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L'évaluation de la suicidalité et du risque est l'une des responsabilités les plus critiques et les plus difficiles dans les évaluations psychologiques cliniques. La capacité de déterminer avec précision les personnes à risque d'automutilation ou de suicide peut signifier la différence entre la vie et la mort. Les professionnels de la santé mentale doivent posséder non seulement les connaissances techniques nécessaires pour effectuer des évaluations approfondies, mais aussi le jugement clinique, l'empathie et la compétence culturelle pour naviguer efficacement dans ces conversations sensibles.

Portée et importance de l'évaluation des risques de suicide

Aux États-Unis, le taux de mortalité par suicide chez les hommes (29 pour 100 000) dépasse de beaucoup celui des femmes (7 pour 100 000), les armes à feu responsables de 55 % des décès par suicide et des asphyxies représentant 25 % de la mortalité par suicide, ce qui souligne la nécessité urgente de mettre en place des stratégies efficaces de dépistage, d'évaluation et d'intervention dans les milieux cliniques.

Les recherches menées auprès de la population en général indiquent qu'environ 10 % des personnes ont eu une visite de soins primaires en consultation externe dans les 7 jours précédant une tentative de suicide, ce qui souligne le rôle crucial que jouent les fournisseurs de soins de santé dans la prévention du suicide.

Bien que les cliniciens puissent identifier les facteurs de risque et les signes d'avertissement, prédire qui tentera de se suicider et quand cela sera difficile. Certains soutiennent que l'affectation ciblée de ressources limitées dans les services de santé mentale exige une évaluation du risque, qui repose actuellement uniquement sur un jugement clinique subjectif, les modèles pronostiques pourraient améliorer la prise de décisions cliniques en rendant l'évaluation du risque plus empiriquement fondée, cohérente et transparente, ce qui permettrait aux cliniciens de se concentrer sur l'évaluation complète des besoins et l'élaboration de plans de gestion du risque individualisés.

Comprendre le spectre de la subsidiarité

La suicidalité n'est pas un phénomène unique et discret, mais elle existe le long d'un continuum de pensées, de sentiments et de comportements. La compréhension de ce spectre est fondamentale pour une évaluation précise et une intervention appropriée.

Idée passive suicidaire

Au bas de la gamme, l'idée passive suicidaire implique des pensées sur la mort ou le désir d'être mort sans plans actifs ou l'intention de causer sa propre mort. Les personnes qui subissent l'idée passive peuvent exprimer des sentiments tels que « J'aimerais pouvoir aller dormir et ne pas me réveiller » ou « Tout le monde serait mieux sans moi. » Bien que ces pensées puissent sembler moins urgentes que la planification active, elles représentent une détresse psychologique importante et ne devraient jamais être rejetées.

Idées suicidaires actives

L'idée suicidaire active implique des pensées sur la mort, souvent accompagnées de méthodes ou de moyens, ce qui représente un niveau de risque plus grave, car l'individu envisage activement comment mettre fin à sa vie. La transition de l'idée passive à l'idée active est un point critique d'escalade qui nécessite une attention et une intervention cliniques immédiates.

Intention suicidaire et planification

L'intention désigne la mesure dans laquelle le patient s'attend à exécuter le plan de suicide et estime que le plan ou l'acte est létal. Lorsqu'une personne élabore un plan précis et démontre son intention de le mettre en oeuvre, le niveau de risque augmente considérablement. La spécificité et la létalité du plan sont des facteurs importants pour déterminer le niveau de risque.

Comportements suicidaires

Les comportements suicidaires englobent une série d'actions, des comportements préparatoires aux tentatives de suicide réelles. Les actes préparatoires ou la préparation à une tentative de suicide imminente peuvent inclure tout ce qui dépasse une verbalisation ou une pensée, comme l'assemblage d'une méthode spécifique (achat de pilules, achat d'une arme) ou la préparation à la mort par suicide (jetant des choses, écrivant une note de suicide).

Une tentative avortée se produit quand une personne commence à prendre des mesures pour faire une tentative de suicide mais s'arrête avant qu'elle ne se livre effectivement à un comportement autodestructeur, avec l'individu s'arrêtant plutôt que d'être arrêté par quelque chose d'autre. Une tentative interrompue se produit lorsque la personne est interrompue par une circonstance extérieure de commencer l'acte potentiellement auto-jurieux.

Cadre d'évaluation globale des risques

L'évaluation efficace du risque de suicide exige une approche systématique qui examine plusieurs domaines de la vie, de l'état de santé mentale et des circonstances actuelles d'une personne. Le groupe de travail sur la pratique fondée sur les données probantes de l'AV/DOD de 2024 a rédigé 12 questions clés, examiné la documentation systématiquement identifiée, évalué les données probantes, créé des algorithmes et formulé 24 recommandations conformément au système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Évaluation de l'identité suicidaire

Une évaluation approfondie des idées suicidaires examine non seulement la présence ou l'absence de pensées suicidaires, mais aussi leurs caractéristiques. Les cliniciens devraient évaluer la fréquence des pensées suicidaires (combien de fois elles se produisent), leur intensité (comment elles sont fortes ou convaincantes) et leur durée (combien de temps elles persistent).

Les questions devraient se poser pour savoir si l'individu a le contrôle de ces pensées ou se sent dépassé par elles. Le degré de préoccupation face au suicide et la capacité de l'individu de se distraire ou de se livrer à des activités de rechange sont des indicateurs importants de la gravité du risque.

