מבוא: התפקיד והסיכון של תרופות שינה

תרופות שינה משמשות כהתערבות קריטית עבור מיליוני אנשים נאבקים עם נדודי שינה, הפרעות קצב התווך הסמיכות, והפרעות שינה אחרות.כאשר נעשה שימוש כראוי תחת הדרכה רפואית, סוכנים אלה יכולים לשחזר שינה מנוחה, לשפר את התפקוד של היום, ולצמצם את ההשלכות הבריאות של אובדן שינה כרוני.עם זאת, היתרונות שלהם באים עם תופעות משמעותיות. 2 תופעות הקשורות לערות וסובלנות - נניח את הסיכונים הגדולים ביותר עבור משתמשים לטווח ארוך.

כמעט 30% מהמבוגרים מדווחים על סימפטומים של נדודי שינה, וכ-10% מהם עומדים בקריטריונים להפרעת נדודי שינה, על פי ה-FLT:0) Centers for Disease Control and PreventionFLT:1 . . .הסיועי שינה מרשם נשארים טיפול משותף, אך מטופלים רבים אינם מודעים להתאמה פיזיולוגית מהירה יכולה להתרחש. מאמר זה מספק בדיקה מקיפה של תלות וסובלנות בשימוש בתרופות שינה, הגדרות סיכון, גורמי הכרה, סימנים מעשיים, סימנים מעשיים, סימנים מעשיים, סימנים מעשיים, גישות פרקטיות וגמישות.

הגנה על תלות בטיפול ב- Sleep Medicine

תלות פיזית

תלות גופנית מתעוררת כאשר מערכת העצבים המרכזית של הגוף להסתגל לנוכחות רציפה של תרופה שינה. נוירופאדה זו כרוכה בשינויים ברגישות קולטן, איזון נוירוטרנסמיטר, ונתיבים מסדירים של שינה.כאשר התרופה הופסקה או מופחתת בפתאומיות, הסימפטומים הנסיגה מופיעים כי המוח איבד את יכולתה הטבעית לשמור על שינה ללא תמיכה תרופתית.

ציר הזמן לפיתוח התלות הגופנית משתנה על ידי מחצית החיים של התרופה ומשך השימוש.תרופות קצרות-פעולה יכולות לייצר תלות בתוך שבועיים עד ארבעה שבועות של שימוש לילי, בעוד סוכנים ארוכי טווח עשויים להימשך זמן רב יותר.לאחר תלות פיזית הוקמה, הפחתת המינון חייב להיות הדרגתי ו בפיקוח רפואי.

תלות פסיכולוגית

תלות פסיכולוגית, המכונה לעתים קרובות תלות התנהגותית או היווצרות הרגל, היא ההסתמכות הרגשית והקוגנית על סיוע שינה ליזום או לשמור על שינה. אינדיבידואלים הופכים משוכנעים כי הם אינם יכולים להירדם "טבעי" ללא הגלולה.אמונה זו יכולה להימשך גם לאחר סובלנות פיזיולוגית מטופלת.הת תלות פסיכולוגית מתחזקת על ידי הקלה המיידית שהתרופה מספקת, יצירת תגובה מותנית: נטילת גלולה הופכת לרמז שינה טקסי.

תכונות מפתח של תלות פסיכולוגית כוללות חרדה על זמן השינה ללא התרופה, לבדוק את השעון שוב ושוב, ולהגדיל את עצמי על היכולת של אדם לישון.בניגוד התלות הגופנית, התלות הפסיכולוגית לא תמיד כרוכה בתסמיני משיכת - למרות ששני החולים לעתים קרובות coexist.

הבנה של תרופות שינה

מכניזם של Tolerance Development

סובלנות היא ההפחתה הפרוגרסיבית בתגובה לתרופות חוזרות ונשנות.עבור תרופות שינה, זה אומר כי אותו מנה מייצרת בהדרגה פחות sedation, משך שינה קצר יותר, או ירידה באיכות השינה. Pharmacodynamic סובלנות מתרחשת ברמת הקולטן - לדוגמה, חשיפה כרונית ל- benzodiazepine קולטני קולטן מוביל להפחתה או להפחתה של GABA-As.

