Comprendre le comportement dialectique : un aperçu complet
La thérapie dialectique du comportement (DBT) est devenue l'une des innovations thérapeutiques les plus importantes dans le traitement moderne de la santé mentale.Le premier essai clinique randomisé de la thérapie dialectique du comportement (DBT) pour les femmes atteintes de troubles de la personnalité limite a été publié en 1991. Depuis, la recherche sur la DBT a proliféré avec l'intérêt des cliniciens et du public.
La thérapie dialectique du comportement (DBT) est l'une des principales approches pour traiter les personnes porteuses d'un trouble de la personnalité borderline (DB) et des comportements auto-mutilants ou suicidaires, qui est développé à l'origine par Linehan. La Dre Marsha Linehan a développé la DBT à la fin des années 80 après avoir reconnu que la thérapie cognitive traditionnelle-comportementale (DBT) était insuffisante pour traiter les personnes ayant des comportements suicidaires chroniques et la DBT.
L'évolution a conduit à trois fondements théoriques qui informent la DBT : la science comportementale, l'acceptation et la philosophie dialectique. A sa base, la DBT est une forme de thérapie cognitive-comportementale (CBT). Cependant, elle va au-delà de la CBT traditionnelle en intégrant les pratiques de la pleine conscience dérivées du bouddhisme Zen et en soulignant l'équilibre dialectique entre l'acceptation et le changement.
DBT suit un modèle biosocial qui conçoit le BPD comme un trouble du système de régulation des émotions qui active un modèle comportemental d'instabilité comme un mécanisme d'adaptation et propose quatre compétences de guide comme objectif fondamental d'apprentissage : la conscience, l'efficacité interpersonnelle, la régulation des émotions et la tolérance à l'inconfort.
Les quatre composantes de base de la DBT
DBT est structuré autour de quatre modules de compétences essentielles, chacun conçu pour traiter des aspects spécifiques de la régulation émotionnelle et comportementale. Ces composants travaillent en synergie pour aider les individus à développer une boîte à outils complète pour gérer des émotions intenses et améliorer leur qualité de vie.
La conscience : la base de la conscience
La conscience constitue la pierre angulaire de la pratique de la DBT. Ce module enseigne aux individus à améliorer leur conscience du moment présent sans jugement. Grâce à des exercices de pleine conscience, les patients apprennent à observer leurs pensées, leurs émotions et leurs sensations physiques au fur et à mesure qu'elles se produisent, plutôt que de devenir submergés par eux ou de tenter de les supprimer.
Les compétences de conscience en DBT comprennent le « mental sage » (intégration de la pensée émotionnelle et rationnelle), l'observation et la description des expériences, et la participation complète au moment présent.
Tolérance à la détresse: construire la résilience
Distress tolerance skills focus on developing the capacity to tolerate and survive crisis situations without making them worse through impulsive or destructive behaviors. Rather than attempting to immediately change or eliminate painful emotions, these skills help individuals accept and endure difficult circumstances when change is not immediately possible.
Les principales techniques de tolérance à la détresse comprennent des stratégies de survie en crise telles que les compétences TIPP (Température, exercice intense, respiration Paced et relaxation musculaire en couple), les méthodes de distraction, les activités auto-apaises et l'acceptation radicale.
Régulation de l'émotion : gérer les sentiments intenses
Le module de régulation des émotions enseigne aux individus à comprendre, identifier et gérer plus efficacement les émotions intenses. Basé sur la théorie de la DBT, le problème sous-jacent est la régulation des émotions omniprésente (c.-à-d., sensibilité aux stimuli émotionnels, intensité des réactions émotionnelles, et incapacité à réguler les réponses affectives négatives), ce qui conduit à des comportements impulsifs et mal adaptés.
Les techniques comprennent l'identification et l'étiquetage des émotions, la compréhension de la fonction des émotions, la réduction de la vulnérabilité aux émotions négatives par le biais de soins personnels (comme le sommeil adéquat, la nutrition et l'exercice) et l'augmentation des événements émotionnels positifs. Ces compétences permettent aux individus de changer les émotions indésirables plutôt que d'être contrôlés par eux.
Efficacité interpersonnelle : renforcer les relations
Ce module enseigne aux personnes comment demander ce dont elles ont besoin, dire non efficacement, faire face aux conflits interpersonnels et maintenir leur respect de soi dans leurs relations. Les compétences aident les personnes à concilier leurs relations avec l'atteinte de leurs objectifs et à préserver leur respect de soi.
Les stratégies clés comprennent la compétence DEAR MAN (Décrivez, Express, Assert, Renforcez, restez conscient, Apparuissez confiant, Négociez) pour faire des demandes ou fixer des limites, la compétence GIVE (être gentil, agir Intéressé, Valider, utiliser une manière facile) pour maintenir les relations, et la compétence EXPRES (être juste, pas d'excuses, rester fidèle aux valeurs, être fidèle) pour maintenir le respect de soi-même.
Structure du traitement global de la TBD
Le DBT est l'un des programmes qui fournit des résultats prometteurs dans le traitement de la DBD parce qu'il intègre les outils de format individuel, le développement des compétences interpersonnelles, les appels téléphoniques en crise et les séances de suivi périodiques.
Le programme traditionnel de TBD comprend quatre modes principaux de prestation de traitement :
- Traitement individuel:[ Des séances hebdomadaires individuelles avec un thérapeute formé à la DBT se concentrent sur l'augmentation de la motivation, sur les comportements d'interféraction de la thérapie et sur l'application des compétences en DBT à des défis de vie spécifiques.
- Groupe de formation sur les compétences:[ Les séances hebdomadaires de groupe enseignent les quatre modules de compétences de base (attention, tolérance à la détresse, régulation des émotions et efficacité interpersonnelle).Ces groupes s'étendent généralement sur 2 à 2,5 heures et offrent un programme structuré où les participants apprennent et pratiquent de nouvelles compétences ensemble.
- Phone Coaching: Le coaching téléphonique entre les sessions permet aux patients de contacter leur thérapeute pour de brèves consultations lorsqu'ils ont besoin d'aide pour appliquer des compétences dans des situations réelles.