Évaluation des plans et des méthodes

Lorsqu'il y a des idées suicidaires, les cliniciens doivent évaluer si l'individu a élaboré un plan de suicide. La spécificité du plan est un facteur de risque critique – une vague notion de « faire quelque chose » a des implications différentes d'un plan détaillé précisant le temps, le lieu et la méthode. La létalité de la méthode prévue doit également être évaluée, car certaines méthodes (armes à feu, suspension, saut de hauteur) ont des taux de mortalité beaucoup plus élevés que d'autres.

Accès aux moyens

L'évaluation de l'accès aux moyens létales est un élément crucial de l'évaluation des risques, notamment la détermination de l'accès des individus aux armes à feu, aux médicaments qui pourraient être utilisés lors d'un surdosage ou à d'autres méthodes potentiellement létales.

Intention et ambivalence

Comprendre l'intention de l'individu d'agir sur des pensées suicidaires est essentiel pour la stratification des risques. Les cliniciens devraient explorer l'ambivalence en examinant les raisons de mourir par opposition aux raisons de vivre. La plupart des personnes qui vivent dans des pensées suicidaires ont une certaine ambivalence – elles veulent en même temps échapper à leur douleur et veulent vivre.

Facteurs historiques

Une évaluation exhaustive doit inclure un historique détaillé des tentatives de suicide antérieures, y compris les méthodes utilisées, les circonstances entourant les tentatives, la gravité médicale des tentatives et ce qui a aidé l'individu à se rétablir. Les comportements automutilants sans intention suicidaire doivent également être documentés, car ils peuvent indiquer une dysrégulation émotionnelle et des difficultés d'adaptation qui pourraient augmenter au comportement suicidaire.

Les antécédents familiaux de suicide sont un autre facteur de risque important, car ils peuvent indiquer à la fois la vulnérabilité génétique et les modèles appris de gestion de la détresse.

État actuel de la santé mentale

La dépression, en particulier lorsqu'elle est accompagnée d'un désespoir, est fortement associée à un comportement suicidaire. D'autres affections à haut risque comprennent le trouble bipolaire (surtout pendant les épisodes mixtes ou dépressifs), la schizophrénie et d'autres troubles psychotiques, les troubles liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues, les troubles d'anxiété, le trouble de stress post-traumatique et les troubles de la personnalité, en particulier le trouble de la personnalité borderline.

Les symptômes actuels doivent être évalués de façon approfondie, notamment la gravité de la dépression, la présence de symptômes psychotiques, le niveau d'anxiété ou d'agitation, les troubles du sommeil et les habitudes de consommation de substances. Les facteurs de risque modifiables, comme l'insomnie, peuvent être modifiés, et de tels facteurs de risque peuvent souvent être réduits par certaines interventions, comme la prescription de médicaments antidépresseurs pour la dépression, la mise en oeuvre de conseils de sécurité létales ou la diminution de l'isolement en renforçant le soutien social.

Stresseurs psychosociaux et circonstances de la vie

Les facteurs de stress récents ou permanents peuvent provoquer des crises suicidaires, en particulier chez les personnes vulnérables. Les facteurs de stress importants à évaluer comprennent les problèmes ou les pertes de relations, les difficultés financières, les problèmes juridiques, les problèmes d'emploi, l'instabilité du logement, les maladies médicales ou les douleurs chroniques, et les expériences de discrimination ou de victimisation.

Facteurs de protection

Bien que l'évaluation des risques soit axée sur l'identification des facteurs de risque, les facteurs de protection sont également importants et souvent négligés. Les facteurs de protection sont des caractéristiques ou des circonstances qui réduisent la probabilité d'un comportement suicidaire et favorisent la résilience, notamment des réseaux de soutien social solides, des relations thérapeutiques positives, des croyances religieuses ou spirituelles qui découragent le suicide, la responsabilité des enfants ou d'autres personnes à charge, l'engagement dans des activités ou un travail significatifs, des compétences d'adaptation efficaces, l'accès aux soins de santé mentale et des facteurs culturels qui favorisent la recherche d'aide.

L'identification et le renforcement des facteurs de protection devraient faire partie intégrante de l'évaluation et de l'intervention.

Signaux d'avertissement

Un signe d'avertissement est une pensée, un sentiment, une sensation physique, un comportement ou toute combinaison de ce qui précède qui indique la présence de risques aigus, et des signes d'avertissement directs peuvent inclure parler de vouloir mourir, chercher des moyens de se tuer, ou parler de se sentir désespéré ou sans but. D'autres signes d'avertissement comprennent l'augmentation de la consommation de substances, agir imprudemment, se retirer d'activités ou de liens sociaux, afficher des sauts d'humeur extrêmes, donner des possessions, et dire au revoir aux gens comme s'ils ne seraient pas revus.

Outils et instruments d'évaluation fondés sur des données probantes

Bien que le jugement clinique demeure essentiel, les outils d'évaluation normalisés fournissent une structure, une cohérence et une base empirique pour l'évaluation du risque de suicide. L'examen systématique des données probantes du CPG sur le risque de suicide de 2024 n'a pas permis de déterminer les preuves permettant de recommander un outil d'évaluation du risque ou de stratification par rapport à un autre, bien que divers outils fondés sur les pratiques exemplaires soient inclus à titre d'exemples.

Échelle de gravité Columbia-Suicide (C-SSRS)

Pour évaluer le risque de suicide dans la population en général et chez les personnes en situation d'urgence psychiatrique, l'échelle de gravité de Columbia-Suicide est la plus utile pour prédire la suicidalité.

