Prácticas óptimas para evaluar a los pacientes con condiciones comorbidas
Evaluación de pacientes con condiciones comorbidas representa uno de los retos más complejos y críticos que enfrentan los proveedores de atención médica hoy en día. Casi el 60% de los adultos estadounidenses tienen al menos una condición crónica, y más del 40% tienen dos o más, haciendo de la gestión de la comorbilidad una preocupación central en lugar de una excepción en la práctica de salud moderna. Evaluación adecuada de estos pacientes asegura que todos los problemas de salud se aborden eficazmente, lo que conduce a mejores resultados de pacientes, reducción de los costos de salud, y mejora de calidad.
Comprender las condiciones de las Comorbidas y la multimorbididad
En la salud, las comorbilidades se refieren a la presencia de dos o más condiciones médicas en la misma persona al mismo tiempo. Estas condiciones pueden variar desde enfermedades crónicas como la diabetes y la hipertensión a infecciones agudas, trastornos de salud conductual y deficiencias sensoriales. La multimorbididad se define como la presencia de dos o más a largo plazo y es cada vez más común a la edad de las personas.
La distinción entre comorbilidad y multimorbididad es importante para entender. Aunque la comorbilidad se refiere típicamente a condiciones adicionales que ocurren junto con una enfermedad primaria o índice, la multimorbididad describe la coexistencia de múltiples condiciones sin designar ninguna condición única como primaria. Esta distinción importa porque cambia el enfoque de la atención centrada en la enfermedad a la atención centrada en el paciente que considera a toda la persona.
Tipos de condiciones de las Comorbidas
Estas condiciones pueden ser crónicas (como la diabetes o la hipertensión), aguda (como una infección), o conductual (como trastornos del uso de sustancias). La multimorbididad incluye condiciones como problemas sensoriales y dolor, así como condiciones de salud física y mental definidas como la diabetes o la esquizofrenia; condiciones actuales como la discapacidad del aprendizaje; complejos síntomas como la fragilidad o el dolor crónico; insuficiencia auditiva sensorial como la vista.
El impacto clínico de las Comorbilidades
Clínicamente, las comorbilidades importan porque pueden interactuar entre sí, a veces empeorando los síntomas, tratamientos más complejos y resultados más difíciles de predecir. Cuando dos condiciones interactúan, cada una puede amplificar el otro. Por ejemplo: La diabetes puede empeorar la enfermedad cardiovascular. La depresión puede obstaculizar la recuperación del dolor crónico. La EPOC puede complicar las infecciones respiratorias.
Las personas con multimorbidez tienen un estado funcional más deficiente, calidad de vida y resultados de salud, y son usuarios superiores de atención ambulatoria e inapropiada que los que no tienen multimorbidez. Entender estas interacciones es esencial para desarrollar planes de tratamiento eficaces que aborden la salud general del paciente en lugar de tratar las condiciones en aislamiento.
Prevalencia y Demografías
Las Comorbilidades son extremadamente comunes, especialmente entre adultos mayores y personas con enfermedades crónicas a largo plazo. Dos tercios de las personas de 65 años tendrán multimorbidez, que se asocia con una menor calidad de vida y una mayor mortalidad. Sin embargo, la multimorbilidad no se limita a las poblaciones de edad. En las personas más jóvenes y de zonas menos afectadas, la multimorbilidad se debe a menudo a una combinación de condiciones físicas y mentales.
Uno de cada tres adultos ingresados en el hospital del Reino Unido tiene cinco o más condiciones, destacando la naturaleza generalizada de este desafío y la necesidad de que los sistemas de atención médica adapten sus enfoques a la prestación de cuidados.
Identificar pacientes que necesitan una evaluación integral de las Comorbilidades
No todos los pacientes con múltiples condiciones requieren el mismo nivel de evaluación integral. Algunos pacientes con dos o más condiciones pueden manejar esas condiciones y tratamientos asociados de acuerdo con las directrices de enfermedad única. Los proveedores de atención médica necesitan enfoques sistemáticos para identificar qué pacientes se beneficiarían más de una evaluación integral de multimorbilidad.
Indicadores clave para una evaluación global
Los profesionales de la salud deben considerar un enfoque de atención que tenga en cuenta la multimorbilidad, para pacientes como los que: encuentran difícil gestionar sus tratamientos para actividades diarias; se prescriben múltiples medicamentos regulares; buscan con frecuencia atención no planificada o de emergencia; y tienen fragilidad.
Se sugiere que todos los pacientes prescritos >15 medicamentos deben ser considerados para un enfoque que tenga en cuenta la multimorbididad. Los pacientes con <15 medicamentos también pueden beneficiarse, especialmente cuando es probable que haya un mayor riesgo de eventos adversos o interacciones con medicamentos. Este umbral proporciona un punto de partida práctico para identificar pacientes que pueden estar experimentando carga de tratamiento y se beneficiarían de la revisión de medicamentos y optimización de la atención.
Identificación proactiva utilizando tecnología
Se sugiere que se identifique proactivamente a esas personas utilizando registros electrónicos de salud. La directriz sugiere el uso de herramientas validadas para identificar pacientes que podrían beneficiarse de un enfoque multimorbididad para la atención y que puedan estar en riesgo de internamientos no planificados. QAdmissions (un algoritmo para cuantificar el riesgo absoluto de admisión de emergencia en el hospital, que incluye factores de riesgo establecidos, y diseñado para trabajar en atención primaria) se recomienda como una herramienta útil.
Los sistemas de registro electrónico de salud pueden programarse para marcar pacientes según criterios como el número de diagnósticos activos, el recuento de medicamentos, la frecuencia de las visitas al departamento de emergencia o las hospitalizaciones recientes. Este enfoque proactivo permite a los equipos de atención médica llegar a pacientes de alto riesgo antes de que ocurran crisis.