- Équipe de consultation des thérapeutes: Les thérapeutes des DBT participent à des réunions hebdomadaires d'équipes de consultation pour se soutenir mutuellement, maintenir la fidélité au traitement et prévenir l'épuisement.
La durée standard de la TBD complète est généralement d'un an, bien que des variations existent. La thérapie comportementale dialectique (TBD) est largement reconnue comme un traitement efficace pour les personnes atteintes d'un trouble de la personnalité borderline (DBD).
Preuves de recherche sur l'efficacité de la TBD dans le trouble de personnalité borderline
Nous avons trouvé 18 ECR, dont la plupart ont soutenu l'efficacité de la TBD pour la DPD. La base de données probantes pour la TBD continue de croître, avec un total de 2 723 articles ont été analysés dans une récente analyse bibliométrique de la recherche mondiale sur la TBD.
Réduction des comportements auto-harcèlement et suicidaires
L'une des conclusions les plus importantes de la recherche sur la TBD concerne son impact sur les comportements mettant en jeu la vie. La combinaison de mesures d'effet pour le suicide et le comportement paraucidien (cinq études au total) a révélé un bénéfice net en faveur de la TBD (G de Hedges en groupe −0,622), ce qui représente une taille d'effet modérée à grande, ce qui indique une signification clinique importante.
Les avantages thérapeutiques de la TBD sont étayés par des données empiriques et des recherches qui appuient son efficacité dans la réduction des comportements auto-injurieux, des tentatives d'automutilation, des pensées suicidaires, ainsi que des comportements associés à la dépression ou à la boulimie nerveuse.
La thérapie dialectique du comportement (DBT) a de solides preuves de son efficacité à réduire les tentatives de suicide, la colère, l'impulsivité et la toxicomanie. La réduction de ces comportements dangereux représente non seulement une signification statistique, mais aussi des améliorations significatives dans la sécurité et la qualité de vie des patients.
Amélioration de la gravité des symptômes de la BPD
Outre la réduction de comportements dangereux spécifiques, la DBT a démontré son efficacité dans la réduction de la gravité globale des symptômes de la DBP. Ces résultats sont corroborés par des examens et une méta-analyse systématiques récents montrant que la DBT est efficace pour réduire les symptômes spécifiques de la DBP et supérieure à ceux du traitement habituel.
Les tailles des effets avant et après le suivi étaient importantes dans les deux groupes (DBT : d = 2,45 [1,88–3,02], ST : d = 1,78 [1,26–2,29]). Ces tailles d'effets importants indiquent des améliorations substantielles des symptômes de la DB depuis le début du traitement jusqu'aux périodes de suivi, démontrant non seulement des avantages immédiats, mais aussi des améliorations durables au fil du temps.
En ce qui concerne les mesures des résultats, les unités d'analyse se sont principalement concentrées sur les comportements auto-infligés, les pensées ou idées suicidaires, le nombre de visites aux services d'urgence, ainsi que la fréquence des hospitalisations. La réduction de l'utilisation des services d'urgence et des hospitalisations représente des avantages pratiques importants, tant pour la qualité de vie des patients que pour les ressources du système de santé.
Taux de rétention et d'abandon du traitement
La rétention du traitement est un facteur essentiel de l'efficacité thérapeutique, en particulier pour les personnes atteintes de DBD qui ont toujours eu des taux élevés d'abandon du traitement. Les études de DBD pour la DBD ont révélé un faible taux d'abandon global (27,3 %) et des tailles modérées d'effet avant et après pour les résultats globaux ainsi que des comportements suicidaires et automutilants.
Cependant, la TBD n'était que légèrement meilleure que le traitement habituel (TAU) pour réduire l'attrition pendant le traitement dans cinq ECR (écart de risque en commun −0,168). Bien que la TBD présente un certain avantage en matière de rétention du traitement, la différence par rapport aux autres traitements est modeste, ce qui suggère que plusieurs facteurs influent sur la fin du traitement.
La DBT démontre son efficacité à stabiliser et à contrôler le comportement autodestructeur et à améliorer la conformité des patients. La capacité de maintenir les patients engagés dans le traitement est particulièrement importante étant donné que les bénéfices thérapeutiques s'accumulent au fil du temps et nécessitent une participation constante.
Impact sur la dépression et les symptômes comorbides
De nombreuses personnes atteintes de DBD souffrent également de dépression comorbide et d'autres troubles mentaux. Les recherches sur l'efficacité de la DBT pour la dépression ont montré des résultats mitigés mais généralement positifs. La DBT n'était pas significativement différente de l'AUT pour réduire les symptômes de dépression dans trois ECR (G -0,896 de Hedges en couple).
Une étude publiée dans Psychiatry Research en 2018 a mis en évidence que 72 % des personnes atteintes de dépression majeure ont signalé une réduction des symptômes après la TBD, et que des améliorations ont été maintenues au suivi de six mois.
Dans les milieux médico-légaux, au cours des six premiers mois de traitement, les symptômes autodéclarés de dépression, de dysrégulation émotionnelle et comportementale et d'inflexibilité psychologique ont diminué de façon significative.
Applications de la DBT au-delà du trouble de la personnalité limite
Bien que la DBT ait été développée spécifiquement pour la BPD, son efficacité a été démontrée dans un large éventail de conditions de santé mentale. La DBT cible la régulation sous-jacente des émotions dysfonctionnelles communes parmi les troubles psychiatriques et les comportements problématiques, tels que la BPD, la dépression, les troubles anxieux, le trouble de stress post-traumatique (PTSD), les troubles alimentaires (ED), les comportements suicidaires et l'automutilation non suicidaire (NSSI).
Troubles post-traumatiques du stress (PTSD)
DBT a été adapté spécifiquement pour traiter le TSPT, en particulier chez les personnes présentant des symptômes de TSPT comorbides. D'après les résultats de notre méta-analyse, le TSPT-TS et le TSPT-E ont été efficaces pour réduire la gravité des symptômes de TSPT et les symptômes dépressifs comorbides.
