Les troubles paraphiles représentent une catégorie complexe et souvent mal comprise de troubles mentaux qui impliquent des intérêts sexuels intenses et persistants, des fantasmes ou des comportements qui s'écartent de ce qui est considéré comme des habitudes d'excitation sexuelle typiques.Ces troubles se caractérisent par des intérêts sexuels autres que la stimulation génitale ou le carelage préparatoire avec des partenaires humains phénotypiques normaux, physiquement matures et consentants.
Qu'est-ce que les troubles paraphiliques?
Le DSM-5 comprend huit troubles paraphiliques spécifiques : troubles exhibitionnistes, troubles fétichistes, troubles frotteuristiques, troubles pédophiles, troubles du masochisme sexuel, troubles du sadisme sexuel, troubles voyeuristiques et troubles transvestifs.Ces affections sont classées dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, Cinquième édition (DSM-5), qui sert de référence diagnostique primaire pour les professionnels de la santé mentale aux États-Unis et dans de nombreux autres pays.
Il existe une distinction critique entre les paraphilies et les troubles paraphiliques, la plupart des personnes ayant des intérêts sexuels atypiques n'ayant pas de troubles mentaux, et les paraphilias et les troubles paraphiliques dans le DSM-5, reconnaissant que les intérêts sexuels atypiques ne constituent pas à eux seuls une maladie mentale, les principaux facteurs de différenciation sont de savoir si ces intérêts causent une détresse ou une déficience cliniquement significative à l'individu ou s'ils comportent des dommages ou un risque de préjudice pour des personnes non consentantes.
Le Groupe de travail sur les troubles d'identité sexuelle et de genre a cherché à établir une ligne entre le comportement atypique et le comportement humain qui cause une détresse mentale à une personne ou qui fait de la personne une menace grave pour le bien-être psychologique et physique d'autres personnes.
Critères diagnostiques et caractéristiques cliniques
Cadre de diagnostic général
Pour diagnostiquer un trouble paraphilique, un individu doit avoir des antécédents d'excitation sexuelle récurrente et intense à la concentration atypique du temps au moins 6 mois qui se manifeste comme fantasmes sexuels, pulsations ou comportements.Cette exigence temporelle garantit que les intérêts sexuels transitoires ou expérimentaux ne sont pas mal diagnostiqués comme des troubles.
Le DSM-5 utilise différents modèles de diagnostic selon que le trouble paraphile comporte des dommages potentiels pour les personnes non consentantes. Trois modèles de formulation différents pour les critères de diagnostic ont été utilisés : un modèle pour les troubles paraphiles qui peuvent impliquer la participation de personnes non consentantes (troubles voyeuristiques, désordre exhibitionniste, trouble frotteuristique et trouble du sadisme sexuel), un modèle pour les troubles paraphiles qui n'impliquent pas des victimes non consentantes (troubles masochistes sexuels, troubles fétichistes et troubles transvestifs), et un modèle pour les troubles pédophiles.
Le critère B pour les troubles paraphiliques dans lesquels l'intérêt paraphile peut impliquer une victime non consentante exige que l'individu agisse sur les pulsions sexuelles ou que les pulsions ou fantasmes sexuels causent de la détresse ou une déficience, tandis que le critère B pour les autres paraphilies exige seulement que les fantasmes, les pulsions ou les comportements causent de la détresse ou une déficience.
Troubles paraphiliques spécifiques
Troubles voyeuristiques
Le trouble voyeuristique implique une excitation sexuelle intense et récurrente, qui consiste à observer des personnes non suspectes qui sont nues, dérobées ou qui se livrent à des activités sexuelles. L'individu doit avoir agi sur ces pulsions avec une personne non consentante, ou les pulsions doivent causer une détresse ou une déficience importante.
Troubles exhibitifs
Le trouble exhibitionniste se caractérise par une excitation sexuelle récurrente et intense qui consiste à exposer ses organes génitaux à des étrangers insoupçonnés. Comme le trouble voyeuristique, le diagnostic exige soit d'agir sur ces pulsions, soit de subir une détresse ou une déficience importante.
Troubles dus au frotteurisme
Le trouble frotteuristique implique une excitation sexuelle du toucher ou du frottis contre une personne non consentante, généralement dans des lieux publics surpeuplés où le comportement peut être déguisé en contact accidentel. Ce trouble co-apparaît souvent avec d'autres intérêts paraphiliques et représente une violation des frontières personnelles et de l'autonomie corporelle.
