מסע התרופות הפסיכיאטריות: מפרסום לייצוב

מקור בריאות הנפש Pharmacotherapy

הסיפור של תרופות פסיכיאטריות אינו רק כרוניקה של גילוי סמים; הוא משקף את ההבנה המתפתחת של האנושות של המוח, התודעה, ואת הטבע של הסבל. מנקודות טיהור מבוססות צמחי עתיק ועד סוכנים מולקולריים ממוקדים בדיוק, הנתיב מעמוד מרשם ועד לייצוב של המטופל מתייצב יחד ביוכימיה, תרגול קליני וניסיון אישי.

לפני אמצע המאה ה-20, כלים לטיפול במחלות נפש חמורות היו דלילים ולעתים קרובות מנוגדים.חברות מוקדמות השתמשו בחומרים טבעיים כגון אופיום, קנאביס ואלכוהול כדי לנהל ריגוש או ייאוש. היוונים הקדמונים האמינו כי מחלה נפשית נובעת מחוסר איזון בהומורים גופניים וניתנות דם שנקבעו או טיהור.בימיים באירופה, אלה עם תסמינים פסיכוטיות היו לעתים קרובות מוגבלים למקלטים שבהם היו תנאים לא מקיפים לטיפולים וצפויים (מרכז המידע הלאומי) הוא כולל: 1NCDVal Reducing.

טיפול מוקדם ומגבלותיהם

לפני הרוקחולוגיה המודרנית, ארסנל הטיפולי של מצבים פסיכיאטריים מורכב:

(ב) ⁇ :0) ⁇ : ⁇ : 1 (Valeralph 1), שורש ולריאן, תשוקתי, ו- kava שימשו לחרדה ונדודי שינה, למרות שהעוצמה והעקביות שלהם השתנו באופן נרחב.
(ב) ויקרא:0) ואלכוהול: ⁇ 1:1 ,החומרים האלה משותקים באופן זמני כאב רגשי, אך לא התייחסו לתפקודי לקוי.
(FLT:0) התערבות גופנית: FLT:1 הידרותרפיה, טיפול אלקטרו-קופנסיבי (בצורה המוקדמת שלו לא מתואמת), וטיפול באת האינסולין הועסק עם דרגות שונות של הצלחה וסיכון משמעותי.

חוסר סוכנים אמינים וממוקדים היה כי חולים רבים בילו שנים ממוסדים, התנאים שלהם הצליחו במקום לטפל בהם.נקודת התפנית הגיעה עם תגליות נשניות בשנות החמישים שתמיד ישתנו את הנוף של הפסיכיאטריה.

המהפכה של שנות החמישים: האנטי-פסיכוטיות הראשונה

בשנת 1952, המנתח הצרפתי הנרי העבודהי הבחין כי האנטייסטמין chlorpromazine היה השפעה מרגיעה יוצאת דופן על חולים כירורגיים.הוא הציע את השימוש שלו בהגדרות פסיכיאטריות. בתוך כמה שנים, chlorpromazine (המשווק כמו תוראזין בארצות הברית) שינה את הטיפול בסכיזופרניה ובמנגיקה דו קוטבית.

Chlorpromazine עובד על ידי חסימת קולטנים דופמין D2 במוח, מנגנון שנשאר מרכזי לפעולה אנטי-פסיכוטית היום.עם זאת, זה גם הגיע עם שורה של תופעות לוואי, כולל נפיחות, עלייה במשקל, ותסמינים נוספים כמו dyspyramidal כגון dyskinesia tardive.

דורות של אנטי-פסיכוטיות

הצלחתו של chlorpromazine עוררה את הפיתוח של הדור השני (atypical) אנטי-פסיכוטיות בשנות ה-90, כגון קרישפין, risperidone, ו-olanzapine. סוכנים אלה חוסמים הן dopamine והן serotonin שיפור ביצועים, המציעים יעילות משופרת לתסמינים שליליים של סכיזופרניה (נסיגה חברתית, אפתיה) וסיכון נמוך יותר של הפרעות, כמו סרטן, כמו תופעות לוואי, כמו סוכרת, כמו תופעות לוואי, כמו סרטן, כמו סרטן, כמו תופעות לוואי, כמו סוכרת, כמו סרטן, כמו גם תופעות לוואי, דיכאון, כמו טיפוליות.