En se fondant sur les ECR/ECR, nous avons constaté des effets modérément bénéfiques sur les symptômes du SSPT et sur la dépression pour les interventions en phase et des effets importants sur la fréquence d'automutilation non suicidaire pour le PE de la DBT. Ces adaptations répondent aux défis uniques auxquels sont confrontés les personnes présentant des symptômes liés au traumatisme et des troubles émotionnels.
Bien qu'il existe des traitements bien établis pour le trouble de stress post-traumatique (TSPT), ces interventions semblent moins efficaces pour les personnes présentant des symptômes comorbides de trouble de la personnalité limite (BPD).
Troubles de l'alimentation
La DBT a montré des résultats prometteurs pour le traitement des troubles de l'alimentation, en particulier la boulimie nerveuse et le trouble de la consommation de binge. Les compétences de régulation des émotions et de tolérance de détresse enseignées dans la DBT sont particulièrement pertinentes pour les personnes qui utilisent des comportements alimentaires désordonnés comme moyen de faire face à des émotions intenses.
La recherche indique que la TBD aide les personnes atteintes de troubles de l'alimentation à développer des mécanismes d'adaptation plus sains, à réduire les épisodes de binge-aging et à améliorer leur relation avec la nourriture.
Les compétences en efficacité interpersonnelle dans le DBT traitent également des difficultés de relation qui accompagnent souvent les troubles alimentaires, aidant les personnes à communiquer leurs besoins plus efficacement et naviguant dans des situations sociales impliquant des aliments avec plus de confiance.
Troubles liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues
Une étude de 2015 a révélé une réduction de 29 % de la consommation de substances après une année de traitement de la TBD. Cette réduction représente une amélioration cliniquement significative des comportements liés à la consommation de substances.
Les compétences de tolérance à la détresse dans le DBT sont particulièrement pertinentes pour les individus en rétablissement, car ils fournissent des stratégies alternatives pour gérer les envies et les émotions difficiles sans se tourner vers des substances. Les compétences de conscience aident les individus à prendre conscience des déclencheurs et des pulsions, tandis que les compétences de régulation des émotions abordent la dysrégulation émotionnelle sous-jacente qui souvent conduit à la consommation de substances.
La DBT pour les troubles liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues comprend généralement des éléments supplémentaires axés spécifiquement sur la toxicomanie, comme l'identification des situations à risque élevé, l'élaboration de stratégies de prévention des rechutes et la résolution des problèmes particuliers liés au maintien de la sobriété.
Dépression et troubles anxieux
On a constaté que la DBT réduisait significativement les symptômes de dépression et d'anxiété. Les compétences de régulation des émotions enseignées dans la DBT traitent directement la dysrégulation émotionnelle qui caractérise de nombreux troubles de l'humeur et de l'anxiété.
Pour la dépression, les stratégies d'activation comportementale de DBT et de se concentrer sur des expériences positives croissantes peuvent aider les individus à briser le cycle de sevrage et d'inactivité qui maintient souvent des symptômes dépressifs.
Pour les troubles anxieux, les compétences de tolérance à la détresse de la DBT sont particulièrement utiles pour aider les individus à tolérer des sensations d'anxiété inconfortables plutôt que de se livrer à des comportements d'évitement qui maintiennent l'anxiété à long terme.
Troubles de la dysrégulation de l'humeur perturbatrice chez les adolescents
Cette étude visait à évaluer l'efficacité de la formation sur les compétences en thérapie dialectique comportementale (DBT-ST) sur l'urgence négative, l'inhibition de la réponse et la clarté émotionnelle chez les adolescentes atteintes d'un trouble de dysrégulation de l'humeur perturbatrice (DMDD).
Les résultats ont révélé des améliorations significatives dans le groupe DBT-ST par rapport au groupe témoin pour l'inhibition de la réponse (F = 164,27, d = 1,76, p < 0,001), l'urgence négative (F = 210,33, d = −1,76, p < 0,001) et la clarté émotionnelle (F = 561,50, d = 1,81, p < 0,001). Ces dimensions d'effet importantes démontrent des améliorations substantielles dans plusieurs domaines de fonctionnement.
Ces résultats suggèrent que la DBT-ST améliore efficacement l'inhibition de la réponse, réduit l'urgence négative et améliore la clarté émotionnelle chez les adolescents atteints de DMDD, en appuyant son potentiel d'intervention thérapeutique pour cette population.
Formes modifiées et abrégées de la BD
Reconnaissant que la DBT complète peut être une source de ressources et qu'elle peut ne pas être accessible à tous ceux qui pourraient en bénéficier, les chercheurs et les cliniciens ont élaboré des versions modifiées et abrégées de la DBT. Dans les milieux cliniques « réels », la DBT standard est une source de ressources, qui vise à maintenir l'efficacité thérapeutique tout en réduisant la durée du traitement et les besoins en ressources.
Formation sur les compétences DBT seulement
Les données récentes indiquent que la formation des compétences en DBT en groupe peut à elle seule donner des résultats prometteurs. Les groupes de formation en compétences sans la composante thérapie individuelle représentent une forme plus accessible de DBT qui peut être offerte à un plus grand nombre de personnes ayant moins de ressources.
Ces deux interventions ont permis d'améliorer sensiblement les résultats primaires et secondaires, ce qui ressort d'une étude comparant les programmes de 8 semaines et de 16 semaines en connaissance de cause, ce qui laisse entendre que même une formation abrégée en compétences peut produire des avantages cliniques significatifs.
Les groupes de DBT spécialisés se concentrent généralement sur l'enseignement des quatre modules de compétences de base sous une forme structurée, sans les composantes individuelles de la thérapie, du coaching téléphonique ou de l'équipe de consultation des thérapeutes de DBT complète. Ce format rend les compétences de DBT plus accessibles aux personnes qui n'ont pas besoin de traitement complet ou qui ont accès à un traitement complet, tout en fournissant des outils précieux pour la régulation des émotions et la tolérance à la détresse.
Durée du traitement raccourcie
La recherche a examiné si des durées plus courtes de TBD peuvent atteindre des résultats comparables à ceux du programme standard d'un an. L'objectif était de déterminer si 6 mois de traitement dialectique comportemental (TBD) ne sont pas inférieurs à 12 mois de TBD en termes d'efficacité clinique.
