Compreender a Dor Crônica

A dor crônica é uma condição complexa que persiste por mais de três meses, muitas vezes continuando além do esperado período de cura após uma lesão ou doença, diferentemente da dor aguda, que serve como sinal protetor, a dor crônica torna-se uma condição em seu próprio direito, afetando o sistema nervoso de formas que amplificam e prolongam a experiência dolorosa, podendo surgir de várias fontes, incluindo danos nervosos, distúrbios inflamatórios, lesões musculoesqueléticas ou condições como fibromialgia e artrite, e a experiência de dor crônica não é puramente física, é profundamente influenciada por fatores emocionais, cognitivos e sociais, muitas vezes os pacientes relatam fadiga, distúrbios do sono, alterações do humor e níveis de atividade reduzidos, o que pode criar um ciclo de piora dor e incapacidade, entendendo que o modelo biopsicossocial de dor é essencial para o desenvolvimento de intervenções efetivas, pois reconhece que a dor é moldada por mecanismos biológicos, estados psicológicos e contexto social, abrindo porta para intervenções psicológicas que podem desempenhar um papel central no manejo da dor, abordando aspectos que a medicação e a cirurgia isoladamente não podem resolver.

O escopo do problema

A dor crônica afeta aproximadamente 20% dos adultos em todo o mundo, tornando-se uma das razões mais comuns para procurar atendimento médico.A carga econômica é substancial, com custos relacionados à utilização da saúde, perda de produtividade e benefícios de incapacidade atingindo centenas de bilhões de dólares anualmente nos Estados Unidos, além do impacto financeiro, a dor crônica cobra uma pesada portagem na qualidade de vida, contribuindo para depressão, ansiedade, isolamento social e aumento do risco de suicídio.As abordagens médicas tradicionais, como opioides, anti-inflamatórios não esteroides e intervenções cirúrgicas, muitas vezes proporcionam alívio incompleto e trazem riscos, incluindo dependência, efeitos colaterais e eficácia limitada a longo prazo.Essa realidade tem impulsionado o interesse em intervenções psicológicas baseadas em evidências que equipam pacientes com habilidades para gerenciar a dor e suas consequências, reduzindo o relíbio com medicamentos e melhorando os resultados funcionais.

Intervenções Psicológicas Principais para Dor Crônica

As intervenções psicológicas para dor crônica visam as dimensões cognitiva, emocional e comportamental da experiência dolorosa, que são fundamentadas em décadas de pesquisas clínicas e recomendadas por grandes organizações de saúde, incluindo a Associação Americana de Psicologia e a Associação Internacional de Estudo da Dor. As intervenções mais bem estabelecidas incluem a Terapia Comportamental Cognitiva (TCC), Redução do Estresse Baseado em Atenção à Atenção à Atenção à Saúde (REM), Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT), biofeedback e educação psicológica. Cada uma dessas modalidades oferece ferramentas e perspectivas únicas, sendo frequentemente utilizadas em combinação para abordar o caráter multifacetado da dor crônica. Abaixo, exploramos cada intervenção em detalhes, incluindo os mecanismos pelos quais trabalham, as evidências que sustentam sua eficácia e considerações práticas para sua implementação.

Terapia Comportamental Cognitiva (TCC)

A terapia cognitivo-comportamental é a intervenção psicológica mais estudada para a dor crônica. A TCC ajuda os pacientes a identificar e modificar padrões de pensamento e comportamentos inúteis que contribuem para o sofrimento e incapacidade relacionados à dor. A premissa central é que pensamentos, emoções e comportamentos estão interligados, e mudar pode influenciar positivamente os outros. Para os pacientes com dor crônica, alvos comuns incluem catastrofização (esperando o pior), medo de movimento (cinesiofobia), e comportamentos de evitação que levam ao descondicionamento e retirada social.

Em um programa típico de TCC, os pacientes aprendem a reconhecer pensamentos negativos automáticos sobre sua dor e desafiá-los com perspectivas mais equilibradas e realistas. Por exemplo, um paciente que pensa que "eu nunca vou melhorar; esta dor está arruinando minha vida" pode aprender a reestruturar isso como "eu tenho dias bons e dias ruins; posso tomar medidas para gerenciar minha dor e ainda desfrutar de atividades significativas." Componentes comportamentais incluem estimulação de atividade, exposição graduada a atividades temidas, e definição de objetivos. Pacing envolve quebrar tarefas em segmentos gerenciáveis e alternar atividade com descanso para evitar surtos de dor, enquanto a exposição graduada reintroduz atividades evitadas para reconstruir a confiança e a função.