Troubles pédophiles
Le trouble pédophile implique des fantasmes récurrents, intenses et sexuels, des pulsions sexuelles ou des comportements impliquant une activité sexuelle chez les enfants prépubères. L'expression comportementale du trouble pédophile implique souvent des victimes non consentantes, car les enfants prépubères ne peuvent légalement donner leur consentement à une activité sexuelle. L'individu doit avoir au moins 16 ans et au moins cinq ans de plus que les enfants ou les enfants qui sont au centre de l'intérêt sexuel.
Troubles du massochisme sexuel
Contrairement aux troubles impliquant des victimes non consentantes, le trouble du masochisme sexuel exige seulement que les fantasmes, les pulsions ou les comportements causent une détresse ou une déficience cliniquement significative. Le trouble du masochisme sexuel a l'asphyxiophilie comme un spécifiant, reconnaissant la pratique particulièrement dangereuse de la privation d'oxygène pour l'excitation sexuelle.
Troubles du sadisme sexuel
Le trouble du sadisme sexuel se caractérise par une excitation sexuelle récurrente et intense de la souffrance physique ou psychologique d'une autre personne. Lorsque les actes sadiques sont accomplis avec des personnes non consentantes, le trouble peut entraîner des dommages graves et un comportement criminel. Le diagnostic exige soit agir sur ces pulsions avec une personne non consentante ou éprouver une détresse ou une déficience significative de la part des pulsions.
Troubles fétichistes
Le trouble fétissiste implique une excitation sexuelle récurrente et intense de l'utilisation d'objets non vivants ou une focalisation très spécifique sur les parties du corps non génitales. Le trouble fétissiste comprend désormais le partialisme, qui se réfère à l'accent exclusif sur des parties du corps spécifiques.
Troubles transvestifs
Le trouble transvestical identifie les personnes qui sont sexuellement excitées en se habillant comme étant le sexe opposé, mais qui éprouvent une détresse ou une déficience significative dans leur vie – sur le plan social ou professionnel – en raison de leur comportement. Le trouble transvestical peut s'appliquer aux hommes ou aux femmes, ce qui représente une expansion par rapport aux critères diagnostiques antérieurs.
Présentation clinique et caractéristiques associées
Fantasmes sexuels récurrents et intenses
Les personnes atteintes de troubles paraphiliques éprouvent généralement des fantasmes sexuels, des pulsions ou des comportements intenses et récurrents qui impliquent leur orientation paraphilique particulière.Ces expériences ne sont pas occasionnelles ou éphémères, mais représentent un modèle persistant qui est présent depuis au moins six mois. L'intensité de ces pulsions peut varier considérablement d'une personne à l'autre, allant de pensées intrusives gérables à des contraintes écrasantes qui dominent sa vie mentale.
Les fantasmes associés aux troubles paraphiliques commencent souvent à l'adolescence ou au début de l'âge adulte, même s'ils ne peuvent être appliqués avant plus tard dans la vie. Beaucoup de personnes signalent que leurs intérêts paraphiliques sont présents aussi longtemps qu'elles peuvent se souvenir, suggérant des origines possibles de développement.
Détresse et déficience
La détresse ou l'incapacité cliniquement significative dans des domaines sociaux, professionnels ou autres importants de fonctionnement est un critère diagnostique clé pour les troubles paraphiliques. Cette détresse peut se manifester de diverses façons, y compris la honte, la culpabilité, l'anxiété, la dépression ou l'isolement social.
La déficience causée par les troubles paraphiliques peut affecter plusieurs domaines de vie. Le fonctionnement professionnel peut souffrir en raison de préoccupations avec les fantasmes paraphiliques, le temps passé à se livrer à des comportements paraphiliques, ou les conséquences de la découverte.
Difficultés de maîtrise des demandes
De nombreux individus souffrant de troubles paraphiliques signalent des difficultés à contrôler leurs pulsions, ce qui peut conduire à des comportements compulsifs.Cette perte de contrôle est similaire à ce qui est observé dans d'autres troubles de contrôle des impulsions et des conditions d'addiction. L'individu peut faire des tentatives répétées pour arrêter ou réduire le comportement paraphilique, seulement pour se trouver incapable de maintenir l'abstinence.
La nature compulsive des troubles paraphiliques peut créer un cycle de comportement, de soulagement temporaire, de culpabilité et de tentatives renouvelées de contrôle. Ce cycle peut être épuisant et démoralisant pour l'individu, contribuant à des sentiments d'impuissance et de désespoir. Dans certains cas, la qualité compulsive du comportement s'aggrave au fil du temps, avec des individus nécessitant des expériences de plus en plus fréquentes ou intenses pour atteindre le même niveau d'excitation ou de satisfaction.