Dans notre étude rétrospective, nous avons montré qu'un traitement inpatient DBT de 8 semaines a entraîné une réduction significative des symptômes de la DPA ainsi que des symptômes dépressifs. Aucune différence significative à un programme de 12 semaines avec un contenu équivalent n'a été trouvée.
Les valeurs d'effet étaient de 1,29 pour BSL-23 et de 1,79 pour BDI-II dans le groupe de 8 semaines, et de 1,16 pour BSL-23 et de 1,58 pour BDI-II dans le groupe de 12 semaines. Les deux durées ont produit des valeurs d'effet importantes, ce qui indique des améliorations cliniques substantielles, peu importe la durée du traitement.
Selon ces résultats, des durées de traitement plus courtes, comme 8 semaines, pourraient être une alternative viable, offrant des avantages thérapeutiques comparables, une réduction des coûts potentielle et une meilleure accessibilité. Cependant, il est important de noter que ces résultats proviennent de milieux hospitaliers où le traitement est plus intensif et ne se généralisent pas dans tous les contextes de traitement.
Efficacité des interventions brèves de la DBT
Les résultats indiquent que les formes abrégées de TBD sont globalement efficaces pour améliorer les symptômes de la TBD, les symptômes psychiatriques généraux, y compris la dépression et l'anxiété, et le fonctionnement général.
Cependant, les taux d'attrition varient considérablement (entre 0 % et 60 %). Cette variabilité des taux d'abandon suggère que les interventions brèves peuvent être plus efficaces pour certaines personnes que pour d'autres et qu'il faut envisager soigneusement d'adapter l'intensité du traitement aux besoins des patients.
Ainsi, même si les formes brèves de TBD sont finalement moins efficaces que les TBD complètes, une approche de soins intensifs peut représenter une justice distributive pour les systèmes de santé publique limités en ressources qui ne peuvent en fin de compte financer la TBD standard pour chaque patient qui en bénéficierait dans un délai raisonnable.
DBT dans les populations et les paramètres spéciaux
Adolescents et jeunes adultes
La thérapie dialectique comportementale (DBT) est une intervention efficace pour les adolescents suicidaires et auto-infligés chroniques qui incorpore des soignants dans le traitement pour traiter la dysrégulation émotionnelle due à l'invalidation chronique.
La DBT pour adolescents comprend généralement des séances de formation sur les compétences familiales où les parents et les aidants apprennent à acquérir des compétences en matière de DBT aux côtés de l'adolescent.
Les adaptations pour les adolescents tiennent également compte de facteurs de développement tels que la formation d'identité, les relations entre pairs et les défis uniques de la navigation à l'école et dans les systèmes familiaux.
Paramètres judiciaires
La thérapie dialectique du comportement (DBT) est un élément de preuve solide de son efficacité à réduire les tentatives de suicide, la colère, l'impulsivité et la toxicomanie. Elle a été mise en place dans divers milieux médico-légaux pour aider à relever ces défis, malgré une recherche limitée sur l'efficacité de la DBT au sein de cette population.
De façon plus marquée, l'étude a révélé une diminution significative des taux d'agressions et une réduction de l'utilisation de médicaments « Pro re nata » (PRN) pour l'anxiété ou l'agitation au cours du traitement par DBT. Ces résultats démontrent l'efficacité de la DBT dans la réduction des comportements problématiques dans les établissements médico-légaux sécurisés, ce qui a des implications importantes pour le bien-être des patients et la sécurité des établissements.
Les compétences acquises dans le cadre de la DBT doivent être adaptées aux défis particuliers de ces environnements, notamment la liberté limitée, les règles et restrictions institutionnelles et les antécédents de traumatismes complexes qui sont souvent présents dans les populations médico-légales.
Jeunes transgenres et femmes différentes
Les taux élevés de suicide et d'automutilation chez les jeunes atteints de MDT ont été associés à la discrimination, au rejet et à la non-affirmation par les parents, et le soutien parental est constamment associé à la réduction de la dépression, de l'anxiété, de la suicidalité et de l'automutilation chez les jeunes atteints de MDT.
Des interventions comme la DBT peuvent directement traiter l'invalidation généralisée (par exemple, les pairs et les membres de la famille non affirmés) et la discrimination due à l'identité de genre et renforcer la capacité parentale de validation et d'affirmation.
L'accent mis par la DBT sur la validation et l'acceptation est particulièrement pertinent pour les personnes transgenres et les personnes de sexe divers qui subissent souvent une invalidation chronique de leur identité de genre.
Défis et obstacles à la mise en œuvre de la DBT
Malgré les solides données probantes qui appuient l'efficacité de la DBT, il existe d'importants défis à relever pour mettre en oeuvre cette approche de traitement à grande échelle.
Disponibilité limitée des thérapeutes formés
L'un des obstacles les plus importants à l'accès à la DBT est le nombre limité de thérapeutes formés à cette approche spécialisée. La formation complète en DBT exige un temps et des investissements financiers considérables, y compris des ateliers intensifs, des consultations continues et des pratiques supervisées.
Les thérapeutes en solo ou en petits groupes peuvent se battre pour former ou accéder à des équipes de consultation, qui sont jugées essentielles pour maintenir la fidélité au traitement et prévenir l'épuisement des thérapeutes.
De plus, la complexité de la DBT exige que les thérapeutes développent des compétences dans de multiples modalités de traitement, y compris la thérapie individuelle, la formation de groupe et l'encadrement en situation de crise.
Intensité et coût des ressources
Certains critiques affirment que la DBT peut être une source de ressources, nécessitant une équipe de thérapeutes formés et un soutien continu pour les participants.
Le programme standard de DBT comprend une thérapie individuelle hebdomadaire, une formation hebdomadaire de groupe, la disponibilité d'un coaching téléphonique et des réunions d'équipes de consultation de thérapeutes.
Pour les patients, le coût de la TBD intégrale peut être prohibitif, surtout si la couverture d'assurance est limitée ou non. Même si l'assurance couvre la TBD, des franchises élevées et des copaiements peuvent créer des obstacles financiers.
