כאשר אנטי-דכאנטים אינם מספיקים: צעדים הבאים בטיפול

דיכאון הוא אחד התנאים הבריאותיים הנפוצים ביותר בעולם, המשפיעים על יותר מ-264 מיליון אנשים על פי ארגון הבריאות העולמי.עבור רבים, קו הטיפול הראשון כרוך בתרופות נוגדות דיכאון, אשר יכול להיות יעיל מאוד.אבל, שיעור משמעותי של חולים למצוא כי תרופות נוגדות דיכאון לבד לא לפתור את הסימפטומים שלהם באופן מלא. ... [+] כי בערך שליש מהחולים עם הפרעת דיכאון גדולה לא להשיג הפוגה עם הראשון הם מנסים טיפול תרופתי, עד 20 אחוזים בלבד, טיפול פסיכולוגי לא יכול להיות טיפול פסיכולוגי מספיק.

מאמר זה מספק מפת דרכים מפורטת לחולים, מטפלים, ספקי שירותי בריאות אשר נתקלים במצב זה.אנו לחקור את המגבלות של נוגדי דיכאון לעומק, להבהיר את הסימנים המעידים על התערבות נוספת יש צורך, ומתווה בצעדים הבאים, כולל פסיכותרפיות המבוססות על ראיות, התאמות תרופות, טיפולים עצביים, שינויים באורח החיים, וטיפולים מתעוררים.

הבנת הגבולות של האנטימדנים

נוגדי דיכאון הם כלים חזקים, אבל הם אינם פנאצ'אס.מגבלותיהם מושרשים בנוירוביולוגיה, ריקנות אישית, והטבע המורכב של דיכאון עצמו. הבנה ברורה של מגבלות אלה מסייעת לחולים ולספקים להגדיר ציפיות מציאותיות לזהות כאשר התערבות נוספת נקבעת.

הנוירוביולוגיה של תגובה מאוחרת

בניגוד למה שרבים מצפים, תרופות נוגדות דיכאון אינן מייצרות הקלה מיידית.מרבית הסרוטונין הסלקטיבי מעכבי הסרוטונין (SSRIs) ו-Serotonin-norepinephrine מעכבים (SNRIs) דורשים ארבעה עד שישה שבועות כדי להראות השפעות קליניות משמעותיות.עיכוב זה נחשב כדי לשקף את הזמן הדרוש לשינויים עצביים במורד הזרם, כולל הגידול של סינפסים חדשים בתסמינים חמורים כגון מחזורי רוח רפאים, כמו גם בדיקות רוח מתקדמות.

השבר של תופעות הלוואי

תופעות לוואי הן סיבה עיקרית לכך שמטופלים מפסיקים תרופות נוגדות דיכאון.בעיות נפוצות כוללות תפקוד מיני (המתרחשים ב -30 עד 60% של משתמשים SSRI), עלייה במשקל, נדודי שינה או sedation, הפרעות קיבה, בוטה רגשית, ואמפתיה. תופעות אלה יכולות להיות מתישות כמו דיכאון עצמו, שוחק איכות חיים ודבקות. בעוד תופעות לוואי רבות יכול להיות מופחת דרך מינון או תזמון, דורשות על ידי טיפול תרופתי או טיפול תרופתי אחר, או טיפול תרופתי, דורש שינויים באופן שיטתיים.

דיכאון עמיד לטיפול

דיכאון עמיד לטיפול (TRD) מוגדר באופן רחב כחוסר תגובה לשני ניסויים נאותים יותר של נוגדי דיכאון משיעורים שונים. TRD אינו נדיר; מחקרים מראים כי עד 30% מהחולים עם קריטריונים גדולים של דיכאון עומד על קריטריונים של TRD. הסיבות הן רב-תכליתיות: פולימורפיזם המשפיע על חילוף החומרים של סמים, חינני קולטן, לחץ כרוני, טראומה, ותנאים חמורים כגון חרדה או סימנים חיוניים של טיפול זהה הוא פשוט לא צריך זהה.