Incidences juridiques et judiciaires
Les troubles paraphiliques sont diagnostiqués en grande partie dans des milieux médico-légaux, ce qui reflète le fait que de nombreuses personnes atteintes de ces affections sont prises en compte cliniquement par le biais du système juridique plutôt que par la recherche de traitements volontaires. Les actions découlant de troubles tels que les troubles exhibitionnistes, les troubles voyeuristiques, les troubles frotteuristiques, les troubles pédophiles ou les troubles du sadisme sexuel (lorsqu'elles impliquent des victimes non consentantes) constituent des infractions pénales dans la plupart des juridictions.
Les lois sur les prédateurs sexuels permettent désormais un engagement civil préventif indéfini des criminels qui ont terminé leur peine de prison mais qui sont jugés atteints d'un trouble mental paraphilique qui les rend susceptibles de commettre un autre crime.
Comorbidité avec d'autres troubles mentaux
Il existe une forte comorbidité des troubles psychiatriques généraux chez les délinquants sexuels paraphiliques, y compris les troubles de l'humeur, les troubles d'anxiété sociale, les troubles du spectre autistique, le TDAH et les troubles neurodéveloppementaux tels que les déficiences intellectuelles.
Beaucoup présentent d'abord aux services de santé mentale des troubles mentaux comorbides tels que l'anxiété, la dépression ou l'abus de substances. La présence de ces troubles comorbides peut compliquer le diagnostic et le traitement, car les symptômes peuvent se chevaucher ou interagir de manière complexe. La dépression et l'anxiété peuvent résulter de la détresse causée par les pulsions paraphiliques, ou ils peuvent être des conditions indépendantes qui co-occurrence avec le trouble paraphilique.
Intérêts paraphiliques multiples
La plupart des personnes qui ont des intérêts paraphiles ont plus d'un intérêt sexuel atypique et beaucoup en ont plus de cinq, un phénomène appelé « croisé », ce qui suggère que les intérêts paraphiles peuvent refléter un modèle plus large d'éveil sexuel atypique plutôt que des intérêts spécifiques isolés. La présence de multiples paraphilies peut compliquer le traitement et augmenter le risque de comportements problématiques.
Épidémiologie et prévalence
La détermination de la prévalence réelle des troubles paraphiliques est difficile en raison de plusieurs facteurs. De nombreuses personnes atteintes de ces affections ne demandent pas de traitement volontairement en raison de la honte, de la crainte de conséquences juridiques ou du manque de détresse au sujet de leurs intérêts.
Les données disponibles suggèrent que les troubles paraphiliques sont plus souvent diagnostiqués chez les hommes que chez les femmes, bien que cela puisse en partie refléter des biais de déclaration et de détection. Certains intérêts paraphiliques, comme le fétichisme et le masochisme sexuel, peuvent être relativement communs dans la population générale lorsqu'ils sont considérés comme des intérêts plutôt que des troubles.
Certains troubles paraphiles, en particulier ceux qui sont liés à des comportements illégaux, sont plus fréquemment identifiés dans les populations médico-légales. Les études sur les délinquants sexuels condamnés révèlent des taux élevés de troubles paraphiles, bien qu'il soit important de noter que toutes les personnes atteintes de troubles paraphiles ne commettent pas des infractions et que tous les délinquants sexuels ne souffrent pas de troubles paraphiles.
Étiologie et facteurs de risque
Facteurs biologiques
Des études neurobiologiques ont montré que des anomalies de la structure et des fonctions cérébrales, en particulier dans les régions où l'on a recours à la stimulation sexuelle et à la maîtrise des impulsions, peuvent jouer un rôle dans le développement d'intérêts paraphiliques. Certaines études ont révélé des différences dans les schémas d'activation cérébrale lorsque des individus atteints de troubles paraphiliques sont exposés à des stimuli paraphiliques par rapport à des stimuli témoins.
Les facteurs hormonaux, en particulier la testostérone et les autres androgènes, semblent influencer l'intensité de la violence sexuelle, bien qu'ils ne déterminent pas la direction des intérêts sexuels. C'est pourquoi les médicaments antiandrogènes peuvent être efficaces pour réduire l'intensité des pulsions paraphiliques sans nécessairement changer le modèle sous-jacent de l'intérêt sexuel.
Certaines recherches ont révélé des liens entre les intérêts paraphiliques et les marqueurs du développement neurologique atypique, comme la non-droite, la réduction du QI et les antécédents de blessures à la tête. Ces résultats suggèrent que les perturbations du développement normal du cerveau peuvent accroître la vulnérabilité aux intérêts paraphiliques.