Componentes básicos de la evaluación general de las Comorbilidades
Una evaluación exhaustiva de pacientes con condiciones comorbidas requiere un enfoque sistemático que va más allá de la simple inclusión de diagnósticos. La evaluación médica integral incluye las evaluaciones iniciales y de seguimiento, que comprenden la evaluación de complicaciones, evaluación psicosocial, gestión de condiciones comorbidas, salud general, estado funcional y cognitivo, y la participación de la persona con diabetes durante todo el proceso.
Historia médica detallada
La base de la evaluación de la comorbilidad es la toma de historia exacta. Un historial médico completo para pacientes con comorbilidad debe incluir:
- Inventario completo de enfermedades: Documentar todos los diagnósticos actuales con fechas de inicio, gravedad y estado actual de control
- Historia médica anterior: Incluir condiciones resueltas que pueden tener implicaciones a largo plazo
- Historia quirúrgica: Nota todos los procedimientos y cualquier complicación
- Historia Familiar: Identificar las predisposiciones genéticas y los patrones familiares
- Historia social: Evaluar la situación de vida, los sistemas de apoyo, la ocupación y los factores de estilo de vida
- Estado de la acción: Evaluar la capacidad de realizar actividades de vida diaria y actividades instrumentales de vida diaria
- Evaluación cognitiva: Pantalla para el deterioro cognitivo que puede afectar a la autogestión
La evaluación de las condiciones y tratamientos de interacción incluye historia médica, evaluación clínica y psicosocial, incluyendo estado fisiológico y fragilidad, exámenes de medicamentos y encuentros con proveedores de atención médica que destacan la continuidad informativa.
Examen amplio de la medicina
La evaluación de los medicamentos es particularmente crítica en pacientes con múltiples condiciones. Los medicamentos que son seguros para un paciente con una condición pueden ser riesgosos para alguien con múltiples condiciones.
- Lista completa de medicamentos: Documentar todos los medicamentos recetados, medicamentos de venta libre, suplementos y remedios herbarios
- Dosing and Frequency: Verificar las dosis actuales y los horarios de administración
- Revisión de la indicación: Confirme que cada medicamento tiene una indicación clara y actual
- Interacciones de drogas-drogas: Pantalla para posibles interacciones entre medicamentos
- Interacciones de la enfermedad-diseasa: Identificar medicamentos que pueden empeorar las condiciones de comorbida
- Evaluación de la coherencia: Evaluar la capacidad y la disposición del paciente para tomar medicamentos según lo prescrito
- Efectos adversos: Documentar cualquier efecto secundario o reacciones adversas
- El tratamiento de la carga: Evalua la complejidad y la carga generales del régimen de medicamentos
Ejemplos son: Los NSAID usados para el dolor de artritis pueden empeorar la enfermedad renal. Los esteroides que ayudan con problemas inflamatorios pueden elevar el azúcar en la sangre en personas con diabetes. Los delgadores de sangre utilizados para las condiciones cardíacas requieren precaución en pacientes con problemas gastrointestinales.
Examen físico
El examen físico para pacientes con comorbilidad debe ser completo pero enfocado en las interacciones entre las condiciones.
- Signos vitales: Presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno y evaluación del dolor
- Composición de la cara: Altura, peso, índice de masa corporal y circunferencia de la cintura
- Exámenes sistémicos: Alineados a cada condición, pero con atención a cómo las condiciones pueden afectar a múltiples sistemas
- Evaluación de la acción: Gait, balance, fuerza y evaluación de la movilidad
- Función de la sensibilidad: Visión y detección auditiva, ya que los impedimentos sensoriales pueden complicar la gestión de enfermedades
- Examen de piel: Particularmente importante en pacientes con diabetes, enfermedad vascular o limitaciones de movilidad
Evaluación psicosocial
Los profesionales de la salud deben evaluar los comportamientos de autogestión de la diabetes, la nutrición, los determinantes sociales de la salud y la salud psicosocial. Este principio se aplica ampliamente a todos los pacientes con comorbilidad.
- Estado de la salud mental: Pantalla para la depresión, ansiedad y otras condiciones de salud mental
- Función cognitiva: Evaluar la memoria, la función ejecutiva y la capacidad de toma de decisiones
- Apoyo social: Evaluar el apoyo familiar, la disponibilidad de cuidadores y las redes sociales
- Alfabetización de la salud: Determinar la comprensión del paciente de sus condiciones y tratamientos
- Recursos financieros: Evaluar la capacidad de ofrecer medicamentos y servicios de salud
- Factores culturales y lingüísticos: Considere las creencias culturales y las barreras lingüísticas que pueden afectar a la atención
- Determinantes sociales de la salud: La estabilidad de la vivienda, la seguridad alimentaria, el acceso al transporte y los factores ambientales
Laboratorio y Testing Diagnóstico
Las pruebas diagnósticas deben guiarse por las condiciones específicas presentes y potenciales interacciones.
- Monitorización de la Condición-Especific: Pruebas regulares según se indica en las directrices clínicas para cada condición
- Monitoreo de interacción: Pruebas para detectar complicaciones derivadas de interacciones con las afecciones
- Monitoreo de la medicación: Niveles de fármacos, pruebas de función renal y hepática según corresponda
- El desarrollo de complicaciones: Proactivo para detectar complicaciones tempranas
- Evitar el uso excesivo de la información: Equilibrar la minudez evitando pruebas innecesarias que aumentan la carga y cuestan
Los médicos deben asegurarse de que las personas con diabetes sean debidamente analizadas para complicaciones, comorbilidades y carga de tratamiento. Este principio de detección adecuada se aplica a todos los pacientes con múltiples condiciones.