מבחינה קלינית, סובלנות באה לידי ביטוי בתוך ארבעה שבועות של שימוש מתמשך.מטופלים עשויים לדווח כי התרופה "stopped עבודה" וכי הם צריכים להכפיל את המינון כדי להרגיש את אותה השפעה. דפוס זה הוא גם מתועד עבור שני benzodiazepines (למשל, temazepam, triazolam) ו un- un-benzozepine Hypine Hypine (למשל, zolesicsims, עלולים להגביר את ההשפעות של מינון גבוה יותר מאשר לפתח במהירות תופעות לוואי חשובות יותר, כדי לפתח תופעות לוואי.

מדוע סובלנות היא מסוכנת

סובלנות לא נבדקה שמניעה הסלמה במינון, אשר מגבירה את הסבירות של אירועים שליליים.מינונים גבוהים יותר של היפנוזה קשורים לפגיעה קוגניטיבית, נפיחות בשעות היום, תאונות רכב מוטוריות, נופל (במיוחד אצל מבוגרים), והתנהגויות שינה מורכבות כגון מניעת שינה, אכילה בשינה או ביצוע פעילויות אחרות תוך לא מודע לחלוטין.

יתר על כן, סובלנות ותלות הן חיזוק הדדי.כסובלנות מתפתחת, חולים לוקחים מינונים גבוהים יותר, אשר מאיץ תלות פיזית.כאשר הם מנסים בסופו של דבר לעצור, הנסיגה היא אינטנסיבית יותר, לעתים קרובות מובילה לחידוש מהיר של תרופות (מחזור המכונה " נדודי שינה חוזרים מחדש") שובר מחזור זה דורש הדרכה רפואית והתערבות התנהגותית מובנת.

גורמים אשר מגבירים את הסיכון של תלות וסובלנות

משך השימוש ופעולות תדירות

הגורם היחיד החיזוי ביותר הוא כמה זמן שימוש בתרופות שינה.הנחיות קליניות ממליצים באופן אוניברסלי על שימוש קצר טווח - באופן קטי 7 עד 14 ימים או לסירוגין, שימוש יומיומי מתמשך מעבר לארבע שבועות באופן דרמטי מגביר את הסיכון של סובלנות ותלות.שימוש לילי מחזק את ההסתמכות של המוח על מודולציה חיצונית של מעגלים של שינה-וייק, מה שהופך את זה קשה יותר לשחזר את הארכיטקטורה הטבעית.

חולים שלוקחים תרופות כל לילה, במיוחד באותו זמן באופן טקסי, נוטים יותר לתלות פסיכולוגית.שימוש לסירוגין (למשל, שלושה עד ארבעה לילות בשבוע) יכולים להפחית את הסובלנות תוך מתן הקלה בשינה במהלך פרקים בנדודי שינה חריפה.

תרופות ורוקחות

לא כל התרופות שינה לשאת סיכונים שווים. Benzodiazepines (temazepam, estazolam, quazepam) ו Z-סמים (zolpidem, eszopiclone, zaleplon) הם קולטן חיובי של מנטרוליסטים GABA-A מעכב את GABA-A חיובי יש פחות או יותר מדי כדי להיות בעל פוטנציאל גבוה.

תחומי החיים של סמים: סוכנים קצרים יותר (למשל, zolpidem מיידי-release, triazolam) מייצרים סובלנות מהירה יותר וחזור חמור יותר נדודי שינה עם הפסקת כי הירידה בריכוז סמים היא תלולה.ארוך יותר פעולה של benzodiazepines (למשל, flurazem עם חצי חיים מעל 100 שעות) ויכול לייצר פחות סובלנות אבל יותר זמן של סיכון מוקדם של המטופל הוא צורך מוקדם.

