Migliori Pratiche per l'Assessione dei Pazienti con le Condizioni Comorbide

L'analisi dei pazienti con condizioni comorbide rappresenta una delle sfide più complesse e critiche che affrontano i fornitori di assistenza sanitaria di oggi. Quasi il 60% degli adulti statunitensi ha almeno una condizione cronica, e più del 40% ha due o più, rendendo la gestione della comorbidità una preoccupazione centrale piuttosto che un'eccezione nella pratica sanitaria moderna.

Comprensione delle condizioni e della Multimorbidità

In ambito sanitario, le sostanze comorbide si riferiscono alla presenza di due o più condizioni mediche nella stessa persona allo stesso tempo. Queste condizioni possono variare da malattie croniche come il diabete e l'ipertensione a infezioni acute, disturbi della salute comportamentali e disturbi sensoriali.

La distinzione tra comorbidità e multimorbidità è importante da capire. Mentre la comorbidità si riferisce tipicamente a condizioni aggiuntive che si verificano accanto a una malattia primaria o indice, la multimorbidità descrive la coesistenza di più condizioni senza designare alcuna condizione primaria. Questa distinzione conta perché sposta l'attenzione dalla cura incentrata sulla malattia alla cura concentrata del paziente che considera l'intera persona.

Tipi di condizioni Comorbid

Queste condizioni possono essere croniche (come il diabete o l'ipertensione), acute (come un'infezione), o comportamentali (come disturbi dell'uso di sostanze). La Multimorbidità include condizioni come problemi sensoriali e dolore, così come condizioni fisiche e mentali definite come il diabete o la schizofrenia; condizioni in corso come la disabilità dell'apprendimento; complessi di sintomo come la fragilità o il dolore cronico; alterazioni sensoriali come la vista o la perdita dell'udito;

L'impatto clinico delle Comorbidità

Clinicamente, le sostanze che contano perché possono interagire tra loro, a volte peggiorando i sintomi, i trattamenti più complessi e i risultati più difficili da prevedere. Quando due condizioni interagiscono, ciascuno può amplificare l'altro. Ad esempio: i diabeti possono peggiorare le malattie cardiovascolari. La depressione può ostacolare il recupero dal dolore cronico.

Le persone con multimorbidità hanno uno stato funzionale più povero, qualità della vita e risultati della salute, e sono utenti più alti di cure ambulatoriali e inpatici di quelli senza multimorbidità. Capire queste interazioni è essenziale per sviluppare piani di trattamento efficaci che affrontano la salute generale del paziente piuttosto che trattare le condizioni in isolamento.

Prevalenza e demografia

I due terzi delle persone di età compresa tra i 65 anni avranno una multimorbida, che è associata a una ridotta qualità della vita e ad una maggiore mortalità. Tuttavia, la multimorbidità non è limitata alle popolazioni più anziane. Nelle persone più giovani e nelle persone di zone meno affluenti, la multimorbidità è spesso dovuta a una combinazione di condizioni di salute fisica e mentale.

Uno su tre adulti ammessi all'ospedale nel Regno Unito ha cinque o più condizioni, evidenziando la natura diffusa di questa sfida e la necessità di sistemi sanitari per adattare i loro approcci alla consegna di cure.

Identificare i pazienti che hanno bisogno di una valutazione completa della Comorbidità

Alcuni pazienti con due o più condizioni possono gestire tali condizioni e trattamenti associati in linea con le linee guida per le singole malattie. I fornitori di servizi sanitari hanno bisogno di approcci sistematici per identificare quali pazienti potrebbero trarre maggior beneficio da una valutazione globale della multimorbidità.

Indicatori chiave per la valutazione globale

I professionisti del settore sanitario dovrebbero considerare un approccio alla cura che tiene conto della multimorbidità, per i pazienti come quelli che: trovare difficile gestire i loro trattamenti per le attività quotidiane; sono prescritti più farmaci regolari; spesso cercano cure non pianificate o di emergenza; e hanno fragilità.

Si suggerisce che tutti i pazienti prescritti > 15 farmaci dovrebbero essere considerati per un approccio che tiene conto della multimorbidità. I pazienti su <15 farmaci possono anche beneficiare, in particolare se è probabile che ci sia un rischio maggiore di eventi avversi o interazioni farmacologiche. Questa soglia fornisce un punto di partenza pratico per identificare i pazienti che possono essere affetti da oneri di trattamento e che beneficiano di revisione medica e ottimizzazione della cura.

