L'évaluation des patients présentant des affections comorbides représente l'un des défis les plus complexes et les plus critiques auxquels sont confrontés les fournisseurs de soins de santé aujourd'hui. Près de 60 % des adultes américains ont au moins une affection chronique et plus de 40 % en ont deux ou plus, ce qui fait de la gestion de la comorbidité une préoccupation centrale plutôt qu'une exception dans les pratiques de soins de santé modernes.

Comprendre les conditions comorbides et la multimorbidité

Dans les soins de santé, les comorbidités se rapportent à la présence de deux ou plusieurs affections médicales chez la même personne en même temps. Ces affections peuvent aller de maladies chroniques comme le diabète et l'hypertension aux infections aiguës, troubles de santé comportementaux et troubles sensoriels.

Bien que la comorbidité se réfère généralement à des conditions additionnelles qui se produisent parallèlement à une maladie primaire ou à un indice, la multimorbidité décrit la coexistence de plusieurs conditions sans désigner une seule condition comme primaire. Cette distinction est importante parce qu'elle déplace l'attention des soins centrés sur la maladie vers les soins centrés sur le patient qui considère la personne entière.

Types de conditions comorbides

Ces affections peuvent être chroniques (comme le diabète ou l'hypertension), aiguës (comme une infection), ou comportementales (comme les troubles liés à la consommation d'alcool et d'autres drogues). La multimorbidité comprend des affections comme les problèmes sensoriels et la douleur ainsi que des affections physiques et mentales définies comme le diabète ou la schizophrénie; des affections permanentes comme les troubles d'apprentissage; des complexes de symptômes tels que la fragilité ou la douleur chronique; des déficiences sensorielles telles que la perte de vue ou d'ouïe; et l'abus d'alcool et de substances.

L'impact clinique des comorbidités

Les comorbidités sont importantes du point de vue clinique, car elles peuvent interagir entre elles, parfois aggraver les symptômes, traiter des traitements plus complexes et rendre les résultats plus difficiles à prédire. Lorsque deux conditions interagissent, chacune peut amplifier l'autre. Par exemple : Le diabète peut aggraver les maladies cardiovasculaires.

Les personnes ayant une multimorbidité ont un statut fonctionnel plus faible, une qualité de vie plus élevée et des résultats en matière de santé, et sont plus nombreuses à utiliser des soins ambulatoires et hospitaliers que celles qui n'ont pas de multimorbidité.

Prévalence et démographie

Les comorbidités sont extrêmement fréquentes, surtout chez les personnes âgées et les personnes atteintes de maladies chroniques à long terme. Deux tiers des personnes âgées de 65 ans et plus auront une multimorbidité, associée à une qualité de vie réduite et à une mortalité plus élevée. Toutefois, la multimorbidité n'est pas limitée aux populations plus âgées.

Un adulte sur trois admis à l'hôpital au Royaume-Uni a cinq conditions ou plus, soulignant la nature généralisée de ce défi et la nécessité pour les systèmes de santé d'adapter leurs approches de la prestation des soins.

Identifier les patients qui ont besoin d'une évaluation complète de la comorbidité

Certains patients présentant deux affections ou plus peuvent gérer ces affections et les traitements associés conformément aux lignes directrices sur les maladies. Les fournisseurs de soins de santé ont besoin d'approches systématiques pour identifier les patients qui bénéficieraient le plus d'une évaluation complète de la multimorbidité.

Indicateurs clés pour l'évaluation globale

Les professionnels de la santé devraient envisager une approche de soins qui tienne compte de la multimorbidité, pour les patients comme ceux qui : trouvent difficile de gérer leurs traitements pour les activités quotidiennes; sont prescrits plusieurs médicaments réguliers; demandent fréquemment des soins non planifiés ou d'urgence; et ont une fragilité.

Il est suggéré que tous les patients ayant reçu des médicaments >15 devraient être considérés pour une approche qui tienne compte de la multimorbidité. Les patients ayant reçu des médicaments <15 peuvent également bénéficier, en particulier lorsqu'il est probable qu'il y ait un risque plus élevé d'effets indésirables ou d'interactions médicamenteuses.

Identification proactive utilisant la technologie

On suggère que ces personnes soient identifiées de façon proactive à l'aide de dossiers de santé électroniques. La ligne directrice suggère l'utilisation d'outils validés pour identifier les patients qui pourraient bénéficier d'une approche multimorbidité des soins et qui pourraient être à risque d'admissions non planifiées à l'hôpital ou à la maison de soins.

Les systèmes électroniques de dossiers médicaux peuvent être programmés pour signaler les patients en fonction de critères tels que le nombre de diagnostics actifs, le nombre de médicaments, la fréquence des visites des services d'urgence ou les hospitalisations récentes.

Composantes essentielles de l'évaluation globale de la comorbidité

Une évaluation approfondie des patients atteints de comorbidité nécessite une approche systématique qui va au-delà de la simple énumération des diagnostics. L'évaluation médicale complète comprend les évaluations initiales et de suivi, qui comprennent l'évaluation des complications, l'évaluation psychosociale, la prise en charge des comorbidités, l'état général de santé, fonctionnel et cognitif, et l'engagement de la personne diabétique tout au long du processus.