גורמי מטופלים בודדים

גנטיקה, גיל, בריאות הנפש, ושימוש במהות לאורך ההיסטוריה כל הסיכון המכוון. אינדיבידואלים עם פולימורפיזם באנזימים CYP450 (שמטה היפנוזה רבים) עשויים לשנות את הנקה לסמים, מה שמוביל לסובלנות מהירה יותר או להשפעות סמים ממושכות.מבוגרים רגישים יותר לסובלנות ולתלות בגלל ירידה הקשורה לגיל במטבוליזם hepatic ולהגדיל את הרגישות הרוקח.

חולים עם היסטוריה של אלכוהול או הפרעת שימוש בזודיאזפינים נמצאים בסיכון מוגבר לפתח תלות על היפנוזה מרשם. חרדה Comorbid או דיכאון יכולים גם לנהוג הסתמכות פסיכולוגית, כמו נדודי שינה הוא לעתים קרובות טבילה עם הפרעות מצב הרוח.

סקירה של שיעורי תרופות שינה ואמינות / סובלנות

Benzodiazepines

Benzodiazepines כבר עמוד ראשי עבור טיפול נדודי שינה במשך עשרות שנים. הם נקשרים קולטנים GABA-A, שיפור מעכב לאורך מערכת העצבים המרכזית, בעוד יעיל עבור אימוני שינה ותחזוקה, התועלת לטווח הארוך שלהם מוגבל על ידי פיתוח סובלנות מהירה פוטנציאל משמעותי עבור תלות פיזית. נסיגת נסיגת יכול להיות חמור, כולל פרכוסים, ולכן תרופות אלה מומלץ לשימוש קצר טווח בלבד: דוגמאות, tazmpampamtra, , ⁇ .

Non-Benzodiazepine Hypnotics (Z-Drugs)

תרופות Z פותחו כדי לקבל פרופיל קולטן סלקטיבי יותר, באופן תיאורטי להפחית סובלנות ותלות. בפועל, עם זאת, zolpidem, eszopiclone, ו zaleplon עדיין לשאת סיכונים משמעותיים. סובלנות יכול להתפתח בתוך שבועיים עד ארבעה שבועות. ה- FDA דרש קופסאות שחורות על התנהגויות שינה מורכבות, ותלות הוא עדיין תועדות היטב.

מלטונין חלוץ

Ramelteon הוא agonist ב MT1 ו- MT2 קולטנים, מחקה את התפקיד של מלטונין בregulating את מחזור השינה הסמיך.המנגנון שלו אינו מערבה GABA, ולכן הסיכון לסובלנות ולתלות פיזית הוא נמוך מאוד. מחקרים הראו יעילות מתמשכת במשך שישה חודשים או יותר ללא הסלמה במינון.

Orexin Receptor Antagonists

מעמד חדש זה (שנוי, דרידורגנט, lemborexant) בלוקים אוexin איתות ב hypothalamus, אשר מקדם התעוררות. על ידי עיכוב מערכת התעוררות ולא שיפור מעכב, תרופות אלה יש עודף נמוך יותר. ניסויים קליניים להפגין סובלנות מינימלית ותסמיני נסיגה מוגבלים.

קביעת האנטישמים והאנטי-פסיכוטיות

דוקספין נמוך (תרופה טריציקלית) ו trazodone משמשים בדרך כלל מחוץ ללחסל עבור נדודי שינה.אפקטים שלהם sedative נובע מיסטמין H1 ו serotonin קולטני קולטני. סובלנות לסרבנסדציה הוא בדרך כלל פחות בולט מאשר עם תרופות GABAergic, אבל דפוסי התלות הם פחות במשקל, תופעות לב, תופעות לוואי, ואפקטים אנטי-סומטיים (reic) יש השפעה דומה לחץ דם, כמו גם על תופעות לוואי.

