השימוש ב מעכבי הסרוטונין (SSRIs) הפך נפוץ יותר בטיפול של מצבים בריאותיים שונים, כולל דיכאון והפרעות חרדה.כפי שתרופות אלה מרוויחות את ההסתברות, התפקיד של ספקי שירותי הבריאות בהבטחת השימוש הבטוח ויעיל שלהם הוא קריטי יותר מתמיד.מדריך מורחב זה דל לתוך האחריות הרב-פנית של רופאים - החל מהערכה ראשונית ועדה ניהול ארוך-בזמן בחינה של אסטרטגיות מורכבות של SSRfall, כלומר, הן מורכבות של ראיות המבוססות על ידי SSR-ידי שימוש.

הבנה SSRIs: Pharmacology and Mechanisms of Action

SSRIs הם סוג של תרופות נוגדות דיכאון כי לחסום באופן סלקטיבי את ההפחתה של סרוטונין (5-hydroxytryptamine, או 5-HT) ב הנוירון הטרנפילטי, ובכך להגדיל את הזמינות שלה ב csynaptic cleft. מנגנון זה משפר את נוירוטרנסנסרפיטי סימטרית Srotonergic, אשר נחשב לשיפור מצב הרוח, להפחית את החרדה, ולסדיר תגובות רגשיות ישנות יותר כמו תרופות נוגדות נוגדות נוגדות דיכאון (OCD) או תרופות נוגדות דיכאון (Is) או דיכאון (OCD) או דיכאון (Isic יותר רעילות דיכאון) או דיכאון (OCD) או דיכאון יותר שלילי יותר) או דיכאון (Is) או דיכאון יותר שלילי יותר) או דיכאון שלילי יותר שלילי יותר (OCD) או דיכאון שלילי יותר (Is נוגדות דיכאון שלילי יותר) או דיכאון שלילי יותר) עבור תרופות נוגדות דיכאון (Is) עבור תרופות נוגדות דיכאון שלילי יותר (תרופות נוגדות דיכאון שלילי יותר (OCD) או דיכאון שלילי יותר (תרופות נוגדות דיכאון שלילי יותר שלילי יותר) או דיכאון שלילי יותר, או דיכאון שלילי יותר) עבור תרופות נוגדות דיכאון שלילי יותר)

Commonly prescribed SSRIs כוללים פלוקסיקטן (Prozac), סרטרקלין (Zoloft), paroxetine (Paxil), citalopram (Celexa), ו escitalopram (Lexapro) לכל סוכן יש הבדלים עדינים גם ב-Foxetkinetics - כגון מחצית חיים, חילוף החומרים באמצעות cyochme P האנזים, ו-theivityperativeopivity (Lexaence) אשר לעתים קרובות יש השפעה כרונית גבוהה יותר, אך יש השפעה לטווח ארוך יותר, אך יש השפעה על תופעות לוואי, אך בטווח של פחות או יותר, כלומר, כלומר, כלומר, כלומר, כלומר, כלומר, כלומר, עד מחצית חיים, יש השפעה לטווח הארוך ביותר, אם יש השפעה בינונית יותר, 000 זמן קצר יותר, אם יש השפעה לטווח בינוני, אם יש השפעה בינונית יותר, 000 זמן קצר יותר, 000 זמן קצר יותר, אם יש להם יותר, 000 זמן קצר יותר, אם יש השפעה לטווח הארוך, 000 זמן קצר יותר, 000, 000, 000 זמן קצר יותר, 000 זמן קצר יותר, 000, אם יש השפעה לטווח ארוך יותר, 000, 000, 000, 000 זמן, 000 זמן, 000, 000 פעמים, 000 פעמים, 000 זמן, 000 זמן, 000

חיוני לספקי הבריאות להבין את ההבדלים הללו כדי להתאים את הטיפול למאפיינים של המטופל הבודד.סקירה מקיפה של הרוקח SSRI זמינה באמצעות ה-FLT:0 המרכז הלאומי למידע ביוטכנולוגיה (NCBI)FLT:1.