Les obstacles au système d'assurance et de santé
Certains régimes d'assurance ne reconnaissent pas la TBD comme une modalité de traitement distincte ou ne couvrent pas tous les éléments de la TBD globale. Par exemple, l'encadrement téléphonique peut ne pas être remboursable ou les séances de thérapie de groupe peuvent être remboursées à des taux inférieurs à ceux de la thérapie individuelle.
L'autorisation de traitement à long terme peut également être difficile. La DBT standard dure un an, mais de nombreux régimes d'assurance limitent le nombre de séances de thérapie qu'ils autoriseront, exigeant de fréquentes demandes de réautorisation qui créent un fardeau administratif pour les fournisseurs et l'incertitude pour les patients.
Les systèmes publics de santé mentale sont souvent confrontés à des contraintes de ressources qui rendent difficile la mise en oeuvre de programmes complets de TA. Les restrictions budgétaires, les pénuries de personnel et les priorités concurrentes peuvent empêcher les organismes publics de santé mentale d'investir dans la formation et l'infrastructure nécessaires pour assurer une TA.
Disparités géographiques en matière d'accès
L'accès à la DBT reste limité dans certaines régions, en particulier dans les collectivités rurales ou mal desservies. Les programmes de DBT sont concentrés dans les zones urbaines et les centres médicaux universitaires, laissant des personnes dans les régions rurales et éloignées avec peu ou pas d'options locales pour accéder à ce traitement.
La prestation de la télésanté en milieu rural est devenue une solution possible aux obstacles géographiques, en particulier après l'expansion de la télésanté pendant la pandémie de COVID-19. Toutefois, la télésanté en milieu rural présente ses propres défis, notamment en assurant un accès adéquat à la technologie pour les patients, en adaptant la formation en groupe aux formats virtuels et en gérant à distance les situations de crise.
Le transport peut également constituer un obstacle important pour les personnes vivant dans les régions rurales et urbaines. L'obligation de participer à de multiples rendez-vous chaque semaine peut être difficile pour les personnes qui n'ont pas de transport fiable, particulièrement lorsque des rendez-vous sont prévus à différents endroits ou à différents moments.
Adaptation culturelle et considérations relatives à la diversité
Tous les essais ont été menés jusqu'à présent sur des patients adultes et la grande majorité des sujets sont des femmes. Par conséquent, d'autres études sont nécessaires pour élucider les effets des variables d'âge et de sexe sur les mécanismes de changement de la DBT.
L'adaptation de la DBT à divers contextes culturels exige une réflexion attentive sur la façon dont les valeurs et les normes culturelles peuvent influer sur l'acceptabilité et l'efficacité de concepts et de compétences spécifiques de la DBT. Par exemple, l'accent mis sur l'autonomie individuelle et l'affirmation de compétences en matière d'efficacité interpersonnelle peut devoir être équilibré avec les valeurs culturelles mettant l'accent sur l'harmonie familiale et la prise de décisions collectives dans certains contextes culturels.
Les obstacles linguistiques peuvent aussi limiter l'accès à la DBT pour les personnes qui ne parlent pas l'anglais ou la langue dominante dans leur région. La traduction de matériel DBT et la prestation de soins en plusieurs langues nécessitent des ressources supplémentaires et des thérapeutes bilingues formés.
Comparaison de la TBD avec d'autres traitements fondés sur des données probantes
La compréhension de la comparaison de la TBD avec d'autres traitements fondés sur des données probantes pour la DPA et les affections connexes aide les cliniciens et les patients à prendre des décisions éclairées en matière de traitement.
DBT versus schéma thérapeutique
La thérapie par schéma est un autre traitement fondé sur des données probantes pour la DBP qui se concentre sur l'identification et la modification des schémas de maladaptance (conjugaisons et modèles profondément tenus) développés dans l'enfance. Dans le traitement du trouble de personnalité borderline (DBP), il y a un support empirique pour la thérapie dialectique du comportement (DBT) et la thérapie par schéma (ST); ces traitements n'ont jamais été comparés directement.
Contrairement à nos hypothèses, il n'y a pas de différence significative entre la DBT et la ST au cours d'un suivi naturaliste d'un an dans les résultats primaires et presque tous les résultats secondaires.
Il y a eu un effet significatif du traitement à un an de suivi naturaliste en faveur de la DBT dans la colère subscale BPDSI. Cette conclusion semble plausible dans ce que DBT se concentre sur la régulation des émotions.
Les deux groupes ont connu une forte croissance avant le suivi (DBT : d = 2,45 [1,88–3,02], ST : d = 1,78 [1,26–2,29]). Les deux traitements ont permis d'améliorer considérablement les résultats, ce qui laisse croire que les patients ont des options efficaces et que la sélection du traitement pourrait être fondée sur la préférence du patient, l'expertise du thérapeute ou des profils de symptômes spécifiques.
DBT contre traitement habituel
De nombreuses études ont comparé la TBD au traitement habituel (TAU), qui consiste généralement en des services communautaires de santé mentale standard sans traitement spécialisé de la DPA. Ces résultats sont corroborés par des examens systématiques et une méta-analyse récents montrant que la TBD est efficace pour réduire les symptômes spécifiques de la DPA et supérieure à ceux du traitement habituel.
La supériorité de la TBD par rapport au traitement habituel a été démontrée à travers plusieurs résultats, y compris la réduction des comportements automutilants, suicidaires et la sévérité des symptômes de la DPA. Cependant, l'ampleur de cet avantage varie selon les études et les résultats, certains montrant de grandes différences et d'autres montrant des avantages plus modestes.
Il est important de noter que le « traitement habituel » varie considérablement selon les études et les milieux, ce qui rend les comparaisons directes difficiles. Dans certains contextes, le traitement habituel peut inclure des interventions fondées sur des données probantes effectuées par des cliniciens qualifiés, tandis que dans d'autres, il peut consister en un soutien moins intensif ou structuré.
Analyse des composantes : Qu'est-ce qui rend la DBT efficace?
Une question importante dans la recherche sur le TBD concerne les composantes du traitement qui sont essentielles à son efficacité. Il a également été noté dans une version initiale des Lignes directrices de pratique de l'APA que « il est difficile de déterminer si l'amélioration signalée pour les patients recevant une thérapie dialectique du comportement dérivée d'ingrédients spécifiques de la thérapie dialectique du comportement ».