Identificazione attiva utilizzando la tecnologia

Si suggerisce che tali persone potrebbero essere identificate proattivamente utilizzando i record di salute elettronica. La linea guida suggerisce l'uso di strumenti convalidati per identificare i pazienti che potrebbero beneficiare di un approccio multimorbidity alla cura e che possono essere a rischio di ammissioni ospedaliere o di cure non pianificate.

I sistemi elettronici di registrazione della salute possono essere programmati per contrassegnare i pazienti in base a criteri quali il numero di diagnosi attive, il numero di farmaci, la frequenza delle visite di emergenza o le ricovero recenti.

Componenti fondamentali della valutazione della Comorbilità Comprehensive

Una valutazione approfondita dei pazienti con condizioni comorbide richiede un approccio sistematico che va oltre la semplice valutazione di elenco. La valutazione medica completa comprende le valutazioni iniziali e di follow-up, che comprendono la valutazione di complicanze, la valutazione psicosociale, la gestione delle condizioni comorbide, la salute generale, lo stato funzionale e cognitivo, e l'impegno della persona con il diabete durante il processo.

Storia medica dettagliata

La valutazione della comorbidità è un'accurata analisi della storia, una storia medica completa per i pazienti con comorbidità dovrebbe includere:

La valutazione delle condizioni e dei trattamenti di interazione comprende storia medica, valutazione clinica e psicosociale, tra cui stato fisiologico e fragilità, recensioni di farmaci e incontri con i fornitori di assistenza sanitaria che evidenziano la continuità informativa.

Recensione completa di farmaci

La valutazione del farmaco è particolarmente critica nei pazienti con più condizioni. I farmaci che sono sicuri per un paziente con una condizione possono essere rischiosi per qualcuno con più condizioni.

Gli steroidi che aiutano con problemi infiammatori possono aumentare lo zucchero nel sangue nelle persone con diabete. I magrossanti del sangue utilizzati per le condizioni cardiache richiedono cautela nei pazienti con problemi gastrointestinali.

Esame fisico

L'esame fisico per i pazienti con comorbidità dovrebbe essere completo ma concentrato sulle interazioni tra le condizioni.

Valutazione psicosociale

I professionisti dell'assistenza sanitaria dovrebbero valutare i comportamenti di autogestione del diabete, la nutrizione, i fattori sociali della salute e la salute psicosociale. Questo principio si applica in generale a tutti i pazienti con comorbidità.

Test di laboratorio e diagnostico

I test diagnostici devono essere guidati dalle condizioni specifiche presenti e dalle interazioni potenziali.

I medici devono assicurare che le persone con diabete siano adeguatamente proiettate per complicazioni, comorbidità e oneri di trattamento.

Valutazione della fragilità

Considerate la fragilità delle persone con multimorbidità, la fragilità rappresenta uno stato di diminuzione della riserva fisiologica e una maggiore vulnerabilità agli stressanti. La fragilità è uno stato di salute distintivo legato al processo di invecchiamento in cui i sistemi corporei multipli perdono gradualmente le loro riserve in-built.

La valutazione della fragilità può essere effettuata utilizzando strumenti convalidati come la scala clinica della fragilità, la scala FRAIL o la valutazione geriatrica completa.

Strumenti di valutazione standardizzati e indici

Gli strumenti standardizzati forniscono consistenza e obiettività nella valutazione del peso della comorbidità. Sono disponibili diversi strumenti convalidati, ciascuno con applicazioni e punti di forza specifici.

Charlson Comorbidity Index

La versione aggiornata del Charlson Comorbidity Index utilizza database di crediti assicurativi che si affidano ai codici ICD e CPT per valutare i pazienti con più malattie croniche. Il Charlson Index assegna punteggi ponderati a diverse condizioni basate sulla loro associazione con rischio di mortalità.

Indice della Comorbilità di Elixhauser

L'indice Elixhauser è stato creato utilizzando database di assicurazione come fonte di dati primaria. Questo indice include una gamma più ampia di condizioni rispetto al Charlson Index e non assegna pesi, invece identifica 30 categorie di comorbidità che possono essere utilizzate singolarmente o in combinazione per prevedere i risultati.

Indice della Comorbilità Funzionale

L'indice della Comorbidità Funzionale si concentra sulle condizioni che influiscono sulla funzione fisica piuttosto che sulla mortalità, include condizioni come ansia, asma, dolore cronico alla schiena, osteoartrite, e disturbi della visione o dell'udito che non possono essere catturati in indici focalizzati sulla mortalità, ma influiscono significativamente sulla qualità della vita e sullo stato funzionale.