אנטידכאים והמונואמין Hypothesis

בשנות החמישים גם התגברו על האנטי-דיכאון המודרני הראשון.Iproniazid, שפותח בתחילה עבור שחפת, נצפה כדי להעלות את מצב הרוח בחולים.זה הוביל מעכבי חמצון מונומין (MAOIs) סביב אותו זמן, imipramine, נוגד דיכאון טריציקלי (TCA), פותח.

התפתחות של כיתות אנטי-דיכאון

(FLT:0) טריקלי דיכאון (TCAscio): יעיל 1 אך מועסק על ידי תופעות לוואי אנטי-cholinergic (דארי פה, עצירות, שימור זר) וסייכוני לב.
(FLT:0) מעכבי הסרוטונין (SSRIs): veFLT:1 הציג בשנות ה-80 עם פלווקסטנין (Prozac), SSRIs הפך ראשוןליין בשל פרופילים קלים יותר תופעות לוואי.הם חוסמים במיוחד את הסגנית של סרוטונין.
(FLT:0) סרוטונין-נורפינפרין מעכבי (SNRIsrea): תרופות 1:1 כמו venlafaxine ו- duloxetine מטרה הן סרוטונין והן Norepinephrine, המציעות יתרונות לכאב כרוני ועייפות לעתים קרובות מקביל עם דיכאון.
(FLT:0) נוגד דיכאון אנליטי: FLT:1 (norepinephrine-dopamine reuptake מעכב) ו mirtazapine (אלpha-2 antagonist) מספקים חלופות לחולים שאינם מגיבים ל- SSRIs.

כיום, תרופות נוגדות דיכאון הן בין התרופות המתועשות ביותר בעולם, אך המנגנון המלא שלהן נותר מובן לחלוטין.ניתן למצוא צלילה עמוקה יותר למנגנונים נוירוביולוגיים ב-FLT:0Encyopedia Britannica סקירה של נוגדי דיכאוןFLT:1.

Mood Stabilizers: The Foundation of Biקוטבית הפרעות טיפול

ייצוב Mood יוצר שיעור קריטי בפסיכיאטריה, המשמש בעיקר להפרעת דו קוטבית כדי למנוע פרקים הומניים ודכאניים. הסוכן הפרוטיפי, ליתיום, שימש לראשונה עבור מנייה בשנות ה-40 על ידי פסיכיאטר האוסטרלי ג'ון Cade. למרות המדד הטיפולי הצר שלו וצורך ניטור דם קבוע, ליתיום נשאר תקן הזהב להפחתה בהפרעת מצב הרוח האחרת כוללים ייצוב וסוכני טיפול תרופתיים (Ricial) עם תרופות נוגדות טיפוליות חד-PTSD, לעתים קרובות, טיפוליות חד-חמצני, ו-חמצני, ו-חמצני, ו-מדבקות, עם תרופות נוגדות-חמצני, ו-חמצני, לעתים קרובות, ייצוב, ייצוב, ייצוב, עם תרופות נוגדות-חמצני, ו-חמצני, ייצוב, עם תרופות נוגדות דיכאון, עם תרופות נוגדות דיכאון חד-חמצני, ו-חמצני, ו-חמצני, עם תרופות נוגדות-רפואלימותרפיות-רפואליות-חמצני, לעתים קרובות, עם תרופות נוגדות-רפואליות דיכאון חד-חמצני, עם תרופות נוגדות דיכאון חד-חמצני, עם תרופות נוגדות, לעתים קרובות, עם תרופות נוגדות-חמצני, לעתים קרובות, ייצוב, לעתים קרובות, ייצוב, ייצוב,