הערכה מקיפה של המטופל לפני Initiating Therapy

לפני שרשם SSRI, רופאים חייבים לבצע הערכה יסודית מעבר ל- סימפטום פשוט.הערכה זו מהווה את הבסיס של טיפול בטוח ויעיל, וצריכה לכלול את הרכיבים הבאים:

היסטוריה פסיכיאטרית ודיגנוזה

אבחנה מדויקת היא קריטית, שכן SSRIs מאושר עבור הפרעת דיכאון גדולה (MDD), הפרעת חרדה כללית (GAD), הפרעת פאניקה, הפרעת אובססיבית-כפיית (OCD), הפרעת חרדה חברתית, הפרעת לחץ לאחר טראומטי (PTSD), והפרעת חרדה טרום-קיצונית (PMDD), עם זאת, הם עשויים להיות פחות יעילים עבור דיכאון דו קוטבי (שם הם מסוכנים עבור דיכאון בינוני) או דיכאון בינוני (D) עם תכונות דיכאון אפשריות).

בדיקה רפואית ורפואה

לזהות פוטנציאל c ⁇ : רגישות מוגברת ידועה לשימוש SSRI, במקביל MAOI (סיכון של תסמונת סרוטונין), QT להאריך (במיוחד עם citalopram במינונים > 40 מ"ג / יום), ופגיעה חמורה או כבדת משקל.עיין בכל התרופות הנוכחיות (prescription, OTC, תוספי) עבור אינטראקציות.

היסטוריה של תגובה לטיפול מוקדם

שאל על ניסויים נוגדי דיכאון קודמים, כולל סוכנים ספציפיים, מינונים, משך ותגובה סבלנית.ההצלחה הקודמת עם SSRI מסוים עשוי להנחות את הבחירות הנוכחיות, בעוד חוסר תגובה סוכן אחד לא צופה כישלון של אחר.אם קרוב מדרגה ראשונה הגיב היטב ל- SSRI מסוים, כי סוכן זה עשוי להיות יותר סביר להצליח (שיקולים תרופתיים).

הערכת הסיכון להתאבדות

SSRIs נושא אזהרה לתיבת דואר שחורה על סיכון מוגבר של מחשבות והתנהגויות אובדניות אצל ילדים, מתבגרים ומבוגרים צעירים במהלך הטיפול הראשוני. אססמה לתפיסת אובדניות הנוכחית, תוכנית, כוונה וניסיונות העבר.אם הסיכון הוא מתון או גבוה, להבטיח תוכנית בטיחות, לערב משפחה, לשקול ניטור אינטנסיבי יותר או הפניה לרופא נפש מומחה.

Initating SSRI Therapy: Dosing, Titration, and Monitoring

לאחר קבלת ההחלטה לרשום SSRI, ספק חייב להנחות את המטופל דרך שלב ההתקדשות עם הוראות ברורות וציפיות מציאותיות. SSRIs בדרך כלל דורש 2-4 שבועות לאפקטים הראשוניים, עם תועלת רפואית מלאה לעתים קרובות לוקח 6-8 שבועות או יותר.

בחירת מינון מתחיל

התחל נמוך, להאט. עבור רוב SSRIs, המינון הראשוני הוא חצי המינון הטיפולי הטיפוסי (למשל, סרטרליין 25 מ"ג / יום, citalopram 10 מ"ג / יום, escitalopram 5 מ"ג / יום) זה מקטין תופעות לוואי מוקדמות כגון בחילה, כאבי ראש וחרדה. Titrateward כל 1-2 שבועות על בסיס יכולת למינון היעד עשוי להיות במעקב מהיר.

ניהול תופעות לוואי מוקדמות

תופעות לוואי נפוצות כוללות גסטרוסטרוע מעיים (nausea, שלשול), ג'ריקנות, נדודי שינה וכאב ראש.ספקים צריכים להתייעץ עם מטופלים כי אלה לעתים קרובות subside בתוך השבוע הראשון. טיפים מעשיים: לקחת את התרופה עם מזון כדי להפחית בחילה, לעבור לבוקר אם נדודי שינה מתרחשת (מלבד paroxetine, אשר הוא מכווץ ו הטוב ביותר נלקח בלילה).