Pesquisa consistentemente suporta a efetividade do TCC para dor crônica.Uma meta-análise de 2021 publicada no Jornal da Associação Médica Americana (JAMA)[ descobriu que o TCC produziu melhoras moderadas a grandes na intensidade da dor, incapacidade e sofrimento psicológico em comparação com o cuidado usual. Por exemplo, um estudo de referência de Turner et al. (2015) mostrou que o TCC levou a reduções significativas no incômodo e interferência da dor para pacientes com dor crônica nas costas, com benefícios sustentados em 12 meses de seguimento. O TCC é tipicamente entregue em 8 a 16 sessões, individualmente ou em grupos, e pode ser adaptado para o parto por telessaúde, tornando-o acessível a uma população mais ampla.A Associação Psicológica Americana fornece recursos para encontrar profissionais qualificados de TCC, que podem ser acessados através de seu site oficial. Enquanto o TCC requer participação ativa e prática fora das sessões, muitos pacientes encontram as habilidades que aprendem a se tornar ferramentas ao longo da vida para o manejo da dor e estresse.

Redução do Stress (MBSR) baseada na atenção plena

Redução de Estresse Baseada em Mente, desenvolvida por Jon Kabat-Zinn na década de 1970, é um programa estruturado de 8 semanas que combina meditação de Mente, yoga suave e práticas de consciência corporal. MBSR ensina os pacientes a prestar atenção ao momento atual deliberadamente e sem julgamento, cultivando uma postura de curiosidade e aceitação para suas experiências, incluindo dor. Ao invés de tentar eliminar ou controlar a dor, os pacientes aprendem a observar sensações, pensamentos e emoções à medida que surgem, reduzindo os padrões reativos que amplificam o sofrimento.

O programa inclui práticas formais de meditação, como escaneamento corporal, meditação sentada e meditação caminhada, bem como práticas informais para integrar a atenção plena nas atividades diárias. Uma habilidade chave é aprender a diferenciar entre a sensação de dor e as reações emocionais e cognitivas a ela. Por exemplo, um paciente pode notar uma sensação afiada em suas costas inferiores e observar os pensamentos acompanhantes ("isso nunca vai acabar") e sentimentos (frustração, medo) sem se sentir arrastado por eles. Esta reatividade reduzida pode diminuir a intensidade emocional da dor e melhorar a tolerância à dor.

As evidências suportam a RCM como uma intervenção efetiva para dor crônica.Uma revisão sistemática de 2019 em ]Pain Medicine analisou 21 ensaios clínicos controlados randomizados e concluiu que a RCM reduziu significativamente a intensidade, depressão e ansiedade da dor crônica em populações, com efeitos comparáveis ao TCC para alguns desfechos.Por exemplo, um estudo de Cherkin et al. (2016) em JAMA Internal Medicine[ descobriu que a RCM levou a melhorias maiores na dor e função nas costas do que o tratamento habitual em 26 semanas de seguimento. A RCM é tipicamente entregue em grupos, que fornece suporte social adicional, e o programa é padronizado para garantir consistência entre os provedores. Os pacientes são incentivados a praticar meditação em casa por 30 a 45 minutos diários, o que pode ser desafiador, mas é crítico para o desenvolvimento de habilidades.O Centro de Atenção à Atenção na Universidade de Massachusetts oferece um diretório de professores certificados de RCM para aqueles interessados em explorar essa abordagem.

Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT)

A terapia de aceitação e comprometimento é uma terapia comportamental de terceira onda que enfatiza a aceitação, a atenção plena e a ação baseada em valores. Ao contrário do TCC tradicional, que se concentra em mudar o conteúdo dos pensamentos, o ACT incentiva o paciente a mudar sua relação com pensamentos e sentimentos, promovendo flexibilidade psicológica, não é o objetivo de eliminar a dor ou o sofrimento, mas de viver uma vida significativa em sua presença, comprometendo-se com ações alinhadas com valores pessoais.

O ACT utiliza seis processos centrais: aceitação (acolher experiências indesejadas sem defesa), defusão cognitiva (diferenciar-se dos pensamentos e observá-las como eventos mentais), consciência do momento presente, autocontexto (ver-se como observador da experiência, não a própria experiência), valores (identificar o que realmente importa) e ação comprometida (tomar medidas efetivas guiadas por valores). Para pacientes com dor crônica, isso pode significar aceitar que a dor está presente enquanto ainda se envolve em atividades valorizadas como passar tempo com a família, perseguir passatempos ou trabalhar. Por exemplo, um paciente que valoriza ser um pai ativo pode se comprometer a brincar com seus filhos por curtos períodos, aceitando que a dor pode aumentar, mas vendo isso como um custo valioso para engajamento significativo.