המונחים: Mood Stabilizer Use

(FLT:0) ליתיום: 1FLT דורש מעקב חוזר ותפקוד בלוטת התריס כל 3-6 חודשים; רעילות יכולה להיות מסכנת חיים.
(FLT:0)Valproate: 1FLT (הידועה) יעיל עבור פרקים מעורבים ורכיבה מהירה אך קשורה לתסמונת שחלה פוליציסטיות, עלייה במשקל, וההיטלטיליזם; התווית בהריון.
(FLT:0)Lamotrigine: 1FLT 1 מומלץ עבור תחזוקה דו קוטבית של דיכאון, אבל דורש תגמול איטי כדי למנוע תסמונת סטיבנס-ג'ונסון, תגובה בעור קשה.
(FLT:0)Carbamazepine:FLT:1 מחנכים את חילוף החומרים שלה אינטראקציה עם תרופות רבות; פחות נפוץ בשימוש קו ראשון אבל בעל ערך במקרים עמידים לטיפול.

Anxiolytics and Solative-Hypnotics

הפרעות חרדה נדודי שינה הם בין התנאים הפסיכיאטריים הנפוצים ביותר, ואת התרופות שלהם התפתח באופן משמעותי. Benzodiazepines, הציג בשנות ה -60 (למשל, דיאזפם, lorazepam), הפך פופולרי מאוד בשל יעילותם ובטיחות יחסית בהשוואה barbiturates. הם משפרים פעילות קולטן GABA-A, ומייצרים אפקטים מרגיעים אבל גם נושאים סיכונים של סובלנות, קוגניטיבית, תלות קוגניטיבית, ושפל, במיוחד, במיוחד, שימוש לטווח ארוך, כי הם מצביעים על ידי שימוש זה.

חלופות מודרניות לחרדה ולשינה

אפשרויות non-benzodiazepine הרחיבו את ערכת הכלים:

(FLT:0)Buspirone:FLT:1 A 5-HT1A אגוניסטי חלקי המשמש להפרעת חרדה כללית, ללא נפיחות או התעללות פוטנציאלי, אך דורש 2-4 שבועות לאפקט מלא.
(ב) [ה]: [ה]] [ה]] [ה]] [ה]] [ה]]], [ה], [ה],] ו[ה]]]][ה'], [ה'], [ה'[דרוש מקור]], [ה'[ה']]], [ה'[ה'], [ה'], [ה'[ה']']'], [ה'], [ה'[ה'[ה']'[ה'[ה']'[ה'[ה'[ה'[ה']']']'[ה']']']'[ב']']']']']']'[ה'[ה']'[ה']']']']']']'[ה'[ה']'], [ה'[ה'[ה']']']'[ה']']']'[ה'[ה'[ה']']'[ה']']'[ב'[ה'[ה'[ה'[ה
(FLT:0) agonists קולטני מלטונין: רמב"ן 1 , Ramelteon ו-release melatonin מציעים אפשרויות בטוחות יותר עבור הופעת שינה.
(FLT:0) נוגדי דיכאון ואנטי-פסיכוטיות: אנדרל 1 (נמוך) נמוך-דוז SSRIs, SNRIs, או quetiapine משמשים לעתים קרובות מחוץ ללחיצת חרדה כרונית, מתן חלופות ללא חבות התעללות.

המשבר האודיואיד המתמשך גם הדגיש את הסכנות של שילוב של benzodiazepines עם אופיואידים או אלכוהול, מה שגורם להנחיות מחמירות יותר.

המונחים: management Attention and Hyperactivity

השימוש בתרופות ממושכות לתקנות התנהגותיות מתוארך בשנות ה-30, כאשר צ'ארלס ברדלי הבחין כי benzedrine שיפר את ביצועי בית הספר וצמצם בעיות התנהגותיות אצל ילדים.עם זאת, לא עד שנות ה-60 שmethylphenidate (Ritalin) הפך להכרה רחבה כטיפול במה שאנו יודעים כיום כהפרעת קשב Defici Hyperactivity (ADHD).

