Verhalten ist möglich, obwohl es typischerweise Zeit, professionelle Unterstützung und Engagement für den Genesungsprozess erfordert.

Wie Erholung aussieht

Genesung ist nicht einfach das Fehlen von Essstörungen, sondern umfasst körperliche, psychische und soziale Heilung. Vollständige Genesung umfasst die Normalisierung von Essgewohnheiten und die Einstellung von Reinigungsverhalten, verbesserte körperliche Gesundheit und medizinische Stabilität, Entwicklung gesunder Bewältigungsstrategien für das Management von Emotionen, verbessertes Körperbild und Selbstwertgefühl, Wiederherstellung sozialer Verbindungen und sinnvoller Aktivitäten und die Fähigkeit, die Genesung unabhängig aufrechtzuerhalten.

Genesung ist mit der richtigen medizinischen Versorgung und der Unterstützung der psychischen Gesundheit möglich. Während der Weg zur Genesung für jeden Einzelnen unterschiedlich ist, zeigt die Forschung, dass viele Menschen mit einer angemessenen Behandlung eine vollständige Genesung von Essstörungen erreichen.

Herausforderungen bei der Erholung

Häufige Hindernisse sind Ambivalenz über das Aufgeben von Essstörungen Verhaltensweisen, Angst vor Gewichtszunahme, Schwierigkeiten, unangenehme Emotionen zu tolerieren, ohne Essstörung Verhaltensweisen, soziale Situationen mit Lebensmitteln, und die Verwaltung von co-auftretenden psychischen Erkrankungen.

Lapses (kurze Rückkehr zu Essstörungen Verhaltensweisen) sind üblich und zeigen nicht Behandlungsversagen. Lernen, um Lücken zu verwalten, ohne sie zu vollen Rückfällen zu werden, ist eine wichtige Wiederherstellung Fähigkeit. Entwicklung von Selbstmitgefühl und Rückschläge als Lernmöglichkeiten statt Misserfolge zu sehen unterstützt langfristige Erholung.

Aufbau eines Recovery-orientierten Lebens

Nachhaltige Erholung beinhaltet die Schaffung eines Lebens, das es wert ist, über die Essstörung hinaus zu leben. Dazu gehört die Identifizierung und Verfolgung sinnvoller Werte und Ziele, die Entwicklung einer Identität jenseits der Essstörung, der Aufbau unterstützender Beziehungen, angenehme Aktivitäten, die nichts mit Nahrung oder Aussehen zu tun haben, das Praktizieren von Selbstpflege und Stressmanagement und die Aufrechterhaltung der Verbindung mit Behandlungsanbietern und Unterstützungssystemen.

Die Erholung ist kein linearer Prozess, sondern beinhaltet schrittweise Fortschritte mit gelegentlichen Rückschlägen, denn Geduld, Ausdauer und Selbstmitgefühl sind wesentliche Eigenschaften, um auf dem Weg der Erholung zu navigieren.

Die Rolle der Lieben bei der Unterstützung der Genesung

Familienmitglieder, Freunde und andere geliebte Menschen spielen eine entscheidende Rolle bei der Unterstützung von Personen mit Essstörungen, obwohl das Navigieren in dieser Rolle eine Herausforderung sein kann.

Wie man hilft

Geliebte können die Genesung unterstützen, indem sie sich über Essstörungen informieren, Besorgnis in einer fürsorglichen, nicht wertenden Weise zum Ausdruck bringen, professionelle Hilfe ermutigen und anbieten, bei der Suche nach Ressourcen zu helfen, Kommentare über Gewicht, Aussehen oder Nahrung zu vermeiden, Behandlungsempfehlungen zu unterstützen und bei Einladung eine Familientherapie zu besuchen, geduldig zu sein und zu verstehen, dass die Genesung Zeit braucht, sich um ihre eigene psychische Gesundheit zu kümmern und bei Bedarf Unterstützung zu suchen und den Fortschritt zu feiern, während realistische Erwartungen aufrechterhalten werden.

Was zu vermeiden ist

Wohlmeinende Handlungen können manchmal kontraproduktiv sein. Geliebte sollten es vermeiden, Essverhalten zu überwachen oder zu überwachen, Kommentare über Gewicht oder Aussehen (auch positive) abzugeben, die Person zum Essen zu zwingen oder das Säubern durch Konfrontation zu verhindern, Essstörungsverhalten zu ermöglichen, das Verhalten der Essstörung persönlich zu nehmen und schnelle oder lineare Fortschritte zu erwarten.

Unterstützung für Caregivers

Jemanden mit einer Essstörung zu unterstützen kann emotional anstrengend sein. Pflegekräfte profitieren von ihren eigenen Unterstützungssystemen, einschließlich Pflegekräfte-Unterstützungsgruppen, individueller Therapie, Aufklärung über Essstörungen und Selbstpflegepraktiken. Organisationen wie die National Eating Disorders Association bieten Ressourcen speziell für Familien und Pflegekräfte an.

Zukünftige Richtungen in Forschung und Behandlung

Das Gebiet der Erforschung und Behandlung von Essstörungen entwickelt sich weiter, mit vielversprechenden Entwicklungen am Horizont.

Personalisierte Medizinansätze

BED ist häufig und belastend; jedoch bieten gegenwärtige und zukünftige Fortschritte in der Neurobiologie Möglichkeiten, maßgeschneiderte Behandlungen zu entwickeln und die Prävention zu verbessern, wobei zukünftige Bewertungen ein neurokognitives und genomisches Profil beinhalten.