Pesquisa apoia o ACT para dor crônica, com uma meta-análise 2020 no Journal of Pain] relatando efeitos moderados a grandes sobre a interferência, depressão e qualidade de vida da dor em comparação com as condições de controle. Um estudo realizado por McCracken e Vowles (2014) encontrou que o ACT levou a melhorias sustentadas no funcionamento e bem-estar emocional ao longo de três anos em uma amostra de dor crônica. O ACT é normalmente entregue em 8 a 12 sessões e pode ser integrado com outras terapias. Seu foco em valores e aceitação ressoa com pacientes que se sentem frustrados por tentativas repetidas de "fixar" sua dor, oferecendo um caminho para recuperar a vida. A Associação para Ciência Comportamental Contextual fornece um diretório e recursos para aqueles que desejam aprender mais.

Biofeedback

O biofeedback é uma técnica que permite aos indivíduos adquirirem consciência e controle voluntário sobre processos fisiológicos que são normalmente automáticos, como frequência cardíaca, tensão muscular, temperatura da pele e padrões respiratórios. Usando sensores eletrônicos que fornecem real-time feedback auditivo ou visual, os pacientes aprendem a reconhecer as respostas de estresse do seu corpo e aplicar habilidades de relaxamento para modificá-los.Para dor crônica, o biofeedback é particularmente útil para as condições em que a tensão muscular ou a excitação autonômica desempenha um papel, como dores de cabeça de tensão, distúrbio temporomandibular articular e dor lombar crônica.

As modalidades comuns de biofeedback para dor incluem o biofeedback eletromiográfico (EMG), que mede a atividade muscular e ensina os pacientes a liberar tensão; o biofeedback térmico, que usa a temperatura da pele como indicador de fluxo sanguíneo e atividade do sistema nervoso simpático; e a variabilidade da frequência cardíaca biofeedback, que se concentra na regulação do equilíbrio entre ramos simpáticos e parassimpáticos. As sessões normalmente duram de 30 a 60 minutos, e os pacientes praticam as habilidades em casa entre as consultas. Ao longo do tempo, muitos pacientes aprendem a produzir as mudanças fisiológicas desejadas sem depender do equipamento de feedback.

A evidência de biofeedback na dor crônica é robusta. Uma revisão de 2018 em Prática da Dor] analisou 15 ensaios clínicos controlados randomizados e verificou que o biofeedback reduziu significativamente a intensidade e frequência da dor, particularmente para distúrbios da cefaleia, com tamanhos de efeito moderados a grandes. Por exemplo, um estudo de Nestoriuc et al. (2008) mostrou que o biofeedback térmico reduziu a frequência da enxaqueca em aproximadamente 50%, com efeitos mantidos em dois anos de seguimento. Biofeedback é frequentemente entregue por psicólogos, fisioterapeutas ou clínicos especialmente treinados, e pode ser combinado com treinamento de relaxamento ou TCC para efeitos aprimorados. A Biofeedback Certification International Alliance oferece um diretório de provedores certificados. Pacientes que preferem uma abordagem de suporte tecnológico, prática manual pode achar biofeedback particularmente atraente.

Educação Psicológica

A educação psicológica, também conhecida como psicoeducação, envolve o ensino estruturado sobre a natureza biopsicossocial da dor, o papel dos pensamentos e emoções na modulação da dor e estratégias práticas de enfrentamento. Embora muitas vezes integrados em outras terapias, programas de psicoeducação autônomos podem capacitar os pacientes a assumir um papel ativo no manejo de sua condição. Os tópicos incluem tipicamente a neurociência da dor (como o sistema nervoso processa sinais de dor), o ciclo estresse-dor, higiene do sono, técnicas de relaxamento e habilidades de comunicação para interagir com os profissionais de saúde e e entes queridos.

Pesquisas indicam que a psicoeducação isoladamente pode produzir melhorias modestas na intensidade da dor, incapacidade e sofrimento psíquico, particularmente quando realizada em ambientes grupais que normalizam a experiência do paciente.Uma revisão sistemática de 2020 no European Journal of Pain descobriu que a educação neurociência da dor reduziu a dor catastrofizando e melhorando a função de movimento em pacientes com dor musculoesquelética crônica.Por exemplo, um estudo de Louw et al. (2016) demonstrou que uma única sessão de educação neurociência da dor reduziu o medo de movimento e melhorou os resultados em pacientes submetidos à fisioterapia para dor lombar crônica. Quando combinada com intervenções ativas como TCC ou exercício, a psicoeducação aumenta a adesão e os resultados. Muitas organizações de saúde oferecem materiais de educação gratuitos on-line, e o Instituto Nacional de Transtornos Neurológicos e Estroque proporciona um recurso abrangente sobre dor crônica para pacientes e famílias.