תרופות נפוצות

(ב) [15] ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(ב) ⁇ :0) תרכובות מבוססות אמפטמין: ⁇ 1 (Dextroamphetamine) (Adderall), Lisdexamfetamine (Vyvanse), ו methamphetamine (Desoxyn, לעתים רחוקות בשימוש).

Stimulants הם בדרך כלל נסבל היטב, אבל תופעות לוואי כוללות דיכוי תיאבון, נדודי שינה, קצב לב מוגבר, פוטנציאל להתעללות. אפשרויות לא stimulant כגון atomoxetine (a Norepinephrine reuptakeor) ו Guanfacine (אלפא-2 agonist) לספק חלופות עבור אנשים עם היסטוריה של התעללות או סובלנות גרועה להתנהגות גירוי.

תהליך ה-Prescription: From Assessment to Authorization

המסע מהטעונה הראשונית של המטופל למרשם מלא כרוך במספר שלבים: פסיכיאטר או רופאה פסיכיאטרית עורכים הערכה אבחון יסודית, כולל:

ראיון קליני (היסטוריית החיים של סימפטומים, היסטוריה משפחתית, שימוש בחומרים, תחלואה רפואית)
קשקשים (PHQ-9 לדיכאון, GAD-7 לחרדה, ASRS ל-ADHD)
סקירה של טיפולים קודמים ותשובות
בדיקות מעבדה כדי לשלול סיבות רפואיות בסיסיות (הפרעות thyroid, מחסור בוויטמין, סימפטומים הנגרמים על ידי סמים)

הסכמה מתואמת היא אבן הפינה של prescribing אתית.הקליניקה חייבת להסביר את היתרונות של תרופות המוצעות, סיכונים, הצפויה תחילת פעולה, ומה לעשות אם תופעות לוואי מתרחשות עכשיו.מרפאות רבות משתמשות כיום בכלים משותפים בקבלת החלטות, כגון סיועי החלטות או קשקשים אנלוגיים חזותיים, כדי להעצים חולים בתהליך הבחירה.

אתגרים בנוף Prescribing

למרות ההתקדמות, הסיקור נשאר מורכב:

(FLT:0) פוליפארפריטי: 1) חולים עם אבחנות פסיכיאטריות מרובות לוקחים לעתים קרובות שלוש או יותר תרופות, העלאת סיכונים לאינטראקציות תרופתיות ותופעות לוואי מצטברות.
(FLT:0) שימוש ב-Off-label: 1FLT:1 תרופות פסיכיאטריות רבות נקבעות לתנאים שאינם אושרו באופן רשמי על ידי ה- FDA, כגון quetiapine עבור נדודי שינה או gabapentin עבור חרדה, בעוד שלפעמים מוצדק, תרגול זה דורש ניתוח קפדני של סיכון מתאים לתיעוד.
(FLT:0) גישה לפסיכיאטרים: 1.10.1 באזורים רבים, במיוחד באזורים כפריים, המחסור באנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש, מספקי טיפול ראשוניים לרשום עם הדרכה מוגבלת.

לקריאה נוספת על אתגרים מוקדמים, האקדמיה האמריקנית לפיזיקאים משפחתיים (AAFP)FLT:1 מציעה הנחיות לרישום טיפול פסיכולוגי ראשוני.

בסביבה הקרובה של The Long-Term Horizon

ייצוב אינו מתרחש בין לילה.רוב התרופות הפסיכיאטריות דורשות שבועות להגיע לאפקט טיפולי מלא.לדוגמה, SSRIs בדרך כלל לוקח 4-6 שבועות כדי לייצר שיפור בולט במצב הרוח.אנטיפסיכוטיות עלולות להפחית סימפטומים חיוביים בתוך ימים, אך תסמינים שליליים וגירעון קוגניטיבי לעתים קרובות לשפר את איטי, אם בכלל.התקופה בין החניכה והייצוב היא קריטית - חולים עלולים לחוות תופעות לוואי לפני הטבות, ואת הסיכון של הפסקת האש היא הגבוהה ביותר בשלב זה.