Evaluación de la fragilidad
Considere la posibilidad de evaluar la fragilidad en personas con multimorbididad. La fragilidad representa un estado de disminución de la reserva fisiológica y una mayor vulnerabilidad a los estresantes. La fragilidad es un estado de salud distintivo relacionado con el proceso de envejecimiento en el que los sistemas corporales pierden gradualmente sus reservas incorporadas.
La evaluación de la fragilidad se puede realizar utilizando herramientas validadas como la Escala de Fragilidad Clínica, la escala FRAIL o una evaluación geriátrica integral. La identificación de la fragilidad ayuda a los médicos a adaptar los objetivos e intensidad del tratamiento para que coincidan con el estado general de salud y la esperanza de vida del paciente.
Herramientas e índices de evaluación normalizados
Las herramientas estandarizadas proporcionan consistencia y objetividad para evaluar la carga de la comorbilidad. Existen varios instrumentos validados, cada uno con aplicaciones y fortalezas específicas.
Índice de Comorbilidad de Charlson
La versión actualizada del Índice de Comorbilidad de Charlson utiliza bases de datos de reclamos de seguros que dependen de códigos ICD y CPT para evaluar pacientes con múltiples enfermedades crónicas. El Índice de Carlson asigna puntajes ponderados a diferentes condiciones basadas en su asociación con riesgo de mortalidad. Es ampliamente utilizado en la investigación y la práctica clínica para predecir resultados y ajustar para mezcla de casos.
Índice de Comorbilidad de Elixhauser
El índice Elixhauser se creó utilizando bases de datos de reclamaciones de seguros como su fuente de datos principal. Este índice incluye una gama más amplia de condiciones que el Índice Charlson y no asigna pesos, en lugar de identificar 30 categorías de comorbilidad que pueden utilizarse individualmente o en combinación para predecir resultados.
Índice de Comorbilidad Funcional
El Índice de Comorbilidad Funcional se centra en las condiciones que afectan la función física en lugar de la mortalidad. Incluye condiciones como ansiedad, asma, dolor crónico de espalda, osteoartritis, visión o discapacidad auditiva que pueden no ser capturadas en índices centrados en la mortalidad, pero afectan significativamente la calidad de vida y el estado funcional.
Consideraciones en la selección de herramientas
Esto subraya la importancia de considerar las fuentes de datos al crear y utilizar múltiples herramientas de evaluación crónica de enfermedades. Una evaluación exhaustiva de la fiabilidad de estas fuentes de datos es esencial para la evaluación multidimensional efectiva y precisa de los pacientes con múltiples condiciones crónicas.
Al seleccionar herramientas de evaluación, considere:
- Purpose: Ya sea predecir la mortalidad, el deterioro funcional, la utilización de la salud u otros resultados
- Configuración: Atención primaria, hospital, clínica especial o contexto de investigación
- Data Disponibilidad: Ya sea usando datos administrativos, registros médicos o auto-reporto paciente
- Populación: Grupo de edad, poblaciones de enfermedades específicas o poblaciones generales
- Feasibilidad: Tiempo y recursos necesarios para la administración
Enfoques de evaluación centrados en los pacientes
La evaluación efectiva de los pacientes con comorbilidad debe ser centrada en el paciente, incorporando la perspectiva, preferencias y prioridades del paciente en el proceso de evaluación.
Preferencias y objetivos de los pacientes
La necesidad de incorporar las preferencias y el establecimiento de metas de los pacientes incluye las preferencias y expectativas de la obtención de decisiones compartidas en relación con las opciones de tratamiento y el nivel de participación de pacientes y cuidadores. Entender lo que más importa al paciente es esencial para desarrollar un plan de tratamiento que el paciente seguirá y que se ajuste a sus valores.
Las preguntas clave para explorar con los pacientes incluyen:
- ¿Cuáles son tus objetivos de salud más importantes?
- ¿Qué síntomas o limitaciones más le molestan?
- ¿Qué esperas lograr con el tratamiento?
- ¿Qué te preocupa más por tu salud?
- ¿Cómo afectan tus condiciones de salud tu vida diaria y tus actividades que valoras?
- ¿Cuál es su comprensión de sus condiciones y tratamientos?
- ¿Cuánto estás dispuesto y capaz de hacer para manejar tu salud?
Decisión compartida
Su objetivo es mejorar la calidad de vida promoviendo decisiones compartidas basadas en lo que es importante para cada persona en términos de tratamientos, prioridades de salud, estilo de vida y objetivos.
- Intercambio de información: Proporcionar información clara y comprensible sobre las condiciones, las opciones de tratamiento y los resultados esperados
- Deliberación: Debatiendo los pros y los contras de diferentes enfoques en el contexto de los valores y circunstancias del paciente
- Decisión:] Contrato de tratamiento que refleja evidencia clínica y preferencias de pacientes
- Documentación: Grabación del proceso de toma de decisiones y racionalidad
Evaluación de la carga de tratamiento
La carga del tratamiento se refiere a la carga de trabajo de la atención médica y su impacto en el funcionamiento y el bienestar del paciente. Para los pacientes con múltiples condiciones, la carga del tratamiento puede ser sustancial y puede incluir:
- Múltiples medicamentos con horarios complejos de dosificación
- Frecuentes citas médicas con diferentes especialistas
- Requisitos de auto-monitorización (glucosa de sangre, presión arterial, peso, etc.)