Le protocole Columbia, également connu sous le nom d'échelle de gravité de la gravité du suicide (EC-RSS), appuie le dépistage du risque de suicide en posant une série de questions simples et en langage simple, et les réponses aident les utilisateurs à déterminer si une personne est à risque de suicide, à déterminer la gravité et l'immédiateté de ce risque et à évaluer le niveau de soutien dont la personne a besoin.

Le C-SSRS a été largement validé dans plusieurs sous-populations, dont les enfants et les adolescents, les anciens combattants souffrant de troubles post-traumatiques concomitants et les patients externes de psychiatrie. Le C-SSRS est recommandé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour les essais cliniques et a été adopté par les Centers for Disease Control and Prevention pour définir et stratifier les idées et les comportements suicidaires.

Les utilisateurs de l'outil demandent aux gens si et quand ils ont pensé au suicide (l'idée), quelles mesures ils ont prises et quand se préparer au suicide, et si et quand ils ont tenté de se suicider ou commencé une tentative de suicide qui a été soit interrompue par une autre personne ou arrêtée de leur propre gré.

Dans l'étude des tentatives de suicide chez les adolescents, les idées suicidaires les plus graves au cours de la vie sur le C-SSRS ont prédit des tentatives de suicide pendant l'étude, alors que l'échelle d'Idéation du suicide ne l'a pas fait, et les participants ayant les deux niveaux les plus élevés de gravité d'idées (intention ou intention avec plan) au début avaient des chances plus élevées de tenter de se suicider pendant l'étude.

Le protocole Columbia est adapté à tous les âges et à des populations spéciales dans différents milieux et est disponible dans plus de 150 langues propres à chaque pays. Le protocole et la formation sur la façon d'en utiliser sont disponibles gratuitement pour les milieux communautaires et de soins de santé, ainsi que pour la recherche financée par le gouvernement fédéral ou sans but lucratif.

Posez des questions sur l'évaluation du suicide (ASQ)

À compter de 2008, la NIMH a mené une étude multisite pour élaborer et valider un outil de dépistage du risque de suicide pour les jeunes dans le milieu médical appelé les questions de dépistage du suicide (ASQ). La ASQ est un ensemble de quatre questions de dépistage qui prend 20 secondes pour administrer, et dans une étude de la NIMH, une réponse « oui » à une ou plusieurs des quatre questions a permis de déterminer 97 % des jeunes (âgés de 10 à 21 ans) à risque de suicide.

Dirigée par la NIMH, une étude multisite a maintenant démontré que l'ASQ est également un outil de dépistage valide pour les patients adultes. En permettant l'identification et l'évaluation précoces des patients médicaux à risque élevé de suicide, la trousse d'outils de l'ASQ peut jouer un rôle clé dans la prévention du suicide.

Les patients qui ont obtenu un résultat positif au risque de suicide sur le QAS devraient recevoir une brève évaluation de la sécurité en matière de suicide (EAS) effectuée par un clinicien formé afin de déterminer s'il faut procéder à une évaluation plus complète de la santé mentale.

SAFE-T (Évaluation en cinq étapes et triage)

Le SAFE-T est un cadre pratique élaboré par l'Administration des services de toxicomanie et de santé mentale (SAMSSA) qui guide les cliniciens par un processus systématique en cinq étapes pour l'évaluation et le triage des risques de suicide. Les cinq étapes comprennent : déterminer les facteurs de risque, identifier les facteurs de protection, mener une enquête sur le suicide, déterminer le niveau de risque et l'intervention, et documenter le plan d'évaluation et de traitement.

La documentation devrait comprendre le niveau de risque et la justification, le plan de traitement pour traiter ou réduire le risque actuel (comme le plan de sécurité, les médicaments, la psychothérapie, le contact avec d'autres personnes importantes, la consultation), des conseils sur l'accès aux moyens létales et le plan de suivi.

Beck Scale pour l'Idéation Suicide (BSSI)

L'échelle Beck pour l'idée suicidaire est un instrument bien établi d'auto-déclaration de 21 éléments qui évalue l'intensité des idées suicidaires actuelles. Elle évalue diverses dimensions de la pensée suicidaire, y compris le désir de mourir, le désir de faire une tentative de suicide active ou passive, la durée et la fréquence des idées, le sens du contrôle sur la tentative, le nombre de facteurs de dissuasion et la quantité de préparation réelle à une tentative.

Limites des modèles de prévision

Le nombre de modèles de prédiction de l'automutilation et du suicide a considérablement augmenté au cours des dernières années, mais leur rôle potentiel dans l'amélioration de l'évaluation du risque de suicide est débattu. Les modèles mal étalonnés peuvent fournir des renseignements trompeurs aux cliniciens et aux patients et peuvent entraîner un surtraitement ou un sous-traitement, limitant l'utilité clinique du modèle, et malgré l'importance de ces critères de rendement pour évaluer les modèles destinés à appuyer la prise de décisions cliniques, ils sont largement négligés dans la littérature sur la prédiction du suicide.

Il est essentiel de comprendre qu'aucun outil d'évaluation ne peut prédire le suicide avec certitude.Ces instruments devraient servir à éclairer le jugement clinique et non à le remplacer.La nature dynamique du risque de suicide signifie que le niveau de risque d'une personne peut changer rapidement en fonction des circonstances, de l'état mental et de l'accès au soutien ou aux moyens.

Techniques d'entrevue clinique pour l'évaluation du suicide

L'entrevue clinique demeure la pierre angulaire de l'évaluation du risque de suicide. La façon dont les cliniciens abordent ces conversations peut avoir une incidence significative sur la qualité de l'information obtenue et sur la relation thérapeutique.