ברית טיפולית ומעורבות מטופלים

מחקרים מראים כי ברית טיפולית חזקה היא אחת התחזיות החזקות ביותר של דבקות תרופתית ותוצאה קלינית.

(ב) על המטופלים להאמין כי המטפלים שלהם מקשיבים ומכבדים את נקודת המבט שלהם.
(FLT:0) תקשורת פתוחה: המחשה 1 (הבדיקה רגילה) על תופעות לוואי, שינויים באורח החיים ושיפור סובייקטיבי מאפשרים תיקונים באמצע הדרך.
(FLT:0) קבלת החלטות:FLT:1, שילוב חולים בהתאמות המינון, התזמון ואפילו בחירת הסוכן מעודד בעלות על תוכנית הטיפול.

יכולת תרבותית היא גם חיונית.מטופלים מרקע תרבותי שונה עשויים להיות בעלי גישות שונות כלפי פסיכוטרופיים.חלק עשויים מעדיפים טיפולים צמחיים או אלטרנטיביים.מרפאות חייבות לנווט בהעדפות אלה בכבוד תוך מתן המלצות המבוססות על ראיות.

מעקב והתאמה

לאחר שתרופה מתפתחת, המסע רחוק משליטה מתמשכת כולל:

הערכה תגובה:0Clinical response Assessments:FLT:1 (השימוש תקופתי של קשקשים מאומתים כדי לכמת הפחתה של תסמינים. A 50% ירידה בסולם דירוג הדיכאון של המילטון נחשבת לעתים קרובות לתגובה.
(FLT:0Side effect Monitor: 1FLT) משקל, לחץ דם, גלוקוז ופאנלים ליומנים למעקב מטבולי של אנטי-פסיכוטיות; תפקוד מיני, מצוקה גופנית, דפוס שינה שינויים עבור נוגדי דיכאון.
(FLT:0) ניטור חובה: FLT:1 Lithium דורש בדיקות תפקוד קבוע בלוטת התריס; valproate דורש תפקוד כבד ספירת דם מלאה; קרישפין מחייב ניטור מוחלט של neutrophil ספירה בשל סיכון של agranulocytosis.

כאשר המטופל אינו מגיב כראוי - מוגדר פחות מ-25% שיפור לאחר 6-8 שבועות במינון טיפולי - קלינינים שוקלים לעבור באותה כיתה, הגדלת עם סוכן אחר, או שילוב פסיכותרפיה.מחקר STAR*D מצא כי פחות משליש מהחולים השיגו הפוגה עם נוגד דיכאון ראשון.התהליך דורש לעתים קרובות ניסיון של 2 עד ארבע אסטרטגיות שונות כדי למצוא את ההתאמה הנכונה ואת ההתמדה הם חיוני עבור המטופל וספק המטופל.

מעבר לתרופות: התפקיד של Adjunctive Therapies

בעוד תרופות הן כלים חזקים, הן לעתים רחוקות לעבוד בבידוד.חבילות הבריאות הנפשית היעילות ביותר כוללות:

(FLT:0)פסיכותרפיה: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), טיפול התנהגותי דיאלקטי (DBT), וטיפול בין-אישי משלים את הטיפול תרופתי לדיכאון, חרדה והפרעת אישיות גבולית. מחקרים מראים טיפול משולב לעתים קרובות מופרכת תרופות לבד.
שינויים בסגנון החיים:0 (FLT:1) פעילות גופנית סדירה, שיפור היגיינה השינה, תזונה מאוזנת, והפחתה של אלכוהול וקנאביס קשורים לתוצאות טובות יותר במצב הרוח והפרעות חרדה.
תמיכה חברתית: ⁇ FLT:1 קבוצות תמיכה, טיפול משפחתי ומיומנויות חברתיות טיפול כתובת בידוד וטיפוח התאוששות.