Neuartige Behandlungsmodalitäten

Zu den aufkommenden Behandlungsansätzen gehören Neurostimulationstechniken wie die transkranielle Magnetstimulation (TMS), die Expositionstherapie mit virtueller Realität zur Behandlung von nahrungsmittelbedingter Angst, Smartphone-Anwendungen und digitale Therapeutika zur Echtzeitunterstützung sowie achtsamkeitsbasierte Interventionen, die an Essstörungen angepasst sind.

Die Marktgröße für die Behandlung virtueller Essstörungen wird von 2023 bis 2033 voraussichtlich ein signifikantes Wachstum verzeichnen, beginnend bei 836,1 Millionen US-Dollar im Jahr 2023 und voraussichtlich bis 2025 die Milliarden-Dollar-Marke bei 1.002,5 Millionen US-Dollar übertreffen, was die zunehmende Anerkennung der Notwendigkeit von zugänglichen Behandlungsoptionen widerspiegelt.

Verbessertes Verständnis von Mechanismen

Während das Gebiet in den letzten zehn Jahren stark gewachsen ist, ist die Forschung im BED und insbesondere im ARFID-Bereich meist unerforscht, wobei die Forschungsergebnisse die Bedeutung der kurzfristigen Auswirkungen von ED-Verhalten auf die Gehirnstruktur und die Belohnungswege des Gehirns, die an veränderter Gehirnaktivität beteiligt sind, identifizieren.

Fazit: Verständnis als Grundlage für Heilung

Den Kreislauf von Bingeing und Purging zu verstehen, ist für Pädagogen, Studenten, medizinische Fachkräfte und alle, die von diesen herausfordernden Verhaltensweisen betroffen sind, von entscheidender Bedeutung. Durch die Erkenntnis des komplexen Zusammenspiels von psychologischen Faktoren, neurobiologischen Mechanismen und Umwelteinflüssen, die den Binge-Purge-Zyklus aufrechterhalten, können wir effektivere, mitfühlende Ansätze für Prävention, Intervention und Behandlung entwickeln.

Diese Verhaltensweisen sind nicht nur Fragen der Willenskraft oder der Wahl, sondern spiegeln komplexe Störungen mit biologischen, psychologischen und sozialen Dimensionen wider. Die neurobiologische Forschung, die Veränderungen in der Gehirnstruktur, -funktion und in Neurotransmittersystemen zeigt, hilft zu erklären, warum diese Muster ohne professionelle Unterstützung so schwer zu überwinden sind, und bestätigt die Erfahrungen derjenigen, die mit diesen Störungen kämpfen.

Die Folgen von Binge-Säuberungsverhalten gehen weit über die körperliche Gesundheit hinaus und beeinflussen das psychische Wohlbefinden, die Beziehungen, die akademische und berufliche Funktion und die allgemeine Lebensqualität. Mit einer umfassenden, evidenzbasierten Behandlung, die alle Dimensionen der Störung anspricht, ist eine Genesung jedoch nicht nur möglich, sondern für viele Menschen erreichbar.

Effektive Unterstützung und Interventionen erfordern einen multidisziplinären Ansatz, der Psychotherapie, Ernährungsrehabilitation, medizinische Überwachung und gegebenenfalls Medikamente kombiniert. Familienbeteiligung, Peer-Support und die Behandlung von gleichzeitig auftretenden psychischen Erkrankungen verbessern die Behandlungsergebnisse. Das Versorgungsniveau sollte den Bedürfnissen des Einzelnen entsprechen und mit der Flexibilität, im Laufe der Genesung nach oben oder unten zu gehen.

Präventionsbemühungen, frühzeitiges Eingreifen und die Verringerung der Stigmatisierung von Essstörungen können mehr Menschen den Zugang zu Behandlungen erleichtern, bevor sich Verhaltensweisen festsetzen. In Anerkennung der Tatsache, dass Essstörungen Menschen aller Geschlechter, Altersgruppen, kulturellen Hintergründe und Körpergrößen betreffen, wird sichergestellt, dass niemand übersehen oder angemessene Pflege verweigert wird.

Für diejenigen, die derzeit mit Binge-Säuberungsverhalten kämpfen, sind Hoffnung und Heilung möglich. Genesung ist eine Reise, die Geduld, Ausdauer und Unterstützung erfordert, aber unzählige Menschen haben sich erfolgreich aus dem Kreislauf befreit und ein erfülltes Leben jenseits ihrer Essstörung aufgebaut. Für geliebte Menschen, die jemanden mit einer Essstörung unterstützen, können Bildung, Mitgefühl und angemessene Grenzen einen bedeutenden Unterschied machen und gleichzeitig Ihr eigenes Wohlbefinden schützen.

Da die Forschung unser Verständnis der Neurobiologie und der Behandlung von Essstörungen weiter vorantreibt, verspricht die Zukunft noch effektivere, personalisierte Interventionen. Indem wir weiterhin die Forschung zu Essstörungen, die Behandlungsentwicklung und den Zugang zu Pflege priorisieren, können wir die Belastung durch diese ernsten Erkrankungen reduzieren und mehr Menschen auf ihrem Weg zur Genesung unterstützen.

Für weitere Informationen und Ressourcen zu Essstörungen besuchen Sie die National Eating Disorders Association, das National Institute of Mental Health oder die Academy for Eating Disorders. Wenn Sie oder jemand, den Sie kennen, mit einer Essstörung zu kämpfen hat, wenden Sie sich bitte an einen Gesundheitsdienstleister oder kontaktieren Sie die NEDA-Helpline unter 1-800-931-2237.