תסמונת משיכת ו-Distontinuation Syndrome

נוגדי דיכאון, במיוחד אלה עם מחצית חיים קצרים כמו paroxetine ו venlafaxine, יכולים לגרום לתסמיני משיכת כאשר הם נפסקו בפתאומיות או אפילו מוקרן מהר מדי. תסמונת דיסקנטינוור כוללת סחרחורת, בחילה, כאבי ראש, הפרעות חושיות (כגון "מינון zaps"), חרדה, ועצבנות.תופעה זו יכולה לחקות נסיגה, להקשות על לנטרל בין היתר, לבין החלמה של חודשים, לפעמים, לחץ דם הדרגתי.

תגובה חלקית ותסמינים סובינדרום

אפילו בקרב אלה שעושים תועלת, רבים להשיג רק תגובה חלקית.הם לא יכולים עוד לענות על הקריטריונים האבחון המלאים של הפרעת דיכאון גדולה, אבל הם נשארים עם סימפטומים של שאריות כגון אנרגיה נמוכה, anhedonia, הפרעות שינה או קשיים קוגניטיביים.מצב זה של דיכאון תת-סינדרום נושא סיכון גבוה של הישנות ותפקוד נכות לא צריך להתקבל כמו "טוב" מספיק טיפול קליני; זה שינוי ברור כי צריך הנוכחי או שיפור.

כאשר אנטי-דיכאון לא מספיק

הידיעה מתי להסלים את הטיפול דורשת מעקב צמוד של נטל הסימפטום והשפעה פונקציונלית.הסימנים הבאים צריכים להוביל הערכה מחודשת מחושבת של תוכנית הטיפול.

סימפטומים קוגניטיביים ורגשיים

חולים שממשיכים לחוות עצבות משמעותית, anhedonia, מוטיבציה נמוכה, אשמה או rum שלילי לאחר משפט נאות של תרופות הם בבירור לא בהעברה הסימפטומים הקוגניטיביים, כולל קושי להתרכז, חשיבה איטית ובעיות זיכרון, הם בעיקר מתעבים בהגדרות הכיבושיות ואקדמיה.תסמינים אלה עשויים להגיב באופן לא חזק ל-SSRIs בלבד, ולעתים קרובות דורשים התערבות נוירו-רפואית או נוירו-מתית.

חוסר יכולת בעבודה וביחסים

המטרה הסופית של הטיפול היא לא רק הפחתה של תסמינים אלא שיקום פונקציונלי.אם המטופל ממשיך להחמיץ עבודה, לסגת מחיבורים חברתיים, או מאבק להשלים משימות יומיומיות בסיסיות למרות נטילת תרופות, הטיפול אינו מספיק.תפקוד לקוי הוא חיזוי חזק של נכות ארוכת טווח ודורש גישה אינטנסיבית יותר, כגון טיפול משולב ותרופה או תוכנית שיקום מובנית.

רעיונות התאבדותיים או שנאה עצמית

הופעתה או ההתמדה של מחשבות אובדניות, תוכניות או התנהגויות, במיוחד לאחר משפט נאות של נוגדי דיכאון, היא מצב חירום פסיכיאטרי.בעוד כמה מחקרים הראו עלייה פרדוקסלית בסיכון אובדני בשבועות הראשונים של טיפול SSRI בחולים צעירים, מתמשך או מחמיר תחלואה מעיד כי המשטר הנוכחי אינו מספיק.

תופעות לוואי בלתי נסבלות שתחתונות הרשיון

אם תופעות לוואי כל כך מטרידות כי המטופל שוקל לעצור את התרופה, הטיפול אינו עובד באופן משמעותי.זה נפוץ במיוחד עם תופעות לוואי מיניות ועלייה במשקל. במקום לנטוש את התרופות, הצעד הבא צריך להיות אסטרטגיה מכוונת: מעבר לסוכן עם פרופיל השפעה שונה של תופעות לוואי, הוספת טיפול עבור אפקט הצד עצמו (כגון bupropion עבור SSRI המושרה מינית), או חוסר תפקוד יתר עם מינון עם רמה נמוכה יותר.