- Restricciones dietéticas y de estilo de vida
- Costos financieros de medicamentos y salud
- Tiempo y esfuerzo requeridos para las tareas de salud
- Carga emocional y psicológica de la gestión de múltiples condiciones
El objetivo de esta directriz es apoyar a los pacientes y los médicos en la optimización de la atención para las personas con multimorbidez, en particular cuando hay potencial de cuidado para convertirse en pesado o no coordinado. La evaluación y la carga del tratamiento es esencial para desarrollar planes de atención sostenible.
Evaluación multidisciplinaria y colaborativa
Los modelos de atención multidisciplinarios coordinados que examinan el espectro completo de las necesidades de una persona —física, conductual y social— son esenciales para abordar las comorbilidades. La evaluación efectiva de los pacientes complejos requiere la entrada de múltiples profesionales de la salud.
Construcción del equipo multidisciplinario
La participación de otros miembros del equipo de atención de la salud también puede apoyar la atención integral de la diabetes. Este principio se aplica en términos generales a todos los pacientes con comorbilidad.
- Doctor en Atención Primaria: Coordina la atención general y administra las condiciones comunes
- Especialistas: Cardiólogos, endocrinólogos, nefrólogos, pulmonólogos, u otros según sea necesario
- Pharmacistas: Gestión de medicamentos, detección de la interacción y educación de pacientes
- Nurses:] Cuidado de la coordinación, educación de pacientes y monitoreo
- Profesionales de la Salud Mental: Psicólogos, psiquiatras, o consejeros para necesidades de salud conductual
- Trabajadores sociales: Abordar los determinantes sociales de la salud y conectar a los pacientes con recursos
- Dietitianos: Asesoramiento nutricional adaptado a múltiples condiciones
- Terapistas físicos y ocupacionales: Evaluación funcional y rehabilitación
- Administradores de la tarjeta: Coordinar los servicios y garantizar la continuidad de la atención
Coordinación y comunicación
Una evaluación multidisciplinaria eficaz requiere una comunicación clara y coordinación entre los miembros del equipo.
- Comparto Registros de Salud Electrónica: Asegurar que todos los miembros del equipo tengan acceso a la información actual de los pacientes
- Reuniones del Equipo Regional: Discutir casos complejos y coordinar planes de cuidado
- Definición de la función de vuelo: Establecer quién es responsable de cada aspecto de la atención
- Protocolos de comunicación: Defina cómo y cuándo los miembros del equipo se comunicarán acerca de los cambios en el estado de los pacientes
- Modelo de Hogar Médico Empezado por el Patiente: Designar un proveedor de atención primaria para coordinar todos los aspectos de la atención
Integración de la salud conductual
La salud conductual, en particular, ha surgido como una superposición crítica. Hace algunas décadas, muchos programas de salud subestimaron el impacto de la salud conductual en las condiciones crónicas. Pero hoy, está claro que abordar la salud conductual junto con las condiciones de salud física es vital para mejorar los resultados y reducir los costos.
La evaluación integral de la salud conductual debe ser un componente estándar de la evaluación de la comorbilidad, ya que las condiciones de salud mental conviven con frecuencia y complican las condiciones de salud física. La depresión, ansiedad y trastornos del uso de sustancias pueden afectar significativamente la adherencia al tratamiento, la autogestión y los resultados.
Priorizar las condiciones y los tratamientos
Cuando los pacientes tienen múltiples condiciones, no todos pueden o deben ser tratados con igual intensidad simultáneamente. La prioridad es esencial para desarrollar planes de atención factibles y eficaces.
Principios de priorización
La priorización de los problemas de salud tiene en cuenta las preferencias del paciente – sus resultados más y menos deseados.
- Urgency and Severity: Address life-threatening or quickly progressive conditions first
- Tratabilidad: Enfóquese en las condiciones en que se dispone de tratamientos eficaces
- Imponer en función y calidad de vida: Priorizar las condiciones que causan los síntomas más o discapacidad
- Preferencias de pacientes: Considerar lo que más importa al paciente
- Interacciones de la Condición: Dirija las condiciones que empeoran otras condiciones
- Potencial preventivo: Considere tratamientos que previenen complicaciones futuras
- ] Carga de la restauración: Beneficios potenciales de la balanza contra la carga del tratamiento
Beneficios y Daños Equilibrantes
Se recuerda a los profesionales de la salud que la mayoría de los tratamientos recomendados se basan en la orientación derivada de ensayos en los que los participantes tienen condiciones de salud únicas y son más jóvenes y más adecuados que las personas con multimorbidez. Los resultados del ensayo pueden ser menos pertinentes y los tratamientos pueden ofrecer un beneficio general limitado a los pacientes que tienen multimorbidez.
La gestión individualizada incluye principios rectores sobre la optimización de los beneficios del tratamiento sobre posibles daños, lo que requiere una cuidadosa consideración de:
- Tiempo para beneficiarse frente a la esperanza de vida del paciente
- Potential for drug-drug and drug-disease interactions
- Carga de efecto secundario acumulativo
- Impacto en la calidad de vida
- Capacidad del paciente para adherirse al tratamiento
- Costo y accesibilidad de los tratamientos
Deprescribiendo consideraciones
Estas intervenciones deben basarse en una evaluación integral del paciente, preferiblemente utilizando un enfoque multidisciplinario, la evaluación de la prescripción inapropiada utilizando criterios estándar y/o herramientas digitales para apoyar la desprescribición, la estimación de toxicidad acumulativa de drogas, la evaluación del riesgo de caída, y la participación activa del paciente y/o cuidador.
Se recomienda a los practicantes también revisar los tratamientos sintomáticos para comprobar si las personas están ganando beneficio de estos. La prescripción —el proceso sistemático de reducción o paración de medicamentos que ya no pueden ser beneficiosos o pueden estar causando daño— es un componente importante de la gestión de pacientes con polifarmacia y multimorbididad.