Créer un environnement sûr et favorable

Il est essentiel d'établir la sécurité et la confiance avant d'explorer les pensées et les comportements suicidaires. Les cliniciens devraient assurer la vie privée, minimiser les interruptions et transmettre des préoccupations véritables et une acceptation non-judiciaire.

Beaucoup de cliniciens, en particulier ceux qui débutent leur carrière, se sentent inquiets de demander directement au sujet du suicide. Cependant, la recherche montre systématiquement que demander au sujet du suicide n'augmente pas les pensées ou les comportements suicidaires.

Utilisation du langage direct et clair

Les questions du Protocole Columbia utilisent un langage clair et direct, qui est le plus efficace pour obtenir des réponses honnêtes et claires. Plutôt que d'utiliser des euphémismes ou un langage vague, les cliniciens devraient demander directement : « Pensez-vous à vous tuer? » ou « Avez-vous pensé au suicide? » Cette acuité démontre que le sujet peut être discuté ouvertement et réduit l'ambiguïté.

Le suivi de questions plus précises permet de clarifier la nature et la gravité des pensées suicidaires. Les questions pourraient comprendre : « Combien de fois avez-vous ces pensées ? » « Quand vous avez ces pensées, combien de temps durent-elles ? » « Que pensez-vous faire ? » « Avez-vous fait des plans ?

» « Avez-vous l'intention d'agir sur ces pensées ? »

Écoute et validation empathiques

Les cliniciens devraient écouter sans interrompre, refléter ce qu'ils entendent pour assurer la compréhension, valider l'expérience émotionnelle de la personne et exprimer son empathie pour sa souffrance. La validation ne signifie pas accepter que le suicide est une solution, mais plutôt reconnaître la douleur et la détresse que la personne éprouve.

Des déclarations comme « Il semble que vous ressentez une douleur énorme en ce moment » ou « Je peux entendre combien vous vous sentez dépassé » peuvent aider l'individu à se sentir compris et soutenu. Cette connexion empathique peut être thérapeutique et peut réduire la détresse immédiate.

Évaluation de l'ambivalence et des raisons de vivre

La plupart des personnes qui vivent des pensées suicidaires ont des sentiments mitigés à l'égard de la mort. L'exploration de cette ambivalence peut révéler des facteurs de protection et des points d'intervention potentiels. Les questions pourraient comprendre : « Qu'est-ce qui vous empêche d'agir sur ces pensées ? » « Quelles sont vos raisons de vivre ? » « Qui ou ce qui est important pour vous ?

» « Qu'est-ce qui vous a aidé à faire face à des moments difficiles dans le passé ? »

L'identification de petites raisons de vivre, un animal de compagnie qui a besoin de soins, des préoccupations quant à l'impact des membres de la famille, des objectifs ou des espoirs futurs, peut servir de point d'ancrage à la planification et au traitement de la sécurité.

Observer les Cues non verbaux

Les cliniciens devraient observer l'effet de la personne, le contact oculaire, le langage corporel, l'activité psychomotrice et la concordance entre la communication verbale et non verbale. L'effet plat, l'agitation ou le retard psychomotrice, le mauvais contact oculaire ou l'incongruence entre ce que dit une personne et la façon dont elle apparaît peuvent indiquer un risque ou une difficulté plus élevé d'exprimer ses pensées et sentiments réels.

Participation de sources collatérales

Les sources de financement peuvent être conscientes des comportements ou des déclarations que la personne n'a pas divulguées, ou elles peuvent fournir un contexte concernant les changements récents de comportement ou de circonstances. Pour les jeunes, le plan de traitement devrait inclure les rôles des parents, des tuteurs ou des adultes aidants.

Stratification des risques et prise de décisions cliniques

Après avoir recueilli des données d'évaluation exhaustives, les cliniciens doivent synthétiser ces données pour déterminer le niveau de risque et les interventions appropriées. La stratification des risques classe généralement les individus comme des personnes à risque faible, modéré ou élevé, bien que certains cadres utilisent d'autres catégories, comme le risque aigu par rapport au risque chronique.

Risque aigu par rapport au risque chronique

Il est important de comprendre la distinction entre le risque aigu et le risque chronique pour la planification du traitement. Le risque aigu désigne le danger imminent de comportement suicidaire, généralement dans les heures à jours. Les indicateurs de risque aigu comprennent l'idée suicidaire active avec intention et plan, la tentative récente de suicide, les symptômes psychiatriques graves, la crise psychosociale aiguë et l'accès à des moyens létales avec intention de les utiliser.

Le risque chronique désigne la vulnérabilité continue au comportement suicidaire sur une plus longue période, souvent liée à une maladie mentale persistante, à des facteurs de personnalité ou à des circonstances de vie.

Facteurs influençant la détermination du niveau de risque

Les indicateurs à risque élevé comprennent un plan spécifique à forte létalité, une forte intention de mourir, une tentative récente de suicide, un manque de espoir grave, des hallucinations de commandement pour nuire à l'auto-satisfaction, une crise psychiatrique aiguë, un manque de facteurs de protection et un refus d'aide ou de traitement.

Les indicateurs à faible risque comprennent l'idée passive sans plan ni intention, des facteurs de protection forts, un bon soutien social, l'engagement dans le traitement et des compétences d'adaptation efficaces. Cependant, il est crucial de se rappeler que le risque est dynamique et peut changer rapidement.

Jugement clinique et évaluation structurée

Les outils structurés offrent une cohérence et garantissent l'évaluation des domaines importants, tandis que le jugement clinique permet de tenir compte de facteurs individuels uniques et de renseignements contextuels qui ne peuvent pas être saisis par des instruments normalisés. Les cliniciens expérimentés intègrent des données provenant de sources multiples – évaluations structurées, entrevues cliniques, renseignements collatéraux et leurs propres observations – pour former une compréhension complète du risque.