Historique médical détaillé

Les antécédents médicaux complets des patients présentant des comorbidités doivent comprendre:

  • Inventaire complet des maladies:[ Documenter tous les diagnostics actuels avec les dates d'apparition, la gravité et l'état actuel du contrôle
  • Précédent Antécédents médicaux : Inclure les conditions résolues qui peuvent avoir des répercussions à long terme
  • Histoire chirurgicale: Remarquez toutes les procédures et toutes les complications
  • Histoire de la famille: Identifier les prédispositions génétiques et les patrons familiaux
  • Histoire sociale:[ Évaluer la situation de vie, les systèmes de soutien, l'occupation et les facteurs de vie
  • État fonctionnel :[ Évaluer la capacité d'exécuter des activités de la vie quotidienne et des activités instrumentales de la vie quotidienne
  • Évaluation cognitive :[ Écran de dépistage de déficience cognitive pouvant affecter l'autogestion

L'évaluation des conditions et des traitements interreliés comprend les antécédents médicaux, l'évaluation clinique et psychosociale, y compris l'état physiologique et la fragilité, l'examen des médicaments et les rencontres avec les fournisseurs de soins de santé mettant en évidence la continuité informationnelle.

Examen complet des médicaments

L'évaluation des médicaments est particulièrement critique chez les patients présentant de multiples affections. Les médicaments qui sont sûrs pour un patient présentant une affection peuvent être risqués pour une personne présentant de multiples affections.

  • Liste complète des médicaments :[ Documenter tous les médicaments prescrits, les médicaments en vente libre, les suppléments et les remèdes à base de plantes
  • Dosage et fréquence:[ Vérifier les doses actuelles et les calendriers d'administration
  • Examen des indications : Confirmer que chaque médicament a une indication claire et actuelle
  • Interactions médicamenteuses : Écran d'interactions potentielles entre les médicaments
  • Interactions entre la drogue et la maladie: Identifier les médicaments qui peuvent aggraver les affections comorbides
  • Évaluation de l'adhésion :[ Évaluer la capacité et la volonté du patient de prendre des médicaments selon les directives
  • Effets indésirables: Documenter tout effet indésirable ou effet indésirable
  • Frais de traitement: Évaluer la complexité et le fardeau globaux du régime de traitement

Les stéroïdes qui aident à traiter les problèmes inflammatoires peuvent augmenter la glycémie chez les personnes diabétiques. Les diluants sanguins utilisés pour les troubles cardiaques nécessitent une prudence chez les patients présentant des problèmes gastro-intestinaux.

Examen physique

L'examen physique des patients présentant des comorbidités doit être complet mais axé sur les interactions entre les conditions.

  • Signes vitaux: Pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température, saturation en oxygène et évaluation de la douleur
  • Composition corporelle: Hauteur, poids, indice de masse corporelle et circonférence de la taille
  • Examens spécifiques au système:[ Adapté à chaque condition mais en tenant compte de la façon dont les conditions peuvent affecter plusieurs systèmes
  • Évaluation fonctionnelle :[ Évaluation de la capacité, de l'équilibre, de la résistance et de la mobilité
  • Fonction sensorielle:[ Dépistage de la vision et de l'audition, car les déficiences sensorielles peuvent compliquer la gestion des maladies
  • Examen de la peau:[ Particulièrement important chez les patients diabétiques, atteints de maladies vasculaires ou de limitations de mobilité

Évaluation psychosociale

Les professionnels de la santé devraient évaluer les comportements d'autogestion du diabète, la nutrition, les déterminants sociaux de la santé et la santé psychosociale.

  • État de santé mentale: Écran de dépression, d'anxiété et d'autres troubles mentaux
  • Fonction cognitive:[ Évaluer la mémoire, la fonction exécutive et la capacité de décision
  • Aide sociale: Évaluer le soutien familial, la disponibilité des aidants naturels et les réseaux sociaux
  • Littératie en matière de santé:[ Déterminer la compréhension du patient de ses conditions et traitements
  • Ressources financières:[ Évaluer la capacité à se procurer des médicaments et des services de santé
  • ] ][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FACTS][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FLT:][FACTEURS CULAIRES CULAIRES]
  • Déterminants sociaux de la santé:[ Stabilité du logement, sécurité alimentaire, accès aux transports et facteurs environnementaux

Essais de laboratoire et de diagnostic

Les tests diagnostiques devraient être guidés par les conditions particulières présentes et les interactions potentielles.

  • Surveillance spécifique de la condition:[ Essais réguliers, comme indiqué dans les lignes directrices cliniques pour chaque condition
  • Surveillance de l'interaction: Essais de détection des complications résultant d'interactions de l'état
  • Surveillance des médicaments:
  • Screening for Complications: Tests proactifs pour identifier les complications précoces
  • Éviter les suressais :[ Équilibrer la rigueur et éviter les tests inutiles qui augmentent le fardeau et les coûts

Les cliniciens doivent s'assurer que les personnes diabétiques sont correctement dépistées pour détecter les complications, les comorbidités et le fardeau du traitement.

Évaluation de la fragilité

La fragilité représente un état de réserve physiologique réduite et une vulnérabilité accrue aux facteurs de stress. La fragilité est un état de santé distinct lié au processus de vieillissement dans lequel plusieurs systèmes corporels perdent progressivement leurs réserves in-built.