Certaines recherches ont examiné si une DBT complète est nécessaire ou si des éléments spécifiques (comme la formation des compétences seule) peuvent produire des résultats comparables. Les résultats suggèrent que même si une DBT complète peut être optimale pour les personnes ayant des présentations graves et complexes, la formation des compétences seule ou des versions modifiées de DBT peut être efficace pour certaines personnes.
Les facteurs communs à tous les traitements efficaces de la DPA – comme un cadre de traitement structuré, un thérapeute actif et valide, l'accent mis sur les émotions et l'équilibre entre l'acceptation et le changement – peuvent expliquer l'efficacité de la DBT.
Développements et innovations récents en DBT
La recherche sur les DBT est passée des premiers domaines d'intérêt comme la DBP et le suicide à des études sur les mécanismes de dysrégulation des émotions et les interventions numériques.
Amélioration de la prestation des DBT
Les technologies numériques sont de plus en plus intégrées dans la prestation de DBT. Des applications de smartphone ont été développées pour aider les patients à suivre leurs émotions, leurs compétences en pratique et leur soutien d'accès au coaching entre les sessions.
Des programmes de formation en ligne sur les compétences en DBT ont été élaborés pour accroître l'accessibilité des personnes qui ne peuvent pas assister à des groupes en personne, notamment des cours vidéo, des exercices interactifs et des forums en ligne pour le soutien des pairs.
La technologie de la réalité virtuelle (VR) est à l'étude comme outil pour la pratique des compétences en DBT dans des environnements simulés. La VR pourrait potentiellement permettre aux patients de pratiquer des compétences en efficacité interpersonnelle dans des scénarios sociaux réalistes ou d'utiliser des compétences en tolérance à la détresse tout en étant exposés à des situations qui provoquent l'anxiété dans un milieu contrôlé.
La prestation de la télésanté de la TBD globale s'est considérablement accrue, en particulier après la pandémie de COVID-19. La recherche se poursuit pour déterminer comment la TBD se compare au traitement en personne en termes d'efficacité, de satisfaction des patients et de rétention du traitement.
Recherche neurobiologique
Des recherches émergentes portent sur les mécanismes neurobiologiques par lesquels la DBT produit ses effets. Des études d'imagerie cérébrale ont commencé à identifier les changements dans la structure et la fonction cérébrales associés au traitement de la DBT, en particulier dans les régions impliquées dans la régulation des émotions, le contrôle des impulsions et la cognition sociale.
Comprendre la base neurobiologique de l'efficacité de la DBT pourrait aider à identifier les patients qui sont les plus susceptibles de bénéficier de cette approche thérapeutique et pourrait éclairer le développement d'interventions plus ciblées.
Des études portant sur les effets de la TBD sur la physiologie du stress, y compris les niveaux de cortisol et le fonctionnement du système nerveux autonome, donnent des indications sur la façon dont la TBD aide les individus à réguler leurs réponses physiologiques au stress.
Approches de médecine de précision
Les chercheurs sont de plus en plus intéressés à déterminer quelles personnes précises sont les plus susceptibles de bénéficier de la TBD par rapport aux traitements alternatifs.Cette approche de la médecine de précision vise à associer les patients aux traitements en fonction de leurs caractéristiques individuelles, de leurs profils de symptômes et de leurs préférences thérapeutiques.
Les algorithmes d'apprentissage automatique sont appliqués à de grands ensembles de données pour identifier les modèles qui prédisent la réponse au traitement.Ces analyses pourraient révéler que certaines combinaisons de symptômes, de facteurs démographiques ou de caractéristiques psychologiques sont associées à de meilleurs résultats de la TBD, tandis que d'autres profils pourraient suggérer que d'autres traitements seraient plus efficaces.
Comprendre les modérateurs de traitement — facteurs qui influencent les personnes qui profitent le plus de la TBD — peut aider les cliniciens à formuler des recommandations de traitement plus éclairées et peut guider l'élaboration de protocoles de traitement personnalisés qui s'adaptent aux caractéristiques individuelles des patients et à la réponse précoce au traitement.
Perspectives mondiales et recherche internationale
La recherche sur les TBD a connu une croissance considérable depuis les années 1990, les États-Unis jouant un rôle de premier plan dans le volume de publications, l'impact des citations et la collaboration universitaire.
La recherche internationale sur la DBT s'est considérablement développée, avec des études menées en Europe, en Australie, en Asie et en Amérique latine. Cette base de recherche mondiale fournit des informations précieuses sur la façon dont la DBT fonctionne dans différents systèmes de santé, contextes culturels et populations.
Les pays européens ont été particulièrement actifs dans la recherche sur le DBT, avec des études à grande échelle menées en Allemagne, aux Pays-Bas, au Royaume-Uni et dans les pays scandinaves, qui ont permis d'obtenir des résultats importants sur l'efficacité du DBT dans les systèmes de santé publics et ont exploré les adaptations à différents contextes et durées de traitement.
Des recherches en provenance de pays non occidentaux commencent à se faire jour, ce qui permet de mieux comprendre la façon dont les concepts et les compétences de la DBT se traduisent dans les contextes culturels.
La collaboration internationale dans la recherche sur les TED s'accroît, avec des études multi-sites menées dans les pays et les continents, qui permettent de recueillir des échantillons plus nombreux, d'accroître la diversité des populations étudiées et de comparer les résultats des traitements dans différents systèmes de santé et contextes culturels.
Orientations futures en matière de recherche et de pratique sur les TED
Bien que la TBD ait été établie comme un traitement « standard » pour certaines populations et certains comportements, il faut beaucoup plus de recherches pour répondre aux questions critiques et améliorer son efficacité.
Efficacité à long terme et maintien des gains
Bien que la recherche ait démontré l'efficacité de la TBD pendant le traitement actif et pendant les périodes de suivi à court terme, il faut faire davantage de recherches sur les résultats à long terme. Il reste à savoir combien de temps les gains de traitement sont maintenus après la fin de la TBD, quels facteurs prédisent une amélioration durable par rapport aux rechutes et si les séances de rappel ou le soutien continu sont bénéfiques pour maintenir les gains de traitement.
