Reconnaître et traiter les troubles co-permanents dans le rétablissement de l'abus d'alcool et d'autres drogues

Chaque appariement a une dynamique distincte. Par exemple, une personne atteinte d'un trouble bipolaire peut utiliser des stimulants pendant les phases maniaques et les sédatifs pendant les épisodes dépressifs, créant un cycle volatil qui déstabilise l'humeur plus loin.

Reconnaître les signes et les symptômes

L'identification des troubles co-occurrents nécessite un œil clinique aigu car les symptômes d'une affection peuvent imiter ou masquer l'autre. Par exemple, l'utilisation de stimulants chroniques peut provoquer l'anxiété et la paranoïa qui ressemblent à un trouble d'anxiété primaire, tandis que le retrait de l'alcool ou des benzodiazépines peut provoquer une dépression sévère.

Indicateurs de comportement

• Augmentation de la fréquence ou de la quantité de consommation de substances, en particulier pendant les périodes de détresse émotionnelle.
• Les symptômes de sevrage qui ne se résolvent pas rapidement ou sont accompagnés par des sautes d'humeur intenses.
• S'engager dans des comportements à risque pendant qu'il est enivré ou pour obtenir des substances (p. ex., conduire avec un handicap, mélanger des drogues, partager des aiguilles).
• Negérer les responsabilités au travail, à l'école ou à la maison malgré le désir exprimé de changer.
• Retrait social ou changements spectaculaires au sein des groupes de pairs.
• Automutilation, idées suicidaires, ou tentatives de suicide.

Indicateurs psychologiques

• La tristesse persistante, le désespoir ou l'engourdissement émotionnel qui persiste même lorsque la consommation de substances est réduite ou arrêtée.
• Une anxiété intense, des crises de panique ou des craintes irrationnelles qui ne sont pas uniquement liées au retrait.
• Paranoïa, hallucinations ou autres caractéristiques psychotiques qui peuvent être induites par la substance mais qui persistent au-delà de l'intoxication.
• Difficulté à se concentrer, problèmes de mémoire ou dysfonctionnement exécutif qui interfère avec la vie quotidienne.
• Changements rapides d'humeur, de l'euphorie à l'irritabilité à la dépression, sans déclenchement clair.
• Besoins intenses de substances étroitement liées à des états émotionnels (p. ex., envie d'alcool après un conflit).

Comme bon nombre de ces symptômes se chevauchent avec des présentations typiques de troubles liés à la consommation de substances, les cliniciens devraient utiliser des outils de dépistage validés tels que le Patient Health Questionnaire (PHQ-9), le trouble d'anxiété généralisée 7 (GAD-7) et le stress post-traumatique liste de contrôle (PCL-5) aux côtés d'évaluations de la consommation de substances comme le test d'identification des troubles liés à l'utilisation d'alcool (AUDIT) ou le test de dépistage de la toxicomanie (DAST)[.

La nécessité d'un traitement intégré

Historiquement, les troubles de santé mentale et de consommation d'alcool et d'autres drogues étaient traités dans des systèmes distincts — un patient pourrait voir un psychiatre pour dépression et entrer plus tard dans un établissement de désintoxication, avec peu de coordination entre les fournisseurs.Cette approche fragmentée a souvent donné de mauvais résultats: le traitement de la consommation d'alcool et d'autres drogues tout en ignorant l'état de santé mentale sous-jacent a entraîné des taux élevés de rechute, tout en ne traitant que du trouble psychiatrique sans traiter la consommation d'alcool et d'autres drogues a rendu les patients vulnérables à l'aggravation des symptômes.

Traitement intégré vs traitement séquentiel vs traitement parallèle

Trois modèles existent pour gérer les troubles co-occurrents :

• Traitement séquentiel – une condition est traitée d'abord, puis l'autre. Souvent, les clients sont informés qu'ils doivent obtenir la sobriété avant de recevoir des soins psychiatriques.
• Traitement parallélien – Le client reçoit des soins de santé mentale et des traitements de toxicomanie de fournisseurs distincts en même temps, mais avec une communication limitée.
• Le traitement intégré – une seule équipe (ou des fournisseurs étroitement coordonnés) offre des services psychiatriques et de toxicomanie dans un plan cohérent. Les interventions sont séquencées et adaptées de façon à ce qu'aucune des deux conditions ne soit ignorée.