Facteurs psychologiques et développementaux
Diverses théories psychologiques ont été proposées pour expliquer le développement de troubles paraphiliques. La théorie de l'apprentissage suggère que les intérêts paraphiliques peuvent se développer par des processus de conditionnement, où l'excitation sexuelle devient associée à des stimuli atypiques par l'appariement répété.
La théorie de l'attachement et les perspectives psychodynamiques suggèrent que les troubles paraphiliques peuvent se développer en réponse aux difficultés de formation de relations intimes saines. Selon cette opinion, les comportements paraphiliques peuvent représenter des tentatives pour obtenir la satisfaction sexuelle tout en évitant la vulnérabilité et l'intimité nécessaires dans les relations sexuelles conventionnelles.
Bien que certaines personnes atteintes de troubles paraphiles signalent des antécédents de violence sexuelle chez l'enfant, ce n'est pas universel, et de nombreuses personnes atteintes de tels antécédents ne développent pas de troubles paraphiles. La relation entre les traumatismes chez l'enfant et les troubles paraphiles semble complexe et médiée par de multiples facteurs.
Facteurs sociaux et environnementaux
L'exposition à certains types de contenu sexuel, en particulier pendant les années de formation, peut influencer les intérêts et les préférences sexuels. Toutefois, la relation entre l'exposition et le développement d'intérêts paraphiles n'est pas simple, car la plupart des personnes exposées à divers stimuli sexuels ne développent pas de troubles paraphiles.
Social isolation and lack of opportunities for conventional sexual relationships may contribute to the development or maintenance of paraphilic behaviors. Individuals who struggle with social skills or who experience rejection in conventional relationship contexts may be more likely to turn to paraphilic outlets for sexual satisfaction.
Évaluation et diagnostic
Entrevue clinique
Les thérapeutes en santé mentale autorisés, les psychiatres, les psychologues, les infirmières psychiatriques, les assistants médicaux et les travailleurs sociaux conduisent ou orientent la personne atteinte de paraphilie pour une entrevue médicale et un examen physique approfondi dans le cadre de l'établissement du diagnostic. L'entrevue devrait explorer la nature, la fréquence et la durée des fantasmes, des pulsions et des comportements paraphiliques, ainsi que leur impact sur le fonctionnement et le bien-être de la personne.
Les préoccupations concernant la stigmatisation, la honte et l'embarras peuvent empêcher les patients de partager pleinement leurs antécédents sexuels et l'étendue et l'étendue du comportement sexuel, ce qui peut rendre le diagnostic et le traitement problématique.
L'entrevue clinique devrait également évaluer la présence de multiples intérêts paraphiliques, compte tenu du taux élevé de croisements entre les paraphilies. De plus, le dépistage des troubles de santé mentale comorbides, des troubles liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues et des antécédents de traumatismes est important pour l'évaluation complète et la planification du traitement.
Outils d'évaluation spécialisés
Outre les entrevues cliniques, plusieurs outils d'évaluation spécialisés peuvent être utilisés pour évaluer les intérêts paraphiles. On peut poser à la victime une série de questions à partir d'un questionnaire normalisé ou d'un autotest pour évaluer la présence de symptômes paraphiles. Ces instruments peuvent aider à structurer l'évaluation et à s'assurer que des domaines importants sont couverts.
Le temps de visionnage (VRT) décrit la durée relative de l'observation d'une image par une personne, car les gens passent généralement plus de temps à regarder des images qui leur sont attrayantes sexuellement, et les programmes informatiques peuvent évaluer la VRT en affichant des images et en faisant cliquer un patient à travers elles.
La pléthysmographie pénienne (PPG) mesure le changement de circonférence ou de volume du pénis en réponse à des stimuli auditifs ou visuels potentiellement évocateurs et peut être utilisée pour évaluer l'intérêt pédophile et identifier la présence de la réponse sexuelle à d'autres stimuli, tels que des thèmes sadiques ou des animaux.
Diagnostic différentiel
Un diagnostic différentiel attentif est essentiel pour distinguer les troubles paraphiliques d'autres affections qui peuvent présenter des comportements ou des intérêts sexuels inhabituels. Il peut être important pour le psychiatre de déterminer si l'intérêt sexuel d'un patient est une preuve d'une paraphilie, d'un trouble paraphilique, d'un autre trouble psychiatrique, ou quelque chose de plus bénin, comme l'expérimentation sexuelle.