Planification de la sécurité et intervention en cas de crise

Une fois le risque de suicide identifié, il est essentiel de planifier immédiatement la sécurité, afin de réduire l'accès aux moyens, d'accroître le soutien et la surveillance et de fournir à la personne des stratégies concrètes pour gérer les crises suicidaires.

L'intervention de planification de la sécurité

L'intervention de planification de la sécurité (SPI) est une intervention brève et fondée sur des données probantes qui a été montrée pour réduire le comportement suicidaire. Développé par Barbara Stanley et Gregory Brown, l'IPS est un processus de collaboration dans lequel le clinicien et l'individu travaillent ensemble pour créer un plan personnalisé pour gérer les crises suicidaires.

Le plan de sécurité comprend généralement six éléments clés : reconnaître les signes d'avertissement (pensées, images, humeurs, situations, comportements qui indiquent une crise), utiliser des stratégies d'adaptation internes (choses que la personne peut faire pour se distraire sans contacter une autre personne), socialiser avec d'autres personnes qui peuvent offrir soutien et distraction, contacter des membres de la famille ou des amis qui peuvent aider à résoudre la crise, contacter des professionnels ou des organismes de santé mentale et réduire l'accès à des moyens mortels.

Le plan de sécurité doit être rédigé, la personne conservant une copie dans un endroit facilement accessible. Il doit être examiné et mis à jour régulièrement, en particulier après tout changement de circonstances ou de niveau de risque. Contrairement à un contrat sans suicide (qui n'a pas été démontré être efficace), un plan de sécurité fournit des mesures concrètes et réalisables que la personne peut prendre lorsqu'elle éprouve des pensées suicidaires.

Restriction létal

La réduction de l'accès aux moyens létales est l'une des stratégies de prévention du suicide les plus efficaces. La crise suicidaire est souvent limitée dans le temps, et créer des obstacles entre les moyens individuels et létaux peut fournir un temps crucial pour que la crise passe ou pour que l'intervention se produise.

Pour les personnes qui ont accès aux armes à feu, cela pourrait comprendre le stockage temporaire d'armes à feu avec un ami ou un membre de leur famille de confiance, l'utilisation de serrures à armes à feu ou le stockage d'armes à feu et de munitions séparément. Pour celles qui risquent d'être surdosées, cela pourrait comprendre l'élimination de médicaments inutiles, l'accès de quelqu'un d'autre aux médicaments nécessaires ou l'utilisation de boîtes à verrous.

Les consultations sur les moyens de restreindre les activités devraient être menées en collaboration et dans la pratique. Les cliniciens devraient travailler avec la personne et leur système de soutien pour déterminer les stratégies possibles qui seront mises en oeuvre et non pas seulement discutées.

Renforcement du soutien et du suivi

Pour les personnes à risque élevé, il est essentiel d'augmenter le niveau de soutien et de surveillance, ce qui pourrait impliquer des séances de thérapie plus fréquentes, des check-in quotidiens par téléphone ou par SMS, la participation de membres de la famille ou d'amis à la surveillance, l'orientation vers des programmes intensifs de consultations externes ou une hospitalisation partielle, ou en cas de risque aigu élevé, une hospitalisation psychiatrique.

Le niveau de surveillance devrait être proportionnel au niveau de risque évalué et être clairement communiqué à la personne concernée et à son système de soutien.

Hospitalisation psychiatrique

L'hospitalisation psychiatrique peut être nécessaire lorsqu'une personne est à risque imminent de suicide et ne peut être maintenue en sécurité dans la collectivité. Les indications d'hospitalisation comprennent l'idée suicidaire active avec intention et plan, la tentative récente de suicide grave, l'incapacité de contracter pour la sécurité ou de se lancer dans la planification de la sécurité, l'absence de système de soutien adéquat, les symptômes psychiatriques graves nécessitant une stabilisation, et le refus d'interventions moins restrictives.

L'hospitalisation peut être volontaire ou involontaire, selon la volonté de l'individu d'accepter un traitement et les critères juridiques dans la juridiction. L'hospitalisation peut être une aide vitale, mais elle doit être considérée comme un élément d'un plan de traitement complet, et non comme une solution complète. La planification de l'évacuation devrait commencer dès l'admission, avec une attention particulière pour assurer la continuité des soins et un soutien continu après l'accouchement.

Ressources et lignes d'urgence en cas de crise

Toutes les personnes évaluées pour risque de suicide devraient disposer de ressources en situation de crise, y compris le Réseau national de prévention du suicide (988 aux États-Unis), la Ligne de texte de crise (texte HOME to 741741) et les services d'urgence locaux (911), qui devraient être inclus dans le plan de sécurité écrit et qui devraient être encouragés à les utiliser sans hésiter s'ils se sentent à l'abri.

Pour les anciens combattants, la ligne de crise des anciens combattants (1-800-273-8255, presse 1) offre un soutien spécialisé.

Traitement à long terme et gestion des risques

Bien que la planification immédiate de la sécurité traite du risque aigu, le traitement à long terme est essentiel pour réduire le risque de suicide chronique et promouvoir le rétablissement.

Psychothérapie fondée sur des données probantes

Plusieurs approches psychothérapeutiques ont démontré leur efficacité dans la réduction du comportement suicidaire. La thérapie comportementale cognitive (CBT) aide les individus à identifier et à modifier les modèles de pensée et les comportements qui contribuent à l'idée suicidaire.