The "Poop-Out" Phenomenon

חלק מהחולים חווים תופעה מתודעת היטב הנקראת tachyphylaxis, או "poop-out", שבה נוגד דיכאון שעבד בתחילה באופן הדרגתי מאבד את יעילותו במשך חודשים או שנים.המנגנון הוא מובן גרוע, אך עשוי לכלול ניכוי קולטן או שינויים נוירו-אדפטיים. כאשר זה קורה, פשוט להגדיל את המינון עשוי להיות מוגבל אסטרטגיות.

צעדים נוספים בטיפול: גישה מקיפה, רב-ממדית

כאשר תרופות נוגדות דיכאון אינן מספיקות, הדרך קדימה צריכה להיות שיטתית, שיתופית והתאמה אישית.המודולים הבאים יכולים להיות משולבים במושגים שונים המבוססים על צרכים והעדפות בודדים.

עדויות מבוססות פסיכותרפיות

פסיכותרפיה היא ככל הנראה הנספח החשוב ביותר לתרופות כאשר התגובה היא תת-אופטימית. ניסויים מבוקרים רבים הוכיחו כי השילוב של תרופות וטיפול הוא גבוה יותר מאשר לבד מבחינת שיעורי השבה ומניעת הישנות.

טיפול התנהגותי קוגניטיבי

טיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT) הוא הפסיכותרפיה הנלמדת ביותר עבור דיכאון.זה מתמקד בזיהוי ואתגר מחשבות שליליות מעוותות ומעורבת הפעלה התנהגותית כדי להפוך דפוסים של הימנעות הפוכה.C הוא יעיל במיוחד עבור חולים שחווים rumination משמעותי, קטסטרופלינג, או חוסר אונים למד.זה ניתן להעביר באופן אישי, קבוצה או פורמטים מקוונים, מה שהופך אותו נגיש לרבים.

טיפול התנהגותי דיאלקטי

טיפול התנהגותי דיאלקטי (DBT) הוא גרסה של CBT המדגיש רגולציה רגשית, סובלנות מצוקה ויעילות בין-אישית. בעוד שפותחה במקור עבור הפרעת אישיות גבולית, DBT יש ראיות חזקות לדיכאון עם dysregulation רגשי מקביל, הסתברות, או פגיעה עצמית.

קבלה וטיפולים

טיפול קבלה ומחויבות (ACT) הוא טיפול התנהגותי של שלישי-גל המעודד מטופלים לקבל חוויות פנימיות קשות ולא להילחם בהם, תוך ביצוע פעולות היישרות עם ערכיהם. ACT יכול להיות מועיל לחולים שניסו "לשלוט" בדיכאון שלהם באמצעות הימנעות או דיכוי ומצאו אסטרטגיות אלה מתישות ולא יעילה.

המונחים: Cognitive Therapy

טיפול קוגניטיבי מבוסס קידוד (MBCT) הוא תוכנית קבוצתית מובנית המשלבת מדיטציה של תשומת לב עם טכניקות התנהגות קוגניטיביות.זה יעיל במיוחד למניעת הישנות בחולים עם דיכאון חוזר.עבור אלה אשר מגיבים באופן חלקי לתרופות אך נשארים פגיעים להשבתה, MBCT יכול לספק חוסן מתמשך.

תרופות והתאמה

לפני נטישת תרופות רוקותרפיה, ספקים צריכים לשקול שינויים אסטרטגיים.התמדה כוללת הוספת סוכן שני עם מנגנון משלים כדי לשפר את יעילותו.

היכרות עם תרופות אנטי פסיכוטיות

אריפיפרזול, brexpiprazole, quetiapine, ו olanzapine הם מאושרים FDA לטיפולים נספחים עבור הפרעת דיכאון גדולה.הם הם בין האסטרטגיות ביותר נחקרות היטב, עם שיעורי תגובה בדרך כלל בטווח של 40 עד 50 אחוזים. עם זאת, הם נושאים סיכונים של תופעות לוואי מטבוליות, sedation, tsedation, tseding, ו ardiveskines עם שימוש ארוך כל כך הוא נדרש.

