Compreender os riscos e benefícios da redução da medicação

Compreender os riscos e benefícios da redução de medicamentos: um guia abrangente

A redução da medicação, também conhecida como desprescrição, representa uma das estratégias mais importantes e subutilizadas na saúde moderna. À medida que a idade e as condições crônicas se tornam cada vez mais prevalentes, muitos pacientes se encontram tomando múltiplos medicamentos simultaneamente – fenômeno conhecido como polifarmácia. A desprescrição surgiu como prática clínica para reduzir a polifarmácia e o uso de medicamentos potencialmente inadequados (PIM) e servir como mecanismo de melhoria da qualidade e de maior segurança do paciente. Compreender o equilíbrio complexo entre os riscos e benefícios da redução da medicação pode capacitar tanto os pacientes quanto os profissionais de saúde a tomar decisões informadas e personalizadas que otimizem os resultados de saúde e a qualidade de vida.

Este guia abrangente explora os aspectos multifacetados da redução de medicamentos, desde seus princípios fundamentais até estratégias de implementação prática. Seja você um paciente considerando mudanças de medicação, um cuidador que apoie um ente querido, ou um profissional de saúde que procure otimizar os regimes de tratamento, este artigo fornece insights baseados em evidências sobre o tema crítico da redução de medicamentos.

O que é redução de medicamentos e desprescrição?

A redução da medicação, clinicamente referida como desprescrição, é um processo sistemático, centrado no paciente, que envolve a diminuição da dosagem ou a interrupção completa dos medicamentos quando os riscos potenciais superam os benefícios. A revisão e desprescrição da medicação é uma abordagem centrada no paciente em duas etapas, visando otimizar o uso de medicamentos através de uma avaliação sistemática e periódica das terapias farmacológicas (revisão da medicação) recebidas por um paciente e a retirada criteriosa ou redução da dose de medicamentos que são inadequados ou desnecessários (desprescrição).

Esse processo pode ocorrer por várias razões convincentes, incluindo a presença de efeitos colaterais adversos que diminuem a qualidade de vida, melhoria do estado de saúde que não mais requer determinados medicamentos, mudanças nas metas de tratamento, ou o desejo de minimizar a polifarmácia e suas complicações associadas. Descriminação é o processo clínico de redução da dose ou interrupção de medicamentos para os quais o risco supera o benefício e tem o potencial de melhorar os resultados de saúde, reduzindo eventos adversos a medicamentos (EAMs), sobrecarga de tratamento e custos de saída do paciente.

Ao contrário de simplesmente parar abruptamente os medicamentos, o desprescrição é uma intervenção cuidadosamente planejada que requer avaliação minuciosa, envolvimento do paciente e acompanhamento contínuo, representando uma intervenção terapêutica tão importante quanto iniciar novos medicamentos, exigindo o mesmo nível de julgamento clínico e engajamento do paciente.

O crescente desafio da polifarmácia

Antes de explorar a redução da medicação em profundidade, é fundamental compreender o contexto em que se torna necessário. A polifarmácia, tipicamente definida como o uso regular de cinco ou mais medicamentos, tem se tornado cada vez mais comum na saúde moderna, particularmente entre idosos e aqueles com múltiplas condições crônicas.

Prevalência e Demografia

Segundo relatório dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA, cerca de um terço dos adultos americanos, na faixa etária de 60 e 70 anos, utilizam regularmente cinco ou mais medicamentos prescritos, o que ressalta a ampla natureza da polifarmácia em populações de envelhecimento, embora pessoas com 65 anos ou mais sejam cerca de 14% da população total, representam mais de um terço dos gastos ambulatoriais com medicamentos prescritos nos Estados Unidos. Com base em um boletim populacional recente, o número de pessoas com 65 anos ou mais é estimado para pelo menos o dobro de 46 milhões de pessoas hoje para mais de 98 milhões até 2060.

No entanto, a polifarmácia não é uma questão exclusiva que afeta idosos, populações mais jovens com condições de saúde complexas, incluindo aquelas com transtornos mentais crônicos, diabetes, doenças cardiovasculares e condições autoimunes, também experimentam frequentemente polifarmácia e seus desafios associados.

Fatores Contribuintes para a Polifarmácia

Vários fatores contribuem para o desenvolvimento da polifarmácia, e entender estes podem ajudar a identificar oportunidades de redução de medicamentos:

Fatores Relacionados com o Paciente:

Múltiplas condições médicas crônicas que requerem vários medicamentos
Gestão por médicos especialistas múltiplos sem cuidados coordenados
Residência em instalações de cuidados de longa duração
Condições crônicas de saúde mental
Falta de um prestador de cuidados primários designado para supervisionar o gerenciamento geral de medicamentos

Factores de nível de sistema:

Reenchimentos automáticos de medicamentos, reconciliação inadequada de medicamentos, más transições de cuidados e prescrição de medicamentos exclusivamente para atender as métricas de qualidade, em vez de atender às necessidades individuais do paciente
Registos médicos mal actualizados em diferentes locais de saúde
Prestação de cuidados de saúde fragmentada com múltiplos prestadores que não partilham registos
Prescrição de cascatas onde novos medicamentos são adicionados para tratar efeitos colaterais de medicamentos existentes

Isso ocorre com medicamentos sendo adicionados para tratar ou prevenir efeitos colaterais de outros medicamentos. Esta cascata de prescrição pode criar um ciclo de auto-perpetuação que aumenta continuamente a carga de medicação sem abordar questões subjacentes.

Distinguir apropriado da polifarmácia inadequada

É crucial reconhecer que nem toda polifarmácia é inerentemente problemática. Os clínicos devem diferenciar entre polifarmácia adequada quando todos os medicamentos são prescritos para alcançar o objetivo terapêutico específico, e a terapia medicamentosa foi otimizada para prevenir reações adversas a medicamentos. Por exemplo, pacientes com condições complexas como insuficiência cardíaca ou diabetes podem legitimamente exigir múltiplos medicamentos para alcançar metas de tratamento e prevenir complicações.

Em contrapartida, a polifarmácia inadequada (convencional) é quando uma ou mais medicações são prescritas por motivos que não sejam indicações clínicas, resultando em desfechos adversos do paciente e não alcançando o objetivo terapêutico, sendo essa distinção essencial quando se consideram estratégias de redução de medicamentos.