Parmi les autres troubles psychiatriques qui peuvent être associés à des comportements sexuels atypiques, mentionnons les troubles obsessionnels-compulsifs, où les pensées sexuelles peuvent être intrusives et indésirables plutôt que d'éveiller; les troubles bipolaires pendant les épisodes maniaques, où une hypersexualité peut survenir; la schizophrénie, où des illusions ou des hallucinations sexuelles peuvent être présentes; et les troubles de la personnalité, où l'impulsivité et le mauvais jugement peuvent conduire à des comportements sexuels inappropriés.
Les affections médicales affectant le cerveau, telles que les lésions cérébrales traumatiques, l'épilepsie temporelle du lobe et les maladies neurodégénératives, peuvent parfois se manifester par des changements de comportement sexuel qui peuvent ressembler superficiellement à des troubles paraphiliques.
Approches thérapeutiques
Principes généraux relatifs au traitement
Les divers troubles paraphiliques touchent une grande variété de personnes, et le niveau de gravité, de détresse et de déficience résultant de ces troubles est très variable, de sorte que les options de traitement varient et doivent tenir compte des besoins particuliers de chaque cas. Les objectifs du traitement comprennent généralement la réduction de la détresse, la prévention des dommages à soi ou à autrui, l'amélioration de la qualité de vie et l'élaboration de modèles d'expression sexuelle plus sains.
Les patients présentent rarement volontairement des paraphilies, en raison de sentiments de honte et de faible valeur personnelle, et beaucoup d'entre eux présentent d'abord des troubles mentaux comorbides comme l'anxiété, la dépression ou la toxicomanie. Les patients en traitement ou en quête de traitement sont souvent légalement ou convaincus par la famille, les amis ou les partenaires sexuels.
La gestion des troubles paraphiliques est axée sur la maîtrise des symptômes, la réduction des méfaits et l'amélioration du fonctionnement quotidien, tout en traitant les troubles paraphiliques, en abordant les problèmes sous-jacents, en facilitant la réduction des symptômes ou la rémission et en favorisant le bien-être psychologique et le rétablissement à long terme, les deux approches jouant un rôle crucial dans le cadre d'un plan de traitement multiforme.
Interventions psychothérapeutiques
Traitement cognitif comportemental
La thérapie comportementale cognitive (TCC) donne un résultat globalement positif en termes d'efficacité, quel que soit le type de trouble paraphilique diagnostiqué. La thérapie paraphilique pour les troubles paraphiles se concentre généralement sur plusieurs composants clés. La psychothérapie pour les paraphilies a tendance à utiliser la thérapie comportementale cognitive, en mettant l'accent sur aider la personne à reconnaître et combattre les rationalisations de leur comportement, ainsi que la formation à développer l'empathie pour les victimes et les techniques pour contrôler les impulsions sexuelles.
Cette thérapie tend à adopter une approche de prévention des rechutes semblable à celle du traitement des toxicomanes, en essayant d'aider la personne paraphile à prévoir des situations qui augmentent son risque d'agir sexuellement et à trouver des moyens d'éviter ou de réagir plus efficacement à ces déclencheurs.Cette approche reconnaît que les pulsions paraphiliques ne peuvent pas être complètement éliminées, mais peuvent être gérées par des stratégies de sensibilisation, de planification et d'adaptation.
Techniques comportementales
La technique couramment employée de sensibilisation secrète associe la variation sexuelle néfaste d'un patient à un stimulus désagréable afin de décourager la répétition de l'acte, et cette approche s'est révélée efficace dans de nombreux cas de pédophilie et de sadisme. Cette technique utilise l'imagerie et l'imagination pour créer des associations entre les stimuli paraphiliques et les conséquences négatives ou les expériences désagréables.
Dans le reconditionnement orgasmique, un patient est reconditionné à un stimulus sexuel plus approprié en se masturber d'abord à leur stimulus typique, puis juste avant l'orgasme se concentrant sur un fantasme plus acceptable, répétant ce processus à des points progressivement plus tôt avant l'orgasme jusqu'à ce que le patient commence fantasmes de masturbation avec un stimulus approprié.
Formation aux compétences sociales
En raison de l'opinion répandue que les troubles paraphiliques se développent chez les patients qui ne sont pas capables de développer des relations, de nombreux thérapeutes et médecins utilisent la formation en compétences sociales pour traiter les patients souffrant de ces types de troubles. Les personnes atteintes de paraphilie peuvent également bénéficier de la formation en compétences sociales pour les aider à développer des relations réciproques adaptées à leur âge.