Par exemple, une personne atteinte d'un syndrome de stress post-traumatique et d'un trouble lié à la consommation d'alcool peut recevoir une thérapie cognitive comportementale axée sur le traumatisme (TCC) en plus d'un traitement médicamenteux assisté (MAT) pour les envies d'alcool, le même thérapeute traitant à la fois des déclencheurs de traumatismes et du comportement de consommation d'alcool.

Approches thérapeutiques fondées sur des données probantes

Plusieurs thérapies se sont révélées efficaces pour les troubles co-concurrents:

• Thérapie cognitive-comportementale (CBT)[ – aide les clients à identifier les modèles de pensée mal adaptés qui conduisent à la fois à la consommation de substances et à la détresse émotionnelle, et à développer des compétences d'adaptation plus saines.
• La thérapie dialectique du comportement (DBT) – particulièrement utile pour les clients atteints de trouble de la personnalité limite ou de dysrégulation grave de l'émotion; elle enseigne la mindness, la tolérance à la détresse, l'efficacité interpersonnelle et la régulation de l'émotion.
• Motivation thérapeutique (MET) – conçue pour résoudre l'ambivalence au sujet du changement et renforcer la motivation intrinsèque pour la récupération.
• Thérapies à base de trauma – telles que la désensibilisation et le retraitement des mouvements oculaires (EMDR) ou la thérapie à exposition prolongée, lorsqu'ils sont intégrés au traitement de la toxicomanie.
• La gestion de la contingence – utilise des incitatifs pour renforcer l'abstinence et la fréquentation du traitement.

Ces thérapies sont souvent offertes en format individuel, en groupe et en famille. Le choix de la modalité doit correspondre au stade de changement du client, la gravité des symptômes et les préférences personnelles.

Interventions pharmacologiques

Les médicaments jouent un rôle vital dans le traitement des troubles de santé mentale et de toxicomanie simultanément.

• Les antidépresseurs (ISRS, SNRI) peuvent cibler les symptômes dépressifs et anxieux tout en réduisant les envies chez certaines personnes.
• Les stabilisateurs de mode (par exemple, le lithium, le valproate) sont essentiels pour les clients atteints de troubles bipolaires afin de prévenir les épisodes maniaques pouvant déclencher une rechute.
• Les médicaments pour le trouble d'utilisation des opioïdes (buprénorphine, méthadone, naltrexone) réduisent le retrait et le désir.
• Les médicaments contre le trouble de la consommation d'alcool (naltrexone, acamprosate, disulfiram) aident à maintenir l'abstinence.

Il faut surveiller étroitement les interactions médicamenteuses et s'assurer que les médicaments pour troubles psychiatriques ne sont pas utilisés à mauvais escient. Par exemple, les benzodiazépines, bien qu'efficaces pour l'anxiété, présentent un potentiel d'utilisation abusive important et sont généralement évitées chez les clients souffrant de troubles liés à la consommation active de substances.

Surmonter les obstacles à des soins efficaces

Malgré les avantages prouvés d'un traitement intégré, de nombreuses personnes atteintes de troubles co-concurrents ne le reçoivent pas. Plusieurs obstacles importants persistent.

Stigmatisation et discrimination

Même dans le domaine des soins de santé, les fournisseurs de soins de santé ont parfois des préjugés, par exemple, en rejetant la dépression d'un client comme un simple effet secondaire de la consommation d'alcool ou en considérant la consommation de substances comme une déficience morale plutôt qu'une condition médicale. La lutte contre la stigmatisation nécessite de l'éducation, une communication compatissante et une normalisation du fait que ces troubles sont des affections cérébrales traitables.