זיהוי הסימנים המוקדמים של תלות וסובלנות

סימפטומים כדגל אדום

הסימן הברורה ביותר כי התלות הפיזית התפתחה הוא הופעתה של סימפטומים של משיכת כאשר המינון מפספס.אלה יכולים להיות עדינים בהתחלה: חרדה קלה בבוקר, תחושה של "ג'יר", או קושי להירדם לאחר ההתעוררות.לאורך הזמן, הנסיגה הופכת בולטת יותר, עם נדודי שינה ריבאונדים (שינה אפילו יותר גרועה מאשר לפני תחילת תרופות), חיתולים לב, ולעתים רחוקות, התקפים או חולים צריכים להיות משכילים יותר כי לא היה סימן שינה זה היה יעיל.

שיטות ההסלמה

חולים אשר מוצאים עצמם לוקחים מינון גבוה יותר או נטילת התרופה מוקדם יותר בערב צריך להיות מוערכ לסובלנות. דפוס של "דפוס המצט" נפוץ: צורך 10 מ"ג של zolpidem, ואז 12.5 מ"ג, ואז 15 מ"ג בתוך כמה שבועות. Clinicians צריך לבדוק רשומות מרשם ולשאול ישירות על תפיסה של יעילות.כל עלייה צריך להיות נפגש עם דיון של deprescribing במקום סובלנות.coming.

הסתמכות התנהגותית

תלות פסיכולוגית מגלה את עצמה בהתנהגויות כגון גלולות מתפתלות, חווה חרדה אינטנסיבית על נסיעות ללא תרופות, או סירוב להתערבויות לא תרופתיות. מטופל שאומר "אני לא יכול לישון ללא הגלולה שלי, ניסיתי הכל" הוא להפגין תלות פסיכולוגית.ההתמקדות צריכה להשתנות כדי לשבור את הקשר המנושם בין נטילת גלולה ושינה.

אסטרטגיות מבוססות ראיות להורדת צניעות ולסובלנות

שימוש קצר-טווח ושימוש לסירוגין

הגבלת השימוש בתרופה לשינה לחלון הקצר המומלץ (7-14 ימים) היא קו ההגנה הראשון של המטופלים עם נדודי שינה כרוניים, באמצעות תרופות רק 3-5 לילות בשבוע יכול למנוע סובלנות לפתח. הגישה "כצפויה" משמרת את היעילות כאשר התרופה היא באמת נחוצה כאשר התרופה מאפשרת למוח לשמור על רגולציה טבעית על לילות ללא תרופות.

מצגת גרפית תחת פיקוח רפואי

עבור אנשים שכבר תלויים, הפסקה פתאומית היא לא בטוחה ולא רק מוצלחת.פרוטוקולים של קלט כרוכים להפחית את המינון על ידי 10-25% כל 1–2 שבועות, בהתאם לסוכני זמן ארוך יותר יכול להיות מוקרן לאט יותר; פעולות קצרות יותר עלולות להפסיק להחליף חלופה לטווח ארוך לפני קליטת נסיגה חלקית.

שילוב טיפול התנהגותי קוגניטיבי עבור Insomnia (CBT-I)

CBT-I הוא אבן הפינה של טיפול נדודי שינה לא תרופתי וכתוב ישירות הן סובלנות והן תלות פסיכולוגית. Components כוללים שליטה גירוי (הרסת מיטה כרמז לשינה, לא עבור תסכול ערני), הגבלת שינה (הפחתת חלונות השינה כדי להגביר את יעילות השינה), שחזור קוגניטיבי (הפחתת אמונות לא מתפקדות על שינה ותרופה), וטכניקות מרגיעות.

ניתן להעביר CBT-I באופן פרטני, בקבוצות, או באמצעות פלטפורמות דיגיטליות (למשל, Sleepio, CBT-I Coach app) מומלץ כטיפול ראשון בקו ראשון נדודי שינה כרוניים על ידי האקדמיה האמריקנית לרפואה בשינה.עבור חולים כבר על תרופות, CBT-I יכול להקל על צמצום המינון על ידי החזרת אמון במנגנוני שינה טבעיים.

