שיטות הטובות ביותר עבור חולים עם תנאים מורכבים

הערכת מטופלים עם תנאים תחלואה מייצגת את אחד האתגרים המורכבים והקריטיים ביותר העומדים בפני ספקי שירותי הבריאות כיום, כמעט 60% מהמבוגרים בארה"ב סובלים לפחות ממחלה כרונית אחת, ויותר מ-40% סובלים משניים או יותר, מה שהופך את ניהול התחלואה לדאגה מרכזית ולא יוצא דופן בפרקטיקה הרפואית המודרנית.

הבנה של תנאי קומורוויל ו Multimorbidity

בבריאות, תחלואה מתייחסת לנוכחותם של שני מצבים רפואיים או יותר באותו אדם בו זמנית.תנאים אלה יכולים לנוע ממחלות כרוניות כמו סוכרת ועומס יתר לזיהומים חמורים, הפרעות בריאותיות התנהגותיות, ופגיעות חושיות.

ההבחנה בין תחלואה ורב-תחלואה חשובה להבנה.בעוד שעקביות מתייחסת בדרך כלל לתנאים נוספים המתרחשים לצד מחלה ראשונית או אינדקס, ריבוי-תחלואה מתאר את הדו-קיום של תנאים מרובים מבלי לתכנן כל מצב אחד כמו עיקרי. הבחנה זו משנה כי היא מעבירה את המיקוד מטיפול ממוקד במחלה לטיפול ממוקד החולה, אשר רואה את האדם כולו.

סוגים של תנאים

תנאים אלה יכולים להיות כרוניים (כגון סוכרת או יתר לחץ דם), חמורים (כגון זיהום), או התנהגות (כגון הפרעות שימוש בחומרים). ריבוי נושאים כולל תנאים כגון בעיות חושיות וכאב, כמו גם מצבים בריאותיים פיזיים ונפשיים מוגדרים כגון סוכרת או סכיזופרניה; תנאים שוטפים כגון למידה נכות; תסמין כגון כאב כרוני או כאב כרוני; פגיעה חושית כגון ראייה או אובדן; ואלכוהול ושימוש לרעה.

ההשפעה הקלינית של הקומיבידויות

מבחינה קלינית, תחלואה חשובה כי הם יכולים אינטראקציה אחד עם השני, לפעמים להחמיר את הסימפטומים, טיפולים מורכבים יותר, ותוצאות קשה יותר לחזות.כאשר שני תנאים אינטראקציה, כל אחד יכול להגדיל את השני. לדוגמה: סוכרת יכול להחמיר את המחלה הלב וכלי דם.דיכאון יכול לעכב התאוששות מכאב כרוני. COPD יכול לסבך זיהומים נשימה.

אנשים עם ריבוי התחלואה יש מעמד פונקציונלי גרוע יותר, איכות החיים ותוצאות הבריאות, והם משתמשים גבוהים יותר של אמבולטוריון וטיפול בחולים מאשר אלה ללא ריבוי של תחלואה.הבנת אינטראקציות אלה חיונית לפיתוח תוכניות טיפול יעילות המטפלות בבריאות הכללית של המטופל ולא בטיפול בתנאים בבידוד.

קדמוניות ודמוגרפיים

תחלואה היא נפוצה מאוד, במיוחד בקרב מבוגרים ואנשים עם מחלות כרוניות ארוכות טווח.שני שליש מהאנשים בגילאים וגיליים; 65 שנים יהיו רב-תחלואה, אשר קשורה באיכות מופחתת של חיים ותמותה גבוהה יותר. עם זאת, ריבוי-תחלואה אינו מוגבל לאוכלוסיות מבוגרות יותר. אצל אנשים צעירים ואנשים מאזורים פחות מופרכים, ריבויתחלואה הוא לעתים קרובות בשל שילוב של מצבים נפשיים ובריאות נפשית.

אחד מכל שלושה מבוגרים הודה בבית החולים בבריטניה יש חמישה או יותר תנאים, מדגיש את האופי הנרחב של אתגר זה ואת הצורך במערכות בריאות להתאים את הגישות שלהם ללידה טיפולית.

זיהוי מטופלים הזקוקים להערכה מקיפה

לא כל החולים עם תנאים מרובים דורשים את אותה רמה של הערכה מקיפה. חלק מהחולים עם שני תנאים או יותר יכולים לנהל את התנאים הללו ואת הטיפולים הקשורים בתור עם הנחיות מחלה אחת.ספקי בריאות זקוקים לגישות שיטתיות כדי לזהות אילו חולים היו להפיק תועלת רבה מהערכה רב-תחומית.

מדדים מרכזיים להערכה מקיפה

מומחי בריאות צריכים לשקול גישה לטיפול שלוקח בחשבון רב-תחלואה, עבור חולים כגון אלה: למצוא קשה לנהל את הטיפולים שלהם לפעילויות יומיומיות; הם prescribed תרופות קבועות מרובות; לעתים קרובות מחפשים טיפול לא מתוכנן או חירום; ויש להם שבריריות.

מומלץ שכל המטופלים שנקבעו וגילט; 15 תרופות צריכות להיחשב לגישה שלוקחת בחשבון את ריבוי המטופלים על < 15 תרופות עשויות גם להועיל, במיוחד כאשר יש סיכון גבוה יותר של אירועים שליליים או אינטראקציות סמים. סף זה מספק נקודת התחלה מעשית לזיהוי חולים שעשויים לחוות נטל טיפול וייהנו מבדיקת תרופות ואופטימיזציה.

זיהוי יעיל באמצעות טכנולוגיה

זה מציע כי אנשים כאלה עשויים להיות מזוהים באופן יזום באמצעות רשומות בריאות אלקטרוניות.המדריך מציע להשתמש בכלים מאומתים לזהות חולים שעשויים ליהנות מגישה רב-תחלואה לטיפול ומי יכול להיות בסיכון של בית חולים ללא תכנון או טיפול בבית קבלה. Qadmissions (אלגוריתם כדי לכמת את הסיכון המוחלט של קבלת חירום לבית החולים, הכולל גורמי סיכון מבוססים, ומתוכנן לעבוד העיקרי) הוא כלי שימושי.

מערכות רישום בריאות אלקטרוניות יכולות להיות מתוכנתות לדגל חולים המבוססים על קריטריונים כגון מספר אבחנות פעילות, ספירת תרופות, תדירות ביקורים במחלקת חירום, או אשפוזים אחרונים. גישה זו מאפשרת לצוותי הבריאות להגיע לחולים בסיכון גבוה לפני המשברים מתרחשים.