Considerazioni nella Selezione degli Strumenti

Questo sottolinea l'importanza di considerare le fonti di dati quando si creano e utilizzano strumenti di valutazione di malattie croniche multiple. Una valutazione approfondita dell'affidabilità di queste fonti di dati è essenziale per la valutazione multidimensionale efficace e precisa dei pazienti con condizioni croniche multiple.

Quando si selezionano strumenti di valutazione, si consideri:

Approcci di valutazione del paziente

La valutazione efficace dei pazienti con comorbidità deve essere concentrata sul paziente, incorporando la prospettiva, le preferenze e le priorità del paziente nel processo di valutazione.

Elicitare le preferenze e gli obiettivi dei pazienti

La necessità di integrare le preferenze e l'impostazione degli obiettivi dei pazienti include l'emissione di preferenze e aspettative, il processo di decisione condivisa in relazione alle opzioni di trattamento e il livello di coinvolgimento dei pazienti e dei carri.

Le domande chiave da esplorare con i pazienti includono:

Decisioni condivise

Esso mira a migliorare la qualità della vita promuovendo decisioni condivise basate su ciò che è importante per ogni persona in termini di trattamenti, priorità sanitarie, stile di vita e obiettivi.

Trattamento di assemblaggio Burden

L'onere del trattamento si riferisce al carico di lavoro della salute e al suo impatto sul funzionamento e sul benessere dei pazienti.Per i pazienti con più condizioni, l'onere del trattamento può essere sostanziale e può includere:

L'obiettivo di questa linea guida è quello di sostenere pazienti e clinici nell'ottimizzazione della cura per le persone con multimorbidità, in particolare dove c'è il potenziale di cura per diventare gravoso o non coordinato.

Valutazione multidisciplinare e collaborativa

Modelli di assistenza coordinati e multidisciplinari che guardano al pieno spettro delle esigenze di una persona - fisica, comportamentale e sociale - sono essenziali per affrontare le comorbidità.

Costruire il team multidisciplinare

L'assunzione di altri membri del team sanitario può anche sostenere la cura completa del diabete, che si applica in gran parte a tutti i pazienti con comorbidità.

Coordinamento e Comunicazione

La valutazione multidisciplinare efficace richiede una chiara comunicazione e coordinamento tra i membri del team.

Integrazione della salute comportamentale

Alcuni decenni fa, molti programmi sanitari hanno sottovalutato l'impatto della salute comportamentale sulle condizioni croniche, ma oggi è chiaro che affrontare la salute comportamentale accanto alle condizioni di salute fisica è vitale per migliorare i risultati e ridurre i costi.

La valutazione della salute comportamentale integrata dovrebbe essere una componente standard della valutazione della comorbidità, in quanto le condizioni di salute mentale spesso coesistere con e complicare le condizioni di salute fisica.

Prevenire le condizioni e i trattamenti

Quando i pazienti hanno più condizioni, non tutti possono o devono essere affrontati con uguale intensità simultaneamente. La priorità è essenziale per lo sviluppo di piani di cura fattibili ed efficaci.

Principi di Prioritizzazione

La priorità dei problemi sanitari tiene conto delle preferenze del paziente – dei risultati più e meno desiderati.

Vantaggi e Arms di equilibratura

I professionisti del settore sanitario sono ricordati che i trattamenti più raccomandati si basano su una guida derivata da prove in cui i partecipanti hanno condizioni di salute singola e sono più giovani e più infibri di persone con multimorbidità. I risultati del processo possono essere meno rilevanti e i trattamenti possono offrire un beneficio complessivo limitato a pazienti che hanno multimorbidità.

La gestione individualizzata comprende principi guida sull'ottimizzazione dei benefici del trattamento per eventuali danni, che richiedono un'attenta considerazione di:

Deprescrizione di considerazioni

Tali interventi dovrebbero essere basati su una valutazione completa del paziente, preferibilmente utilizzando un approccio multidisciplinare, la valutazione di prescrizioni inadeguate utilizzando criteri standard e/o strumenti digitali per sostenere la deprescrivibilità, la stima della tossicità cumulativa della droga, la valutazione del rischio di caduta e il coinvolgimento attivo del paziente e/o del caregiver.

I medici sono consigliati di rivedere anche i trattamenti sintomatici per verificare se le persone stanno guadagnando beneficio da questi.Deprescrizioni—il processo sistematico di ridurre o fermare i farmaci che non possono più essere benefici o possono causare danni—è un componente importante della gestione dei pazienti con polifarmaci e multimorbidità.