כתובת: Lifestyle and Comorbid Factors

במקרים רבים, נדודי שינה קיים לצד חרדה, דיכאון, כאב כרוני או היגיינה לקויה שינה.טיפול במצב הבסיסי יכול להפחית את הצורך היפנוזה.טיפול קו ראשון נדודי שינה עם דיכאון קומוורבידי הוא לעתים קרובות נוגד דיכאון עם תכונות sedative (למשל, mirtazapine, trazodone) ולא אופטימיזציה של הסביבה השינה, הגבלת אלכוהול ושמירה על טיפול רגיל, טיפול תרופתי, ולהפחית את כל טיפול תרופתי קלושטמין.

חינוך והחלטות משותפות -

מלכתחילה, ספקי שירותי הבריאות צריכים לדון בסיכויים של סובלנות ותלות עם מטופלים.קביעת ציפיות ברורות: תרופות עוזרות באופן זמני, אבל המטרה היא להשתמש במינון היעיל הנמוך ביותר עבור הזמן הקצר ביותר האפשרי, עם תוכנית לקליטת חולים כי סובלנות צפויה (לא כישלון) יכול למנוע הסלמה במינון מסוכן.

לזהות מתי לחפש עזרה

מטופלים שחווים כל אחד מהבאים צריכים לפנות לרופא המטפלים שלהם: שינה החמירה לאחר החסרה מנה; צורך לקחת מנות גבוהות יותר כדי להרגיש את אותה השפעה; שימוש בתרופות במשך יותר מחודש ללא הפסקה; חווים חרדה אינטנסיבית אם החייאה מתעכבת; או לפתח סימפטומים חדשים כגון ליקוי זיכרון, איזון בעיות, או תנודות בשעות היום קשה מספיק כדי להשפיע על נהיגה או עבודה.

להדרכה קצרה, האקדמיה האמריקאית לחינוך החולה של Sleep Medicine פורטל חינוך 1FLT:1 מספק מידע נגיש על נדודי שינה אפשרויות טיפול.עבור המלצות קליניות מפורטות יותר, FLT:2NCBI BookshlfOVAFLT 3 מציע ביקורות המבוססות על ראיות על ניהול תרופות רוקחולוגי של נדודי שינה כרוניים.

מסקנה: שימוש informed Use for Safer Sleep

תרופות שינה הן כלים חזקים כאשר משתמשים באופן עסיסי, אבל תלות וסובלנות הם סיכונים אמיתיים ומשמעותיים כי נובעים מהמנגנונים הנוירוביולוגיים מאוד שהופכים את התרופות האלה יעילים.הבחנה בין נושאים פיזיים ופסיכולוגיים לגישה לטיפול; סובלנות דורשת ניהול פרואקטיבי כדי למנוע הסלמה במינון ומקרים שליליים.הבחירה של מעמד התרופות, משך הטיפול, וגורמי טיפול ספציפיים לחולה כגון היסטוריה נפשית וגנטיקה של כל הסיכון.

אסטרטגיות מבוססות ראיות - שימוש קצר טווח / לסירוגין, קלט הדרגתי, CBT-I, וטיפול של תחלואה הבסיסית - off a Roadmap כדי למזער את הנזק תוך שמירה על איכות השינה בסופו של דבר, המטרה של תרופות תרופתיות השינה צריכה להיות לעזור לחולים לשחזר את היכולת הטבעית שלהם לישון, לא להחליף אותו ללא הגבלת זמן.

(ב) .0.(ה) ,המאמר הזה נועד למטרות חינוכיות בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.תמיד להתייעץ עם ספק רפואי מוסמך לפני החלת, שינוי או הפסקת כל תרופה בשינה.