שימוש ב-Credits Rating Scales

תגובה אובייקטיבית בכל מעקב אחר כלים כמו PHQ-9, GAD-7, או הממציא המהיר של דיכאי סימפפטומטולוגיה (QIDS-SR) הפחתה של 50% בציון מעידה על תגובה משמעותית.אם לא שיפור בשבוע 4-6, אבחון מחדש, דבקות, והערכה של אופטימיזציה או שינוי.

ניהול ארוך ובדיקה

שימוש יעיל SSRI מרחיב הרבה מעבר לשלב הניכוך.ספקי שירותי הבריאות ממלאים תפקיד מרכזי בהבטחת דבקות ארוכת טווח, ניהול תופעות לוואי כרוניות, ומניעת הישנות.

תוצאות חיפוש > Surveillance

בעוד תופעות לוואי מוקדמות הן נפוצות, חלק מהמשתים או יוצאים מאוחר יותר.קליקאים צריכים לשאול באופן שיטתי על אלה בכל ביקור:

  • (FLT:0) תפקוד מיני-מין FLT:1 - ירידה בליבידו, תפקוד זקפה, שפיכה מאוחרת, anorgasmia. זה קורה ב -30-60 אחוזים מהחולים ולעתים קרובות נמשך כל עוד התרופות נלקח.אסטרטגיות כוללות ירידה, חגי סמים, מעבר ל bupropion או mirtazine, או הוספת aphosphodiease 5.
  • (FLT:0Weight GetofFLT:1) - Paroxetine ו citalopram קשורים יותר עם עלייה במשקל. Monitor BMI והיקף המותניים.
  • (FLT:0) הפרעות התנהגות (FLT:1) - איסומיאניה ניתן לנהל על ידי dosing בוקר (אם לפעול), בעוד sedation (המוסמך עם paroxetine, fluvoxamine) עשוי להיות מטופל על ידי dostime השינה או מעבר לסוכן פחות מחוספס.
  • (FLT:0) אטיה רגשית / אפתיהFirLT:1) - חלק מהחולים מדווחים כי "נפח" או אדיש.Doseduction, הגדלת עם bupropion, או מעבר ל-vortioxetine עשוי לעזור.
  • (FLT:0)QT להאריך את ה- ECG בחולים עם גורמי סיכון (הפרעות אלקטרוניות, במיוחד עם citalopram > 40 מ"ג / יום. Obtain Baseline ECG בחולים עם גורמי סיכון (הפרעות אלקטרוניות, bradycardia, תרופות נוספות QT-proing).

טיפול משך ומניעה

לפרק הראשון של דיכאון גדול, המשך SSRIs לפחות 6-12 חודשים לאחר הפוגה למנוע הישנות (שלב יזום) עבור דיכאון חוזר ( ⁇ 3 פרקים) או dysthymia כרונית, לשקול טיפול תחזוקה בלתי מוגבל. ביקורות שנתיות יכול להעריך צורך מתמשך, במיוחד אצל מבוגרים יותר או אלה עם תחלואה רפואית.

תרופות Adherence

אי-החמור הוא מחסום מרכזי לטיפול יעיל.סיבות כוללות תופעות לוואי, חוסר תועלת נתפסת, סטיגמה, שכחה, ועלות.ספקים צריכים לטפל בדבקות בכל ביקור באמצעות שפה לא שיפוטית (למשל, "הרבה אנשים מתקשים לקחת תרופות בכל יום.איך זה היה בשבילך?") אסטרטגיות כוללות תיבות של גלולות, תזכורות ניידות, מפשטות משטרים, מעורבים משפחה עם טיפול חלקי (אוקסוי) עם טיפול יומיומי (אוקס-יום) עם טיפול ארוך יותר) או יותר עם טיפול (אוקסילי) או יותר) או יותר עם טיפול יומיומי (אוקסולין) או יותר) או יותר מדי יום (אוקסולין (אוקסולין) עם טיפול (אוקסולין) עם טיפול).