Comprendre la trajectoire de rétablissement après le traitement par DBT pourrait éclairer les décisions sur la durée du traitement et la nécessité d'un soutien continu. La recherche portant sur les prédicteurs de succès à long terme pourrait aider à identifier les patients qui pourraient avoir besoin d'un traitement prolongé ou d'interventions supplémentaires pour maintenir leurs gains.
Il n'existe pas suffisamment de données pour conclure que la DBT est efficace pour enseigner les compétences comportementales nécessaires pour améliorer à long terme la qualité de vie des patients. Des recherches plus approfondies sont nécessaires pour faire cette détermination.Cette observation souligne la nécessité d'études avec des périodes de suivi plus longues et des mesures de résultats plus larges qui évaluent la qualité de vie et les résultats fonctionnels au-delà de la réduction des symptômes.
Optimisation de l'intensité et de la durée du traitement
Il faut poursuivre les recherches pour explorer les facteurs qui influent sur les résultats du traitement et évaluer les effets à long terme des différentes durées du traitement dans le cas de la DBT pour la DPH. Bien que certaines recherches suggèrent que des traitements plus courts peuvent être efficaces, il faut davantage de travail pour déterminer quels patients ont besoin d'un traitement global à long terme par rapport à ceux qui peuvent bénéficier d'interventions plus brèves.
Les modèles de soins progressifs, où les patients commencent par des interventions moins intensives et ne passent au traitement plus intensif que si nécessaire, représentent une approche prometteuse pour maximiser l'efficacité tout en assurant que les patients reçoivent un traitement adéquat.
Par exemple, tous les patients devraient-ils recevoir une TBD complète dès le début, ou pourraient-ils bénéficier d'une formation en compétences et d'une thérapie individuelle seulement si nécessaire? La recherche sur ces questions pourrait aider à optimiser la prestation des traitements et l'allocation des ressources.
Élargir les applications aux nouvelles populations
Bien que la TBD ait connu un succès remarquable dans la réduction des comportements nocifs, il est possible de poursuivre les recherches sur son application à différentes populations, comme les adolescents et les personnes âgées.
Il faut systématiquement élaborer et tester les adaptations de la TBD pour des populations particulières. Par exemple, la TBD pour les personnes âgées pourrait devoir tenir compte des préoccupations liées à l'âge, telles que les maladies chroniques, le chagrin et la perte, et les changements cognitifs.
Il faut aussi effectuer des recherches sur la TBD pour les personnes atteintes de troubles comorbides particuliers, comme les troubles du spectre autistique, les troubles psychotiques ou les troubles neurocognitifs.
Mécanismes de changement
La recherche sur les mécanismes de changement examine les processus par lesquels la DBT produit ses effets, comme l'amélioration de la capacité de régulation des émotions, des changements dans les schémas cognitifs ou l'amélioration du fonctionnement interpersonnel.
L'identification des ingrédients actifs de la TBD, qui sont les composantes ou les processus spécifiques essentiels à l'efficacité du traitement, pourrait permettre de mettre au point des interventions plus rationalisées qui mettent l'accent sur ces éléments critiques.
Les analyses de médiation visant à déterminer si l'amélioration de compétences ou de capacités spécifiques (telles que la régulation des émotions ou la tolérance à la détresse) explique la réduction des symptômes et des comportements problématiques peuvent aider à valider le modèle théorique de la DBT et à identifier des cibles pour le raffinement de l'intervention.
Mise en oeuvre Science
La recherche sur la façon de mettre en oeuvre efficacement la TBD dans les milieux cliniques réels est essentielle pour traduire les résultats de la recherche en pratique.
Les questions sur les exigences minimales de formation des thérapeutes en DBT, le rôle de la consultation et de la supervision continues et les stratégies de maintien des programmes en DBT au fil du temps sont des domaines importants pour les enquêtes.
Bien que la DBT puisse avoir des coûts initiaux plus élevés que des traitements moins intensifs, la recherche démontrant des économies à long terme grâce à une réduction des hospitalisations, les visites des services d'urgence et d'autres services de crise peuvent appuyer l'investissement dans les programmes de DBT.
Intégration à d'autres traitements
Les recherches portant sur la façon dont la TBD peut être combinée efficacement avec d'autres traitements fondés sur des données probantes pourraient élargir les options de traitement pour les personnes présentant des présentations complexes.
Comprendre comment séquencer différents traitements – par exemple, s'il faut fournir des TAQ avant, après ou en même temps qu'un traitement axé sur les traumatismes – est une question clinique importante qui nécessite une étude empirique.
L'intégration des principes et des compétences en matière de TAQ dans d'autres modalités de traitement est un autre domaine d'intérêt, par exemple, l'intégration de la formation en matière de TAQ dans les programmes de traitement en établissement, les programmes d'hospitalisation partielle ou les services de gestion de cas pourrait étendre la portée des concepts de TAQ au-delà des programmes spécialisés de TAQ.
Considérations pratiques pour les patients et les familles
Pour les personnes qui envisagent la TBD et leurs familles, il est important de comprendre ce qu'on peut attendre du traitement et comment en maximiser les avantages pour prendre des décisions éclairées et participer efficacement au processus thérapeutique.
À quoi s'attendre du traitement par DBT
Contrairement à certaines formes de thérapie qui se concentrent principalement sur la perspicacité et la compréhension, la DBT met l'accent sur l'apprentissage et la pratique de nouvelles compétences pour changer les comportements problématiques et gérer les émotions plus efficacement.
Les patients en TBD complet peuvent s'attendre à assister à des séances de thérapie individuelle hebdomadaires, à des groupes de formation aux compétences hebdomadaires et à avoir accès à un coaching téléphonique entre les séances. Le traitement dure généralement un an, bien que des durées plus ou moins longues puissent être appropriées selon les besoins individuels et le cadre de traitement.
Les patients doivent remplir des cartes de journal pour suivre leurs émotions et leurs comportements, pratiquer leurs compétences dans leur vie quotidienne et travailler à des objectifs comportementaux spécifiques. Cette participation active est essentielle pour la réussite du traitement.