Défis systémiques et d'accès

• Financement et politique – Historiquement, les services de santé mentale et de toxicomanie ont des volets de financement distincts, ce qui rend l'intégration difficile.
• L'effectif formé[ – Peu de cliniciens sont pleinement formés en psychiatrie et en médecine de la toxicomanie.
• Différences géographiques – Les zones rurales ont souvent peu de fournisseurs de soins de santé mentale et encore moins de personnes spécialisées dans la toxicomanie.La télésanté a contribué à combler ce fossé, mais l'accès à Internet et les obstacles réglementaires demeurent.
• Limitations de coûts et d'assurance – De nombreux régimes d'assurance limitent le nombre de séances de thérapie ou excluent certains médicaments.

Pour surmonter ces obstacles, il faut coordonner les efforts aux niveaux des politiques, de l'organisation et des collectivités.

Stratégies pratiques pour les fournisseurs de traitement

Les cliniciens et les programmes peuvent prendre des mesures concrètes pour améliorer les résultats pour les clients souffrant de troubles co-concurrents.

Évaluation et examen préalable approfondis

Chaque client qui entre dans un traitement de toxicomanie devrait recevoir un dépistage normalisé de la santé mentale. Des outils comme la combinaison Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) ou [PHQ-9/GAD-7 peuvent rapidement identifier des conditions probables qui justifient une évaluation plus poussée.Les évaluations devraient également explorer les antécédents de traumatisme, la santé mentale familiale et les expériences de traitement antérieures.

Planification du traitement individualisé

Par exemple, une personne ayant une dépression légère et un trouble modéré de la consommation d'alcool peut bénéficier d'une combinaison de CBT et de naltrexone, tandis que une personne ayant un trouble bipolaire I et un trouble grave de la consommation de cocaïne peut nécessiter une approche plus intensive impliquant des stabilisateurs d'humeur, des TBD et un traitement en établissement.

Soutien par les pairs et coaching de rétablissement

Les spécialistes de la santé qui ont réussi à naviguer dans leur propre double rétablissement peuvent fournir un mentorat inestimable.Ils réduisent l'isolement, offrent des stratégies d'adaptation pratiques et aident les clients à naviguer dans les systèmes de santé.Des organisations comme NAM (Alliance nationale sur la maladie mentale) et les centres communautaires de rétablissement locaux offrent souvent des groupes dirigés par des pairs spécifiquement pour les troubles co-currents.

Le rôle des réseaux familiaux et de soutien

La guérison des troubles co-concurrents ne se produit pas dans le vide. Les familles et les proches sont souvent les premiers à remarquer des changements et ceux qui fournissent un soutien quotidien. Leur participation peut influencer de façon spectaculaire les résultats – pour le meilleur ou le pire. Éduquer et engager les familles comme alliés dans le traitement est donc la pierre angulaire d'un traitement efficace.

Thérapie familiale et éducation

La thérapie familiale permet à tous les membres de comprendre la nature des troubles co-concurrents, d'améliorer la communication et de réparer les dommages relationnels.Par exemple, l'approche Renforcement communautaire et formation familiale (CRAFT)[ enseigne aux membres de la famille comment réduire les comportements habilitants et encourager l'engagement thérapeutique sans confrontation.

Bâtir un environnement résidentiel favorable

• Établir une communication claire et non fondée sur des jugements concernant les limites et les attentes.
• Retirer de la maison les déclencheurs tels que l'alcool ou d'autres substances.
• Encourager des routines saines : sommeil régulier, exercice physique, alimentation équilibrée et activités significatives.
• Célébrez de petites victoires et encouragez-les lors de revers.
• S'assurer que les membres de la famille ont également accès à leurs propres ressources en santé mentale, car s'occuper d'un proche ayant un double diagnostic peut être émotivement taxant.

Lorsque l'environnement familial est stable et favorable, les clients ont une base beaucoup plus solide pour maintenir les gains de rétablissement.

Conclusion

La forte prévalence de ces maladies interreliées exige que les systèmes de traitement aillent au-delà des soins siloés pour adopter des approches intégrées centrées sur la personne. En mettant en oeuvre des évaluations approfondies, en utilisant des thérapies et des médicaments fondés sur des données probantes, en éliminant les obstacles systémiques et en engageant les familles et les pairs, les fournisseurs peuvent aider les clients à rompre le cercle vicieux de la toxicomanie et de la maladie mentale.