Tecnologia e supporto per la decisione clinica

La tecnologia svolge un ruolo sempre più importante nella valutazione e nella gestione dei pazienti con condizioni comorbide.

Registrazione elettronica della salute

I registri elettronici della salute (EHR) possono sostenere la valutazione della comorbidità attraverso:

Sistemi di supporto per la decisione clinica

Il supporto alle decisioni cliniche ha un ruolo chiaro nella gestione dei pazienti con multimorbidità, ma fino ad ora gli strumenti di supporto alle decisioni cliniche non hanno offerto alcun supporto quando si tratta di pazienti con composti; hanno coperto solo le singole condizioni.

BMJ Best Practice ha recentemente lanciato un nuovo strumento: il Comorbidities Manager, che consente ai medici e agli altri operatori sanitari di aggiungere le comorbidità di un paziente a un piano di gestione esistente e di ottenere un piano su misura istantaneamente.

Il sostegno efficace delle decisioni cliniche per la gestione della comorbidità dovrebbe:

Telesalute e monitoraggio remoto

Le tecnologie telehealth possono migliorare la valutazione e il monitoraggio dei pazienti con comorbidità:

Considerazioni speciali nella valutazione della Comorbilità

Considerazioni di età-rilassate

Nelle persone anziane questo è associato a tassi più elevati di condizioni di salute fisica, polifarmaci, eventi di droga avversi, alto peso di trattamento e un maggior uso dei servizi sanitari.

La maggior parte delle prove esistenti è nelle popolazioni di persone anziane con poca ricerca nelle persone più giovani con multimorbidità, che evidenzia la necessità che i medici adattano gli approcci quando si curano per i pazienti più giovani con più condizioni.

Fattori socioeconomici e culturali

La valutazione deve considerare i fattori sociali di fattori sanitari e culturali che influenzano l'accesso alla salute e alla salute:

Malattia dell'acuto nel contesto della Multimorbidità

I pazienti con comorbidità spesso mostrano sintomi atipici o deteriorarsi più rapidamente. I segni di avvertimento precoce (sottotili cambiamenti di vitali, cognizione, guarigione delle ferite, o funzione respiratoria) devono essere riconosciuti e intensificati prontamente.

Quando si valuta la malattia acuta in pazienti con più condizioni croniche:

Documentazione e pianificazione della cura

La documentazione completa è essenziale per coordinare la cura tra più fornitori e garantire la continuità.

Elementi di documentazione essenziali

La documentazione infermieristica svolge un ruolo importante nella prevenzione degli errori. La documentazione più accurata per i pazienti con problemi di comorbilità dovrebbe includere:

Sviluppo di piani di cura personalizzati

Un piano di gestione individualizzato delinea le migliori opzioni di cura nella diagnostica, nel trattamento e nella prevenzione per raggiungere gli obiettivi.

Monitoraggio e follow-up

Il monitoraggio e la rivalutazione in corso sono fondamentali per i pazienti con condizioni comorbide, in quanto lo stato e le esigenze di salute possono cambiare nel tempo.

Seguito strutturato

Il monitoraggio e il follow-up includono strategie di pianificazione della cura, autogestione e aspetti correlati al farmaco, comunicazione con i pazienti, comprese le istruzioni di sicurezza e l'adesione, coordinamento delle cure per quanto riguarda il rinvio e lo scarico.

Sostenere l'autogestione

I pazienti con più condizioni devono essere partecipanti attivi nella loro cura.

Trasferimenti di Cura

I pazienti con comorbidità sono ad alto rischio per eventi avversi durante le transizioni tra impostazioni di cura.

Superare le sfide comuni

Valutare e gestire i pazienti con condizioni comorbide presenta numerose sfide che richiedono approcci sistematici per affrontare.

Contratti di tempo

Nella pratica clinica il professionista dell'assistenza sanitaria può avere bisogno di priorità i componenti della valutazione medica data le risorse disponibili e il tempo.

Cura frammentata

L'aumento dell'acuità rende più difficile prevedere il rischio, mentre la frammentazione della cura che si verifica quando si affrontano più condizioni porta a inefficienze che deformano i bilanci e che erosidono la soddisfazione dei membri.

Raccomandazioni di trattamento di conflitto

Le linee guida per la singola dissoluzione possono fornire raccomandazioni contrastanti per i pazienti con più condizioni.