L'évaluation de la fragilité peut être effectuée à l'aide d'outils validés comme l'échelle de la fragilité clinique, l'échelle FRAIL ou une évaluation gériatrique complète.

Outils et indices d'évaluation normalisés

Les outils normalisés offrent cohérence et objectivité dans l'évaluation du fardeau de la comorbidité. Plusieurs instruments validés sont disponibles, chacun avec des applications et des forces spécifiques.

Indice de comorbidité Charlson

La version mise à jour de l'indice de comorbidité Charlson utilise des bases de données sur les demandes d'assurance qui s'appuient sur les codes CIM et CPT pour évaluer les patients atteints de maladies chroniques multiples. L'indice Charlson attribue des scores pondérés à différentes conditions en fonction de leur association avec le risque de mortalité.

Indice de comorbidité Elixhauser

L'indice Elixhauser a été créé à partir des bases de données sur les réclamations d'assurances comme source principale de données, qui comprend un éventail plus large de conditions que l'indice Charlson et n'attribue pas de poids, en identifiant plutôt 30 catégories de comorbidité pouvant être utilisées individuellement ou en combinaison pour prédire les résultats.

Indice de comorbidité fonctionnelle

L'indice de comorbidité fonctionnelle est axé sur les affections qui ont une incidence sur la fonction physique plutôt que sur la mortalité, notamment l'anxiété, l'asthme, les douleurs dorsales chroniques, l'arthrose et les troubles de la vision ou de l'audition qui peuvent ne pas être pris en compte dans les indices axés sur la mortalité, mais qui ont une incidence significative sur la qualité de vie et l'état fonctionnel.

Considérations dans le choix des outils

Cela souligne l'importance d'examiner les sources de données lors de la création et de l'utilisation d'outils d'évaluation de multiples maladies chroniques. Une évaluation approfondie de la fiabilité de ces sources de données est essentielle pour une évaluation multidimensionnelle efficace et précise des patients atteints de maladies chroniques multiples.

Lors de la sélection des outils d'évaluation, il faut tenir compte des éléments suivants :

  • Objet:[ Prévoir la mortalité, le déclin fonctionnel, l'utilisation des soins de santé ou d'autres résultats
  • Paramétrage : Soins primaires, hôpital, clinique spécialisée ou contexte de recherche
  • Disponibilité des données :[ Utilisation des données administratives, des dossiers médicaux ou de l'auto-déclaration du patient
  • Population: Groupe d'âge, populations de maladies particulières ou populations générales
  • Frais de fonctionnement:[ Temps et ressources nécessaires à l'administration

Approches d'évaluation centrées sur le patient

L'évaluation efficace des patients présentant des comorbidités doit être centrée sur le patient, en intégrant la perspective, les préférences et les priorités du patient dans le processus d'évaluation.

Éliminer les préférences et les objectifs des patients

La nécessité d'intégrer les préférences et les objectifs des patients comprend la recherche de préférences et d'attentes, le processus de prise de décisions partagée en ce qui concerne les options de traitement et le niveau d'implication des patients et des aidants.

Voici les principales questions à explorer avec les patients :

  • Quels sont vos objectifs les plus importants en matière de santé?
  • Quels symptômes ou limitations vous dérangent le plus?
  • Qu'espérez-vous atteindre avec le traitement?
  • Qu'est-ce qui vous inquiète le plus en ce qui concerne votre santé?
  • Comment vos conditions de santé affectent-elles votre vie quotidienne et vos activités?
  • Quelle est votre compréhension de vos conditions et de vos traitements?
  • Combien êtes-vous prêt et capable de faire pour gérer votre santé?

Prise de décision partagée

Il vise à améliorer la qualité de vie en favorisant des décisions partagées fondées sur ce qui est important pour chaque personne en termes de traitements, de priorités en matière de santé, de mode de vie et d'objectifs.

  • Échange d'information :[ Fournir des renseignements clairs et compréhensibles sur les conditions, les options de traitement et les résultats attendus
  • Déligation:[ Discuter des avantages et des inconvénients des différentes approches dans le contexte des valeurs et des circonstances du patient
  • Décision:[ Conclure un accord sur un plan de traitement qui reflète à la fois les preuves cliniques et les préférences du patient
  • Documentation:[ Enregistrement du processus décisionnel et justification

Évaluation du fardeau du traitement

La charge de travail liée au traitement est liée à la charge de travail des soins de santé et à son impact sur le fonctionnement et le bien-être des patients.

  • Médicaments multiples avec des schémas posologiques complexes
  • Nombreux rendez-vous médicaux avec différents spécialistes
  • Exigences d'autosurveillance (glycémie, pression artérielle, poids, etc.)
  • Restrictions alimentaires et de mode de vie
  • Coûts financiers des médicaments et des soins de santé
  • Temps et efforts nécessaires pour les tâches de santé
  • Charge émotionnelle et psychologique de la gestion de multiples conditions

L'objectif de cette ligne directrice est d'aider les patients et les cliniciens à optimiser les soins aux personnes ayant une multimorbidité, en particulier lorsqu'il y a des possibilités de soins qui pourraient devenir pénibles ou non coordonnés.

Évaluation multidisciplinaire et collaborative

Des modèles de soins coordonnés et multidisciplinaires qui examinent l'éventail complet des besoins d'une personne — physiques, comportementaux et sociaux — sont essentiels pour traiter les comorbidités.