אוכלוסייה מיוחדת

כל אוכלוסיית החולה מציגה שיקולים ייחודיים ל-SSRI, הדורשים גישות מותאמות.

ילדים ומתבגרים

רק פלוקסיטנין ו-escitalopram הם שאושרו על ידי דיכאון רופאי, בעוד פלווקסטינה, סרטרליין, פלובוקסמין אושרו עבור pediatric OCD. SSRIs מגביר את הסיכון של שכנוע אובדני על ידי כ 2–3% בקבוצת הגיל הזו.ספקים חייבים להודיע להורים ולעקוב מקרוב אחר שבוע (בעיקר פנים אל פנים או טלפון עבור כל חודש, לאחר מכן, לאחר מכן, 2 שבועות איטיים).

הריון ונקה

דיכאון לא מטופל במהלך ההריון יש סיכונים (לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך, דיכאון לאחר לידה) SSRIs נחשבים בדרך כלל בטוח, אבל paroxetine נקשרה עלייה קטנה של מחלות לב יש להימנע אם אפשרי. פלואוקססטין במינונים גבוהים עלול לגרום לתסמונת הסתגלות ניאו-natal.

מבוגרים ( ⁇ 65 שנים)

פיזיולוגיה של הזדקנות מפחיתה את הנקה של SSRIs, הזנחה נמוכה יותר של מינונים (חצי הרגיל) ו titration איטי יותר. להיות מודע לאינטראקציות סמים (polypharmacy) וסיכון מוגבר ליפול (SSRIs יכול לגרום hypotension אורתוסטטית, sedation, או hyponatremia באמצעות SIADH).

תנאי בריאות מיילדות

חולים עם מחלת לב וכלי דם, פגיעה כבדה, מחלה חוזרת או הפרעות בהתקפים דורשים אמצעי זהירות ספציפיים.לדוגמה, הגבלת המינון של citalopram בשל להאריךת QT, או מחצית החיים הארוכה של פלוקסיטין שהופכים אותו יותר סלחני בחולים שאינם חרדים, אך סיכון גבוה יותר אצל אלה עם ליקוי כבד. SSRIs הם בדרך כלל בטוח באפילפסיה (במיוחד straline ו citalop) אבל עלולים להתקפים נמוכים יותר.

טיפול פסיכותרפיה ב- SSRI Therapy

תרופות בתוספת פסיכותרפיה מבוססת ראיות (למשל, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, טיפול בין-אישי) הוא יעיל יותר מאשר לבד עבור דיכאון והפרעות חרדה.ספקי בריאות צריכים לתאם טיפול פעיל, בהתייחסות למטפלים ולשתף מטרות טיפול.טכניקות ייעוץ קצרות כמו ראיון מוטיבציה יכול לשפר את הדבקות של תרופות בהגדרות טיפול ראשוניות שבו גישה פסיכותרפיה מלאה מוגבלת.

חינוך חולים ש-SSRIs אינם "גלולות מאושרות" אלא כלים המאפשרים מעורבות בשינויים באורח החיים ובטיפול, הם מפחיתים את הכאב הרגשי שמקשה על השתתפותם בפגישות וליישם שינוי קוגניטיבי.

ביקורת ו-Destontinuation

בסופו של דבר, מטופלים רבים ירצו לעצור את הפסקת ה-SSRIs. Abrupt יכול להוביל לתסמונת הנסיגה (דיזות, בחילה, כאבי ראש, paresthesias, נדודי שינה, סימפטומים דמויי שפעת וחוסר יציבות רגשית), במיוחד עם סוכנים בעלי חיים קצרים (paroxetine, venlaxine (לא SSRI אבל רלוונטי), ו-serline הוא חיוני: Tapering הוא חיוני:

  • עבור מחצית חיים קצר SSRIs, להפחית את המינון על ידי 10-25% כל 2-4 שבועות. השתמש בנוסחאות נוזליות כדי לאפשר מינון הדרגתי.
  • לעבור לפלווקסטאין (חצי חיים ארוך) ולאחר מכן להפסיק אותו לאחר 1-2 שבועות עם טייפ מינימלי.
  • עבור חולים שהיו בטיפול ארוך טווח (> שנה), הזין מעל 2-6 חודשים לפחות.
  • מעקב אחר הישנות המצב הבסיסי במהלך ואחרי ה-Tater.אם הסימפטומים חוזרים, הפעל מחדש את התרופות באופן מיידי.