Thérapie psychodynamique
La thérapie psychodynamique explore la dynamique intrapsychique et interpersonnelle qui sous-tend les comportements et les fantasmes paraphiliques de l'individu par rapport à son histoire et ses relations actuelles, y compris avec le thérapeute.Cette approche vise à comprendre les significations et les fonctions inconscientes des comportements paraphiliques et à traiter les conflits psychologiques sous-jacents qui peuvent contribuer à leur développement et à leur maintien.
Thérapie de groupe et thérapie familiale
Les options de traitement peuvent inclure la psychothérapie individuelle, la thérapie de groupe, la thérapie conjugale/couple, la thérapie familiale, ainsi que la pharmacothérapie ou même les interventions chirurgicales, comme indiqué. La thérapie de groupe peut offrir aux personnes souffrant de troubles paraphiliques la possibilité de partager leurs expériences, de réduire l'isolement et d'apprendre d'autres personnes confrontées à des défis similaires.
Interventions pharmacologiques
Trois catégories d'agents pharmacologiques couramment utilisés pour traiter les troubles paraphiliques sont les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les analogues stéroïdiens synthétiques et les analogues de l'hormone de libération de la gonadotropine. Le choix du médicament dépend de la gravité du trouble, du risque pour les autres et des facteurs individuels du patient.
Inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS)
Les ISRS réduisent la libido masculine et peuvent être particulièrement utiles dans les paraphilies associées à des troubles obsessionnels, compulsifs, de contrôle des impulsions ou dépressifs, ou pour les personnes qui éprouvent un élément compulsif fort à leurs pulsions sexuelles paraphiliques qu'elles trouvent difficiles à résister.
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine peuvent servir à la fois d'antidépresseurs et de traitements pour les paraphilies souffrant de dépression comorbide, et les recherches démontrent que la séroline non seulement réduit les symptômes paraphiliques, mais améliore également les scores sur les questionnaires de dépression et d'anxiété.
Médicaments antiandrogènes
Les médicaments qui suppriment la production de testostérone réduisent la fréquence ou l'intensité du désir sexuel chez les personnes atteintes de paraphilies, bien qu'il peut prendre 3-10 mois pour la suppression de testostérone pour réduire le désir sexuel. Ces médicaments fonctionnent en réduisant la conduite sexuelle globale plutôt que de changer la direction des intérêts sexuels.
Les analogues de l'hormone gonadotropine (GnRH) ont été montrés pour réduire considérablement la fréquence et l'intensité de l'excitation sexuelle déviante et du comportement et sont considérés comme l'un des traitements pharmacologiques les plus prometteurs pour les délinquants sexuels à haut risque d'actes particulièrement violents, en particulier les violeurs en série ou les personnes atteintes de troubles pédophiles.
Le traitement standard aurifère des paraphilies sévères chez les hommes adultes est un traitement antiandrogène avec une thérapie cognitive comportementale. Cette approche combinée porte à la fois sur la composante de l'entraînement biologique et les aspects psychologiques et comportementaux des troubles paraphiliques.
Algorithmes de traitement et surveillance
Malgré un appui limité dans la littérature et la demande de recherches plus approfondies, des algorithmes de traitement pour différentes gravités de la maladie ont été élaborés, offrant des approches utiles et rationnelles pour traiter les troubles paraphiliques, avec le choix thérapeutique selon les antécédents médicaux et la conformité aux médicaments, ainsi que l'intensité de la fantaisie sexuelle et le risque de violence sexuelle.
Les interventions pharmacologiques peuvent être utilisées pour supprimer le comportement sexuel et peuvent offrir une aide véritable à divers patients atteints de troubles paraphiliques; cependant, de nombreux effets indésirables ont été signalés et des questions éthiques, médicales et juridiques ont été soulevées concernant les questions de consentement éclairé, en particulier dans les hôpitaux et les prisons.
Approches de traitement combiné
Plusieurs études de la littérature ont montré que l'utilisation combinée de la pharmacothérapie et de la psychothérapie, ainsi que le traitement ambulatoire par rapport au traitement hospitalier, démontrent une efficacité supérieure à celle de la réduction de la récidive, ce qui souligne l'importance d'approches globales et multimodales de traitement qui tiennent compte des facteurs biologiques et psychologiques.
Le traitement n'a tendance à fonctionner que si la personne atteinte de paraphilie est motivée et déterminée à contrôler son comportement et lorsque le traitement combine la psychothérapie et les médicaments. La motivation et l'engagement des patients sont des facteurs critiques dans le succès du traitement, soulignant l'importance de développer une alliance thérapeutique forte et de s'attaquer à l'ambivalence au sujet du changement.