Tecnología de la palanca y apoyo a las decisiones clínicas
La tecnología desempeña un papel cada vez más importante en la evaluación y gestión de pacientes con condiciones comorbidas.
Registros electrónicos de salud
Los registros electrónicos de salud (EHR) pueden apoyar la evaluación de la comorbilidad mediante:
- Listas de problemas generales: Mantener listas precisas y actualizadas de todas las condiciones activas
- Reconciliación de la medicación: Seguimiento de todos los medicamentos y posibles interacciones que indiquen las posibles interacciones
- Recordadores clínicos: Provocar a los proveedores sobre las pruebas y el monitoreo necesarios
- Integración de datos: Consolidar la información de múltiples proveedores y configuraciones
- Manejo de la salud de la población: Identificar pacientes de alto riesgo para una extensión proactiva
Sistemas de apoyo a las decisiones clínicas
El apoyo a la decisión clínica tiene un papel claro en la gestión de pacientes con multimorbididad. Sin embargo, hasta ahora, las herramientas de apoyo a la decisión clínica no han ofrecido ningún apoyo al tratar con pacientes con comorbilidad; han cubierto solamente condiciones únicas.
BMJ Best Practice lanzó recientemente una nueva herramienta: el Gerente de Comorbilidades. Esto permite a los médicos y otros profesionales de la salud añadir las comorbilidades de un paciente a un plan de gestión existente y conseguir un plan personalizado al instante. Tales herramientas representan avances importantes en el apoyo a los médicos que administran pacientes complejos.
El apoyo eficaz a la decisión clínica para la gestión de la comorbilidad debe:
- Identificar posibles interacciones de drogas y drogas-desasasasa
- Sugerir modificaciones apropiadas a los planes de tratamiento basados en comorbilidades
- Proporcionar recomendaciones basadas en pruebas adaptadas a múltiples condiciones
- Los proveedores de alerta para detectar y vigilar las necesidades
- Apoyo a la presentación de decisiones
- Integrar sin problemas en el flujo de trabajo clínico
Telesalud y Monitoreo Remoto
Las tecnologías de telesalud pueden mejorar la evaluación y el monitoreo de pacientes con comorbilidades mediante:
- Reducción de la carga de viaje para pacientes con limitaciones de movilidad
- Facilitar un seguimiento más frecuente sin visitas de oficina
- Facilitación de las consultas multidisciplinarias del equipo
- Apoyo a la autogestión del paciente mediante el entrenamiento remoto
- Recopilación de datos en tiempo real sobre síntomas y signos vitales
Consideraciones especiales en la evaluación de las Comorbilidades
Consideraciones relacionadas con la edad
En las personas de edad esto se asocia con tasas más altas de condiciones de salud física, polifarmacia, eventos adversos de drogas, alta carga de tratamiento y mayor uso de los servicios de salud.
- Evaluación de la fragilidad y sus implicaciones para la intensidad del tratamiento
- Efectivo cognitivo
- Evaluación del riesgo de caída
- Polifarmacia y adecuación de medicamentos
- Objetivos de los debates sobre la atención alineados con la esperanza de vida y las prioridades de calidad de vida
- Evaluación y necesidades de apoyo de los cuidadores
La mayoría de las pruebas existentes se encuentran en poblaciones de personas mayores con poca investigación en personas jóvenes con multimorbididad, lo que pone de relieve la necesidad de que los médicos adapten sus enfoques cuando se cuidan de pacientes más jóvenes con múltiples condiciones.
Factores socioeconómicos y culturales
La evaluación debe considerar los determinantes sociales de los factores de salud y culturales que influyen en el acceso a la salud y a la atención médica:
- Alfabetización de la salud: Evaluar la comprensión y proporcionar educación a los niveles apropiados
- Idioma y comunicación: Usa intérpretes profesionales cuando sea necesario
- Confianzas culturales: Respetar las perspectivas culturales sobre la salud y el tratamiento
- Recursos financieros: Considerar costos de medicación y capacidad para pagar cuidados
- Transportación: Evaluar la capacidad de asistir a los nombramientos
- Seguridad alimentaria: Evaluar el acceso a alimentos saludables, especialmente para la gestión de la dieta
- Housing Stability: Considerar el impacto en el almacenamiento de medicamentos y la gestión de enfermedades
Enfermedad aguda en el contexto de la multimorbilidad
Los pacientes con comorbilidad suelen mostrar síntomas atípicos o deteriorarse más rápidamente. Los signos de alerta temprana (cambios sutiles en vitales, cognición, curación de heridas o función respiratoria) deben ser reconocidos y escalados rápidamente.
Al evaluar la enfermedad aguda en pacientes con múltiples condiciones crónicas:
- Mantener un alto índice de sospecha para presentaciones atípicas
- Considerar cómo la enfermedad aguda puede desestabilizar las condiciones crónicas
- Repasar la idoneidad de los medicamentos en el contexto de la enfermedad aguda
- Evaluación de delirio, especialmente en adultos mayores
- Evaluar los cambios en el estado funcional como indicadores de gravedad de las enfermedades
- Considere el umbral más bajo para la hospitalización en pacientes frágiles
Documentación y planificación de la atención
La documentación completa es esencial para coordinar la atención entre múltiples proveedores y garantizar la continuidad.