לספק לוח זמנים של טאפר בכתב ולהדגיש כי הנסיגה אינה מסתיימת:0 מקורות מ-Prescribe.org.aucioFLT:1 מציעים הנחיות מעשיות לקבלת החלטות משותפות.

אתגרים בניהול SSRI: אסטרטגיות עבור מיילדות

למרות שיטות העבודה הטובות ביותר, מכשולים נשארים כי ניתן לקלקל את הטיפול. אסטרטגיות פרואקטיביות נדרשות.

דיכאון עמיד לטיפול (TRD)

כאשר המטופל נכשל שני ניסויים נאותים של נוגדי דיכאון שונים, לשקול אפשרויות TRD כוללים מעבר לכיתה אחרת (למשל, SNRI, bupropion, mirtazapine), הגדלת (למשל, ariprazole, queapine, Lithium, או הורמון בלוטת התריס), או שילוב SSRIs עם סוכנים אחרים.

ניהול מידע על החולה ו-Stigma

מטופלים רבים חוששים התמכרות (האם אני אהיה תלוי) או מאמינים ש-SSRIs משנה את האישיות שלהם.חנך כי SSRIs אינם ממכרים (אין תשוקות, לא אובדן שליטה), אבל הסימפטומים של הפסקת השימוש יכולים להתרחש. השתמש באנלוגיות: "SSRIs הם כמו סטק העצם שבורה - הם לא לתקן הכל, אבל הם מספקים יציבות כך שתוכל לרפא."

כתובת: Cost and Access Barriers

Generic SSRIs הם סבירים, אבל שמות המותג או סוכנים חדשים יותר (למשל, מערביטוקסטינה, vilazodone) יכול להיות יקר. Checkry, להציע תוכניות סיוע לחולה, או לרשום חלופה סביר. עבור אזורים כפריים עם גישה פסיכיאטרית מוגבלת, ספקי טיפול ראשוני יכולים לנהל את רוב ה- SSRI טיפול באמצעות ייעוץ טלמדיקיני.

כיוונים עתידיים ומחקרים עתידיים

תחום הטיפול בדיכאון ממשיך להתפתח. סוכנים חדשים כמו קטאמין / ספירמין (עבור TRD) וטיפול פסיכדלי-אסד-סמרוצה הם צוברים ראיות, אבל SSRIs נשאר ראשון באינטרנט בשל בטיחותם ויעילותם הממוסדת לאורך עשרות שנים.מחקר ברפואה מותאמים אישית - כולל רוקחנוגנימיקס, גירוי ביולוגי, ואפקטים מיקרו-מימיים מעיים - עשויים בסופו של דבר לאפשר התאמה לחולים עם תופעות לוואי (תרופות) לטיפול באפליקציות וירטואליות (למשל, מעקב) של טיפול תרופתיות (תרופות וירטואליות) בין תופעות לוואי).

להישאר נוכחי עם הנחיות מ-FLT:0 (APAIRLT:1 ו-FLT:2 המכון הלאומי לבריאות הנפש ,3) חיוני לפרקטיקה מבוססת ראיות.

מסקנה

ספקי שירותי הבריאות הם המנוף בהבטחת שימוש בטוח ויעיל SSRI באמצעות הערכה קפדנית, מתחשב, ניטור ערני, חינוך סבלני, טיפול שיתופי, מרפאים יכולים לשפר באופן דרמטי את התוצאות עבור אנשים נאבקים עם דיכאון וחרדה.האתגרים - מתופעות הלוואי ועד סטיגמה - הם אמיתיים אך בולטים עם גישה שיטתית ורחום. על ידי אימוץ ספקטרום המלא של אחריות, מטיפול תרופתי לתקשורת טיפולית ותחומית, לספקי עבודה הדדית, כדי להשיג טוב יותר.