המונחים: Lithium Augmentation

ליתיום יש בסיס ראיות חזק כסוכן רבודה בדיכאון עמיד לטיפול.זה עשוי להיות מועיל במיוחד לחולים עם היסטוריה משפחתית של הפרעה דו קוטבית או אלה שאינם מגיבים להגדלת תקן עם אנטי-פסיכוטיות. חלון הטיפולי הצר של ליתיום מחייב מעקב תקופתי של רמות הסרום ואת בלוטת התריס ותפקוד רציונאלי.

הורמון בלוטת התריס

טרייודו-טירוני (T3) יכול להגדיל את SSRIs או SNRIs בחולים שלא הגיבו למונותרפיה.הראיות חזקות ביותר עבור נשים ועבור אלה עם היפותירואידיזם תת-קליני.הגדילה Thyroid נסבלת בדרך כלל אך דורש מעקב עבור סימנים של היפר-ירואידיזם.

לעבור לסוכנת עם מכניזם אחר

אם המטופל נכשל שני ניסויים או יותר של SSRIs או SNRIs, מעבר לסוכן ממעמד שונה, כגון bupropion, mirtazapine, או מעכב חמצון מונואמין (MAOI), עשוי להיות מתאים.המטופלים עמידים ביותר לטיפול עשויים להפיק תועלת מסוכנים מבוגרים, חזקים יותר כמו טרנזילה תחת הדרכתו של פסיכולוג מנוסה.

המונחים: Therapies

עבור חולים שאינם מגיבים לשילובי תרופות וטיפול, נוירומודולציה מציעה אלטרנטיבה לא תרופתית שמשנה באופן ישיר פעילות המוח.

⁇ מגנטית transcranial מגנטית

גירוי מגנטי transcranial (rTMS) הוא טיפול שאושר על ידי FDA, שאינו פולשני המשתמש הדופק מגנטי כדי לעורר נוירונים ב ⁇ prefrontal טרנטלית dorsolateral.זה בדרך כלל מנוהל מדי יום במשך ארבעה עד שישה שבועות. שיעורי תגובה בטווח TRD מ -30 עד 50 אחוזים, עם תופעות לוואי מינימליות מעבר לא נוח.TMS הוא אופציה יקר עבור חולים שאינם יכולים לסבול תרופות או לא מגיבים לניסויים מרובים.

טיפול אלקטרו-אפילפסיה

טיפול אלקטרו-אפילפסיה (ECT) נשאר הטיפול הביולוגי היעיל ביותר עבור דיכאון חמור, עמיד לטיפול, עם שיעורי התגובה של 70 עד 90% בחולים שנבחרו כראוי. ECT מודרני מבוצעת בהרדמה כללית עם מרגיעים שרירים כדי למזער אי נוחות.הצדדים העיקריים הם amnesia transient anterograd ואת הצורך בטיפולים שוטפים עבור חלק מהחולים. ECT הוא ציין במיוחד במצבים דחופים, כגון דלקת ריאות חמורה או קטסטרופליות חמורה.

קטאמין ואפוטמין

Ketamine, קולטן NMDA, מייצר אפקטים נוגדי דיכאון מהירים בתוך שעות עד ימים, אפילו בחולים שלא הגיבו לטיפולים קודמים רבים. אספרמין תרסיס נוסל, שאושר על ידי ה- FDA בשנת 2019, מנוהל במרפאה תחת פיקוח. , הסיכון המשמעותי ביותר של Ketamine כולל חוויות מחוספסות, לחץ דם ו רעילות פוטנציאליות שלפוחית השתן עם שימוש כרוני, עבור חולים עם רעיון חריף או חרדה יכול להחמיר את החיים.

תרופות ואינטגרטיביות

בעוד שלא תחליף לטיפול רפואי מבוסס ראיות, התערבות בסגנון חיים יש השפעות סינרגיסטיות חזקות ויכולה לשפר באופן משמעותי את התוצאות בשילוב עם שיטות אחרות.