La thérapie dialectique comportementale (DBT), développée à l'origine pour le trouble de personnalité borderline, a de solides preuves pour réduire le comportement suicidaire. DBT enseigne les compétences en conscience, la tolérance à la détresse, la régulation des émotions et l'efficacité interpersonnelle.

L'évaluation et la gestion collaboratives de la suicidalité (ECS) est un cadre thérapeutique qui place le risque de suicide au centre de la planification du traitement. L'ECS consiste à évaluer en collaboration à l'aide du formulaire de statut de suicide, à élaborer un plan de traitement ciblant les conducteurs qui se suicident et à surveiller en permanence le risque de suicide.

Parmi les autres approches qui présentent des preuves pour réduire le risque de suicide, mentionnons la thérapie axée sur la psychisation, la thérapie familiale axée sur l'attachement pour les adolescents et de brèves interventions, comme l'intervention de planification de l'innocuité combinée à un contact de suivi.

Interventions pharmacologiques

Bien qu'aucun médicament ne soit approuvé par la FDA spécifiquement pour la prévention du suicide, plusieurs médicaments peuvent réduire le risque de suicide en traitant les affections psychiatriques sous-jacentes. Les antidépresseurs, en particulier les ISRS et les ISRS, peuvent réduire les idées suicidaires chez les personnes souffrant de dépression, bien qu'une surveillance attentive soit nécessaire, surtout chez les adolescents et les jeunes adultes, car ces médicaments portent un avertissement en boîte noire pour une pensée suicidaire accrue dans ce groupe d'âge au cours du traitement initial.

Le lithium présente les preuves les plus solides de prévention du suicide chez les personnes atteintes de troubles bipolaires et a également montré des effets antisuicide dans la dépression unipolaire. La clozapine a démontré des effets antisuicide spécifiques chez les personnes atteintes de schizophrénie ou de troubles schizoaffectifs.

Lorsqu'ils prescrivent des médicaments à des personnes à risque de suicide, les cliniciens doivent tenir compte de la létalité du médicament en cas de surdosage, prescrire des quantités limitées, faire participer les membres de leur famille à la gestion des médicaments, le cas échéant, et surveiller de près les effets secondaires et la réponse au traitement.

Questions sous-jacentes

Pour réduire efficacement les risques à long terme, il faut s'attaquer aux problèmes sous-jacents qui contribuent aux pensées et comportements suicidaires. Pour les personnes souffrant de dépression, cela signifie un traitement complet des symptômes dépressifs, y compris la thérapie, les médicaments, les interventions de mode de vie et les facteurs contributifs tels que la perturbation du sommeil, la douleur chronique ou l'isolement social.

Le traitement de la toxicomanie est essentiel pour ceux qui ont une dépendance concomitante, car la consommation de substances augmente considérablement le risque de suicide. Le traitement d'autres affections psychiatriques, comme les troubles anxieux, les troubles psychotiques ou les troubles de l'alimentation, doit être optimisé.

Les interventions psychosociales peuvent inclure une aide au logement, à l'emploi, à des problèmes financiers ou à des problèmes juridiques.

Renforcer la résilience et les facteurs de protection

Le traitement devrait non seulement viser à réduire les facteurs de risque, mais aussi à renforcer activement les facteurs de protection et la résilience, notamment en renforçant les liens sociaux et les réseaux de soutien, en élaborant des stratégies efficaces de régulation des émotions et des aptitudes d'adaptation, en identifiant et en poursuivant des activités et des objectifs significatifs, en s'attaquant à la santé physique par l'exercice, la nutrition et l'hygiène du sommeil, en explorant les ressources spirituelles ou religieuses, le cas échéant, et en encourageant l'espoir et les raisons de vivre.

Aider les individus à développer un sens de la finalité et du sens, même au milieu de la souffrance, peut être une protection puissante contre le suicide, ce qui pourrait consister à renouer avec les valeurs, à poursuivre des activités créatives ou altruistes, ou à trouver des moyens d'aider d'autres qui ont connu des luttes semblables.

Évaluation et surveillance continues des risques

L'évaluation du risque de suicide n'est pas un événement ponctuel, mais un processus continu tout au long du traitement. Le risque doit être réévalué à intervalles réguliers, après tout événement significatif de la vie ou changement de circonstances, lorsque le traitement est modifié et chaque fois que des signes d'avertissement apparaissent.

Les transitions dans les soins, comme le congé de l'hôpital, la fin de la thérapie ou le transfert vers un nouveau fournisseur, sont des périodes particulièrement à risque.

Populations et considérations particulières

L'évaluation du risque de suicide doit être adaptée aux besoins et caractéristiques uniques de différentes populations. La compétence culturelle, la sensibilisation au développement et la compréhension des facteurs de risque spécifiques pour divers groupes sont essentielles.

Enfants et adolescents

Comme il n'existe aucun outil validé pour l'utilisation chez les enfants de moins de 8 ans, si le risque de suicide est soupçonné chez les enfants plus jeunes, une évaluation complète de la santé mentale est recommandée au lieu du dépistage.

Pour le dépistage des jeunes, il est recommandé de procéder au dépistage sans le parent ou le tuteur présent, et les cliniciens devraient consulter les scripts d'infirmières pour obtenir des conseils sur la demande de départ du parent ou du tuteur pendant le dépistage, bien que si le parent ou le tuteur refuse de partir ou que l'enfant insiste pour qu'il reste, il effectue le dépistage avec le parent ou le tuteur présent.