Benefícios abrangentes da redução de medicamentos

Quando adequadamente implementada, a redução de medicamentos pode oferecer benefícios substanciais que se estendem além de simplesmente tomar menos comprimidos, que abrangem saúde física, bem-estar mental, considerações financeiras e qualidade de vida geral.

Diminuição dos acontecimentos adversos e efeitos secundários

Um dos benefícios mais imediatos e tangíveis da redução de medicamentos é a diminuição de eventos adversos a medicamentos e efeitos colaterais relacionados a medicamentos. Muitos medicamentos, embora terapêuticomente benéficos, vêm com efeitos colaterais que podem impactar significativamente o funcionamento diário e a qualidade de vida, que podem incluir tontura, fadiga, distúrbios gastrointestinais, comprometimento cognitivo ou complicações mais graves.

A maioria das revisões e pesquisas originais demonstrou redução na contagem de medicamentos, MINPIs ou ambos. Relacionados, houve poucos relatos de eventos adversos de abstinência de medicamentos ou danos diretos associados ao desprescrição, o que sugere que, quando conduzidos adequadamente, a redução de medicamentos pode diminuir com segurança a carga de efeitos colaterais sem causar problemas significativos de retirada.

As reações adversas medicamentosas (RAMs) representaram 16,5% das internações hospitalares com aumento da mortalidade e custo para a economia de saúde, reduzindo medicamentos desnecessários, os pacientes podem evitar muitos desses eventos adversos evitáveis que levam a internações e complicações.

Reduções de readmissões hospitalares e utilização de cuidados de saúde

As evidências demonstram cada vez mais que a redução adequada da medicação pode levar a melhores desfechos clínicos, incluindo redução das internações.A meta-análise revelou uma redução leve, mas estatisticamente significativa de 8% nas reinternações hospitalares (HR: 0,92; IC 95%: 0,85–0,99) após revisão de medicamentos.

Reduzir prescrições potencialmente inadequadas (PIPs) reduz o risco de RAMs e consultas relacionadas ao serviço de emergência, hospitalizações, permanências prolongadas e aumento dos custos de saúde, além dos resultados individuais do paciente para criar melhorias sistêmicas na prestação de cuidados de saúde e utilização de recursos.

Melhor adesão dos medicamentos

A adesão à medicação – a medida em que os pacientes tomam medicamentos conforme prescrito – é um desafio significativo na saúde, particularmente para aqueles que gerenciam múltiplas condições crônicas. Regimes complexos de medicação com vários comprimidos tomados em diferentes momentos ao longo do dia podem ser esmagadores e confusos, levando a doses perdidas, tempo incorreto ou interrupção completa.

Essa redução da carga de medicamentos pode aumentar a adesão aos demais medicamentos, pois quando os pacientes têm menos medicamentos para gerenciar, eles têm maior probabilidade de tomar seus medicamentos essenciais de forma correta e consistente, levando a um melhor manejo geral da doença e resultados de saúde.

Os esquemas medicamentosos simplificados também reduzem a carga cognitiva sobre os pacientes, particularmente os idosos que podem estar passando por mudanças cognitivas relacionadas à idade ou que gerenciam múltiplas condições de saúde simultaneamente.

Menores Custos de Saúde e Impulsões Financeiras

As implicações financeiras da polifarmácia podem ser substanciais, afetando tanto os pacientes individuais quanto o sistema de saúde mais amplo. Medicamentos prescritos representam uma despesa significativa fora do bolso para muitos pacientes, particularmente aqueles com renda fixa ou sem cobertura integral de seguro.

Devido à estreita relação, o desprescrição também reduziu os custos com medicamentos, indicando que o desprescrição levou à redução dos custos com medicamentos, com o custo total da intervenção desprescrição compensado pela economia de menos medicamentos prescritos.

Além dos custos diretos de prescrição, a redução de medicamentos também pode diminuir os gastos indiretos com saúde, reduzindo eventos adversos, internações, consultas no serviço de emergência e a necessidade de medicamentos adicionais para o manejo dos efeitos colaterais de outros medicamentos.

Qualidade de vida aprimorada e autonomia do paciente

A qualidade de vida engloba o bem-estar físico, mental, emocional e social, pois a sobrecarga excessiva de medicamentos pode impactar negativamente todas essas dimensões, criando um sentimento de ser definido pela doença, em vez de viver plenamente, apesar dos desafios de saúde.

Os achados de desfechos centrados no paciente, como a qualidade de vida, variaram de sem impacto a melhorias, embora os resultados variem dependendo das circunstâncias individuais e dos medicamentos envolvidos, muitos pacientes relatam sentir-se mais no controle de sua saúde e experimentar melhor bem-estar geral quando sua carga de medicação é reduzida.

A redução da carga de comprimidos pode diminuir o lembrete constante de doença, permitir atividades mais espontâneas sem horários complexos de medicação e reduzir a ansiedade quanto ao manejo de múltiplos medicamentos.Para muitos pacientes, particularmente aqueles em cuidados paliativos ou com expectativa de vida limitada, o benefício de muitos medicamentos pode ser superado por seus potenciais danos.

Redução das Interações com Medicamentos

À medida que aumenta o número de medicamentos, também aumenta o potencial de interações medicamentosas, interações medicamentosas e interações medicamentosas e alimentos, que podem reduzir a eficácia dos medicamentos, aumentar os efeitos colaterais ou criar problemas de saúde totalmente novos.

Ao reduzir sistematicamente os medicamentos desnecessários, os profissionais de saúde podem minimizar essas complexas interações e criar regimes de tratamento mais previsíveis e controláveis, o que é particularmente importante para os idosos, que podem ter alterações relacionadas à idade no metabolismo e depuração de medicamentos que aumentam a suscetibilidade às interações e efeitos adversos.

Riscos e desafios importantes de redução da medicação

Embora a redução de medicamentos ofereça benefícios potenciais significativos, ela também acarreta riscos que devem ser cuidadosamente considerados e gerenciados, sendo essencial compreender esses riscos para tomar decisões informadas e implementar estratégias seguras de desprescrição.