פעילות גופנית ופעילות גופנית

פעילות אירובית במבנה הוכח להפחית את הסימפטומים המדכאים עם גדלים דומים לפסיכותרפיה במחקרים מסוימים. תרגיל מגביר את גורם נוירוטרופיקסטרול המוח (BDNF), מקדם נוירוגניזיס, ומפחית דלקת.משטר של לפחות 150 דקות של פעילות גופנית מתונה-חושית בשבוע מומלץ, אבל אפילו מינונים נמוכים יותר יכולים להיות מועילים.

תזונה וציר Gut-Brain

מחקר מתפתח מקשר את המיקרוביום של הבטן לתקנה מצב הרוח.דיאטות גבוהות בסוכרים מעובדים ומזונות מעובדים קשורות לשיעורים גבוהים יותר של דיכאון, בעוד ים התיכון או דיאטות מזון שלמות עשירות בחומצות שומן אומגה 3, סיבים, ופוליפנולים מופיעים מגינים.תוספים ספציפיים, כולל אומגה 3 חומצות שומן (במיוחד EPA-inantנוסחאות), S-adesnoylthine (SAlate), כמו ראיות , כמו דיכאון צנועות).

Sleep Hygiene and Circadian Rhythm שיקום

הפרעות שינה הן סימפטום והן סיבה של דיכאון.מטופלים שימשיכו לחוות נדודי שינה למרות נוגדי דיכאון צריכים לקבל התערבויות שינה מובנים, כולל שליטה גירוי, טיפול הגבלת שינה, ו כרונותרפיה (חשיפה מבוקרת אור) עבור חלק, מלטונין או מסלול נוגדי דיכאון עלול לעזור לשחזר את הארכיטקטורה של שינה.

תמיכה חברתית וחיבור קהילתי

בידוד חברתי הוא חיזוי חזק של תוצאות גרועות בקבוצות תמיכה דיכאון, הן פנים והן באינטרנט, לספק אימות, אסטרטגיות התמודדות מעשית, ותחושה של השתייכות פייזר תמיכה מומחים, לעתים קרובות עם ניסיון חי, יכול לשמש דמויות ממושכות בין חולים וקבוצות קליניות.

טיפול מתפתח והשלמתי

מספר גישות חדשניות צוברות ראיות וניתן לחשוב במקרים נבחרים, במיוחד כאשר אסטרטגיות סטנדרטיות נכשלו.

פסיכוזיות - Assised Therapies

Psilocybin ו MDMA נמצאים בחקירה בניסויים קליניים עבור דיכאון והפרעות הקשורות לטראומה. מחקרים מוקדמים מציעים כי אחד או שניים של טיפול פסיכדלי-מרוצה, בסביבה מבוקרת עם הכנה פסיכולוגית קפדנית ואינטגרציה, יכול לייצר שיפורים משמעותיים ומתמשכים.עם זאת, טיפולים אלה עדיין לא זמינים נרחב ודורשים בדיקות מיוחדות וראייה יתר.

המונחים: Transcranial Direct Stimulation

גירוי ישיר טרנסצנטרי (tDCS) הוא טכניקה לא פולשנית אשר חל זרם חשמלי חלש הקרקפת כדי לשנות את הכדאיות הנוירונאלית. בעוד פחות נלמד מאשר rTMS, tDCS הוא נייד וזול, וכמה meta-analyes הראו השפעה סטטיסטית משמעותית, אם כי צנועה, תועלת בדיכאון.

דיקור יוגה יוגה

גוף גדל של ראיות תומך בשימוש של דיקור לדיכאון, במיוחד כאשר בשילוב עם נוגדי דיכאון. יוגה, במיוחד פרקטיקות המשלבות תנודות, נשימה עבודה, מדיטציה, נמצא להפחית סימפטומים מדכאים ולשפר את איכות החיים במחקרים רבים.פרקטיקות גוף המוח האלה עשויים לעבוד באמצעות ירידה בלחץ, טון גבוה יותר, שיפור מודעות הדדית.