Création de l'équipe multidisciplinaire

L'engagement d'autres membres de l'équipe de soins de santé peut également appuyer des soins complets pour le diabète, ce principe s'applique de façon générale à tous les patients présentant des comorbidités.

  • Matériel de soins primaires:[ Coordonner les soins généraux et gérer les affections courantes
  • Spécialistes: Cardiologues, endocrinologues, néphrologues, pulmonologues ou autres au besoin
  • Pharmacistes: Gestion des médicaments, dépistage des interactions et éducation des patients
  • Nurses: Coordination des soins, éducation des patients et surveillance
  • Professionnels de la santé mentale: Psychologues, psychiatres ou conseillers en santé comportementale
  • Travailleurs sociaux:[ S'attaquer aux déterminants sociaux de la santé et relier les patients aux ressources
  • Diététiciens: Conseils nutritionnels adaptés à de multiples conditions
  • Thérapeutes physiques et professionnels:[ Évaluation fonctionnelle et réadaptation
  • Gestionnaires de soins:[ Coordonner les services et assurer la continuité des soins

Coordination et communication

Une évaluation multidisciplinaire efficace exige une communication et une coordination claires entre les membres de l'équipe.

  • Dossiers de santé électroniques partagés : S'assurer que tous les membres de l'équipe ont accès aux renseignements actuels sur les patients
  • Réunions d'équipes régulières :[ Discuter de cas complexes et coordonner les plans de soins
  • Définition claire du rôle :[ Établir qui est responsable de chaque aspect des soins
  • Protocoles de communication:[ Définir comment et quand les membres de l'équipe communiqueront sur les changements de statut du patient
  • Modèle de maison de soins médicaux à domicile : Désigner un fournisseur de soins primaires pour coordonner tous les aspects des soins

Intégration de la santé du comportement

La santé comportementale, en particulier, est apparue comme une superposition critique. Il y a quelques décennies, de nombreux programmes de soins de santé ont sous-estimé l'impact de la santé comportementale sur les maladies chroniques.

L'évaluation de la santé comportementale intégrée devrait être un élément standard de l'évaluation de la comorbidité, car les troubles de santé mentale coexistent souvent avec des troubles de santé physique et compliquent ceux-ci.

Établissement des priorités en matière de conditions et de traitements

Lorsque les patients présentent des affections multiples, il est impossible ou nécessaire de traiter tous les patients avec une intensité égale simultanément.

Principes de hiérarchisation

La priorité accordée aux problèmes de santé tient compte des préférences du patient – ses résultats les plus importants et les moins désirés.

  • Urgence et gravité:[ S'attaquer d'abord aux conditions mettant en jeu la vie ou rapidement progressives
  • Traitement:[ Mettre l'accent sur les conditions dans lesquelles des traitements efficaces sont disponibles
  • Impact sur la fonction et la qualité de vie: Prioriser les conditions causant le plus de symptômes ou d'incapacité
  • Préférences du patient: Considérez ce qui compte le plus pour le patient
  • Interactions de conditions:[ Adresser les conditions qui aggravent d'autres conditions
  • Possibilité de prévention:[ Considérer les traitements qui préviennent les complications futures
  • Frais de traitement: Équilibrer les avantages potentiels par rapport au fardeau du traitement

Avantages et inconvénients de l'équilibre

Les professionnels de la santé sont rappelés que la plupart des traitements recommandés sont basés sur des conseils tirés d'essais dans lesquels les participants ont des problèmes de santé uniques et sont plus jeunes et plus aptes que les personnes ayant une multimorbidité. Les résultats des essais peuvent être moins pertinents et les traitements peuvent offrir un bénéfice global limité aux patients ayant une multimorbidité.

La gestion individualisée comprend des principes directeurs sur l'optimisation des avantages du traitement par rapport aux dommages éventuels, ce qui exige une attention particulière :

  • Temps nécessaire pour bénéficier de l'assurance contre l'espérance de vie du patient
  • Possibilité d'interactions médicamenteuses et médicamenteuses-maladies
  • Charge cumulée des effets secondaires
  • Impact sur la qualité de vie
  • Capacité du patient à suivre le traitement
  • Coût et accessibilité des traitements

Déprescription des considérations

Ces interventions devraient être fondées sur une évaluation complète du patient, de préférence en utilisant une approche multidisciplinaire, l'évaluation de la prescription inappropriée à l'aide de critères standard et/ou d'outils numériques pour appuyer la déprescription, l'estimation de la toxicité cumulative des médicaments, l'évaluation du risque de chute et la participation active du patient et/ou du soignant.

Il est recommandé aux praticiens de revoir également les traitements symptomatiques afin de vérifier si les gens en tirent profit. La désinscription – le processus systématique de réduction ou d'arrêt des médicaments qui pourraient ne plus être bénéfiques ou causer des dommages – est un élément important de la gestion des patients polypharmacies et multimorbidités.

La technologie de levier et le soutien à la décision clinique

La technologie joue un rôle de plus en plus important dans l'évaluation et la gestion des patients présentant des affections comorbides.