Potencial de Progressão da Doença ou Recorrência de Sintomas

Uma das principais preocupações com a redução de medicamentos é a possibilidade de que a interrupção ou redução de uma medicação possa levar ao agravamento da condição subjacente que ela estava tratando, sendo particularmente relevante para medicamentos que gerem doenças crônicas como hipertensão arterial, diabetes, insuficiência cardíaca ou transtornos mentais.

Se os medicamentos forem reduzidos sem acompanhamento adequado ou sem considerar o estado atual da doença, os pacientes podem apresentar recorrência de sintomas, exacerbação da doença ou progressão de sua condição, o que ressalta a importância de uma seleção cuidadosa dos pacientes, estratégias de redução gradual e acompanhamento próximo durante o processo de desprescrição.

Entretanto, é importante ressaltar que a implementação de mudanças de medicação, principalmente voltadas para a desprescrição, poderia ser realizada sem deterioração dos desfechos relacionados à saúde.Quando realizada adequadamente com supervisão adequada, a redução de medicamentos não precisa resultar em consequências negativas para a saúde.

Acontecimentos de Retirada Adversa de Medicamentos

Os eventos adversos de abstinência de medicamentos (ADES) representam uma categoria específica de risco associado à redução de medicamentos. O desprescrição também pode resultar em danos não intencionados por eventos adversos de abstinência de medicamentos (ADES) após a interrupção da medicação, que é definida como o retorno de uma condição subjacente ou uma reação fisiológica de retirada.

Algumas classes de medicamentos estão particularmente associadas a sintomas de abstinência quando reduzidos demasiado rapidamente, incluindo:

Benzodiazepinas e sedativo-hipnóticos: Pode causar ansiedade, insónia, tremores, convulsões e outros sintomas graves de abstinência
Antidepressivos:] Pode levar à síndrome de descontinuação com sintomas como tonturas, sintomas gripais e alterações de humor
Corticosteróides: A interrupção abrupta pode causar insuficiência supra-renal
[[FLT: 0]] Bloqueadores beta: A interrupção súbita pode precipitar hipertensão rebote ou acontecimentos cardíacos
Medicamentos para dor opióide: Pode causar sintomas de abstinência significativos, incluindo dor, ansiedade e desconforto físico
Inibidores da bomba de protões: Pode levar a hipersecreção ácida de recuperação

É necessário um acompanhamento rigoroso e redução gradual, pois alguns medicamentos podem causar sintomas de abstinência, o que enfatiza a necessidade de esquemas de redução individualizados e de supervisão cuidadosa durante a redução da medicação.

Impacto Psicológico e Ansiedade do Paciente

O processo de redução da medicação pode gerar estresse psicológico significativo para alguns pacientes, muitos indivíduos têm tomado determinados medicamentos há anos ou até décadas, e esses medicamentos podem ter se tornado parte de sua identidade ou sensação de segurança na gestão de sua saúde.

Os doentes podem sentir ansiedade sobre:

Se sua condição vai piorar sem a medicação
Perda do controle sobre o manejo da doença
Desapontamento dos prestadores de cuidados de saúde
Tomar a decisão "errada" sobre sua saúde
Experienciando sintomas de abstinência ou efeitos adversos

Esses fatores psicológicos devem ser abordados por meio da educação do paciente, tomada de decisão compartilhada e apoio contínuo ao longo do processo de desprescrição, sendo essencial a construção de confiança e a manutenção da comunicação aberta entre o paciente e os profissionais de saúde para o sucesso da redução de medicamentos.

Complexidade de Determinar Adequação

A determinação dos efeitos causais da desprescrição é difícil por muitas razões, incluindo a falta de randomização em desenhos de estudos do mundo real e outras questões de desenho e mensuração que representam ameaças à validade interna, o que significa que os profissionais de saúde devem ponderar com cuidado múltiplos fatores ao decidir se a redução de medicamentos é adequada para um paciente específico.

O desafio reside em equilibrar as diretrizes baseadas em evidências, que podem recomendar certos medicamentos para condições específicas, com circunstâncias, preferências e objetivos individuais do paciente.O que constitui um medicamento "inapropriado" para um paciente pode ser inteiramente apropriado para outro com diagnósticos semelhantes, mas circunstâncias diferentes.

Risco de não ter êxito na prescrição

Inclui o potencial de uma redução de medicação não ter sucesso e retomar, nem todas as tentativas de desprescrição serão bem sucedidas, e alguns medicamentos podem precisar ser reiniciados se os sintomas se repetirem ou se o paciente se deteriorar, podendo ser discutido com os pacientes previamente para estabelecer expectativas realistas e reduzir a ansiedade sobre o processo.

A desprescrição como um ensaio e não uma decisão permanente pode ajudar tanto pacientes quanto fornecedores a abordar o processo com flexibilidade e disposição adequadas para ajustar o plano com base em resultados.

Fatores críticos a considerar antes de reduzir a medicação

Antes de iniciar um plano de redução de medicamentos, vários fatores importantes devem ser cuidadosamente avaliados para garantir que o processo seja seguro, adequado e provável de sucesso.

Tipo e classe de medicação

Diferentes medicamentos têm propriedades farmacológicas muito diferentes que afetam a facilidade e segurança com que podem ser reduzidos ou interrompidos. Alguns medicamentos podem ser interrompidos abruptamente com risco mínimo, enquanto outros requerem redução gradual ao longo de semanas ou meses.

É aconselhável interromper uma medicação de cada vez, particularmente com drogas cardiovasculares, e apenas após ajustes de dose graduais, para minimizar o risco de efeitos de abstinência, que são uma preocupação significativa para o paciente e seus familiares.

Medicamentos que normalmente requerem consideração especial para a desprescrição incluem medicamentos cardiovasculares, psicotrópicos, corticosteroides, anticonvulsivantes e medicamentos que afetam o sistema nervoso central. Os profissionais de saúde devem entender a farmacocinética e farmacodinâmica específicas de cada medicamento sendo considerada para redução.

Estado de Saúde e Prognóstico Atual do Paciente

O estado geral de saúde do paciente desempenha um papel crucial na determinação da adequação e urgência da redução de medicamentos.