Elementos de documentación esenciales
La documentación de enfermería desempeña un papel importante en la prevención de errores. La documentación completa para pacientes con comorbilidad debe incluir:
- Lista de problemas: Lista completa y priorizada de todas las condiciones activas
- Lista de medicamentos: Lista completa y precisa con indicaciones y cualquier problema
- Evaluación de las hallazgos: Evaluaciones físicas, funcionales, cognitivas y psicosociales
- Objetivos de referencia y preferencias:
- Plan de atención: Plan individualizado que aborda las condiciones prioritarias
- Plan de supervisión: Lista de seguimiento y vigilancia
- Equipo de cuidado: Lista de proveedores involucrados y sus funciones
- Directivas de avance: Objetivos de atención, directivas anticipadas y tomadores de decisiones sustitutos
Desarrollar planes de atención individualizada
Un plan de gestión individualizado describe las mejores opciones de atención en diagnóstico, tratamiento y prevención para alcanzar los objetivos. Los planes de atención eficaces para pacientes con comorbilidad deben:
- Se desarrolla en colaboración con el equipo de pacientes y cuidado
- Priorizar las intervenciones basadas en objetivos de pacientes y evidencia clínica
- Direcciones interacciones entre condiciones y tratamientos
- Ser realistas y factibles dadas las circunstancias del paciente
- Incluir objetivos específicos y mensurables
- Definir funciones y responsabilidades de pacientes y proveedores
- Incluir planes para imprevistos para problemas comunes
- Se revisará y actualizará periódicamente
Supervisión y seguimiento
La vigilancia y la reevaluación permanentes son esenciales para los pacientes con condiciones comorbidas, ya que su estado de salud y sus necesidades pueden cambiar con el tiempo.
Seguimiento estructurado
La vigilancia y seguimiento incluye estrategias en la planificación de la atención, la autogestión y los aspectos relacionados con los medicamentos, la comunicación con los pacientes, incluidas instrucciones de seguridad y la adhesión, la coordinación de la atención en relación con la remisión y el alta.
- Reassessments: Nombramientos regulares para revisar el estado de todas las condiciones
- Vigilancia de la Condición-Específica: Pruebas y evaluaciones según las directrices
- Reseñas de la medicación:
- Vigilancia del estado de la acción: Evaluación periódica de la capacidad de realizar actividades diarias
- Revisión de la Attención de los Objetivos: Evaluar el progreso hacia los objetivos definidos por los pacientes
- Evaluación de la carga de la restauración: Evaluación continua de si el régimen de tratamiento es sostenible
Apoyo a la autogestión
Los pacientes con múltiples condiciones deben ser participantes activos en su cuidado. Apoyar la autogestión incluye:
- Educación: Proporcionar información clara sobre las condiciones y los tratamientos
- Skills Training: Docencia de auto-monitorización, manejo de medicamentos y reconocimiento de síntomas
- Planes de acción: Planes escritos para manejar los síntomas y saber cuándo buscar ayuda
- Herramientas de auto-Monitoreo: Proporcionar equipo y enseñanza de uso adecuado
- Apoyo al desarrollo del problema: Ayudar a los pacientes a desarrollar estrategias para superar barreras
- Apoyo emocional: Abordar los aspectos psicológicos de la vida con múltiples condiciones
Transiciones de la atención
Los pacientes con comorbilidad corren un alto riesgo de eventos adversos durante las transiciones entre los entornos de atención. La gestión eficaz de la transición incluye:
- Planificación integral de descargas
- Reconciliación de los medicamentos en cada transición
- Comunicación clara con los proveedores de recepción
- Educación de pacientes y cuidadores sobre atención post-descarga
- Contingencias de seguimiento oportunas
- Llamadas o visitas de teléfono después de la descarga para identificar problemas temprano
Superando los desafíos comunes
La evaluación y gestión de pacientes con condiciones comorbidas presenta numerosos desafíos que requieren enfoques sistemáticos para abordar.
Constraints de tiempo
En la práctica clínica, el profesional de la salud puede necesitar priorizar los componentes de la evaluación médica, dados los recursos y el tiempo disponibles.
- Utilizar cuestionarios previsit para reunir información de manera eficiente
- Delegando tareas apropiadas a otros miembros del equipo
- Programación de citas más largas para pacientes complejos
- Uso de visitas de grupo para pacientes con condiciones similares
- Aprovechamiento de la telesalud para algunas visitas de seguimiento
- Centrarse en cada visita en temas prioritarios en lugar de tratar todo
Cuidados Fragmentados
La creciente agudeza hace más difícil predecir el riesgo, mientras que la fragmentación de la atención que ocurre al abordar múltiples condiciones conduce a ineficiencias que agotan los presupuestos y erosionan la satisfacción de los miembros.
- Designar a un coordinador de atención o proveedor de atención primaria para supervisar todo el cuidado
- Aplicación de registros electrónicos de salud compartidos
- Establecer protocolos de comunicación claros entre los proveedores
- Celebración de reuniones de equipo multidisciplinarias para pacientes complejos
- Creación de vías de cuidado integradas que aborden múltiples condiciones
Recomendaciones sobre los tratamientos con conflictos
Las directrices de un solo paciente pueden proporcionar recomendaciones contradictorias para los pacientes con múltiples condiciones.
- Reconociendo cuando se establecen directrices en los conflictos
- Priorización basada en objetivos de pacientes y balance general de daños y beneficios
- Consultoría con especialistas cuando sea necesario
- Utilizar herramientas de apoyo para decisiones clínicas diseñadas para multimorbididad
- Documentar la justificación cuando se desvía de las directrices
Problemas de Adherencia del Paciente
Los regímenes de tratamiento complejo pueden abrumar a los pacientes y llevar a la no adherencia. Las estrategias para mejorar la adherencia incluyen:
- Simplificar los regímenes de medicamentos cuando sea posible
- Usando organizadores de píldoras y sistemas de recordatorio de medicamentos
- Lucha contra barreras como el costo, los efectos secundarios o las creencias de salud
- Participación de miembros de la familia o cuidadores en la gestión de medicamentos
- Usando técnicas de entrevista motivacional
- Proporcionar instrucciones escritas y planes de acción
- Seguimiento periódico para detectar y resolver los problemas de adhesión
Sistema de Salud
Todo el sistema de salud necesita cambiar para que pueda ofrecer un mejor servicio a los pacientes con multimorbididad. El sistema de educación profesional de la salud también necesita cambiar.