המונחים: wideve Comorbidity Assessment

הערכה מעמיקה של חולים עם תנאי תחלואה מחייבת גישה שיטתית שעוברת רק אבחון הרישום.ההערכה הרפואית הכוללת את ההערכות הראשוניות והעקביות, הכוללות הערכה של סיבוכים, הערכה פסיכו-חברתית, ניהול של מצבים מקבילים, בריאות כללית, תפקוד ומעמד קוגניטיבי, ומעורבות של האדם עם סוכרת לאורך כל התהליך.

היסטוריה רפואית מפורטת

הבסיס של הערכה לתחלואה הוא מדויק היסטוריה של ההיסטוריה. היסטוריה רפואית מקיפה עבור חולים עם תחלואה צריך לכלול:

(FLT:0) ,Complete Disease Inventory:FLT:1) כל האבחנות הנוכחיות עם התאריכים של תחילת, חומרת ומעמד הנוכחי של שליטה
(הופנה מהדף LT:0) היסטוריה רפואית קודמת: תנאים נפתרים של 1
(ב) ,0) , היסטוריית ההתחדשות: 1FLT: 1
[01:0] היסטוריה משפחתית: ⁇ 1] זיהוי נטייה גנטית ודפוסי משפחה
[ההיסטוריה החברתית:] ⁇ [ה]: [ההיסטוריה החברתית:] ⁇ [ה] [ה] ,התרגשות, מערכות תמיכה, כיבוש וגורמי אורח חיים
(ב) ,0) מצב מפונקטיבי: 1) היכולת להעריך פעילויות של חיי היומיום ופעילויות לא חשובות של חיי היומיום
(ב) הערכה קוגניטיבית: 0 (FLT:1) מסך של פגיעה קוגניטיבית שעלולה להשפיע על ניהול עצמי

ההערכה של מצבים וטיפולים אינטראקציה כוללת היסטוריה רפואית, הערכה קלינית ופסיכו-חברתית כולל מעמד פיזיולוגי ושברירי, ביקורות על תרופות ומפגשים עם ספקי בריאות מדגישות המשכיות מידע.

סקירה מקיפה של תרופות

הערכת תרופות היא קריטית במיוחד בחולים עם תנאים מרובים.תרופות כי הם בטוחים לחולה עם מצב אחד עלול להיות מסוכן עבור מישהו עם תנאים מרובים.סקירה של תרופות יסודיות צריך לכלול:

(FLT:0) רשימת תרופות משולבות: 1.10LT:1 Document allתרופות מרשם, תרופות מרשם, תוספי מזון, מרפאה צמחית
(ב) ,0) ביצוע ותדירות: 1 (FIRLT) לבדוק את המינונים הנוכחיים ואת לוחות הזמנים של הממשל
(ב) עיין ב[[המאה ה-20]]: "[[1924]]" (ב[[1924]]]], [[1924]]]]]]
(FLT:0) אינטראקציות בין דריג-רריג: סקר LT:1 לאינטראקציות פוטנציאליות בין תרופות
(FLT:0) אינטראקציות בין ד"רריג-דיסease: ההרחבה 1) זיהוי תרופות שעלולות להחמיר את תנאי התחלואה
הערכה לחיזוי:0 (FLT:1) היכולת של המטופל ונכונות לקחת תרופות כפי שנקבע
(ב) תוצאות:0) תוצאות שליליות: 1.
(ב) [15] ,התרחשות בבארדן: ⁇ 1 , ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

דוגמאות כוללות: NSAIDs המשמש כאב דלקת פרקים יכול להחמיר את מחלת כליות.סטרואידים המסייעים עם בעיות דלקתיות עשויים להעלות סוכר בדם אצל אנשים עם סוכרת. דליקים דם המשמשים לתנאי לב דורשים זהירות בחולים עם בעיות קיבה.

בדיקה גופנית

הבדיקה הגופנית לחולים עם תחלואה צריכה להיות מקיפה אך ממוקדת באינטראקציות בין התנאים.

(ב) 0 (Valial Signs: ⁇ FLT:1 לחץ דם, קצב לב, קצב נשימה, טמפרטורה, משיכה חמצן, וערכת כאב
(ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
בדיקה אחרונה ב-13 ביולי 2008. ^ "0System-Specific Testing:0System-Specific Testing: The TailorFIRLT:1"
(ב) הערכה יצירתית: 1FLT:1 Gait, איזון, כוח והערכה ניידות
הפונקציה FLT:0 (Sensory function: FLT:1 חזון ובדיקת שמיעה, כמו ליקויים חושיים יכול לסבך ניהול מחלות
בדיקה אחרונה ב-3 ביולי 2010. ^ "0skin Testing:0.Skin Testing: FLT:1" 1 חשוב במיוחד בחולים עם סוכרת, מחלה פולשנית או מגבלות ניידות

הערכה פסיכו-חברתית

מומחי בריאות צריכים להעריך התנהגויות של סוכרת, תזונה, קביעה חברתית של בריאות, ובריאות פסיכו-חברתית.עקרון זה חל באופן נרחב על כל החולים עם תחלואה.הערכה פסיכו-חברתית מקיפה צריכה להעריך:

(ב) שיעור בריאות הנפש:0) 1 (FLT) 1 מסך דיכאון, חרדה, ומצבי בריאות נפשיים אחרים
(ב) ⁇ :0) תפקוד קוגניטיבי: 1FLT: זיכרון אסס, תפקוד מנהלים והיכולת קבלת החלטות
תמיכה חברתית:0 (Proph 1: 1) תמיכה משפחתית, זמינות מטפל ורשתות חברתיות
(ב) ⁇ :0) בריאות לייטרקיליה: 1FLT 1 הבנה של המטופל על התנאים והטיפולים שלו
מקורות:0 (Financial Resources: FLT:1 Assess היכולת להרשות לעצמה תרופות ושירותי בריאות
(ב) ,0) גורמים לשוניים ולשוניים: [13] לשקול אמונות תרבותיות ומחסומים שפה שעשויים להשפיע על טיפול
(FLT:0 Social Determinants of Health:FIRLT:1) יציבות דיור, ביטחון תזונתי, גישה תחבורה וגורמים סביבתיים

בדיקות מעבדה ואבחון

בדיקות אבחון צריך להיות מונחה על ידי התנאים הספציפיים הנוכחי ואינטראקציות פוטנציאליות.שיקולים מרכזיים כוללים:

בדיקה אחרונה ב-17 במאי 2010. ^ FLT:0.2017:0.comdition-Specific Monitoring: FIRLT:1
בדיקה אחרונה ב-17 במאי 2010. ^ "FLT:0interaction Monitoring: FLT:1"
(FLT:0) ניטור רפואי: רמות תרופות 1:1, בדיקות תפקוד כללי וכבדות כנדרש
(הדגשה:0) תוצאות חיפוש עבור סיבוכים:
(ב) ,0) , ללא השגחה: ⁇ 1 (הדגשה על ידי הימנעות ממבחנים מיותרים אשר מגבירים את הנטל ואת העלות

רופאים צריכים להבטיח כי אנשים עם סוכרת הם מוקרן כראוי עבור סיבוכים, תחלואה, ונטל טיפול.עקרון זה של בדיקות נאות חל על כל החולים עם תנאים מרובים.