Dossiers de santé électroniques

Les dossiers de santé électroniques (DSE) peuvent appuyer l'évaluation de la comorbidité par les moyens suivants :

  • Listes complètes de problèmes : Maintenir des listes exactes et à jour de toutes les conditions actives
  • Réconciliation des médicaments:[ Suivi de tous les médicaments et mise en évidence des interactions potentielles
  • Rappels cliniques : Fournisseurs probateurs au sujet des examens et de la surveillance nécessaires
  • Intégration des données:[ Consolider les informations de plusieurs fournisseurs et paramètres
  • Population Gestion de la santé :[ Identifier les patients à risque élevé pour une sensibilisation proactive

Systèmes de soutien à la décision clinique

L'aide à la décision clinique joue un rôle clair dans le traitement des patients atteints de multimorbidité. Cependant, jusqu'à présent, les outils d'aide à la décision clinique n'ont offert aucun soutien lorsqu'ils traitent des patients atteints de comorbidité; ils n'ont couvert qu'une seule affection.

BMJ Best Practice a récemment lancé un nouvel outil : le Coordbidities Manager. Cela permet aux médecins et aux autres professionnels de la santé d'ajouter les comorbidités d'un patient à un plan de gestion existant et d'obtenir un plan sur mesure instantanément.

Un soutien efficace à la prise en charge de la comorbidité par les décisions cliniques doit :

  • Identifier les interactions possibles entre les médicaments et les maladies
  • Proposer des modifications appropriées aux plans de traitement en fonction des comorbidités
  • Fournir des recommandations fondées sur des données probantes adaptées à de multiples conditions
  • Les fournisseurs d'alerte aux besoins de dépistage et de surveillance
  • Soutien aux décisions de déprédation
  • Intégrer sans heurts les flux de travail cliniques

Télésanté et télésurveillance

Les technologies de télésanté peuvent améliorer l'évaluation et le suivi des patients présentant des comorbidités en :

  • Réduction de la charge de déplacement pour les patients ayant des limitations de mobilité
  • Permettre un suivi plus fréquent sans visites de bureau
  • Faciliter les consultations d'équipes multidisciplinaires
  • Soutenir l'autogestion des patients par le biais d'un encadrement à distance
  • Collecte de données en temps réel sur les symptômes et les signes vitaux

Considérations particulières concernant l'évaluation de la comorbidité

Considérations liées à l'âge

Chez les personnes âgées, cela est associé à des taux plus élevés de problèmes de santé physique, de polypharmacie, d'effets indésirables des médicaments, d'un fardeau thérapeutique élevé et d'une plus grande utilisation des services de santé.

  • Évaluation de la fragilité et ses conséquences sur l'intensité du traitement
  • Diminution cognitive
  • Évaluation des risques d'automne
  • Polypharmacie et pertinence des médicaments
  • Objectifs des discussions sur les soins en fonction de l'espérance de vie et de la qualité de vie prioritaires
  • Évaluation des aidants naturels et besoins d'appui

La majorité des données existantes concernent des populations de personnes âgées qui ont peu de recherches chez les jeunes ayant des troubles multimorbides, ce qui souligne la nécessité pour les cliniciens d'adapter leurs approches lorsqu'ils s'occupent de patients plus jeunes présentant de multiples affections.

Facteurs socio-économiques et culturels

L'évaluation doit tenir compte des déterminants sociaux de la santé et des facteurs culturels qui influent sur la santé et l'accès aux soins de santé :

  • Littératie en matière de santé: Évaluer la compréhension et fournir l'éducation aux niveaux appropriés
  • Langue et communication:[ Utiliser des interprètes professionnels au besoin
  • Croyances culturelles:[ Respecter les perspectives culturelles en matière de santé et de traitement
  • Ressources financières: Considérer les coûts des médicaments et leur capacité à se permettre de se soigner
  • Transport: Évaluer la capacité d'assister aux nominations
  • Sécurité alimentaire:[ Évaluer l'accès à des aliments sains, en particulier pour la gestion alimentaire
  • Stabilité du logement : Considérer l'impact sur l'entreposage des médicaments et la gestion des maladies

Maladie aiguë dans le contexte de la multimorbidité

Les patients présentant des comorbidités présentent souvent des symptômes atypiques ou se détériorent plus rapidement. Les signes précurseurs (changements subtils des signes vitaux, cognition, cicatrisation des plaies ou fonction respiratoire) doivent être reconnus et intensifiés rapidement.

Lors de l'évaluation des maladies aiguës chez les patients présentant des affections chroniques multiples:

  • Maintenir un indice élevé de suspicion pour les présentations atypiques
  • Considérons comment une maladie aiguë peut déstabiliser des affections chroniques
  • Examiner la pertinence des médicaments dans le contexte de la maladie aiguë
  • Évaluer le délire, en particulier chez les personnes âgées
  • Évaluer les changements de l'état fonctionnel comme indicateurs de gravité de la maladie
  • Considérer un seuil d'hospitalisation plus bas chez les patients fragiles

Documentation et planification des soins

Une documentation complète est essentielle pour coordonner les soins entre les multiples fournisseurs et assurer la continuité.

Éléments de documentation essentiels

La documentation sur les soins infirmiers joue un rôle important dans la prévention des erreurs.