(הראיות המתפתחות גם תומכות בהתערבות חדשנית כגון FLT:0ketamine בטיפול בהיתוך 1FLT) עבור דיכאון עמיד לטיפול, FLT:2transcranial מגנטי גירוי (TMS)FLT:3 עבור הפרעת דיכאון גדולה, ו-FLT:4psilocy-resily-silated טיפול תרופתי:5 עבור דיכאון וחרדה - למרות שעדיין לא יכול להיות זהיר עבור טיפול תרופתי חדש, אשר יכול להגיב על ידי טיפול תרופתי.

אוכלוסייה מיוחדת בפסיכופארמקולוגיה

מרשם לאוכלוסיות מיוחדות דורש זהירות נוספת ומומחיות. ילדים ומתבגרים מפתחים מוחות, ותרופות רבות חסרות נתוני בטיחות חזקים בקבוצות הגיל הצעירות. SSRIs משמשים בדרך כלל לחרדה ודיכאון ילדים, אבל אזהרות שחורות על הסתברות דורשת מעקב קרוב. Stimulants להישאר קו ראשון עבור ADHD בילדים, אבל דיכוי צמיחה ואפקטים לב וכלי דם חייב לעקוב אחר.

מטופלים גריאטריים מציגים אתגרים ייחודיים בשל פוליפרטיות, שינויים הקשורים לגיל במטבוליזם סמים, ורגישות מוגברת לאפקטים אנטי-cholinergic ו sedative. תרופות רשימת הבירות של קריטריה להימנע מבוגרים, כולל benzozepines ו tricyclic נוגדי דיכאון. החל מינונים נמוכים יותר ו titration איטי יותר הם חיוניים.

הריון והנקה דורשים איזון בריאות נפשית עם סיכון עוברי ותינוק. Lithium קשורה עם אמונומליה של Ebstein בטרימסטר הראשון; valproate הוא התווית בשל פגמים עצביים. SSRIs, במיוחד סרטרליין ו פלווקסטאין מעודכנים, יש פרופילים בטיחות נוחים יחסית, אבל מרפאים חייבים לשקול סיכונים של דיכאון לא מטופל (לידה מוקדמת, לידה נמוכה מספקת השפעות פוטנציאליות נגד HIV) עבור טיפול תרופתית 1.

עתיד התרופות הפסיכיאטריות

הגבול הבא ב- pharmacotherapy פסיכיאטרי הוא ברפואה מדויקת. החוקרים מזהים ביומרקרים גנטיים (למשל, CYP450 אנזימים אנזימים) החיזוי כיצד יחידים מטבוליטים נוגדי דיכאון ואנטי-פסיכוטיים, המאפשרים לבדיקות מותאמות אישית. Pharmacogenomic כעת זמין מסחרית ומשמשת יותר ויותר בפרקטיקה קלינית, למרות שהעלויות שלה עדיין שנויות במחלוקת.

שדרה מרגשת נוספת היא התפתחותו של ה-FLT:0 (גלוטמסטרג'י) מודולטורים 3LT:1 כמו sketamine (ריסוס נוסטלי לדיכאון) ו-FLT:2neurosteroidsFLT 3LT 3, כגון brexanolone (עבור דיכאון לאחר לידה) סוכנים אלה מכוונים לחלוטין נוירוכימיים שונים, המציעים תקווה לחולים שלא הגיבו להתפרצות נוגדת דיכאון מהירה של שבועות של תרופות נוגדות דיכאון - לאחר מכן.

לבסוף, יש עניין גובר ב-FLT:0 (מיקרוביוטיקה, ושינויים תזונתיים עשויים להשפיע על מצב הרוח והחרדה על ידי שינוי מסלולי דלקת או ייצור נוירוטרנסמיטר במעיים.

מסקנה

המסע ממרשמים לייצוב הוא לעתים רחוקות קו ישר.זה מתנדנדס דרך ההיסטוריה, הרוקחולוגיה, והחוויה האישית העמוקה של מחלת נפש היום, למרפאות יש ארסנל מגוון רחב של תרופות שיכולות ביעילות להקל על הסימפטומים ולשחזר את התפקוד עבור אינספור אנשים.אבל אתגרים נשארים: תופעות לוואי, בעיות גישה, והבנה לא שלמה של המורכבות של המוח.