הערכה של

בהתחשב בהערכה של שבריריות אצל אנשים עם ריבוי התחלואה. Frailty מייצגת מצב של מילואים פיזיולוגית מופחתת ופגיעות מוגברת למדגישים. Frailty היא מצב בריאות ייחודי הקשור לתהליך ההזדקנות שבו מערכות גוף מרובות מאבד בהדרגה את עתודותם המובנות.

הערכה פריילית יכולה להתבצע באמצעות כלים מאומתים כגון סולם הפרייליטי הקליני, סולם FRAIL, או הערכה גריאטרית מקיפה.זיהוי שברירי מסייע לרופאים להתאים מטרות טיפול ועוצמה כדי להתאים למצב הבריאות הכללי של המטופל ותוחלת החיים.

כלי הערכה סטנדרטיים ואינדיקציות

כלים סטנדרטיים מספקים עקביות ואובייקטיביות בהערכה של נטל התחלואה.מספר מכשירים מאומתים זמינים, כל אחד עם יישומים ספציפיים וחוזקות.

מדד Charlson Comorbidity Index

הגרסה המעודכנת של מדד Charlson Comorbidity משתמשת במאגרי נתונים של תביעות ביטוח, הנשען על קודי ICD ו- CPT כדי להעריך חולים עם מחלות כרוניות מרובות.מדד Charlson מקצה ציונים במשקל לתנאים שונים המבוססים על הקשר שלהם עם סיכון תמותה.זה בשימוש נרחב במחקר ופרקטיקה קלינית כדי לחזות תוצאות ולהתאים לתערובת מקרה.

מדד אלקסהאוס

מדד אלקסהאוסר נוצר באמצעות מסדי נתונים של תביעות ביטוח כמקור הנתונים העיקרי שלו.אינדקס זה כולל מגוון רחב יותר של תנאים מאשר מדד Charlson ואינו מייחס משקל, במקום זאת זיהוי של 30 קטגוריות של תחלואה שניתן להשתמש בהן באופן אישי או בשילוב כדי לחזות תוצאות.

מדד הקומישרה

מדד הקומישרה הפונקציונלי מתמקד בתנאים המשפיעים על תפקוד פיזי ולא תמותה.זה כולל תנאים כגון חרדה, אסטמה, כאבי גב כרוניים, אוסטיאוארטיסציה, וראייה או ליקויי שמיעה שלא ניתן לתפוס במקרי מוות ממוקדים אך משפיעים באופן משמעותי על איכות החיים ועל מצב תפקודי.

המונחים: Tool Selection

זה מדגיש את החשיבות של בהתחשב מקורות נתונים בעת יצירת ושימוש במספר כלי הערכת מחלה כרונית.הערכה מעמיקה של אמינות מקורות נתונים אלה חיונית להערכה רב-ממדית יעילה ומדויקת של חולים עם תנאים כרוניים מרובים.

בעת בחירת כלי הערכה, שקול:

(ב) [15] ,5 ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(ב) ◄ ⁇ :0 ⁇ : ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(FLT:0) זמינות נתונים: 1FLT בין אם משתמשים בנתונים מינהליים, רשומות רפואיות או ניתוח עצמי של המטופל
קבוצת גיל 1 (FLT:0) ,0 (Population: FLT:1), אוכלוסיות ספציפיות של מחלות או אוכלוסיות כלליות
(ב) ⁇ :0) הסתברות: 1:1 זמן ומשאבים הדרושים לממשל

טיפול ב-Hol-Centered Assessment

הערכה יעילה של חולים עם תחלואה חייבת להיות ממוקדת בסבלנות, שילוב נקודת המבט של המטופל, ההעדפות והעדיפויות בתהליך ההערכה.

אליצית עדיפות למטופל ומטרות

הצורך לשלב העדפות המטופל והגדרת המטרה כולל העדפות וציפיות, תהליך קבלת ההחלטות המשותפת ביחס לאפשרויות הטיפול ורמת מעורבות של מטופלים ומטפלים.הבנת מה שחשוב ביותר למטופל הוא חיוני לפיתוח תוכנית טיפול שהמטופל יעקוב אחריהם, וכי מתאים לערכים שלהם.

שאלות חשובות כדי לחקור עם מטופלים כוללות:

מה הם המטרות הבריאותיות החשובות ביותר שלך?
אילו סימפטומים או מגבלות מפריעים לך ביותר?
מה אתם רוצים להשיג עם טיפול?
מה אתם הכי מודאגים לגבי הבריאות שלכם?
כיצד תנאי הבריאות שלך משפיעים על חיי היומיום שלך ועל הפעילויות שאתה מעריך?
מה ההבנה שלך לגבי התנאים והטיפולים שלך?
כמה אתם מוכנים ומסוגלים לעשות כדי לנהל את הבריאות שלכם?

החלטות משותפות -

מטרתו לשפר את איכות החיים על ידי קידום החלטות משותפות בהתבסס על מה שחשוב לכל אדם מבחינת טיפולים, סדרי עדיפות לבריאות, אורח חיים ומטרות.