  • Liste des problèmes :[ Liste exhaustive et hiérarchisée de toutes les conditions actives
  • Liste des médicaments :[ Liste complète et précise contenant des indications et des questions
  • Résultats de l'évaluation:[ Évaluations physiques, fonctionnelles, cognitives et psychosociales
  • Objectifs et préférences du patient:[ Discussions documentées sur les objectifs du traitement
  • Plan de soins:[ Plan individualisé portant sur les conditions prioritaires
  • Plan de surveillance :[ Calendrier de suivi et de surveillance
  • Équipe de soins:[ Liste des fournisseurs concernés et de leurs rôles
  • Directives préalables: Objectifs des soins, directives préalables et décideurs de substitution

Élaboration de plans de soins individualisés

Un plan de gestion individualisé décrit les meilleures options de soins dans les domaines du diagnostic, du traitement et de la prévention pour atteindre les objectifs.

  • Être développé en collaboration avec le patient et l'équipe de soins
  • Privilégier les interventions en fonction des objectifs du patient et des données cliniques
  • S'attaquer aux interactions entre les conditions et les traitements
  • Être réaliste et réalisable compte tenu de la situation du patient
  • Inclure des objectifs précis et mesurables
  • Définir les rôles et les responsabilités des patients et des fournisseurs
  • Inclure des plans d'urgence pour les problèmes communs
  • Être revu et mis à jour régulièrement

Surveillance et suivi

La surveillance et la réévaluation continues sont essentielles pour les patients présentant des affections comorbides, car leur état de santé et leurs besoins peuvent changer au fil du temps.

Suivi structuré

Le suivi et le suivi comprennent des stratégies de planification des soins, d'autogestion et des aspects liés aux médicaments, la communication avec les patients, y compris des instructions de sécurité et d'observation, la coordination des soins concernant l'aiguillage et le congé.

  • Réévaluations prévues:[ Nominations régulières pour examiner l'état de toutes les conditions
  • Surveillance spécifique de la condition:[ Essais et évaluations comme indiqué dans les lignes directrices
  • Examens médicaux périodiques complets
  • Surveillance de l'état fonctionnel:[ Évaluation régulière de la capacité à exécuter des activités quotidiennes
  • Examen du rendement des buts :[ Évaluer les progrès accomplis vers des objectifs définis par le patient
  • Évaluation du fardeau de traitement:[ Évaluation continue de la viabilité du traitement

Soutenir l'autogestion

Les patients présentant de multiples affections doivent être des participants actifs à leurs soins.

  • Éducation:[ Fournir des informations claires sur les conditions et les traitements
  • Formation aux compétences:[ Enseignement de l'autosurveillance, de la gestion des médicaments et de la reconnaissance des symptômes
  • Plans d'action: Plans écrits pour gérer les symptômes et savoir quand chercher de l'aide
  • Outils de surveillance automatique:[ Fournir de l'équipement et enseigner l'utilisation appropriée
  • Aide au règlement des problèmes :[ Aider les patients à élaborer des stratégies pour surmonter les obstacles
  • Soutien émotionnel:[ S'attaquer aux aspects psychologiques de la vie dans des conditions multiples

Transitions de soins

Les patients présentant des comorbidités sont à haut risque d'effets indésirables pendant les transitions entre les établissements de soins.

  • Planification globale des rejets
  • Réconciliation des médicaments à chaque transition
  • Communication claire avec les fournisseurs récepteurs
  • Éducation des patients et des aidants naturels à l'égard des soins après l'expulsion
  • Nominations en temps voulu pour un suivi
  • Appels téléphoniques ou visites post-décharge pour identifier les problèmes

Surmonter les défis communs

L'évaluation et la gestion des patients atteints de comorbidité présentent de nombreux défis qui nécessitent des approches systématiques pour les traiter.

Contraintes temporelles

Dans la pratique clinique, le professionnel de la santé peut avoir besoin de prioriser les composantes de l'évaluation médicale, compte tenu des ressources et du temps disponibles.

  • Utiliser des questionnaires avant la visite pour recueillir des informations efficacement
  • Délégation des tâches appropriées aux autres membres de l'équipe
  • Calendrier de rendez-vous plus longs pour les patients complexes
  • Utilisation de visites de groupe chez des patients présentant des affections similaires
  • Tirer parti de la télésanté pour certaines visites de suivi
  • Concentrer chaque visite sur des questions prioritaires plutôt que de tenter de tout régler

Soins fragmentés

La hausse de l'acuité rend plus difficile la prévision du risque, alors que la fragmentation des soins qui se produit lorsque l'on s'attaque à de multiples conditions entraîne des inefficacités qui épuisent les budgets et érodent la satisfaction des membres.

  • Concevoir un coordonnateur des soins ou un fournisseur de soins primaires pour superviser tous les soins
  • Mise en place de dossiers de santé électroniques partagés
  • Établissement de protocoles de communication clairs entre les fournisseurs
  • Organisation de réunions d'équipes multidisciplinaires pour les patients complexes
  • Créer des voies de soins intégrées qui répondent à de multiples conditions

Recommandations concernant les traitements contradictoires

Les lignes directrices sur les maladies uniques peuvent fournir des recommandations contradictoires aux patients présentant de multiples affections.