Esperança de vida: Os fatores críticos na revisão de medicamentos e desprescrição entre pacientes em tratamento paliativo incluem diminuição da expectativa de vida, mudança de metas terapêuticas da prevenção de longo prazo para o controle de sintomas, tempo necessário para que os medicamentos exerçam benefícios, dificuldades de administração de medicamentos, riscos associados à interrupção súbita de determinados medicamentos.
Estado funcional: Capacidade dos doentes para realizar actividades diárias e manter a independência
Função cognitiva: Capacidade de compreender e participar em decisões de gestão de medicamentos
Estabilidade da doença:] Se as condições crónicas são bem controladas ou se estão a mudar activamente
Hospitais recentes ou eventos agudos: Pode indicar necessidade de revisão de medicamentos

Para pacientes com doença avançada ou expectativa de vida limitada, o equilíbrio entre benefícios e riscos muda significativamente. Medicamentos preventivos que levam meses ou anos para mostrar benefício podem ser particularmente adequados para desprescrever nessas populações.

Objetivos, Valores e Preferências do Paciente

O cuidado centrado no paciente requer compreensão e incorporação de metas, valores e preferências individuais em todas as decisões de tratamento, incluindo a redução de medicamentos. Ao prescrever um novo medicamento, devem ser compreendidas as metas de longo prazo do paciente ou cuidador, e deve ocorrer uma discussão aprofundada sobre os benefícios e riscos do medicamento.

Gerenciar a polifarmácia envolve entender o que mais importa para o paciente − se ele está gerenciando uma condição de saúde ou evitando efeitos colaterais intoleráveis. É um processo altamente individualizado que exige uma escuta cuidadosa e conversa franca.

Alguns pacientes priorizam a longevidade e estão dispostos a tolerar efeitos colaterais de medicamentos para potenciais benefícios a longo prazo. Outros priorizam a qualidade de vida atual e o manejo dos sintomas sobre a prevenção de doenças futuras. "Manter mobilidade e independência, preservar a cognição e controlar a dor estão muitas vezes no topo das prioridades dos pacientes mais velhos."

Sistema de suporte e ambiente de cuidados

A presença de um sistema de apoio forte, incluindo prestadores de cuidados de saúde, familiares e cuidadores, pode facilitar significativamente a redução bem sucedida da medicação, que pode ajudar com:

Monitorização das alterações dos sintomas ou da função
Fornecer apoio emocional durante a transição
Ajuda ao gerenciamento de medicamentos
Comunicação de preocupações aos prestadores de cuidados de saúde
Reforçando a lógica para as mudanças de medicação

Mais importante ainda, os pacientes e suas famílias são os defensores cruciais do sucesso da desprescrição. A inserção de familiares e cuidadores no processo de tomada de decisão e educação sobre redução de medicamentos pode melhorar os resultados e a satisfação do paciente.

Plano de monitorização e capacidade de acompanhamento

Um plano claro e detalhado para monitorar a resposta do paciente à redução de medicamentos é essencial para mitigar os riscos e garantir a segurança, que deve especificar:

Quais os sintomas ou parâmetros a monitorizar
Com que frequência irá ocorrer a monitorização
Quem será responsável pelo acompanhamento (paciente, cuidador, prestador de cuidados de saúde)
Que mudanças desencadeariam preocupação e exigiriam contato com os profissionais de saúde
Quando serão agendadas as consultas de acompanhamento
Como acessar a ajuda se surgirem problemas

Devem ser fornecidas instruções claras sobre o medicamento desprescrito ao paciente ou cuidador, e o acompanhamento de curto intervalo deve ser agendado. O acompanhamento regular permite a detecção precoce de problemas e a intervenção oportuna se a medicação precisar ser ajustada ou reiniciada.

Utilização de Ferramentas e Critérios Clínicos

Várias ferramentas clínicas validadas podem ajudar a identificar medicamentos potencialmente inadequados e orientar decisões de desprescrição:

O American Geriatrics Society (AGS) atualizou o critério Beers (2023) são especialmente úteis para o uso de medicamentos potencialmente inapropriados (PIM) em idosos e são amplamente utilizados por clínicos, educadores, pesquisadores e administradores de saúde nos Estados Unidos.

Ferramentas que ajudam a identificar o uso potencialmente inapropriado de medicamentos incluem os critérios Beers, STOPP (instrumento de rastreamento de prescrições de idosos) e START (instrumento de rastreamento para alertar para o tratamento correto) e o Índice de Apropriação de Medicamentos.

Essas ferramentas fornecem orientações baseadas em evidências sobre medicamentos que podem ser inadequados para idosos ou populações específicas de pacientes, ajudando a identificar sistematicamente candidatos para desprescrição, porém, nenhuma ferramenta ou estratégia mostrou-se superior na melhoria dos resultados relacionados ao paciente e diminuição dos riscos de polifarmácia, sendo essencial o julgamento clínico e a avaliação individualizada.

Passos baseados em evidências para uma redução segura da medicação

A implementação da redução de medicamentos de forma segura e eficaz requer uma abordagem sistemática e estruturada, que fornece aos profissionais de saúde e pacientes um quadro para trabalharem juntos na otimização dos esquemas de medicamentos.

Etapa 1: Revisão abrangente da medicação

A base de qualquer esforço de redução de medicamentos é uma revisão completa e abrangente de medicamentos. "Cuidados de alta qualidade significam rever todos os medicamentos do paciente pelo menos uma vez por ano e após qualquer queda, hospitalização ou consulta no serviço de emergência.

Esta revisão deverá incluir:

Inventário completo de medicamentos:] Todos os medicamentos prescritos, medicamentos de venda livre, suplementos, vitaminas e produtos à base de plantas
Avaliação da indicação: Entender por que um paciente está tomando cada medicação, e se ainda está se beneficiando de cada uma
Verificação posológica: Confirmando que as doses são apropriadas para a idade, peso e função renal/fibrial atual do paciente
Avaliação da duração: Determinar quanto tempo o paciente tem tomado cada medicação e se o uso continuado ainda é justificado
Avaliação da eficácia: Avaliar se cada medicamento está a atingir o seu objectivo terapêutico pretendido
Rastreio de efeitos adversos:] Identificar quaisquer efeitos secundários ou problemas que o doente está a sentir
Análise de interacção: Verificação das interacções droga-droga, droga-doença e droga-alimentar

Os médicos da atenção primária devem obter um histórico detalhado, incluindo uma lista completa de todos os medicamentos, e compará-lo com as questões médicas atuais. Esse processo de reconciliação muitas vezes revela medicamentos que não são mais necessários, duplicações, ou medicamentos prescritos para as condições que se resolveram.

