Les composantes essentielles de la prise en charge des médicaments psychiatriques

La pharmacothérapie efficace dépend d'un cadre de collaboration où le clinicien et le spécialiste en psychopharmacologie répond aux objectifs du patient et des personnes ayant vécu l'expérience et le traitement. Cet article décrit le cadre décisionnel systématique utilisé par les cliniciens pour optimiser les résultats du traitement pour des maladies comme les troubles dépressifs majeurs, les troubles anxieux généralisés, les troubles bipolaires et la schizophrénie.

Étapes de base avant de prescrire

Avant de rédiger une ordonnance, les cliniciens doivent établir un fondement solide en matière de diagnostic et de données historiques, ce qui accroît le risque d'un traitement inefficace, d'événements indésirables et de pertes de débouchés thérapeutiques.

La centralité du diagnostic différentiel

Un patient qui signale une faible énergie et une faible concentration pourrait souffrir d'un trouble dépressif majeur, mais ces symptômes peuvent aussi découler d'une hypothyroïdie, d'une apnée du sommeil, d'une consommation de substances ou d'un effet secondaire d'un traitement médical. Le clinicien et le no 8217 ont pour premier devoir de procéder à un diagnostic différentiel approfondi à l'aide d'entrevues cliniques structurées et d'outils d'évaluation validés tels que le PHQ-9, le GAD-7 ou le Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI).

Rassembler une histoire longitudinale

Les cliniciens ont besoin d'un historique complet de la trajectoire de la maladie, notamment la documentation des essais cliniques antérieurs avec des doses, des durées et des schémas de réponse spécifiques. Un patient qui a signalé une dysfonction sexuelle intolérable avec la séroline peut tolérer l'escitalopram ou peut préférer un agent non-SSRI comme le bupropion. Les antécédents familiaux de maladie psychiatrique et de réponse au traitement fournissent des indices supplémentaires.

Intégration des lignes directrices fondées sur des données probantes et du jugement clinique

Les lignes directrices de pratique clinique de l'Association américaine psychologique[ et de l'Institut national de la santé mentale[ synthétisent les meilleures recherches disponibles pour éclairer les choix de traitement. Cependant, les lignes directrices excluent souvent les populations complexes telles que les femmes enceintes, les personnes atteintes de comorbidités médicales multiples ou celles qui présentent des troubles résistants au traitement. Le clinicien qualifié sait quand suivre les lignes directrices et quand les adapter.

Principales considérations dans la sélection des médicaments

Une fois le diagnostic établi et un plan de traitement indiqué, le clinicien choisit un agent spécifique, qui est déterminé par la pharmacologie, la tolérance et des facteurs propres au patient.

Profils d'effets secondaires et tolérance

Une décision de prescription rigoureuse consiste à anticiper ces effets et à faire correspondre le profil des médicaments au patient et à déterminer s'il a un mode de vie et une vulnérabilité. Par exemple, une ISRS ayant des propriétés activatrices comme la fluoxétine peut bénéficier à un patient présentant une hypersomnie et une fatigue, mais elle peut aggraver l'anxiété et l'insomnie dans un autre. Le gain de poids et la dysrégulation métabolique sont des préoccupations importantes pour certains antipsychotiques de deuxième génération (p. ex., olanzapine, clozapine) et stabilisants de l'humeur (p. ex., valproate). Les cliniciens devraient discuter de ces risques de façon proactive et établir un plan de surveillance.

Facteurs pharmacodynamiques et pharmacocinétiques

La sélection des médicaments est également guidée par la façon dont un médicament interagit avec l'organisme. Les considérations pharmacodynamiques impliquent le mécanisme d'action: un patient qui a échoué deux ISRS peut bénéficier d'un ISRS ou d'un médicament avec un mécanisme différent comme le bupropion. Les facteurs pharmacocinétiques incluent l'absorption, la distribution, le métabolisme et l'excrétion. Les polymorphismes enzymatiques du cytochrome P450 (CYP450) affectent de façon significative le métabolisme du médicament.

Tests pharmacogénomiques: utiles mais non définitifs

Les tests pharmacogénomiques (PGx) sont apparus comme un outil pour guider la sélection des médicaments, en particulier chez les patients ayant des antécédents de résistance au traitement ou d'effets secondaires inhabituels. Ces tests peuvent identifier des variantes génétiques affectant le métabolisme, l'efficacité et la sécurité des médicaments. Par exemple, les variantes du gène CYP2C19 influencent le métabolisme du citalopram et de l'escitalopram. Cependant, la base de données probantes pour les tests PGx de routine est toujours en évolution. La décision d'ordonner un test PGx devrait être réservée à des scénarios cliniques spécifiques où il est probable de changer la gestion.