  • Reconnaissance des conflits
  • Priorisation fondée sur les objectifs du patient et l'équilibre bénéfice-dommage global
  • Consultation auprès de spécialistes au besoin
  • Utilisation d'outils de soutien à la décision clinique conçus pour la multimorbidité
  • Documenter la justification lorsqu'on s'écarte des lignes directrices

Défis liés à l'adhésion des patients

Les traitements complexes peuvent accabler les patients et conduire à la non-adhésion. Les stratégies pour améliorer l'adhésion comprennent:

  • Simplifier les schémas thérapeutiques lorsque c'est possible
  • Utilisation des organisateurs de pilules et des systèmes de rappel de médicaments
  • Relever les obstacles tels que les coûts, les effets secondaires ou les croyances en matière de santé
  • Faire participer les membres de la famille ou les soignants à la gestion des médicaments
  • Utilisation de techniques d'entretien motivationnel
  • Fournir des instructions écrites et des plans d'action
  • Suivi régulier pour identifier et résoudre les problèmes d'adhésion

Obstacles au système de santé

Le système de santé doit changer dans son ensemble pour offrir un meilleur service aux patients ayant une multimorbidité. Le système d'éducation professionnelle doit également changer.

  • Modèles de paiement qui appuient la coordination des soins complets
  • Programmes de formation qui préparent les cliniciens à gérer la multimorbidité
  • Mesures de qualité qui reflètent les résultats pour les patients présentant des affections multiples
  • Technologie de l'information sur la santé qui appuie les soins intégrés
  • Politiques facilitant les soins en équipe

Éducation et formation des professionnels de la santé

Les médecins de l'année de fondation « se sont sentis mal préparés pour des cas complexes (p. ex., des patients confus, la comorbidité), souvent dans l'incertitude. Certains participants ont déclaré être mieux préparés pour faire des diagnostics que la prise en charge du patient. » Les participants à cette étude « ont beaucoup parlé de la complexité croissante de la clinique en termes de comorbidité et de la nécessité de [docteurs de fondation de l'année 1] pour éviter de penser en silos. »

Les professionnels de la santé ont besoin d'une formation spécifique pour évaluer et gérer efficacement les patients présentant des comorbidités.

  • Programmes spécifiques à la multimorbidité: Éducation formelle à la gestion de multiples conditions
  • Systems Thinking:[ Comprendre comment les conditions et les traitements interagissent
  • Compétences en soins de santé en établissement de patients : Prise de décisions et établissement d'objectifs partagés
  • Soins en équipe: Collaboration et communication interprofessionnelles
  • Gestion des médicaments: Polypharmacie, interactions médicamenteuses et déscription
  • Utilisation des outils d'aide à la décision:[ Formation sur les technologies disponibles
  • Compétence culturelle:[ S'occuper de diverses populations de patients

Amélioration de la qualité et mesure du rendement

Les organismes de santé devraient mettre en oeuvre des initiatives d'amélioration de la qualité axées sur l'évaluation et la gestion de la comorbidité.

Principaux indicateurs de rendement

Les mesures pertinentes pour évaluer la qualité des soins pour les patients présentant des comorbidités comprennent :

  • Pourcentage de patients à risque élevé identifiés et inscrits dans des programmes de gestion des soins
  • Taux d'achèvement du rapprochement des médicaments
  • Taux d'examens médicamenteux complets pour les patients recevant plusieurs médicaments
  • Taux de médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées
  • Taux d'utilisation et d'hospitalisation des services d'urgence
  • Résultats déclarés par les patients et mesures de la qualité de vie
  • La documentation du plan de soins est complète
  • Taux d ' achèvement des engagements de suivi

Stratégies d'amélioration continue

  • Vérifications régulières des pratiques et de la documentation d'évaluation
  • Examen par les pairs de cas complexes
  • Collecte de commentaires des patients et des aidants naturels
  • Analyse comparative des meilleures pratiques
  • Plan-Do-Etude-Act cycles pour tester et mettre en œuvre des améliorations
  • Programmes de formation et d'éducation du personnel
  • Optimisation technologique pour soutenir les flux de travail cliniques

Orientations futures et approches émergentes

Le domaine de l'évaluation et de la gestion multimorbidités continue d'évoluer avec de nouveaux modèles de recherche, de technologies et de soins.

Approches de médecine de précision

Les approches émergentes de la médecine de précision peuvent permettre une évaluation et un traitement plus individualisés en tenant compte :

  • Facteurs génétiques influençant le risque de maladie et la réponse au traitement
  • Biomarqueurs pour la détection et la surveillance précoces
  • Pharmacogénomique pour guider la sélection des médicaments
  • Modèles de prévision des risques personnalisés

Intelligence artificielle et apprentissage automatique

Les technologies d'IA et d'apprentissage automatique sont prometteuses pour:

  • Identification des patients à haut risque de résultats indésirables
  • Prévoir la progression de la maladie et les complications
  • Optimisation des combinaisons de traitements
  • Détection des interactions médicamenteuses et des événements indésirables
  • Soutenir la prise de décisions cliniques avec synthèse des données probantes

Modèles de prestation de soins nouveaux

Les modèles de soins novateurs qui sont mis au point et testés comprennent :

  • Modèles complets de soins primaires avec des soins en équipe améliorés
  • Organismes de soins responsables axés sur les populations à risque élevé
  • Programmes hospitaliers à domicile pour les soins actifs
  • Équipes de soins virtuels assurant la surveillance et le soutien à distance
  • Programmes communautaires portant sur les déterminants sociaux de la santé

Priorités de recherche

Les domaines importants pour la recherche future sont les suivants :