Sfide di ammissione dei pazienti

I regimi di trattamento complessi possono sopraffare i pazienti e portare a non assunzione. Strategie per migliorare l'adesione includono:

Sistema sanitario Barriera

L'intero sistema sanitario deve cambiare in modo che possa fornire un servizio migliore per i pazienti con multimorbidità. Il sistema di educazione professionale sanitaria deve cambiare anche.

Formazione e formazione per i professionisti sanitari

I medici dell'anno della fondazione "si sono sentiti impreparati per casi complessi (ad esempio, pazienti confusi, co-morbidità), spesso si sentono incerti. Alcuni partecipanti hanno riferito di essere meglio preparati per fare diagnosi rispetto alla gestione del paziente. "I partecipanti in questo studio hanno "ha parlato molto del crescente problema della complessità clinica in termini di comorbidità e la necessità di [fondazione anno-1 medici] per evitare di pensare in silos".

I professionisti del settore sanitario hanno bisogno di una formazione specifica per valutare e gestire efficacemente i pazienti con comorbidità.

Miglioramento della qualità e misurazione delle prestazioni

Le organizzazioni sanitarie dovrebbero attuare iniziative di miglioramento della qualità incentrate sulla valutazione e sulla gestione della competitività.

Indicatori di prestazioni chiave

Le metriche rilevanti per la valutazione della qualità della cura per i pazienti con comorbidità includono:

Strategie di miglioramento continuo

Direzioni e approcci emergenti

Il campo della valutazione e della gestione multimorbidity continua ad evolversi con nuovi modelli di ricerca, tecnologie e cura.

Approcci di medicina di precisione

Gli approcci di medicina di precisione emergenti possono consentire una valutazione e un trattamento più individualizzati considerando:

Intelligenza artificiale e apprendimento automatico

Le tecnologie di apprendimento automatico e di intelligenza artificiale mostrano la promessa per:

Modelli di consegna della cura del romanzo

I modelli di assistenza innovativi in fase di sviluppo e test includono:

Priorità di ricerca

Le aree importanti per la ricerca futura includono:

Pratico Attuazione Lista di controllo

I fornitori e le organizzazioni di assistenza sanitaria possono utilizzare questa lista di controllo per implementare le migliori pratiche per valutare i pazienti con condizioni di comorbid:

Identificazione dei pazienti

Processo di valutazione

Impegno paziente

Pianificazione della cura

Coordinamento del team

Monitoraggio e follow-up

Utilizzazione della tecnologia

Conclusioni

La valutazione efficace dei pazienti con condizioni comorbide è essenziale per fornire cure di alta qualità e concentrate sul paziente nell'ambiente sanitario di oggi. La Comorbidità non è l'eccezione nella sanità, è la norma. Poiché le età della popolazione e le condizioni croniche diventano più comuni, la gestione della comorbidità continuerà ad essere una delle sfide più importanti nel settore sanitario.

Le migliori pratiche per valutare questi pazienti complessi richiedono un approccio completo e sistematico che va oltre la cura tradizionale a tema delle malattie. Ciò include una valutazione approfondita di tutte le condizioni e le loro interazioni, una revisione completa dei farmaci, la valutazione dello stato funzionale e psicosociale, e l'integrazione delle preferenze e degli obiettivi del paziente.

I fornitori di servizi sanitari devono bilanciare la complessità della gestione di più condizioni con la necessità di evitare pazienti travolgenti con un eccessivo onere di trattamento, che richiede interventi prioritari basati su obiettivi del paziente, pesando con attenzione i benefici contro le lesioni, e di essere disposti a deprescrivere quando necessario. La struttura e i processi di cura dovranno cambiare, e la cultura dovrà essere trasformata in modo che diventi più paziente-centrica.

La tecnologia svolge un ruolo sempre più importante nel sostenere la valutazione e la gestione della comorbidità, dai registri sanitari elettronici che facilitano la condivisione delle informazioni agli strumenti di supporto delle decisioni cliniche che aiutano a identificare le interazioni e ottimizzare i piani di trattamento.

In definitiva, migliorare la cura dei pazienti con condizioni comorbide richiede impegno a più livelli, dai singoli clinici che sviluppano le loro capacità di valutazione, ai team sanitari che implementano modelli di assistenza coordinati, ai sistemi sanitari che creano modelli di infrastruttura di supporto e di pagamento.

Per ulteriori informazioni sulla gestione di pazienti complessi, visitare ]Obiettivi linee guida su multimorbidity[ e Comitato nazionale per la garanzia della qualità]. I professionisti sanitari che cercano risorse aggiuntive possono anche esplorare la piattaforma BMJ Best Practice