Les adolescents peuvent être plus impulsifs que les adultes et le temps entre la pensée suicidaire et l'action peut être plus court. Les relations entre les pairs, les pressions académiques, l'intimidation et l'utilisation des médias sociaux sont des facteurs importants à évaluer.

Adultes âgés

Les facteurs de risque propres à cette population comprennent les maladies chroniques et la douleur, les déficiences fonctionnelles et la perte d'autonomie, le deuil et l'isolement social, et le déclin cognitif. La dépression chez les personnes âgées peut être différente de celle chez les personnes plus jeunes et peut être négligée ou attribuée au vieillissement normal.

L'évaluation devrait tenir compte des comorbidités médicales, des interactions médicamenteuses et des valeurs de la personne en ce qui concerne la qualité de vie et les problèmes de fin de vie.

Militaires et anciens combattants

Le ministère des Anciens Combattants et le ministère de la Défense des États-Unis ont mis à jour la ligne directrice de 2019 sur la pratique clinique conjointe pour évaluer et gérer les patients à risque de suicide, en fournissant aux médecins de première ligne un résumé des recommandations mises à jour de 2024 concernant l'évaluation et la gestion des militaires et des anciens combattants à risque de suicide.

L'évaluation devrait être axée sur les traumatismes et être adaptée à la culture militaire. La communication des anciens combattants aux services d'AV et aux programmes de soutien par les pairs peut être un élément précieux du traitement.

Personnes atteintes de maladie mentale chronique

Les personnes atteintes de maladies mentales graves et persistantes, comme la schizophrénie ou le trouble bipolaire, sont exposées à un risque élevé de suicide à vie. L'évaluation doit tenir compte des symptômes psychotiques, y compris les hallucinations de commandement pour se nuire, et de l'impact de la maladie chronique sur le fonctionnement et la qualité de vie.

Considérations culturelles

Les facteurs culturels influent de façon significative sur la façon dont les individus vivent et expriment des pensées suicidaires, des attitudes à l'égard du traitement de la santé mentale, de la participation de la famille aux soins et des stratégies d'adaptation acceptables.

Certaines cultures peuvent stigmatiser davantage la maladie mentale ou le suicide, ce qui rend la divulgation difficile, d'autres peuvent avoir des concepts différents de la santé mentale et de la guérison.Les barrières linguistiques peuvent nécessiter l'utilisation d'interprètes, et les outils d'évaluation devraient être validés culturellement lorsque c'est possible.

Documentation et considérations juridiques

Une documentation approfondie de l'évaluation des risques de suicide est essentielle pour des raisons cliniques, juridiques et éthiques. La documentation sert à de multiples fins : assurer la continuité des soins, appuyer la prise de décisions cliniques, assurer une protection juridique et faciliter l'amélioration de la qualité.

Éléments essentiels de la documentation

La documentation devrait comprendre la date, l'heure et l'établissement de l'évaluation, les sources d'information (entrevue avec un patient, contacts collatéraux, examen des dossiers), les questions et réponses précises posées, l'évaluation des facteurs de risque et des facteurs de protection, les constatations de l'examen de l'état mental, la détermination et la justification du niveau de risque, la planification de la sécurité et les interventions mises en oeuvre, ainsi que le plan de suivi et les recommandations.

La documentation devrait être spécifique plutôt que générale. Au lieu de « nier les idées suicidaires du patient », la documentation pourrait indiquer : « Patient ne rapporte aucune pensée actuelle de suicide. Lorsqu'on lui a demandé directement s'il avait pensé à se suicider, il a déclaré « Non, je ne le ferais jamais ».

La justification de la détermination du niveau de risque doit être clairement expliquée, montrant comment divers facteurs ont été pesés. Si l'évaluation du clinicien diffère de ce qu'un outil normalisé suggère, cela devrait être documenté avec explication.

Consentement éclairé et confidentialité

Les personnes évaluées pour le risque de suicide doivent comprendre l'objet de l'évaluation, la façon dont l'information sera utilisée et les limites de confidentialité. Lorsqu'il y a risque de suicide, les cliniciens peuvent devoir violer la confidentialité pour protéger leur sécurité, par exemple en communiquant avec les membres de leur famille, en initiant une hospitalisation involontaire ou en avisant les autorités.

Ces limites doivent être expliquées au début de l'évaluation et, lorsque la confidentialité doit être violée, l'individu doit être informé lorsque c'est possible. L'équilibre entre le respect de l'autonomie et le devoir de protection peut être difficile et nécessite un jugement clinique et éthique minutieux.

Responsabilité et qualité des soins

Bien que les cliniciens ne puissent pas prévenir tous les suicides, ils peuvent réduire le risque de responsabilité en respectant la norme de soins, notamment en procédant à des évaluations approfondies des risques, en documentant les évaluations et les interventions, en consultant leurs collègues, le cas échéant, en suivant des pratiques fondées sur des données probantes et en maintenant les limites et les compétences professionnelles appropriées.

La norme de soins ne nécessite pas une prédiction parfaite du suicide, ce qui est impossible. Elle exige plutôt que les cliniciens effectuent des évaluations raisonnables, prennent des décisions cliniques éclairées et prennent les mesures appropriées en fonction de l'information disponible.

Engagement involontaire

Lorsqu'un individu se présente un danger imminent et refuse un traitement volontaire, un engagement psychiatrique involontaire peut être nécessaire.Les critères juridiques et les procédures d'engagement involontaire varient selon les juridictions, mais exigent généralement des preuves de maladie mentale et un danger imminent pour soi-même ou pour autrui, et l'incapacité ou le refus d'accepter un traitement volontaire.