- Modelos de pago que apoyan la coordinación integral de la atención
- Programas de capacitación que preparan a los clínicos para gestionar la multimorbididad
- Medidas de calidad que reflejan los resultados de los pacientes con múltiples condiciones
- Tecnología de la información sanitaria que apoya la atención integrada
- Políticas que facilitan la atención en equipo
Educación y formación para profesionales de la salud
Los médicos del año de la Fundación "se sienten inpreparados para casos complejos (por ejemplo, pacientes confusos, comorbilidad), a menudo sintiéndose inciertos. Algunos participantes informaron estar mejor preparados para hacer diagnósticos que el manejo del paciente.' Los participantes en este estudio "hablaron mucho sobre el creciente número de complejidad clínica en términos de comorbilidad y la necesidad de [los médicos del año de fundación 1] para evitar pensar en silos.
Los profesionales de la salud necesitan formación específica para evaluar y gestionar eficazmente a los pacientes con comorbilidad.
- Multimorbidity-Specific Curriculas:] Educación formal sobre la gestión de múltiples condiciones
- Sistems Thinking: Entendiendo cómo interactúan las condiciones y los tratamientos
- Habilidades de cuidado centrado en el paciente: Toma de decisiones y fijación de metas compartidas
- Cuidados basados en el equipo: Colaboración y comunicación interprofesionales
- Gestión de la medicación: Polifarmacia, interacciones con las drogas y deprescribiendo
- Uso de Herramientas de Apoyo a la Decisión: Formación en tecnologías disponibles
- Competencia cultural: Abordar a diversas poblaciones de pacientes
Mejora de calidad y medición del rendimiento
Las organizaciones de atención de la salud deberían aplicar iniciativas de mejora de la calidad centradas en la evaluación y gestión de la comorbilidad.
Indicadores clave de rendimiento
Las métricas pertinentes para evaluar la calidad de la atención de los pacientes con comorbilidad incluyen:
- Porcentaje de pacientes de alto riesgo identificados e inscritos en programas de gestión de la atención
- Tasas de terminación de la conciliación de los medicamentos
- Tasas de revisión integral de medicamentos para pacientes con múltiples medicamentos
- Tasas de medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores
- Tasas de utilización y hospitalización del departamento de emergencia
- Resultados reportados por el paciente y medidas de calidad de vida
- Completación de la documentación del plan de atención
- Tasas de terminación del nombramiento
Estrategias de mejora continua
- Auditorías periódicas de las prácticas de evaluación y la documentación
- Examen de los casos complejos por parte de los propios países
- Recopilación de comentarios de pacientes y cuidadores
- Criterios de referencia contra las mejores prácticas
- Ciclos de acción-do-estudio para probar e implementar mejoras
- Programas de formación y formación del personal
- Optimización tecnológica para apoyar flujos de trabajo clínicos
Future Directions and Emerging Approaches
La esfera de la evaluación y gestión de la multimorbididad sigue evolucionando con nuevos modelos de investigación, tecnologías y atención.
Enfoques de medicina de precisión
Los enfoques nuevos de la medicina de precisión pueden permitir una evaluación y tratamiento más individualizados considerando:
- Factores genéticos que influyen en el riesgo de enfermedad y la respuesta al tratamiento
- Biomarcadores para detección y monitoreo tempranos
- Farmacogenomics para guiar la selección de medicamentos
- Modelos de predicción de riesgos personalizados
Inteligencia Artificial y aprendizaje automático
Las tecnologías de aprendizaje automático y de inteligencia artificial muestran la promesa de:
- Identificar pacientes con alto riesgo de resultados adversos
- Predecir la progresión de enfermedades y complicaciones
- Optimización de combinaciones de tratamiento
- Detectar interacciones con los fármacos y eventos adversos
- Apoyo a la toma de decisiones clínicas con síntesis de evidencia
Modelos de entrega de cuidado de la novela
Entre los modelos de atención innovador que se están desarrollando y probando se incluyen:
- Modelos de atención primaria integral con atención mejorada en equipo
- Organizaciones de atención contable centradas en poblaciones de alto riesgo
- Programas hospitalarios para atención aguda
- Equipos de atención virtual que proporcionan control y apoyo remotos
- Programas basados en la comunidad que abordan los determinantes sociales de la salud
Prioridades de investigación
Entre las esferas importantes para la investigación futura cabe citar:
- Eficacia de los distintos enfoques e instrumentos de evaluación
- Estrategias óptimas para priorizar y secuenciar tratamientos
- Deprescribiendo protocolos para clases de medicamentos comunes
- Intervenciones para reducir la carga del tratamiento
- Eficacia de costos de los programas de gestión de multimorbididad
- Medidas de resultados reportadas por los pacientes específicas para la multimorbididad
- Estrategias de aplicación para prácticas basadas en datos empíricos
Lista práctica de verificación de la aplicación
Los proveedores y organizaciones de atención médica pueden utilizar esta lista de verificación para implementar las mejores prácticas para evaluar a los pacientes con condiciones comorbidas:
Identificación de pacientes
- ⁇ Implementar identificación basada en EHR de pacientes con múltiples condiciones