Paramètres de traitement spécialisés
Le traitement en établissement est indiqué pour les patients suicidaires, homicides ou handicapés au point de ne pas pouvoir prendre soin d'eux-mêmes, car le risque de suicide peut être élevé s'ils se sentent exposés ou confrontés, et si les patients sont accusés d'un crime ou ont été arrêtés, ils peuvent être incarcérés. La décision concernant le cadre de traitement doit concilier les besoins thérapeutiques avec les considérations de sécurité et les exigences légales.
Les services de traitement spécifiques du Service national de santé pour les patients atteints de paraphilies légales sont limités, certains patients étant traités dans des cliniques psychosexuelles, d'autres dans des services de psychologie générale et de psychothérapie, et quelques-uns ont fait référence à des services spécialisés de psychothérapie médico-légale, avec traitement sous forme de thérapie individuelle, de groupe ou de couple.
Collaboration interprofessionnelle
La complexité importante des paraphilies et des troubles paraphiliques exige des soins de niveau spécialisé avec une équipe interprofessionnelle collaborative, le médecin surveillant ayant une expertise psychologique, les infirmières et le personnel ayant une formation appropriée, les pharmaciens aidant à la prévention des doses et des interactions médicamenteuses, et les travailleurs sociaux, les psychologues et les thérapeutes comportementaux aidant au traitement et au placement dans la collectivité, dans le but de fournir des soins optimaux grâce à la collaboration interprofessionnelle.
Prognose et gestion à long terme
Le pronostic des troubles paraphiliques varie considérablement selon les facteurs, notamment le trouble spécifique, la gravité des symptômes, la présence de troubles comorbides, la motivation du traitement et l'accès aux interventions appropriées.Certains individus obtiennent une réduction significative des symptômes et une meilleure qualité de vie avec le traitement, tandis que d'autres continuent de lutter contre les pulsions et les comportements persistants malgré l'intervention.
Des mesures de remise et de sévérité ont été ajoutées à toutes les paraphilies du DSM-5, reconnaissant que ces conditions peuvent fluctuer au fil du temps et que certains individus peuvent atteindre des périodes de rémission. Cependant, les intérêts paraphiliques eux-mêmes sont généralement considérés comme relativement stables au cours de la durée de vie, même si la détresse et les comportements associés peuvent être modifiés par le traitement.
Pour les personnes atteintes de troubles paraphiles impliquant des comportements illégaux, l'évaluation et la gestion des risques sont des préoccupations constantes. Divers outils de jugement actuariels et professionnels structurés ont été élaborés pour évaluer le risque de récidive sexuelle, bien que ces outils aient des limites et devraient être utilisés dans le cadre d'une évaluation clinique complète plutôt que dans le cadre d'une évaluation isolée.
La gestion à long terme exige souvent un engagement soutenu en matière de traitement, une surveillance continue et des stratégies de prévention des rechutes.
Considérations éthiques et sociales
Stigmatisation et discrimination
Les personnes atteintes de troubles paraphiles sont confrontées à une stigmatisation et à une discrimination importantes, qui peuvent créer des obstacles à la recherche d'aide et à l'accès au traitement. L'association de troubles paraphiles avec des infractions sexuelles, même si toutes les personnes atteintes de ces troubles ne commettent pas des infractions, contribue à la peur et aux malentendus du public.
Les professionnels de la santé mentale ont la responsabilité de fournir des soins compatissants et non judiciaires aux personnes atteintes de troubles paraphiles tout en répondant aux préoccupations de sécurité publique, le cas échéant.
Consentement et autonomie
Le traitement des troubles paraphiliques soulève d'importantes questions sur le consentement et l'autonomie, en particulier lorsque le traitement est prescrit par le système juridique ou lorsque des médicaments puissants ayant des effets secondaires importants sont utilisés. Le consentement éclairé doit être obtenu avant le début de la pharmacothérapie et les patients doivent être pleinement informés des risques, des avantages et des solutions de rechange aux traitements proposés.
L'utilisation de médicaments antiandrogènes, qui peuvent avoir des effets profonds sur la fonction sexuelle, l'humeur et la santé physique, nécessite un examen particulièrement attentif du consentement éclairé. Les patients doivent comprendre que ces médicaments réduisent la conduite sexuelle globale plutôt que de changer la direction des intérêts sexuels, et ils doivent être conscients des effets secondaires potentiels, y compris l'ostéoporose, les effets cardiovasculaires, et les changements métaboliques.