Etapa 2: Consulta com o provedor de saúde e tomada de decisão compartilhada

A redução da medicação nunca deve ser realizada sem orientação profissional. Sempre comece com uma discussão completa com um profissional qualificado para avaliar a adequação da redução da medicação para sua situação específica.

Essa consulta deve envolver a tomada de decisão compartilhada, onde profissionais de saúde e pacientes trabalham em conjunto como parceiros. Ao desprescrever, os médicos devem considerar perspectivas de paciente/cuidador sobre metas de terapia, incluindo visões sobre medicamentos e condições crônicas e preferências e prioridades quanto à prescrição de progressão lenta da doença, prevenir declínio da saúde e abordar sintomas.

Durante esta consulta, os prestadores de cuidados de saúde devem:

Explicar a lógica para considerar a redução de medicamentos
Discutir potenciais benefícios e riscos específicos para a situação do paciente
Explore as preocupações, medos e preferências dos pacientes
Fornecer informações baseadas em provas sobre as alterações propostas
Desenvolver um plano colaborativo que respeite a autonomia do paciente, garantindo a segurança

Etapa 3: Priorize os medicamentos para a desprescrição

Nem todos os medicamentos devem ser reduzidos simultaneamente.Uma abordagem sistemática de priorização ajuda a garantir segurança e manejabilidade do processo.

Os medicamentos com maior risco devem ser desprescritos em primeiro lugar.

Medicamentos identificados como potencialmente inadequados para a idade ou condições do paciente
Medicamentos que causam efeitos secundários incómodos ou perigosos
Medicamentos sem indicação clara da actualidade
Medicamentos prescritos para tratar efeitos secundários de outros medicamentos (endereço prescrevendo cascatas)
Medicamentos com alto risco de eventos adversos ou interações
Medicamentos preventivos em pacientes com expectativa de vida limitada
Duplicar terapias ou medicamentos na mesma classe

A redução ou descontinuação da dose deve ocorrer com uma medicação de cada vez para avaliar a resposta com precisão, o que permite atribuir claramente qualquer alteração dos sintomas ou da função a alterações específicas da medicação.

Etapa 4: Aplicar a estratégia de redução gradual

Para a maioria dos medicamentos, particularmente aqueles que afetam o sistema nervoso central ou cardiovascular, a redução gradual é mais segura do que a interrupção abrupta. O esquema de redução específica deve ser individualizado com base em:

Propriedades farmacológicas da medicação
Quanto tempo o doente o tem tomado?
A dose a ser tomada
O estado geral de saúde do doente
Experiências anteriores com alterações de medicação

Os esquemas de tapering podem variar de dias a semanas a meses, dependendo destes fatores. Por exemplo, benzodiazepinas muitas vezes requerem redução muito gradual ao longo de vários meses, enquanto alguns medicamentos podem ser reduzidos mais rapidamente.

Os profissionais de saúde devem fornecer instruções claras e escritas sobre o esquema de redução, incluindo doses e horários específicos, e os pacientes e cuidadores devem entender exatamente o que tomar e quando, com quaisquer alterações claramente documentadas.

Etapa 5: Educação de Pacientes e Cuidadores

A educação é um componente crítico para o sucesso da redução de medicamentos, e pacientes e cuidadores necessitam de informações abrangentes sobre:

Rationale:Por que o medicamento está sendo reduzido e quais benefícios são esperados
Processo: Como ocorrerá a redução, incluindo a linha do tempo e quaisquer alterações de dose
Monitoramento: Quais sintomas ou alterações para observar e relatar
Efeitos potenciais: O que esperar durante o processo de redução, incluindo possíveis sintomas temporários
Sinais de alerta: Que sintomas indicariam um problema que requer cuidados médicos imediatos
Comunicação: Como e quando contactar os prestadores de cuidados de saúde com perguntas ou preocupações
Reversibilidade: Entender que os medicamentos podem ser reiniciados se necessário

Tanto os pacientes quanto os profissionais de saúde indicaram que a conscientização para medicamentos potencialmente inadequados poderia ser efetivamente iniciada pelos próprios pacientes, sendo provável que pacientes que solicitassem redução de medicamentos tenham seus medicamentos revisados e posteriormente parados, e que o fortalecimento dos pacientes com conhecimento permita que eles sejam participantes ativos em seus cuidados.

Etapa 6: Monitoramento e Acompanhamento Regulares

O acompanhamento rigoroso durante e após a redução da medicação é essencial para detectar problemas precocemente e garantir a segurança do paciente, devendo o plano de monitoramento ser adaptado para os medicamentos específicos sendo reduzidos e para as circunstâncias individuais do paciente.

O acompanhamento pode incluir:

Monitorização de sintomas: Documentação do doente ou do prestador de cuidados de cuidados de saúde sobre os sintomas relevantes
Avaliação funcional: Avaliação da capacidade para realizar atividades diárias
[[FLT: 0]] Sinais vitais: Pressão arterial, frequência cardíaca, peso, conforme apropriado
Exames laboratoriais: Glúcido sanguíneo, função renal ou outros parâmetros relevantes
Rastreio cognitivo: Para medicamentos que afetam a função mental
Qualidade das medidas de vida: Avaliação do bem-estar e satisfação geral

As consultas de seguimento devem ser agendadas em intervalos adequados, com maior frequência inicialmente e espaçamento à medida que o paciente se estabiliza, e o acompanhamento imediato deve ser assegurado para avaliar a segurança e a eficácia em cada consulta.

Etapa 7: Reavaliação e ajustamento

A redução da medicação não é um evento único, mas um processo contínuo que requer reavaliação e ajuste regulares. Com base nos resultados do monitoramento e na resposta do paciente, o plano pode precisar ser modificado.