Prise de décisions partagée et Alliance thérapeutique

L'adhésion aux médicaments et les résultats du traitement sont étroitement liés à la force de la relation thérapeutique. La prise de décision partagée (DSM) est une approche structurée pour intégrer les préférences des patients dans les plans de traitement.

Éliminer les préférences des patients et répondre aux préoccupations

Certains patients sont préoccupés par le gain de poids, d'autres par les effets secondaires sexuels, et d'autres par les effets à long terme de la prise d'un médicament. Un musicien professionnel de 38 ans peut donner la priorité au contrôle moteur fin et à la clarté cognitive, influencer la dose et le choix d'un antipsychotique ou stabilisant de l'humeur. Les techniques d'entrevue motivationnelle peuvent aider les cliniciens à explorer ces priorités.

Faire participer les familles et les aidants

Pour les patients ayant une déficience de la compréhension en raison de troubles psychotiques, de démence ou d'humeur sévère, les membres de la famille et les soignants fournissent des renseignements collatéraux essentiels. Ils peuvent signaler l'adhésion, les changements de symptômes et l'état fonctionnel. Cependant, le clinicien doit se pencher attentivement sur cette implication, en conciliant le besoin d'information avec le patient et le droit à la confidentialité en vertu de l'AIPA.

De nombreux patients ne suivent pas un cheminement linéaire vers la guérison. Les situations complexes nécessitent une approche structurée et systématique de la prise de décision.

Conditions de traitement résistantes

Lorsqu'un patient ne répond pas à deux essais adéquats d'antidépresseurs de différentes classes, l'état est classé comme dépression résistante au traitement (DRT). L'approche de la DRT comporte plusieurs étapes :

  • Réévaluer le diagnostic :[ Éliminer les troubles bipolaires non reconnus, les comorbidités médicales comme la dysfonction thyroïdienne ou les troubles liés à la consommation de substances.
  • Optimiser le schéma actuel :[ S'assurer que le patient a reçu une dose adéquate pendant une durée suffisante.De nombreux patients cessent tôt en raison d'effets secondaires ou d'un manque d'éducation concernant le début tardif des bénéfices.
  • Le changement, l'augmentation ou la combinaison : Le changement d'une classe différente (p. ex., de l'ISRS à l'ISRN) est une option. L'augmentation consiste à ajouter un deuxième médicament, comme l'aripiprazole, le brexpiprazole ou le bupropion.
  • Neuromodulation et nouveaux agents:[ Pour les TRD sévères, les modalités telles que la stimulation magnétique transcrânienne (TMS), le traitement électroconvulsif (ECT) ou le spray nasal à l'esketamine représentent des options importantes. L'esketamine, en particulier, cible le système glutamatergique et offre un nouveau mécanisme aux patients qui n'ont pas répondu aux agents sérotoninergiques.

Chaque essai échoué fournit des données qui permettent d'affiner le choix suivant. La justification de chaque étape est essentielle pour assurer la continuité des soins et appuyer les décisions futures en matière de traitement.

Gestion des troubles bipolaires et de la psychose

La prescription du trouble bipolaire implique des considérations distinctes. La pierre angulaire du traitement est la stabilisation de l'humeur, généralement avec le lithium, le valproate ou la lamotrigine. Les antidépresseurs peuvent déstabiliser l'humeur dans le trouble bipolaire et sont généralement utilisés avec prudence, si du tout. Pour la manie aiguë ou les épisodes mixtes, les antipsychotiques de deuxième génération comme l'olanzapine, la quétiapine ou la cariprazine sont efficaces.

Maladies comorbides, médicales et psychiatriques

La prescription dans ces contextes nécessite une attention particulière aux interactions médicamenteuses et médicamenteuses. Par exemple, un patient diabétique et dépressif peut bénéficier de bupropion ou de fluoxétine, qui sont neutres en poids ou associés à une perte de poids modeste, plutôt qu'à la mirtazapine, qui peut augmenter l'appétit et le poids. Pour les patients atteints de maladies cardiovasculaires, les antidépresseurs tricycliques (ATC) sont relativement contre-indiqués en raison de leurs effets sur la conduction cardiaque.