L'engagement involontaire devrait être utilisé en dernier recours lorsque les interventions moins restrictives sont insuffisantes, et la décision devrait être prise avec soin, compte tenu à la fois de la sécurité de l'individu et de son autonomie et de ses droits civils.

Auto-soins et soutien des cliniciens

Travailler avec des personnes suicidaires est émotionnellement exigeant et peut faire des frais sur les cliniciens. Traumatismes, épuisement et compassion sont des dangers professionnels dans ce domaine. Lorsqu'un patient meurt par suicide, les cliniciens peuvent éprouver une profonde douleur, culpabilité, et l'auto-douleur professionnelle.

Gérer l'impact émotionnel

Les cliniciens devraient reconnaître l'impact émotionnel de ce travail et élaborer des stratégies d'autogestion, notamment une supervision ou une consultation régulière, un soutien et un compte rendu par les pairs, une thérapie personnelle au besoin, le maintien de l'équilibre entre le travail et la vie personnelle et la participation à des activités qui favorisent le bien-être et la résilience.

Les organisations devraient favoriser une culture qui appuie les cliniciens travaillant auprès de populations à risque élevé, en leur offrant une formation, une supervision et des ressources adéquates.

Éducation et formation continues

L'évaluation du risque de suicide est une compétence clinique complexe qui nécessite une formation continue. Les cliniciens devraient se tenir au courant de la recherche et des pratiques exemplaires, participer à l'éducation continue sur la prévention du suicide, demander une supervision et une consultation, particulièrement au début de leur carrière, et pratiquer une pratique réfléchie pour améliorer continuellement leurs compétences.

La formation devrait comprendre non seulement les aspects techniques de l'évaluation, mais aussi les compétences interpersonnelles nécessaires à ces conversations difficiles, à la compétence culturelle et à la prise de décisions éthiques.

Tendances et orientations futures

Le domaine de la prévention du suicide et de l'évaluation des risques continue d'évoluer, avec l'émergence de nouvelles recherches, de nouvelles technologies et de nouvelles approches.

Technologies et interventions numériques

La technologie offre de nouvelles possibilités de prévention du suicide, notamment des applications pour smartphone pour la planification de la sécurité et l'intervention en cas de crise, des conseils en cas de crise par texte, des algorithmes d'apprentissage automatique pour identifier les personnes à haut risque et une surveillance passive des comportements numériques qui peuvent indiquer un risque accru.

Approches de médecine de précision

La recherche explore des marqueurs biologiques et des facteurs génétiques qui peuvent aider à identifier les personnes à risque de suicide. Bien que ce travail soit encore à ses débuts, il pourrait éventuellement mener à des approches plus personnalisées d'évaluation et de traitement des risques.

Santé publique et prévention universelle

De plus en plus, la prévention du suicide est reconnue comme un problème de santé publique qui exige des interventions au niveau de la population en plus des approches cliniques.

Expérience vécue et soutien par les pairs

Les spécialistes du soutien par les pairs qui ont une expérience personnelle des crises suicidaires peuvent offrir des perspectives et des espoirs uniques à ceux qui luttent actuellement. La participation de personnes ayant une expérience vécue dans la recherche, l'élaboration de programmes et l'élaboration de politiques peut améliorer la pertinence et l'efficacité des initiatives de prévention du suicide.

Conclusion

L'évaluation de la suicidalité et du risque dans les évaluations psychologiques cliniques est un processus complexe et nuancé qui exige une expertise clinique, de la compassion et une vigilance continue. Bien que la tâche soit difficile et que les enjeux soient élevés, les cliniciens dotés d'outils fondés sur des données probantes, de cadres d'évaluation complets et de stratégies d'intervention efficaces peuvent faire une profonde différence dans la vie des personnes en situation de crise suicidaire.

L'évaluation efficace du risque de suicide intègre des outils structurés au jugement clinique, met en balance l'attention aux facteurs de risque avec la reconnaissance des facteurs de protection, et considère l'évaluation comme un processus continu plutôt qu'un seul événement.

Aucune évaluation ne peut prédire avec certitude le suicide, et les cliniciens doivent accepter l'incertitude inhérente à ce travail tout en s'efforçant de fournir les meilleurs soins possibles. La collaboration avec les collègues, le respect des pratiques fondées sur des preuves, la documentation approfondie et l'attention à l'auto-soins contribuent tous à une pratique efficace et durable dans ce domaine exigeant.

À mesure que la recherche avance et que de nouveaux outils et approches apparaissent, les cliniciens doivent demeurer attachés à l'apprentissage et à l'adaptation continus. L'objectif ultime n'est pas une prédiction parfaite, mais plutôt une évaluation complète, des soins compatissants et une intervention efficace qui peuvent sauver des vies et soutenir le rétablissement.

Pour les professionnels de la santé mentale qui se consacrent à cet aspect vital des soins, le travail est difficile mais profondément significatif. En développant et en maintenant leur compétence en évaluation des risques de suicide, les cliniciens remplissent l'une de leurs responsabilités professionnelles les plus importantes et contribuent à l'effort de santé publique plus vaste visant à prévenir le suicide et à promouvoir la santé mentale et le bien-être.

Des ressources supplémentaires pour la prévention du suicide et l'évaluation des risques peuvent être trouvées par l'entremise d'organismes tels que Institut national de la santé mentale[, Administration des services de santé mentale et de la toxicomanie[, American Foundation for Suicide Prevention[ et 988 Suicide et ligne de vie en crise[. Ces organismes fournissent des ressources fondées sur des données probantes, des possibilités de formation et un soutien aux cliniciens et aux personnes touchées par le suicide.