Os resultados possíveis incluem:

Redução bem sucedida: A medicação é reduzida ou descontinuada sem efeitos adversos, e os benefícios são realizados
Sucesso parcial: Obtém-se alguma redução, mas não é possível a interrupção completa
Necessário para reinício: Os sintomas recorrem ou pioram, exigindo que a medicação seja reiniciada
Abordagens alternativas:São tentados diferentes medicamentos ou intervenções não farmacológicas

Os medicamentos devem ser continuados a longo prazo apenas se forem demonstrados benefícios claros e não forem identificados danos significativos, o que deve orientar o manejo contínuo dos medicamentos, com reavaliação regular para garantir a continuidade da adequação.

O papel da colaboração interprofissional na redução da medicação

A redução efetiva da medicação muitas vezes requer esforços coordenados de múltiplos profissionais de saúde que trabalham em equipe interprofissional, o que favorece a competência exclusiva de diferentes disciplinas para otimizar os resultados dos pacientes.

Membros da equipe chave e seus papéis

Físico e Enfermeiro Practitioners: Fornecer supervisão médica geral, avaliar a adequação da redução de medicação, prescrever esquemas de redução e monitorar os resultados clínicos.

Farmacistas: Quando adequadamente treinados, podem aumentar significativamente a eficácia da revisão de medicamentos e processos de desprescrição. Os farmacêuticos contribuem com a experiência em interações medicamentosas, horários adequados de redução e identificação de medicamentos potencialmente inadequados. Eles também podem fornecer educação ao paciente sobre mudanças de medicação.

Enfermeiras: O sucesso da desprecitação na SNF/LTC requer, particularmente, a inclusão de membros da equipe de enfermagem que monitoram e relatam respostas dos pacientes à redução de hipnóticos, ansiolíticos e antipsicóticos. Enfermeiros e auxiliares de assistência são fundamentais no engajamento de abordagens não farmacológicas, como o redirecionamento, para reduzir a agitação.

Trabalhadores Sociais: Abordem fatores psicossociais, forneçam aconselhamento e suporte e ajudem a coordenar o cuidado em diferentes cenários.

Pacientes e cuidadores: Servem como membros essenciais da equipe, fornecendo informações sobre sintomas e preferências, implementando mudanças de medicação, monitorando efeitos e comunicando-se com os profissionais de saúde.

Benefícios das abordagens baseadas em equipes

Particularmente valioso no desprescrever esforços é uma abordagem colaborativa interprofissional, onde profissionais de saúde de diversas disciplinas se reúnem para otimizar esquemas de medicamentos, avaliar a adequação dos medicamentos, identificar potenciais riscos e benefícios da descriminação, desenvolver planos de desprescrição adaptados e considerar abordagens não farmacológicas para o cuidado alinhadas com as metas e preferências do paciente.

O cuidado baseado em equipe oferece múltiplas perspectivas sobre decisões complexas de medicamentos, garante uma avaliação abrangente de todos os fatores relevantes, melhora a comunicação e coordenação e melhora a segurança do paciente através de múltiplas camadas de supervisão e monitoramento.

Considerações Especiais para Populações Específicas

Diferentes populações de pacientes têm considerações únicas quando se trata de redução de medicamentos.A abordagem de adequação a essas circunstâncias específicas melhora a segurança e a eficácia.

Adultos mais velhos em instalações de cuidados de longa duração

Os residentes de instalações de cuidados de longa duração muitas vezes têm necessidades médicas complexas e altas taxas de polifarmácia. Adultos idosos que vivem em instalações de longa duração normalmente têm múltiplos problemas médicos que requerem regimes médicos múltiplos.

Nesses cenários, a redução de medicamentos requer uma estreita colaboração entre funcionários da instituição, prescritores, farmacêuticos e familiares. Os objetivos de qualidade de vida para os residentes da SNF/LTC incluem o manejo dos sintomas e a prevenção de riscos, balanceados com objetivos de cuidado individualizados.

Deve-se dar especial atenção aos medicamentos que afetam a cognição, mobilidade e risco de queda, pois têm implicações significativas para a qualidade de vida e segurança em ambientes institucionais.

Pacientes que recebem cuidados paliativos ou de fim de vida

Para pacientes com doença grave ou expectativa de vida limitada, a redução de medicamentos assume especial importância, sendo que os objetivos da assistência passam da prevenção de longa duração para o manejo de sintomas e a otimização da qualidade de vida.

Em cuidados paliativos, medicamentos que levam meses ou anos para mostrar benefício (como estatinas, bifosfonatos, ou certos medicamentos preventivos) podem ser particularmente apropriados para a descontinuação.

Entretanto, deve-se considerar cuidadosamente a possibilidade de evitar sintomas de abstinência ou recorrência de sintomas que possam diminuir a qualidade de vida no tempo remanescente do paciente.

Doentes com Insuficiência Cognitiva

O comprometimento cognitivo apresenta desafios únicos para a redução da medicação, podendo apresentar dificuldade para relatar sintomas, compreender alterações na medicação ou aderir a esquemas de redução complexa.

O envolvimento do cuidador torna-se ainda mais crítico nesta população. Além disso, alguns medicamentos comumente utilizados no cuidado de demência podem ser candidatos para desprescrição. Os inibidores da colinesterase não têm benefício comprovado além de 1 ano, e a interrupção deve ser considerada se o benefício percebido (por exemplo, a cognição estabilizadora e função) não são alcançados nos primeiros 3 meses de tratamento ou quando a demência de um paciente evoluiu. Após a concordância com a família, é razoável diminuir esses medicamentos ao longo de 2 a 4 semanas.

Doentes com múltiplas condições crónicas

Pacientes que gerenciam múltiplas condições crônicas muitas vezes enfrentam os regimes medicamentosos mais complexos e os maiores desafios com a polifarmácia, para esses indivíduos, a redução de medicamentos deve ser cuidadosamente balanceada contra a necessidade de manejo eficaz de múltiplas doenças.

O manejo de doenças crônicas não é 'um tamanho se encaixa em todos'. Esperança de vida, estado funcional, alvos clínicos que mudam com a idade – todos eles são importantes para determinar quais tratamentos são apropriados para cada indivíduo.