Populations spéciales et sauvegardes éthiques

Les populations vulnérables nécessitent des niveaux de prudence et de considération éthique supplémentaires.

Enfants et adolescents

La psychothérapie est généralement la première ligne pour la dépression et l'anxiété légères à modérées dans ce groupe d'âge. Les médicaments sont réservés aux cas modérés à graves où les symptômes entravent le développement et le fonctionnement. La FDA a émis des avertissements de boîte noire concernant le risque accru de suicide chez les antidépresseurs chez les adolescents. La participation des parents ou des tuteurs au processus de consentement éclairé ainsi que l'obtention de l'enfant et de l'acquiescement est obligatoire.

Adultes âgés

Le vieillissement est associé à des changements de la pharmacocinétique, notamment une diminution de la clairance rénale, une diminution de la fonction hépatique et une augmentation de la graisse corporelle.Ces changements peuvent entraîner une augmentation des niveaux de médicaments et une augmentation de la sensibilité aux médicaments.Les adultes plus âgés sont plus vulnérables aux effets secondaires tels que l'hypotension orthostatique, les chutes, la sédation et la toxicité anticholinergique (constipation, confusion, rétention urinaire).Les critères Beers, élaborés par l'American Geriatrics Society, fournissent une liste de médicaments potentiellement inappropriés chez les adultes plus âgés.

Grossesse et allaitement

La prescription pendant la grossesse et l'allaitement nécessite une analyse des risques et des avantages qui tient compte des risques de maladie maternelle non traitée et des effets potentiels des médicaments sur le foetus ou le nourrisson. La dépression non traitée pendant la grossesse est associée à la naissance prématurée, à un faible poids à la naissance et à des difficultés de liaison mère-enfant. Certains médicaments, comme la paroxétine, sont relativement contre-indiqués pendant la grossesse en raison d'une association avec des malformations cardiaques.

Principes éthiques en matière de prescription

La prescription éthique va au-delà de la sélection du médicament approprié. Elle consiste à respecter l'autonomie du patient par le biais d'un consentement éclairé et approfondi, qui comprend la discussion sur les effets secondaires potentiels, les traitements alternatifs et les résultats attendus. Les cliniciens ont un devoir de justice, s'assurant que leurs décisions de prescription ne sont pas influencées par le marketing pharmaceutique ou par des biais liés au patient et au numéro 8217; s la race, le sexe ou la situation socioéconomique.

Surveillance, adaptation et gestion à long terme

La prescription d'un médicament n'est pas un événement ponctuel, mais le début d'un processus continu de surveillance et d'adaptation.

Établissement d'un calendrier de surveillance

Une fois qu'un médicament est mis en place, le clinicien doit établir un calendrier pour les visites de suivi et la surveillance en laboratoire. Pour les antidépresseurs, les patients doivent être vus dans les deux à quatre semaines pour évaluer la réponse, les effets secondaires et l'adhésion. Pour les stabilisants de l'humeur et les antipsychotiques de deuxième génération, une surveillance régulière du poids, de la pression artérielle, des électrolytes, de la fonction hépatique et des numérations sanguines est standard.

Gestion de l'arrêt et de la prescription

L'arrêt brutal de ces médicaments peut entraîner des vertiges, des paresthésies, des irritabilités et des symptômes pseudo-grippaux. Il faut conseiller les patients sur ces risques avant de commencer le traitement. La désinscription ou l'arrêt systématique des médicaments doit être effectué progressivement et systématiquement. La décision d'interrompre un médicament doit être fondée sur une évaluation minutieuse des risques de rechute par rapport aux risques de poursuite du traitement.

Conclusion

Le processus décisionnel qui sous-tend la prescription de médicaments psychiatriques est dynamique, itératif et profondément tributaire de la relation thérapeutique. Il exige une solide base dans le diagnostic différentiel, une compréhension approfondie de la pharmacologie et des antécédents des patients, et un engagement à la prise de décisions partagée.Les scénarios complexes comme la résistance au traitement, les maladies comorbides et les populations particulières exigent une évaluation systématique et une vigilance éthique.Les cliniciens qui établissent un équilibre entre les lignes directrices fondées sur des données probantes et les préférences individualisées des patients, et qui s'engagent dans une surveillance et une collaboration continues, sont les mieux placés pour obtenir des résultats significatifs et durables.