(ב) ,0) רפורמת חליפין: 1FLT: מתן מידע ברור, מובן לגבי תנאים, אפשרויות טיפול ותוצאות צפויות
[ה]ההתיישבות: [ה]: [ה], [ה]], [ה], [ה], [ה], [ה],] ב[ה], [ה], [ה],] ב[ה], [ה], [ה], [ה], [ה],], [ה], [ה],], [ה], [התקבלת],], [ה], [ה],], [ה],], [ה], [ה], [ה], [ה], [ה],], [ה], [ה], [ה]], [ה], [ה]]]]]]]] [ה], [ה] [ה], [ה]]]]], [ה], [ה], [ה], [ה], [ה], [ה],], [ה], [ה]],],] [ה], [ה] [ה] [ה]]]]]]]]]]]]]]]]]] [ה] [ה
(הדגשה:0) , הכרעה: הסכם 1:1 , על תוכנית טיפול המשקפת הן ראיות קליניות והן העדפות המטופל
(ב) ,0) , מיפוי תהליך קבלת ההחלטות ורציונליזציה

טיפול בBden

נטל הטיפול מתייחס לעומס העבודה של הבריאות ולהשפעה שלה על תפקוד המטופל ורווחה.עבור מטופלים עם תנאים מרובים, נטל הטיפול יכול להיות משמעותי ועשוי לכלול:

תרופות מרובות עם לוחות זמנים מורכבים
מינויים רפואיים תכופים עם מומחים שונים
דרישות של שימור עצמי (גלוקוז דם, לחץ דם, משקל וכו ')
הגבלות תזונה וסגנון חיים
עלויות פיננסיות של תרופות ובריאות
זמן ומאמץ הנדרשים למשימות בריאות
נטל רגשי ופסיכולוגי של ניהול תנאים מרובים

מטרת מדריך זה היא לתמוך בחולים ומרפאות בטיפול אופטימלי לאנשים עם ריבויתחלואה, במיוחד כאשר יש פוטנציאל לטיפול להיות עול או לא מתואם.

הערכה רב תחומית וקולובית

מודלים של טיפול רב תחומיים, אשר מסתכלים על הספקטרום המלא של הצרכים של האדם - פיזית, התנהגותית וחברתית - הם חיוניים לטיפול בתחלואה. הערכה יעילה של חולים מורכבים דורשת קלט מאנשי מקצוע בתחום הבריאות.

בניית צוות רב תחומי

שילוב חברים אחרים של צוות הבריאות יכול גם לתמוך טיפול תרופתי מקיף.עקרון זה חל באופן רחב על כל החולים עם תחלואה.הצוות הרב תחומי עשוי לכלול:

(ב) פיזיקאי: ⁇ :0) , פיזיקאי: מקבילות: 1 (ב) תואמים את הטיפול הכללי ולנהל תנאים משותפים
(ב) ⁇ :0) מומחים מיוחדים: ⁇ FLT:1 קרדיולוגים, אנדוקריניולוגים, ערפיליים, pulmonologist, או אחרים במידת הצורך.
(FLT:0)Pharmacists: ניהול תרופות 1:1, בדיקות אינטראקציה וחינוך המטופל
(ב) ◄ נבואות: 1 (ב) , מקבילות, חינוך סבלני, ו ניטור
(FLT:0) אנשי מקצוע בתחום הבריאות: 1.10.1 פסיכולוגים, פסיכיאטרים, או יועצים לצרכים התנהגותיים
(FLT:0 עובדים סוציאליים: ⁇ FLT:1) מטפל בקביעתן החברתי של בריאות ולחבר חולים עם משאבים
(ב) ,0) ,דיונים: יעוץ תזונתי (Cyph: 1) המותאם לתנאים מרובים
(ב) פיזיקאי ועיסוק במטפלים: קיד 1 (תיקון: 1) הערכה תפקודית ושיקום
(ב) ◄ מנהלי זהירות: 1FLT 1 שירותי קואורד ולהבטיח המשכיות של טיפול

תיאום ותקשורת

הערכה רב תחומית יעילה דורשת תקשורת ברורה ותיאום בין חברי הצוות.אסטרטגיות מפתח כוללות:

(FLT:0)Shared Electronic Health Records:FLT:103) ודא שלכל חברי הצוות יש גישה למידע הנוכחי של המטופל
(ב) ,0) מפגשים של צוותים רשומים: FLT:103) לדון במקרים מורכבים ותכניות טיפול לתאם
(ב) ,0) ,1 ,4 , ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
פרוטוקולי התקשורת: 0 (FLT:1) , Define כיצד ומתי חברי הצוות יתקשרו על שינויים במעמד המטופל
מודל בית רפואי:0 (FLT:0) מבקש טיפול רפואי נכנס: קיד 1 (איור 1), מתכנן ספק טיפול ראשוני לתאם את כל ההיבטים של טיפול

בריאות התנהגותית

בריאות התנהגותית, במיוחד, התפתחה כהמשך קריטי לפני כמה עשורים, תוכניות בריאות רבות הפחיתו את ההשפעה של בריאות התנהגותית על מצבים כרוניים.אבל היום, ברור כי טיפול בבריאות ההתנהגותית לצד תנאי בריאות פיזיים הוא חיוני לשיפור התוצאות וצמצום עלויות.

הערכה בריאותית משולבת צריכה להיות מרכיב סטנדרטי של הערכה של תחלואה, כמו תנאי בריאות הנפש לעתים קרובות coexist עם וסבך את תנאי הבריאות הגופניים.דיכאון, חרדה, והפרעות שימוש בחומרים יכולים להשפיע באופן משמעותי על דבקות טיפול, הערכה עצמית ותוצאות.

עדיפות של תנאים וטיפולים

כאשר חולים יש תנאים מרובים, לא כל יכול או צריך לטפל בעצימות שווה בו זמנית.העדיפויות היא חיונית לפיתוח תוכניות טיפול פוטנציאלי ויעיל.

עקרונות העדיפות

העדיפות של בעיות בריאות לוקחת בחשבון את העדפות המטופל - התוצאות הרצויות ביותר שלה או שלה.

(ב) [15] ,[[1924]] ו[[1924]]]]
(FLT:0) חוסר יכולת: 1.FLT 1 להתמקד בתנאים שבהם טיפולים יעילים זמינים
(ב) [15] ,0) ,התעדויות על תפקוד ואיכות החיים: ⁇ 1 (הדגשה על תנאי עדיפויות שגורמים לתסמינים או ללקות ביותר
(ב) ,0) , נספח: "התייחסות ליחסי ה'" (ב')
(ב) ◄ ניגודים: 1 (ב) תנאים של טיפול (ב) אשר מחמירים תנאים אחרים
(ב) ,0) פוטנציאל מוכח: טיפול ב- 1FLT
(ב) ⁇ :0) , ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

הטבות Balancing ו- Harms

מומחי בריאות נזכרים כי רוב הטיפולים המומלצים מבוססים על הדרכה שמקורה בניסויים שבהם המשתתפים סובלים מתנאי בריאות בודדים והם צעירים יותר ומתאים יותר מאנשים עם ריבויתחלואה.תוצאות הניסוי עשויות להיות פחות רלוונטיות, וטיפולים עשויים להציע תועלת כוללת מוגבלת, חולים שיש להם ריבוי.