  • Efficacité des différentes méthodes et outils d ' évaluation
  • Stratégies optimales pour les traitements prioritaires et séquençage
  • Déprescription des protocoles pour les classes de médicaments courantes
  • Interventions visant à réduire la charge de traitement
  • Rentabilité des programmes de gestion multimorbidité
  • Mesures des résultats déclarés par le patient spécifiques à la multimorbidité
  • Stratégies de mise en œuvre de pratiques fondées sur des données factuelles

Liste de contrôle de mise en œuvre pratique

Les fournisseurs de soins de santé et les organisations peuvent utiliser cette liste de contrôle pour mettre en oeuvre les meilleures pratiques pour évaluer les patients présentant des affections comorbides :

Identification du patient

  • -Mettre en œuvre l'identification basée sur le DSE des patients présentant des affections multiples
  • - Déposer les patients sur 15 médicaments ou plus pour un examen complet
  • -Utiliser des outils de stratification des risques validés
  • - Identifier les patients ayant des visites fréquentes au service des urgences ou des hospitalisations

Processus d'évaluation

  • - Conduire des antécédents médicaux complets, y compris toutes les conditions
  • - Effectuer un examen complet des médicaments, y compris en vente libre et suppléments
  • - -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • - Évaluer l'état fonctionnel et les activités de la vie quotidienne
  • -Calcaire pour les troubles cognitifs
  • - Évaluer l'état de santé mentale
  • - Évaluer les déterminants sociaux de la santé
  • -Envisager une évaluation de la fragilité chez les personnes âgées
  • - Évaluer la charge de traitement

Engagement des patients

  • - Les objectifs et préférences des patients
  • - Engagement dans la prise de décisions communes
  • - Évaluer l'alphabétisation en matière de santé et fournir une éducation appropriée
  • - - Impliquer les membres de la famille ou les soignants, selon le cas
  • - Répondre aux préoccupations et aux questions des patients

Planification des soins

  • - Prioriser les affections en fonction de l'urgence, de la traitabilité et des préférences des patients
  • - Élaborer un plan de soins individualisés pour traiter les conditions prioritaires
  • - -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • - Envisager de déprécier le cas échéant
  • - Simplifier les traitements lorsque c'est possible
  • - Document Care plan en format accessible

Coordination de l'équipe

  • - Identifier tous les membres de l'équipe de soins
  • - Établir des rôles et des responsabilités clairs
  • -Mettre en œuvre les protocoles de communication
  • - Partager les plans de soins avec tous les membres de l'équipe
  • - Calendrier des réunions d'équipes multidisciplinaires pour les cas complexes
  • - Intégrer les services de santé comportementaux

Surveillance et suivi

  • - Calendrier des nominations de suivi appropriées
  • - Effectuer des réévaluations périodiques complètes
  • - Examen et mise à jour de la liste des médicaments à chaque visite
  • -Surveiller les effets indésirables et les interactions médicamenteuses
  • - Évaluer les progrès accomplis vers les objectifs du patient
  • -Appuier l'autogestion des patients
  • -Assurer une transition sans heurts entre les différents établissements de soins

Utilisation de la technologie

  • -Tenir des listes précises des problèmes et des médicaments dans les DSE
  • -Utiliser les outils de soutien à la décision clinique
  • -Mettre en œuvre le dépistage des interactions médicamenteuses
  • - - Tirer parti de la télésanté le cas échéant
  • -Utiliser les portails pour les patients pour la communication et l'éducation

Conclusion

Une évaluation efficace des patients atteints de comorbides est essentielle pour fournir des soins de qualité et axés sur les patients dans l'environnement de santé actuel. La comorbidité n'est pas l'exception dans les soins de santé, c'est la norme.

Les meilleures pratiques pour évaluer ces patients complexes exigent une approche globale et systématique qui va au-delà des soins traditionnels axés sur la maladie, notamment une évaluation approfondie de toutes les affections et de leurs interactions, une revue complète des médicaments, une évaluation de l'état fonctionnel et psychosocial et l'intégration des préférences et des objectifs des patients.

Les professionnels de la santé doivent concilier la complexité de la gestion de multiples affections et la nécessité d'éviter les patients accablants qui ont un fardeau de traitement excessif, ce qui exige de hiérarchiser les interventions en fonction des objectifs du patient, de peser soigneusement les avantages sur les méfaits et d'être prêts à les déprécier le cas échéant.

La technologie joue un rôle de plus en plus important dans l'évaluation et la gestion de la comorbidité, depuis les dossiers de santé électroniques qui facilitent le partage de l'information jusqu'aux outils de soutien à la décision clinique qui aident à identifier les interactions et à optimiser les plans de traitement.

En fin de compte, l'amélioration des soins pour les patients présentant des affections comorbides exige un engagement à plusieurs niveaux, allant des cliniciens individuels qui développent leurs compétences en évaluation, aux équipes de soins qui mettent en oeuvre des modèles de soins coordonnés, aux systèmes de santé qui créent des infrastructures de soutien et des modèles de paiement.

Pour plus d'informations sur la gestion des patients complexes, consultez les lignes directrices NICE sur la multimorbidité et .Les professionnels de la santé qui cherchent des ressources supplémentaires peuvent également explorer la plateforme BMJ Best Practice[, les normes de soins de l'American Diabetes Association et comorbidity management linelines élaborées par des groupes d'experts internationaux.