בניית תוכנית טיפול אישית

ההחלטה לעבור מעבר לדיכאון צריכה להיעשות בתהליך קבלת החלטות משותף.מטופלים צריכים להיות מסופקים עם מידע ברור, נטול ג'רגון על האפשרויות, היתרונות שלהם, והסיכונים שלהם.תוכנית מובנית עשויה לכלול את השלבים הבאים:

1. (FLT:0) ביצוע הניסוי הנוכחי.FLT:1) מתעד את התרופה, המינון, משך, תופעות לוואי ותסמינים חיים.
2. (FLT:0) דבקות וגורמים המשפיעים על תגובה.IRLT:1) האם התרופות נלקחות כפי שנקבע? האם יש גורמים פרמקוקיגנטיים, כגון עישון או CYP450 אינטראקציות סמים, אשר יכול להפחית את רמות התרופות?
3. (FLT:0) Initiate או intensify פסיכותרפיה.03.10.1 אם הטיפול עדיין לא נמצא במקום, להתחיל עם CBT או ACT.אם הטיפול כבר קורה, לשקול עלייה בתדירות או החלפת שיטות.
4. (FLT:0) שיפור משקל או מעבר.FirLT:1 מבוסס על פרופיל תופעות הלוואי וניסויים קודמים, להוסיף סוכן הגדלת או לעבור לשיעור אחר.
5. (FLT:0) שילוב של אורח החיים משתנה.FLT:1 הפניה מולנטית לאימון או תוכניות תזונה, ולטפל בשינה כעדיפות ראשונה.
6. (FLT:0) יובל ל-Nortulation.veFLT:1; אם שניים או יותר הגדלת או מעבר ניסויים נכשלים, מתייחס למרכז המתמחה ב- TMS, ECT או ketamine.
7. (FLT:0) ממורטור, הרהר, ותמיכה.אנדרומ"ל:1 Recovery הוא לעתים רחוקות ליניארי.עקב קבוע, מעקב אחר תסמינים (באמצעות קשקשים מאומתים כגון PHQ-9), וברית טיפולית חזקה הם עמוד השדרה של טיפול מוצלח.

מסקנה

נוגדי דיכאון הם מרכיב חשוב של טיפול בדיכאון, אבל הם לא תרופת פלאנה.כאשר הסימפטומים נמשכים, תופעות לוואי הם בלתי נסבלים, או התאוששות פונקציונלית נופלת קצרה, זה הזמן להעריך מחדש.הצעדים הבאים כרוכים בהתרחבות מחושבת של ערכת הכלים, שילוב של פסיכותרפיות המבוססות על ראיות, התאמות תרופות, נוירומודולציה, התערבויות אורח חיים, ומודולליות עם קוצר רוח, שיתוף פעולה מקיף, לא יכול להשיג יעילות יותר, לא יעילה יותר, לא יכול להיות יעיל יותר, כדי להשיג טיפול תרופתי, ולא יעיל יותר, הוא יעיל יותר, הוא יעיל יותר, יעיל יותר, יעיל יותר, טיפול תרופתי, טיפול תרופתי, הוא יעיל יותר, הוא יעיל יותר, הוא יעיל יותר, יעיל יותר, יעיל יותר, יעיל יותר, יעיל יותר, יעיל יותר, טיפול תרופתי, יעיל יותר, טיפול יעיל יותר, טיפול תרופתי, טיפול יעיל יותר, יעיל יותר, יעיל יותר, יעיל יותר, יעיל יותר, יעיל יותר, יעיל יותר, יעיל יותר, יעיל יותר, טיפול תרופתי, יעיל יותר, יעיל יותר, טיפול תרופתי, יעיל יותר, טיפול תרופתי, יעיל יותר, טיפול עצמי פתוח, לא יכול להשיג טיפול תרופתי, הוא יעיל יותר, הוא יעיל יותר, הוא יעיל יותר, טיפול יעיל יותר, טיפול יעיל יותר, כי הוא יעיל

לקריאה נוספת, להתייעץ עם הנחיות הטיפול בדיכאון של המכון הלאומי לבריאות הנפש, הנחיות הפרקטיקה של האגודה הפסיכיאטרית האמריקנית להפרעת דיכאון גדולה, ומשאבים ממרפאת מאיו על דיכאון עמיד בטיפול.