ניהול אינדיבידואלי כולל עקרונות מנחים אופטימיזציה של הטבות טיפול על פני נזק אפשרי.זה דורש שיקול זהיר של:

זמן ליהנות מתוחלת החיים של המטופל
פוטנציאל לאינטראקציות סמים והתמכרות לסמים
תופעת לוואי ספוגה
השפעה על איכות החיים
היכולת של המטופל לדבוק בטיפול
עלויות ונגישות של טיפולים

המונחים: takeations

התערבות כזו צריכה להיות מבוססת על הערכה מקיפה של המטופל, רצוי באמצעות גישה רב תחומית, הערכה של קריטריונים לא מתאימים ו / או כלים דיגיטליים כדי לתמוך בהתלקחות, הערכת הרעילות המצטברת של תרופות, הערכת הסיכון ליפול, ואת המעורבות הפעילה של המטופל ו / או מטפל.

מומלץ גם לבחון טיפולים תסמינים כדי לבדוק אם אנשים מקבלים תועלת מאלה. Deprescribing - התהליך השיטתי של צמצום או הפסקת תרופות שעשויות להיות כבר מועיל או עלול לגרום נזק - הוא מרכיב חשוב בניהול חולים עם פוליפרמיות ורבתחלואה.

מינוף טכנולוגיה וסיוע בקבלת החלטות קליניות

הטכנולוגיה ממלאת תפקיד חשוב יותר להעריך וניהול חולים עם תנאים מקבילים.

רשומות בריאות אלקטרוניות

רשומות בריאות אלקטרוניות (EHRs) יכולות לתמוך בהערכה של תחלואה באמצעות:

רשימת בעיות:0 (בקיצור: ⁇ ) , ⁇ 1) , שמירה על רשימות מדויקות ומעודכנים של כל התנאים הפעילים
(FLT:0) נקיטת אמצעי זהירות: 1FIRLT) מעקב אחר כל התרופות והטלת אינטראקציות פוטנציאליות
(ב) ⁇ :0) מזכירים: FLT:1, ספקים של הקרנה ו ניטור
אינטגרציה:0 (איור 1) אינטגרציית נתונים: הטמעת מידע מספקים והגדרות מרובים
ניהול בריאות:0 (FLT:0) ,0) ,5 , 000: זיהוי חולים בסיכון גבוה עבור OUTRECIT

מערכות תמיכה בהחלטות קליניות

תמיכה בקבלת החלטות קלינית יש תפקיד ברור בניהול חולים עם ריבוי מחלות.עם זאת, עד כה, כלי תמיכה בהחלטות קליניות לא הציעו תמיכה כאשר הם מתמודדים עם מטופלים עם תחלואה; הם כיסו תנאים בודדים בלבד.

BMJ Best Practice השיקה לאחרונה כלי חדש: מנהל הקומיבידויות, זה מאפשר לרופאים ואנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות להוסיף את התחלואה של המטופל לתכנית ניהול קיימת ולקבל תוכנית מותאמת מיידית.

תמיכה יעילה בהחלטות קליניות לניהול תחלואה צריכה:

זיהוי אינטראקציות פוטנציאליות של סמים והתמכרות לסמים
מציע שינויים מתאימים לתוכניות טיפול המבוססות על תחלואה
לספק המלצות המבוססות על ראיות המותאמות לתנאים מרובים
ספקי התראה לבדיקות ולבקר
תמיכה בהחלטות נגד אזהרות
Integrate בצורה חלקה לתוך זרימת עבודה קלינית

טלאי ובדיקה מרחוק

טכנולוגיות טלאי בריאות יכולות לשפר את ההערכה וה ניטור של חולים עם תחלואה על ידי:

צמצום נטל הנסיעות לחולים עם מגבלות ניידות
טיפול קבוע יותר ללא ביקורים במשרד
התייעצות עם צוות רב תחומי
תמיכה בטיפוח עצמי של המטופל באמצעות אימון מרחוק
איסוף נתונים בזמן אמת על סימפטומים וסימנים חיוניים

שיקולים מיוחדים בComorbidity Assessment

המונחים: age-Related Considerations

אצל אנשים מבוגרים יותר זה קשור לשיעורים גבוהים יותר של בריאות גופנית, פוליפארטיות, תופעות לוואי של סמים, נטל טיפול גבוה, ושימוש גדול יותר של שירותי בריאות.מבוגרים דורשים תשומת לב מיוחדת:

הערכה מופרזת והשלכותיה על עוצמת הטיפול
הקרנה קוגניטיבית
תוצאות הערכת סיכון
פוליפרמיות ותרופה מתאים
מטרות של דיונים תרפיה תואמים עם תוחלת החיים ואיכות החיים
הערכה ותמיכה וצרכי תמיכה

רוב הראיות הקיימות הן באוכלוסיות של אנשים מבוגרים עם מחקר קטן אצל אנשים צעירים עם ריבוי תחלואה.זה מדגיש את הצורך של רופאים להתאים גישות כאשר טיפול בחולים צעירים עם תנאים מרובים.

גורמים סוציו-אקונומיים ותרבותיים

הערכה חייבת לשקול קביעת גורמים חברתיים לבריאות ולגורמים תרבותיים המשפיעים על גישה לבריאות ובריאות:

(ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(ב) [15] ,0) ,Language and Communication: FLT:1 השתמש במתורגמן מקצועי בעת הצורך
(ב) ⁇ :0) אמונות מורכבות: 1FLT:1 מדגישות נקודות מבט תרבותיות על בריאות וטיפול
(ב) ,0) משאבים: FLT:1, בהתחשב בעלויות התרופות ואת היכולת להרשות לעצמם טיפול
(ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(FLT:0) מזונות: ⁇ FLT:1) גישה למזון בריא, במיוחד עבור ניהול תזונתי
(FLT:0) ניצול יכולת: 1FLT) נחשב השפעה על אחסון תרופות וניהול מחלות

מחלה חד משמעית בקונטקסט של Multimorbidity

חולים עם תחלואה לעתים קרובות מראים סימפטומים אטיפיים או מתדרדרים מהר יותר.סימנים מוקדמים (שינויים משמעותיים בקשיים, זיהוי, ריפוי הפצע או תפקוד הנשימה) חייבים להיות מוכרים ולהסלים במהירות.