- ⁇ Incorporar a los pacientes en 15 o más medicamentos para una revisión completa
- ⁇ Use validated risk stratification tools
- ⁇ Identificar pacientes con visitas frecuentes al departamento de emergencia o hospitalizaciones
Proceso de evaluación
- ⁇ Realizar historia médica completa incluyendo todas las condiciones
- ⁇ Realizar revisión completa de medicamentos incluyendo venta libre y suplementos
- ⁇ Pantalla para interacciones de drogas y drogas-diseas
- ⁇ Evaluar el estado funcional y las actividades de la vida diaria
- ⁇ Pantalla para el deterioro cognitivo
- ⁇ Evaluar el estado de salud mental
- ⁇ Evaluar los determinantes sociales de la salud
- ⁇ Considerar la evaluación de la fragilidad en adultos mayores
- ⁇ Evaluar la carga del tratamiento
Participación del paciente
- ⁇ Objetivos y preferencias del paciente
- ⁇ Participación en la adopción de decisiones compartidas
- Evaluar la alfabetización sanitaria y proporcionar una educación adecuada
- ⁇ Involucrar a familiares o cuidadores según corresponda
- ⁇ Abordar las preocupaciones y preguntas del paciente
Planificación de la atención
- ⁇ Priorizar las condiciones basadas en la urgencia, la tratabilidad y las preferencias de los pacientes
- ⁇ Elaborar un plan de atención individualizado que aborde las condiciones prioritarias
- ⁇ Beneficios y daños de los tratamientos
- ⁇ Considerar la posibilidad de describir cuando sea apropiado
- ⁇ Simplifique los regímenes de tratamiento cuando sea posible
- ⁇ Plan de cuidado de documentos en formato accesible
Coordinación del equipo
- ⁇ Identificar a todos los miembros del equipo de cuidado
- ⁇ Establecer funciones y responsabilidades claras
- ⁇ Implementar protocolos de comunicación
- ⁇ Compartir planes de cuidado con todos los miembros del equipo
- ⁇ Programar reuniones multidisciplinarias de equipos para casos complejos
- ⁇ Integrar los servicios de salud conductual
Supervisión y seguimiento
- ⁇ Calendario de los nombramientos de seguimiento apropiados
- ⁇ Realizar reevaluaciones periódicas
- ⁇ Revisar y actualizar la lista de medicamentos en cada visita
- ⁇ Monitor para eventos adversos e interacciones de drogas
- ⁇ Evaluar el progreso hacia las metas de los pacientes
- ⁇ Apoyo a la autogestión del paciente
- ⁇ Asegurar transiciones suaves entre los ajustes de cuidado
Utilización de la tecnología
- ⁇ Mantener listas precisas de problemas y medicamentos en EHR
- ⁇ Use herramientas de apoyo a decisiones clínicas
- ⁇ Implementar la detección de la interacción de medicamentos
- ⁇ Leverage telehealth when appropriate
- ⁇ Use portales para comunicación y educación de pacientes
Conclusión
La evaluación efectiva de los pacientes con condiciones comorbidas es esencial para ofrecer atención de alta calidad y centrada en el paciente en el entorno de salud de hoy. La comorbilidad no es la excepción en la salud, es la norma. A medida que las edades de población y las condiciones crónicas se vuelven más comunes, la gestión de la comorbilidad seguirá siendo uno de los retos más importantes en la salud.
Las mejores prácticas para evaluar a estos pacientes complejos requieren un enfoque integral y sistemático que va más allá de la atención tradicional centrada en las enfermedades. Esto incluye una evaluación exhaustiva de todas las condiciones y sus interacciones, una revisión integral de medicamentos, una evaluación del estado funcional y psicosocial, e incorporación de las preferencias y objetivos de los pacientes. La atención multidisciplinaria que toma un enfoque integral de la salud ayuda a mejorar la adherencia a los medicamentos, reducir las rehospitalizaciones y abordar los desafíos reales que determinan los resultados de la salud.
Los proveedores de atención médica deben equilibrar la complejidad de gestionar múltiples condiciones con la necesidad de evitar abrumadores pacientes con una carga excesiva de tratamiento, lo que requiere priorizar intervenciones basadas en objetivos de pacientes, ponderar cuidadosamente los beneficios contra daños y estar dispuesto a desprescribir cuando sea apropiado. La estructura y los procesos de atención tendrán que cambiar, y la cultura tendrá que ser transformada para que se vuelva más centrada en el paciente.
La tecnología desempeña un papel cada vez más importante en el apoyo a la evaluación y gestión de la comorbilidad, desde registros electrónicos de salud que facilitan el intercambio de información a herramientas de apoyo a decisiones clínicas que ayudan a identificar interacciones y optimizar los planes de tratamiento.
En última instancia, mejorar la atención de pacientes con condiciones comorbidas requiere compromiso en múltiples niveles, desde los clínicos individuales que desarrollan sus habilidades de evaluación, hasta los equipos de atención médica que implementan modelos de atención coordinada, hasta sistemas de salud que crean infraestructuras de apoyo y modelos de pago. Al adherirse a las mejores prácticas basadas en evidencia y mantener un enfoque centrado en el paciente, los proveedores de atención médica pueden mejorar la precisión del diagnóstico, optimizar los planes de tratamiento, mejorar la calidad de la vida del paciente y reducir los costos de salud.
Para más información sobre la gestión de pacientes complejos, visite Directrices de la CNIC sobre la multimorbilidad y el Comité Nacional de Garantía de Calidad. Los profesionales de la salud que buscan recursos adicionales también pueden explorar la plataforma [FLT4] [Asociación de expertos[LT]