Nessa população, podem existir oportunidades de uso de medicamentos únicos que abordem múltiplas condições, reduzindo a carga global de comprimidos, mantendo os benefícios terapêuticos.

Superando barreiras para a redução da medicação

Apesar dos potenciais benefícios da redução de medicamentos, diversas barreiras podem impedir o sucesso da implementação, sendo essencial o reconhecimento e o enfrentamento dessas barreiras para melhorar as práticas de desprescrição.

Barreiras Relacionadas com Pacientes

Ao tratamento de medicamentos:] O uso a longo prazo cria dependência psicológica e medo de mudança
Fraca consciência: Os doentes podem não perceber que a redução da medicação é uma opção ou pode ser benéfica
Conceber sobre os prescritores ofensivos: Os pacientes podem se preocupar em questionar o julgamento do médico
Medo de recorrência dos sintomas: Ansiedade por agravamento da doença sem medicação
Informação de conflito: Diferentes provedores podem dar conselhos diferentes sobre medicamentos

Barreiras relacionadas com o provedor

Restrições de tempo: Muitos médicos podem reconhecer síndromes geriátricas, muitas vezes não têm recursos ou tempo para controlá-las de forma abrangente.
Falta de formação: Muitos prestadores de cuidados de saúde recebem uma educação limitada sobre a desprescrição
Prescriindo inércia: Tendência de continuar medicamentos existentes em vez de reavaliar ativamente
Concerne sobre a responsabilidade: Medo de resultados negativos se medicamentos são parados
Pressão de aderência da guia: métricas de qualidade que incentivam a prescrição de determinados medicamentos
Cuidado fragmentado:] Múltiplos prescritores sem coordenação podem cada um hesitar em parar medicamentos prescritos por outros

Barreiras de Nível de Sistema

Falta de reembolso: Pagamento insuficiente para revisões de medicamentos com tempo intensivo
Limitações do registro de saúde elétrica: Sistemas que não facilitam a revisão abrangente de medicamentos
Refils automáticos: Sistemas que perpetuam o uso desnecessário de medicamentos
Pobres transições de cuidados:] Comunicação inadequada entre as configurações de cuidados
Metricas de qualidade focadas na prescrição: Medidas que recompensam a entrada de medicamentos, mas não os param

Estratégias para superar barreiras

Abordar estas barreiras requer intervenções multinível:

Educação: Formação para os profissionais de saúde sobre princípios de desprescrição e educação dos doentes sobre os benefícios de redução de medicamentos
Ferramentas de apoio à decisão: Sistemas eletrônicos que sinalizam medicamentos potencialmente inadequados e sugerem oportunidades de desprescrição
Mudanças políticas: Modelos de reembolso que suportam revisões abrangentes de medicamentos e métricas de qualidade que incluem desprescrição adequada
Estratégias de comunicação: Melhor coordenação entre os prestadores e documentação clara das decisões de medicamentos
Empoderamento do paciente: Recursos que ajudam os pacientes a iniciar conversas sobre redução de medicação com seus fornecedores

Dicas práticas para pacientes que consideram redução de medicação

Se você está considerando a redução de medicamentos, essas estratégias práticas podem ajudá-lo a navegar o processo de forma eficaz:

Prepare - se para sua nomeação

Criar uma lista completa de todos os medicamentos, incluindo medicamentos de venda livre e suplementos
Observe quaisquer efeitos secundários ou preocupações que tenha sobre cada medicamento
Traga todos os frascos de medicação para sua consulta, se possível
Escreva perguntas que você deseja fazer ao seu provedor de saúde
Considere levar um membro da família ou amigo para apoio e ajudar a lembrar - se de informações

Perguntas para fazer ao seu provedor de saúde

Para que cada medicamento é necessário, e ainda é necessário?
Há algum medicamento que eu possa reduzir ou parar com segurança?
Quais são os potenciais benefícios e riscos da redução deste medicamento?
Como reduziríamos a medicação – gradualmente ou tudo de uma vez?
Quais os sintomas que devo observar durante a redução?
Como vamos monitorar minha resposta à mudança de medicação?
O que devo fazer se tiver problemas?
Algum dos meus medicamentos pode ser substituído por abordagens não-drogas?

Manter bons registros

Manter uma lista atualizada de medicamentos com doses e horários
Monitore quaisquer sintomas ou alterações que você notar durante a redução da medicação
Documentar conversas com os profissionais de saúde sobre mudanças de medicação
Manter um calendário de mudanças de medicação e consultas de acompanhamento
Note quaisquer questões ou preocupações que surjam entre as nomeações

Comunicar abertamente

Seja honesto sobre quaisquer preocupações ou medos que você tem sobre as mudanças de medicação
Relate todos os sintomas, mesmo que não tenha certeza se estão relacionados com mudanças de medicação.
Peça esclarecimentos se não entender algo.
Informe o seu fornecedor se estiver com dificuldade em seguir o plano
Informe todos os seus prestadores de cuidados de saúde sobre quaisquer alterações de medicação

O futuro da redução e da descriminação de medicamentos

À medida que a assistência à saúde continua evoluindo, a redução de medicamentos vem ganhando reconhecimento como componente essencial da qualidade da assistência, particularmente para idosos e pessoas com múltiplas condições crônicas, podendo ser alcançada de forma segura e eficaz em diversos cenários, e deve ser integrada em abordagens colaborativas, centradas no paciente, baseadas em diretrizes e sensíveis ao contexto.Avançar, o desafio não consiste em provar que trabalhos desprezáveis, mas em incorporá-los em políticas públicas coerentes, apoiadas em estratégias nacionais de saúde pública adaptadas às realidades locais.

Várias tendências estão moldando o futuro da redução de medicamentos:

Avançando na Pesquisa e na Evidência

A pesquisa em andamento continua a construir a base de evidências para a desprescrição de medicamentos específicos em várias populações de pacientes.Desenhar estudos rigorosos de desprescrição que abordem ameaças de validade interna apoiará a geração de evidências, melhorando a capacidade de avaliar benefícios e danos quando a exposição de interesse é a ausência de um medicamento.Aprender sobre qualidade dos dados, definição de variáveis, mensuração de variáveis e associações de resultados de exposição irá informar estratégias para melhorar as inferências causais possíveis em estudos desprezíveis do mundo real.