כאשר בוחנים מחלה חריפה בחולים עם תנאים כרוניים מרובים:

לשמור על מדד גבוה של חשד למצגות איטיות
חשוב כיצד מחלה חריפה עלולה לערער על מצבים כרוניים
טיפול תרופתי מתאים בהקשר של מחלה חריפה
אספה לדליום, במיוחד אצל מבוגרים
שינויים במצב תפקודי הערכה משתנים כאינדיקטורים של חומרת מחלות
שקול סף נמוך יותר עבור אשפוז בחולים שבריריים

מסמכים ותכנון זהירות

תיעוד מקיף הוא חיוני עבור תיאום טיפול בין ספקים מרובים ולהבטיח המשכיות.

יסודות המסמכים העיקריים

תיעוד סיעוד ממלא תפקיד מרכזי למניעת שגיאות.תיעוד קלוש לחולים עם תחלואה צריך לכלול:

(ב) ,0) רשימת התפוצה: 1FLT: 1 , רשימה מקיפה, מראש של כל התנאים הפעילים
רשימת התפוצה:0.24: רשימה מדויקת, עם סימנים וכל בעיה
תוצאות חיפוש > 0 (בשיתוף פעולה:0) תוצאות חיפוש: 1FLT:1 (פיזיות, פונקציונליות, קוגניטיבית ופסיכו-חברתית)
(ב) ◄ מטרות טיפול והעדפות: ⁇ 1 (ב) , תועדו דיונים על מטרות טיפול
תוכנית טיפול:0 (תוכנית טיפול: 1) 1 (תוכנית אישית)
תוכנית ה-ULT:0 (Monitoring Plan: FLT:103)
(ב) [הצוות]: [ה] רשימת הספקים המעורבים ותפקידיהם
(ב) ,0) הוראות מתקדמות: 1FLT:1 מטרות טיפול, הנחיות מראש ומקבלי החלטות פונדקאית

פיתוח תוכניות טיפול פרטניות

תוכנית ניהול פרטנית מתארת את האפשרויות הטובות ביותר של טיפול באבחון, טיפול ומניעה כדי להשיג את המטרות. תוכניות טיפול יעילות לחולים עם תחלואה צריך:

פותח בשיתוף פעולה עם המטופל וצוות הטיפול
עדיפויות התערבות המבוססת על מטרות המטופל וראיות קליניות
אינטראקציה בין תנאים וטיפולים
להיות מציאותי וניתן להשיג נסיבות של המטופל
כולל מטרות ספציפיות, מדידה
אחריות ותחומי אחריות של המטופל והספקים
כולל תוכניות שקיפות לבעיות נפוצות
להיות סקרן ועודכן באופן קבוע

מעקב ו Follow-Up

מעקב מתמשך והערכה מחדש הם קריטיים עבור חולים עם תנאים מקבילים, כמו מצב הבריאות שלהם וצרכים עשויים להשתנות עם הזמן.

עקבו אחרי-Up

מעקב ועקב כוללים אסטרטגיות בתכנון טיפול, ניהול עצמי והיבטים הקשורים לתרופות, תקשורת עם חולים כולל הוראות בטיחות ודבקות, תיאום טיפול בנוגע להפניה ושחרור.

(ב) ,0) ,Scheduled Reassesments: ⁇ FLT:1) מינויים רגילים לעיין מעמד של כל התנאים
(ב) ◄ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(ב) ◄ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(FLT:0Functional Status Monitoring: FLT:103) הערכה רגילה של יכולת לבצע פעולות יומיומיות
(ב) ⁇ :0) , ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
הערכה נוספת:0 (ההערכה של נפת: 1) הערכה מתמשכת של האם משטר הטיפול הוא בר קיימא

תמיכה עצמית

חולים עם תנאים מרובים חייבים להיות משתתפים פעילים בטיפול שלהם.התמיכה העצמית כוללת:

(ב) ◄ הוראת: 1:1 , מתן מידע ברור על תנאים וטיפולים
(ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
תוכניות למניעת תפוצה:0 (ב) 1 כתובות תוכניות לניהול סימפטומים וידע מתי לבקש עזרה
(ב) ,0) כלי חיקוי: ההרחבה: אספקת ציוד והוראת שימוש נכון
תמיכה ב-FLT:0 (Problem-Solving Support: ibph:1) מסייעת לחולים לפתח אסטרטגיות להתגבר על מכשולים
(ב) [15] ,ב"ה, ב"מ," (ב) ב"ה)" (ב"ב) ב"התייחסות להיבטים פסיכולוגיים של חיים עם תנאים מרובים

המונחים: Care

חולים עם תחלואה נמצאים בסיכון גבוה לאירועים שליליים במהלך המעברים בין הגדרות טיפול.ניהול מעבר יעיל כולל:

תכנון השחרור
פיוס של תרופות בכל מעבר
תקשורת ברורה עם ספקים
טיפול בחולים ומטפלים ב- לאחר טיפול
זמן מעקב אחר מינויים
שיחות טלפון או ביקורי דואר כדי לזהות בעיות מוקדם

אתגרים משותפים

אסתנות וניהול חולים עם תנאים תחלואה מציגות אתגרים רבים הדורשים גישות שיטתיות לכתובת.

זמן Constraints

בפועל קליני, מקצוע הבריאות עשוי להיות צורך לתעדף את מרכיבי ההערכה הרפואית בהתחשב המשאבים והזמן הזמינים.אסטרטגיות כדי לטפל במגבלות זמן כוללים:

שימוש בשאלון טרום-ביקור כדי לאסוף מידע ביעילות
קביעת משימות מתאימות לחברי צוות אחרים
מינויים ארוכים יותר לחולים מורכבים
שימוש במבקרים קבוצתיים בחולים עם תנאים דומים
החלפת שירותי בריאות עבור כמה ביקורים מעקב
להתמקד בכל ביקור בנושאים קודמים ולא לנסות לטפל בכל דבר.