Les thérapeutes de la DBT équilibrent chaleur et validation avec des attentes claires et la responsabilité. Les patients peuvent s'attendre à ce que leur thérapeute soit direct et honnête tout en étant également favorable et compréhensif.
Trouver un traitement de qualité pour les TBD
Trouver des fournisseurs de DBT qualifiés peut être difficile. Les patients et les familles devraient chercher des thérapeutes qui ont reçu une formation DBT formelle, idéalement grâce à des programmes de formation intensive offerts par des organismes de formation DBT reconnus. Les thérapeutes qui participent aux équipes de consultation DBT sont plus susceptibles de fournir un traitement DBT de haute qualité et adhérent.
Les questions à poser aux fournisseurs potentiels de DBT comprennent : Quelle formation de DBT avez-vous terminée? Participez-vous à une équipe de consultation de DBT? Quels composants de DBT complet offrez-vous? Comment traitez-vous les situations de crise? Quelle est votre approche pour l'encadrement téléphonique?
Pour les personnes qui ne peuvent pas accéder à des services complets de TA dans leur région, les solutions de rechange comprennent des groupes de formation sur les compétences en TA, des thérapies individuelles éclairées par TA, des programmes en ligne de TA ou des services de TA.
Les ressources pour trouver des fournisseurs de DBT comprennent le site Web de la Behavior Tech (https://behaviortech.org), qui tient un répertoire des programmes et fournisseurs de DBT, et des organisations professionnelles telles que l'Association for Behavior and Cognitive Therapies, qui offrent des répertoires de thérapeutes consultables par spécialité.
Soutenir un être aimé dans le DBT
Les membres de la famille et les proches jouent un rôle important dans le soutien aux personnes qui s'occupent de la TBD. La compréhension des bases de la TBD et des compétences enseignées peut aider les membres de la famille à fournir un soutien et un renforcement appropriés.
Les membres de la famille peuvent soutenir le traitement de la TBD en validant les émotions de la personne tout en encourageant l'utilisation des compétences, en maintenant des limites appropriées et en prenant soin de leur propre santé mentale.
Il est important que les membres de la famille aient des attentes réalistes quant au rythme du changement. La DBT est efficace, mais les progrès sont souvent progressifs et les revers font normalement partie du processus de rétablissement.
Les membres de la famille doivent également être conscients de leurs propres besoins en matière de soutien. Prendre soin de quelqu'un qui souffre de dysrégulation émotionnelle sévère peut être stressant et exigeant émotionnellement.
Conclusion : L'état actuel et l'avenir de la DBT
La thérapie dialectique du comportement (DBT) est devenue une intervention standard pour le trouble de personnalité borderline (DBP), ciblant la dysrégulation des émotions, l'impulsivité et les difficultés interpersonnelles pour améliorer le fonctionnement global et réduire les comportements auto-mutilants.
La grande majorité d'entre elles démontrent qu'elle est efficace pour traiter les comportements qu'elle cible. Cette efficacité a été démontrée dans diverses populations, les paramètres et les mesures de résultat, établissant DBT comme l'une des psychothérapies les plus validées disponibles.
L'évolution de la DBT d'un traitement spécifique pour les personnes suicidaires chroniques avec la DBP à une intervention polyvalente applicable à de multiples troubles et populations reflète à la fois la robustesse de sa fondation théorique et le dévouement des chercheurs et cliniciens à élargir sa portée.
Malgré les solides données probantes, il reste des défis importants à relever pour rendre la DBT accessible à tous ceux qui pourraient en bénéficier. Bien que la DBT démontre son efficacité dans le traitement de la DBD, l'hétérogénéité des méthodes utilisées est mise en évidence.
Le développement de formes de TBD modifiées et abrégées représente une étape importante vers l'accessibilité accrue.Les résultats indiquent que les formes de TBD abrégées sont globalement efficaces pour améliorer les symptômes de la TBD, les symptômes psychiatriques généraux, y compris la dépression et l'anxiété, et le fonctionnement général.Ces adaptations peuvent aider à combler l'écart entre l'idéal de TBD complète pour tous ceux qui en ont besoin et la réalité de ressources limitées dans de nombreux milieux de soins de santé.
Cette analyse bibliométrique fournit une perspective globale et des perspectives de tendances à long terme, en soulignant les orientations futures des mécanismes neurobiologiques, l'innovation méthodologique et l'intégration technologique. L'avenir de la recherche DBT promet des développements passionnants dans la compréhension du fonctionnement du traitement, qui profite le plus, et comment le fournir plus efficacement et plus efficacement.
La DBT demeure l'une des thérapies les plus éprouvées et les plus efficaces pour les personnes qui ont des troubles émotionnels, des comportements suicidaires et d'autres troubles mentaux complexes.
Pour les personnes qui ont des problèmes de dysrégulation émotionnelle, qu'ils soient atteints de troubles de la santé ou d'autres affections, le DBT offre de l'espoir et une voie éprouvée vers un meilleur fonctionnement et une meilleure qualité de vie.
La recherche continue de faire progresser notre compréhension des mécanismes de la DBT, des méthodes optimales de prestation et des applications à diverses populations, et le traitement continuera probablement d'évoluer et d'améliorer. L'engagement de la communauté de la DBT à la recherche rigoureuse, à l'innovation continue et à l'élargissement de l'accès garantit que cette approche thérapeutique puissante continuera d'aider les individus à bâtir des vies qui valent la peine d'être vécues pendant les années à venir.
Pour les professionnels de la santé mentale, rester informé de la recherche sur les TBD et envisager la formation sur les TBD représente un investissement dans la prestation de soins fondés sur des données probantes aux personnes ayant des difficultés émotionnelles et comportementales complexes.
L'histoire de la DBT – depuis ses origines dans le travail de Dre Linehan avec les femmes suicidaires chroniques jusqu'à son statut actuel de traitement standard aurifère appliqué dans le monde entier – démontre la puissance de combiner recherche rigoureuse avec innovation clinique et soins compatissants. En regardant vers l'avenir, la recherche continue, l'innovation et l'engagement en matière d'accessibilité permettront à la DBT de bénéficier à tous ceux qui en ont besoin.