Apoio à tecnologia e à decisão

Cada vez mais, os registros eletrônicos de saúde e os sistemas de apoio à decisão clínica estão incorporando ferramentas e alertas desprescritores, que podem ajudar a identificar medicamentos potencialmente inadequados, sugerir oportunidades de desprescrição e facilitar o monitoramento durante a redução dos medicamentos.

Inteligência artificial e aprendizado de máquina podem eventualmente ajudar a prever quais pacientes são mais propensos a se beneficiar de intervenções desprescritas específicas, permitindo abordagens mais personalizadas e eficazes.

Política e Reforma de Pagamento

Os sistemas de saúde começam a reconhecer o valor da redução de medicamentos e a desenvolver modelos de pagamento que apoiam revisões abrangentes de medicamentos e esforços de desprescrição. Medidas de qualidade estão evoluindo para incluir o desprescrição adequada como indicador de cuidados de alta qualidade.

Educação e formação

Programas de educação médica, de enfermagem e farmácia estão cada vez mais incorporando princípios desprescritores em seus currículos. Programas de educação continuada estão ajudando os clínicos praticantes a desenvolver habilidades na redução de medicamentos e comunicação do paciente sobre desprescrição.

Empoderamento e Engajamento do Paciente

Recursos e ferramentas projetadas para pacientes estão se tornando mais amplamente disponíveis, ajudando os indivíduos a entender seus medicamentos e a se envolver em conversas com os profissionais de saúde sobre a redução potencial de medicamentos.As organizações de advocacia do paciente estão sensibilizando para a importância da otimização de medicamentos e a opção de descriminação.

Conclusão: Benefícios e riscos de equilíbrio para resultados ideais

A redução da medicação representa um aspecto complexo, mas cada vez mais importante, da saúde moderna. Como este guia abrangente tem explorado, a decisão de reduzir ou interromper a medicação envolve uma ponderação cuidadosa de inúmeros fatores, incluindo potenciais benefícios, como diminuição dos efeitos colaterais, melhora da adesão, menores custos e melhoria da qualidade de vida contra riscos, incluindo progressão da doença, sintomas de abstinência e impacto psicológico.

A descriminação pode reduzir os custos de polifarmácia e de TIM (ou seja, os desfechos medicamentosos diretamente influenciados pela intervenção), diminuir a carga e o potencial de dano medicamentoso. Devido à estreita relação, a descriminação também reduziu os custos de medicação.As evidências apoiam cada vez mais a redução de medicamentos como uma intervenção segura e eficaz quando implementada adequadamente com a seleção adequada dos pacientes, redução gradual, acompanhamento próximo e colaboração interprofissional.

O sucesso na redução de medicamentos requer uma abordagem centrada no paciente que respeite metas, valores e preferências individuais ao aplicar princípios baseados em evidências. A descriminação é segura desde que seja um processo individualizado feito de forma sistemática, com o envolvimento de toda a equipe de saúde e parcerias fortes de provedores de pacientes.

Para pacientes que gerenciam condições crônicas, particularmente idosos que tomam múltiplos medicamentos, a revisão regular de medicamentos deve ser uma parte padrão da assistência à saúde. Eventos adversos evitáveis são uma das consequências graves da polifarmácia, e essa possibilidade deve ser sempre considerada quando se avalia um paciente mais velho com um novo sintoma até que se prove o contrário.

Os profissionais de saúde devem considerar o desprescrição não como admissão de erros de prescrição anteriores, mas como uma intervenção terapêutica essencial que adapta o tratamento à mudança de circunstâncias do paciente, evidências emergentes e metas evolutivas de cuidado, e os médicos devem considerar o desprescrição como uma intervenção terapêutica semelhante ao início da terapia clinicamente adequada.

À medida que avançamos, a integração da redução de medicamentos na prática clínica de rotina, apoiada por educação, tecnologia, política e estruturas de pagamento adequadas, será essencial para otimizar o uso de medicamentos e melhorar os resultados para pacientes em diversas populações e cenários de cuidado, não apenas para reduzir o número de medicamentos que os pacientes tomam, mas para garantir que cada medicamento sirva a um propósito claro, proporcione benefícios significativos e contribua para a saúde e qualidade de vida geral do paciente.

Ao compreender os riscos e benefícios da redução de medicamentos e seguir abordagens estruturadas baseadas em evidências, pacientes e profissionais de saúde podem trabalhar em conjunto para otimizar os regimes de medicação, minimizar os danos e alcançar os melhores resultados possíveis em saúde. Seja um paciente considerando mudanças de medicação, um cuidador que apoie um ente querido ou um profissional de saúde que procure melhorar o gerenciamento de medicamentos, os princípios e estratégias descritos neste guia fornecem uma base para uma redução segura e eficaz de medicamentos que realmente atende às necessidades e prioridades do paciente.

Recursos adicionais

Para aqueles que buscam informações adicionais sobre redução de medicamentos e desprescrição, estão disponíveis diversos recursos respeitáveis:

Deprescribing.org: Um recurso abrangente que fornece orientações de desprescrição baseadas em provas e materiais de informação para doentes (https://deprescribing.org)
Sociedade Americana de Geriatria:] Oferece os Critérios de Beers e outros recursos para otimizar o uso de medicamentos em idosos (https://www.americangeriat.org)
Instituto Nacional de Envelhecimento:] Fornece informações favoráveis aos pacientes sobre medicamentos e envelhecimento (https://www.nia.nih.gov)
Agência para a Investigação e Qualidade em Saúde: Oferece recursos baseados em provas sobre segurança dos medicamentos e polifarmácia (]https://www.ahrq.gov)
Instituto para Práticas de Medicamentos Seguros: Fornece informações sobre segurança de medicamentos para profissionais de saúde e consumidores (]https://www.ismp.org)

Lembre-se que as decisões de medicamentos devem ser sempre tomadas em consulta com profissionais de saúde qualificados que entendam sua situação de saúde individual, metas e preferências. Este artigo fornece informações gerais e não deve substituir aconselhamento médico personalizado de sua equipe de saúde.