זהירות

עלייה באקוטיות הופכת את זה קשה יותר לחזות סיכון, בעוד שבריקת טיפול המתרחשת כאשר מתייחסים לתנאים מרובים מובילה לחוסר יעילות שתקציבי מתח ושביעות רצון של חבר ארג'ינג דורש:

תכנון רכז טיפול או ספק טיפול ראשוני כדי לפקח על כל הטיפול
יישום רשומות בריאות אלקטרוניות משותפות
הקמת פרוטוקולי תקשורת ברורים בין הספקים
מפגשים של צוות רב תחומיים לחולים מורכבים
יצירת מסלולי טיפול משולבים אשר לטפל במספר תנאים

המלצות טיפול

הנחיות חד-פעמיות יכולות לספק המלצות סותרות לחולים עם תנאים מרובים.כתובת לאתגר זה דורשת:

זיהוי כאשר קווים מנחים סותרים
עדיפות על בסיס מטרות המטופלות ועל איזון של תועלת כללית
ייעוץ עם מומחים במידת הצורך
שימוש בכלי תמיכה של החלטות קליניות המיועדות ל- Multimorbidity
מסמך רציונלי כאשר הוא מסתמך על קווים מנחים

אתגר המטופל

משטרי טיפול מורכבים יכולים להציף חולים ולהוביל לאי-היציבות.אסטרטגיות לשיפור הדבקות כוללים:

הגדלת משטרי תרופות כאשר ניתן
באמצעות קובצי גלולות ומערכת תזכורות תרופות
התמודדות עם מכשולים כגון עלות, תופעות לוואי, או אמונות בריאות
מעורבים בני משפחה או מטפלים בניהול תרופות
שימוש בטכניקות לראיון מוטיבציה
הוראות ותכניות פעולה
מעקב רגיל לזהות ולענות בבעיות דבקות

מערכת הבריאות של

כל מערכת הבריאות צריכה להשתנות כך שהיא יכולה לספק שירות טוב יותר לחולים עם ריבוי מחלות.מערכת החינוך המקצועי הרפואי צריכה להשתנות גם כן.

מודלים בתשלום התומכים בתיאום טיפול מקיף
תוכניות הכשרה להכין רופאים לנהל רב-תחומיות
מדדי איכות שמשקפים תוצאות לחולים עם תנאים מרובים
טכנולוגיית מידע בריאות התומכת בטיפול משולב
מדיניות המאפשרת טיפול מבוסס צוות

חינוך והדרכה לאנשי מקצוע בתחום הבריאות

רופאים שנה של הקרן "מרגישים לא מוכנים למקרים מורכבים (למשל, חולים מבולבלים, אחריות משותפת), לעתים קרובות מרגישים לא בטוחים.חלק מהמשתתפים דיווחו כי הם מוכנים יותר לבצע אבחון מאשר ניהול החולה." משתתפים במחקר זה "דיבר הרבה על הבעיה הגוברת של מורכבות קלינית במונחים של תחלואה וצורך של רופאים-1 שנים" כדי להימנע ממחשבה במפרקים.

מומחי בריאות זקוקים להכשרה ספציפית כדי להעריך ביעילות ולניהול חולים עם תחלואה.רכיבי חינוך מרכזיים כוללים:

(ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(הופנה מהדף חשיבה:0 מערכות) 1 להבין כיצד תנאים וטיפולים אינטראקציה
(ב) מיומנויות טיפוליות:0) ,(FLT:1) קבלת החלטות משותפת וקידום מטרות
(FLT:0) טיפול מבוסס על דם: 1 שיתוף פעולה ותקשורת בין-מקצועיים
ניהול:0 (Medication Management: 1FLT) 1 פוליפארפריות, אינטראקציות סמים ו deprescribing
(FLT:0) שימוש בכלי תמיכה בהחלטות: FLT:1) הדרכה בטכנולוגיות זמינות
(FLT:0) תחרותיות תרבותית: 1FLT)

איכות שיפור ומדד ביצועים

ארגוני בריאות צריכים ליישם יוזמות לשיפור איכות המתמקדות בהערכה וניהול של תחלואה.

מדדי ביצועים מרכזיים

מדדים להערכת איכות הטיפול בחולים עם תחלואה כוללים:

אחוז מהחולים בסיכון גבוה שזוהו ונרשם לתוכניות ניהול טיפול
שיעורי השלמת תרופות
שיעורי סקירה תרופות מקיף לחולים על תרופות מרובות
תרופות לא מתאימות אצל מבוגרים
ניצול מחלקת חירום ושיעורי אשפוז
תוצאות ואיכות החיים של המטופל
תכנון תיעוד השלמת
עקבו אחרי Compitation

אסטרטגיות לשיפור מתמיד

ביקורת רגילה של שיטות הערכה ותיעוד
ביקורת על מקרים מורכבים
המטופל ו-Tatner משוב
Benchmarking נגד שיטות טובות
תכנון-Do-Study-Act מחזורי כדי לבדוק וליישם שיפורים
תוכניות חינוך והכשרה
אופטימיזציה טכנולוגית לתמיכה בזרימות עבודה קליניות

כיוונים עתידיים וגישות מתפתחות

תחום הערכת ריבוי התחלואה וניהול ממשיך להתפתח עם מחקר חדש, טכנולוגיות, מודלים לטיפול.

רפואה מוקדמת מתקרבת

גישות תרופות מדויקות עשויות לאפשר הערכה וטיפול פרטניים יותר על ידי התחשבות:

גורמים גנטיים המשפיעים על הסיכון למחלות ותגובה לטיפול
Biomarkers for early Detection and Monitoring
Pharmacogenomics כדי להנחות את בחירת התרופות
מודלים של חיזוי סיכונים אישיים

אינטליגנציה מלאכותית ולמידה של מכונות

טכנולוגיות בינה מלאכותית וטכנולוגיות למידת מכונה מבטיחות:

זיהוי מטופלים בסיכון גבוה לתוצאות שליליות
חיזוי התקדמות המחלה וסיבוכים
אופטימיזציה של שילובי טיפול
לנטרל אינטראקציות סמים ואירועים שליליים
תמיכה בקבלת החלטות קלינית עם ראיות

מודל אספקה

מודלים של טיפול חדשניות שפותחו ונבדקים כוללים:

מודלים של טיפול ראשוני מקיף עם טיפול מבוסס צוות
ארגוני טיפול בעלי חשבונות התמקדו באוכלוסיות בסיכון גבוה
תוכניות בית החולים לטיפול חריף
צוותי טיפול וירטואליים מספקים ניטור מרחוק ותמיכה
תוכניות מבוססות קהילה מתייחסות לקביעת מטרות חברתיות של בריאות

מחקרים קודמים

תחומי מחקר חשובים למחקר עתידי כוללים:

יעילות של גישות הערכה שונות וכלים
אסטרטגיות אופטיות לעדיפות וטיפולים
פרוטוקולים להורדת תרופות נפוצות
• התערבות כדי להפחית את נטל הטיפול
יעילות של תוכניות ניהול רב-תחומיות
תוצאות מטופלים-reported ספציפיות ל multimority
אסטרטגיות יישום עבור שיטות המבוססות על ראיות

יישום כללי Checklist

ספקי שירותי בריאות וארגונים יכולים להשתמש ב- Checklist זה כדי ליישם את התרגילים הטובים ביותר להערכת מטופלים עם תנאים מקבילים:

המטופלת Identification

יישום זיהוי מבוסס EHR של חולים עם תנאים מרובים
מטופלים ב-15 תרופות או יותר לבדיקה מקיפה
שימוש ב- ⁇ אימות כלי stratification סיכונים
לזהות חולים עם ביקורים תכופים של מחלקת חירום או אשפוזים

הערכה

לנהל היסטוריה רפואית מקיפה כולל כל התנאים
ביצוע בדיקות תרופות מלאות כולל over-the-counter ותוספים
סמן לאינטראקציות סמים והתמכרות לסמים
סטטוס פונקציונלי של Assess ופעילויות של חיי היומיום
סמן ללקות קוגניטיבית
מצב בריאות הנפש
⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
⁇ לשקול הערכה שברירית אצל מבוגרים
⁇ טיפול בנטל

מעורבות המטופל

מטרות המטופלות וההעדפות
⁇ מעורבות בקבלת החלטות משותפת
⁇ אסססס אוריינות בריאות ולספק חינוך מתאים
מעורבים בני משפחה או מטפלים כתאים
טיפול בבעיות המטופל ושאלות

תכנון

קביעת תנאים המבוססים על דחיפות, טיפוליות והעדפות המטופל
פיתוח תכנית טיפול פרטנית לטיפול בתנאים מוקדמים
⁇ איזון הטבות ונזקים של טיפולים
⁇ שקול deprescribing כאשר מתאים
⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ פשטות להגביר משטר טיפול משטר טיפול משטרי להגביר את משטרי להגביר את משטרי טיפול ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
⁇ מסמך תוכנית טיפול בפורמט נגיש

צוות תיאום

לזהות את כל חברי צוות הטיפול
הקמת תפקידים ברורים ואחריות
פרוטוקולי תקשורת ⁇
שתף תוכניות עם כל חברי הצוות
תזמון פגישות צוות רב תחומיות למקרים מורכבים
שירותי בריאות התנהגותיים

מעקב ו Follow-Up

⁇ לוח זמנים מתאים מעקב מינויים
⁇ התנהגות זמנית של הערכה מקיפה
⁇ Review ועדכון רשימת התרופות בכל ביקור
עקבו אחרי אירועים שליליים ואינטראקציות סמים
התקדמות אסטס לעבר מטרות המטופל
תמיכה בחולה עצמית
⁇ להבטיח מעברים חלקיים בין הגדרות טיפול

טכנולוגיה Utilization

לשמור על בעיות מדויקות ורשימות תרופות ב- EHR
שימוש בכלים של תמיכה בהחלטות קליניות
⁇ יישום תרופות מיפוי
מינוף של שירותי בריאות כאשר מתאים
השתמש פורטלים של המטופל לתקשורת וחינוך

מסקנה

הערכה יעילה של חולים עם תנאי תחלואה היא חיונית למתן טיפול איכותי, ממוקד המטופל בסביבה הבריאותית של היום. קומגוריבידיות אינה יוצאת דופן בתחום הבריאות, זה הנורמה.כפי שהאוכלוסייה והתנאים הכרוניים הופכים נפוצים יותר, ניהול התחלואה ימשיך להיות אחד האתגרים החשובים ביותר בתחום הבריאות.

שיטות הטובות ביותר להערכת מטופלים מורכבים אלה דורשות גישה מקיפה, שיטתית, מעבר לטיפול המסורתי ממוקדת במחלה.זה כולל הערכה יסודית של כל התנאים והאינטראקציות שלהם, סקירה מקיפה של תרופות, הערכה של מצב פונקציונלי ופסיכו-חברתי, ושילוב של העדפות המטופל ומטרות. טיפול רב תחומי שלוקח גישה הוליסטית לבריאות מסייע לשפר את הדבקות של תרופות, להפחית את החיתולציות, ולתמודד עם האתגרים האמיתיים של בריאות.

ספקי שירותי הבריאות חייבים לאזן את המורכבות של ניהול תנאים מרובים עם הצורך להימנע ממטופלים מכריעים עם נטל טיפול מופרז.זה דורש עדיפות התערבות המבוססת על מטרות המטופל, במשקל בזהירות הטבות נגד נזק, ולהיות מוכנים לרשום כאשר מתאים.המבנה והתהליכים של הטיפול יצטרכו להשתנות, והתרבות תצטרך להשתנות כך שהיא הופכת להיות יותר ממוקדת בסבלנות.

הטכנולוגיה ממלאת תפקיד חשוב יותר בתמיכה בהערכה וניהול של תאימות, מרשומות בריאות אלקטרוניות המאפשרות שיתוף מידע בכלי תמיכה של החלטות קליניות המסייעים לזהות אינטראקציות ואופטימיזציה של תוכניות טיפול.

בסופו של דבר, שיפור הטיפול בחולים עם תנאי תחלואה דורש מחויבות ברמות מרובות - ממרפאות בודדות לפתח את כישורי ההערכה שלהם, צוותים רפואיים ליישם מודלים טיפול מתואמת, מערכות בריאות יצירת תשתיות תומך ומודלים תשלום. על ידי מתן מענה לשיטות הטובות ביותר המבוססות על ראיות ושמירה על מיקוד ממוקד המטופל, ספקי שירותי בריאות יכולים לשפר את דיוק האבחנה, אופטימיזציה של תוכניות טיפול, לשפר את איכות החולה של החיים, ולהקטין עלויות הבריאות.

(ב) לקבלת מידע נוסף על ניהול חולים מורכבים, בקר בהנחיות של FLT:0NICE על ריבוי שיקולים של הרב-תחומיות (Moderityph:1) ו-FLT:2 הוועד הלאומי של איכות AssuranceFLT 3: 3 מומחי בריאות המבקשים משאבים נוספים יכולים גם לחקור את ה-FLT:4BMJ Best PracticeFLT:5 פלטפורמה, האגודה לסוכרת Standards of CareFLT6 American Diabetes, 7FLT 7.