Prévention et santé publique
Les recherches sur les délinquants sexuels ont montré que les personnes atteintes de troubles paraphiles sont à haut risque de commettre de futures infractions sexuelles, et les psychiatres peuvent jouer un rôle central dans la réduction de la récidive des délinquants sexuels en traitant les personnes atteintes de troubles paraphiles.
Du point de vue de la santé publique, l'amélioration de l'accès à un traitement confidentiel et non judiciaire pour les personnes atteintes de troubles paraphiliques qui n'ont pas commis d'infractions peut aider à prévenir les comportements nuisibles avant qu'ils ne se produisent.
Orientations futures de la recherche et du traitement
Il faut poursuivre les recherches pour élucider l'étiologie et la prévalence des paraphilies et pour élaborer et évaluer des traitements efficaces pour les troubles paraphiliques. Malgré des décennies d'attention clinique aux troubles paraphiliques, de nombreuses questions fondamentales demeurent sans réponse quant à leurs causes, à leur développement et au traitement optimal.
La recherche neurobiologique utilisant des techniques d'imagerie avancées peut fournir de nouvelles connaissances sur les mécanismes cérébraux qui sous-tendent les intérêts paraphiliques et aider à identifier les cibles potentielles d'intervention.
Les essais contrôlés randomisés de traitements psychothérapeutiques et pharmacologiques sont limités, et la plupart des données probantes existantes reposent sur des études d'observation et des séries de cas. L'élaboration et la mise à l'essai de nouvelles approches thérapeutiques, y compris des interventions assistées par la technologie et de nouveaux agents pharmacologiques, peuvent élargir les options thérapeutiques disponibles.
La recherche en prévention est particulièrement importante compte tenu des graves conséquences de certains comportements paraphiliques. Comprendre les facteurs de risque et de protection pour le développement des troubles paraphiliques pourrait éclairer les efforts de prévention ciblant les populations à risque.
Ressources et appui
Pour les personnes qui ont des problèmes de paraphilie, plusieurs ressources et organisations fournissent des informations, du soutien et des références au traitement.L'Association américaine de psychiatrie offre des ressources éducatives sur les troubles de paraphilie et peut aider à localiser des professionnels de la santé mentale qualifiés.L'Association pour le traitement des abus sexuels fournit des informations sur les approches de traitement fondées sur des données probantes et tient un répertoire des fournisseurs de traitement spécialisés dans les problèmes de comportement sexuel.
Pour les personnes qui s'intéressent à leurs intérêts sexuels envers les enfants, des organisations comme Stop It Now fournissent un soutien confidentiel et des ressources pour chercher de l'aide avant que tout comportement nocif ne se produise.
Les membres de la famille et les partenaires de personnes atteintes de troubles paraphiliques peuvent également bénéficier d'un soutien et d'une éducation. Comprendre la nature de ces affections, les traitements disponibles et les stratégies de soutien au rétablissement peuvent aider les familles à surmonter les défis posés par les troubles paraphiliques tout en maintenant les limites et la sécurité appropriées.
Conclusion
Les troubles paraphiles représentent une intersection complexe entre la sexualité, la santé mentale et, dans certains cas, la sécurité publique. La compréhension de ces conditions exige de dépasser les caractérisations simplistes pour apprécier les distinctions nuancées entre les intérêts sexuels atypiques, les paraphilies et les troubles paraphiles.
Bien que les médicaments puissent être indiqués pour certaines personnes atteintes de paraphilie, le principal traitement des troubles paraphiliques est la thérapie psychologique, qui offre la perspective de changements durables. Le succès dépend non seulement des interventions employées mais aussi de la motivation du patient, de l'alliance thérapeutique et de l'accès à des soins spécialisés.
Alors que notre compréhension des troubles paraphiles continue d'évoluer grâce à la recherche et à l'expérience clinique, il est essentiel de maintenir une perspective équilibrée qui reconnaisse à la fois la souffrance que ces affections peuvent causer à ceux qui en souffrent et les dommages potentiels aux autres lorsqu'elles impliquent des personnes non consentantes.
En réduisant la stigmatisation, en améliorant l'accès au traitement, en faisant progresser la recherche et en appuyant les personnes touchées et leur famille, nous pouvons travailler à de meilleurs résultats pour tous ceux qui sont touchés par les troubles paraphiles. Le domaine continue de faire face à des questions difficiles sur la nature des variations sexuelles, les limites des troubles mentaux et le rôle approprié des professionnels de la santé mentale dans la résolution des comportements qui peuvent avoir des répercussions juridiques et éthiques.