Mecanismos de acção

Entendendo como as intervenções psicológicas melhoram os resultados da dor crônica é fundamental para refinar as abordagens de tratamento e combinar os pacientes com as terapias mais eficazes. Embora cada intervenção tenha mecanismos únicos, várias vias comuns foram identificadas. Essas intervenções normalmente modulam a dor através de mudanças nos processos cognitivos (por exemplo, catastrofização reduzida, autoeficácia aumentada), regulação emocional (por exemplo, reatividade emocional diminuída, humor melhorado) e ativação comportamental (por exemplo, aumento dos níveis de atividade, melhora do sono). Estudos de neuroimagem demonstraram que as intervenções psicológicas podem alterar a atividade cerebral em regiões envolvidas no processamento da dor, incluindo o córtex pré-frontal, córtex cingulado anterior e ínsula, bem como vias moduladoras descendentes da dor. Por exemplo, um estudo de Jensen et al. (2013) demonstrou que a TCC foi associada ao aumento da ativação no córtex pré-frontal, sugerindo um aumento do controle cognitivo sobre a dor. Da mesma forma, a prática de atenção mental tem demonstrado reduzir a ativação na rede de modo padrão, que está associada ao pensamento autorreferencial e ruminação, potencialmente diminuindo a carga emocional da dor.

Além disso, intervenções psicológicas muitas vezes melhoram a qualidade do sono, reduzem os hormônios do estresse como o cortisol e aumentam a função imune, que podem influenciar a percepção da dor, e a ênfase no autocontrole e no enfrentamento ativo também ajuda os pacientes a recuperarem o senso de controle, que muitas vezes é corroído pela dor crônica, e esse impacto multifacetado explica por que as abordagens psicológicas permanecem eficazes mesmo quando os tratamentos médicos têm sucesso limitado, e por que são recomendados como intervenções de primeira linha para muitas condições crônicas de dor.

Integrando Intervenções Psicológicas em Planos de Gestão da Dor

Integrar as intervenções psicológicas em um plano abrangente de manejo da dor requer colaboração entre as disciplinas de saúde e uma abordagem centrada no paciente. O objetivo não é substituir os tratamentos médicos, mas completá-los, abordando todo o espectro de desafios relacionados à dor.

  • Avaliação abrangente: Avaliar a história de dor do paciente, estado médico, fatores psicológicos (por exemplo, humor, catastrofização, evitação do medo), apoio social e preferências de tratamento. Ferramentas como a Escala de Catastrofização da Dor e a Escala de Tampa de Cinesiofobia podem ajudar a identificar alvos para intervenção.
  • Tomada de decisão compartilhada: Discuta o papel das intervenções psicológicas com o paciente, explicando como podem complementar o cuidado médico. Endereçar equívocos comuns, como a crença de que o tratamento psicológico implica a dor é "tudo em sua cabeça". Fornecer informações baseadas em evidências sobre a eficácia e os resultados esperados.
  • Configurando objetivos realistas: Colaborar com o paciente para estabelecer objetivos específicos, mensuráveis e significativos. Objetivos podem incluir reduzir a interferência da dor nas atividades diárias, melhorar a qualidade do sono, diminuir a dependência de medicamentos ou aumentar a participação em atividades valorizadas.
  • Cuidado coordenado: Estabelecer canais de comunicação entre psicólogo, especialista em dor, prestador de cuidados primários e outros clínicos (por exemplo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional). Reuniões regulares de equipe ou registros eletrônicos compartilhados de saúde podem garantir consistência e evitar recomendações conflitantes.
  • Intervenções de tailoring: Selecione as intervenções mais adequadas às necessidades e preferências do paciente.Por exemplo, pacientes com catastrofização alta podem se beneficiar mais da TCC; aqueles com alta inflexibilidade psicológica podem responder melhor ao TCA; e aqueles com tensão muscular proeminente podem achar biofeedback especialmente útil.
  • Monitoramento do progresso:] Use medidas de resultado validadas para rastrear mudanças na dor, função e qualidade de vida em intervalos regulares. Ajuste o plano de tratamento baseado no progresso, incluindo aumento da frequência de sessão, mudanças de modalidades, ou adicionar intervenções complementares como exercício ou educação para higiene do sono.
  • Suportando autogestão: Incentivar os pacientes a praticar habilidades independentemente entre as sessões e a se verem como gerentes ativos de sua condição. Fornecer materiais escritos, aplicativos ou recursos on-line para reforçar a aprendizagem e manter a motivação.

As considerações práticas incluem o enfrentamento de barreiras logísticas como custo, transporte e acesso a provedores qualificados, a Telessaúde ampliou o acesso a intervenções psicológicas, e muitos pacientes o acham igualmente eficaz como atendimento presencial, e os clínicos devem também estar atentos a fatores culturais, garantindo que as intervenções sejam adaptadas ao contexto cultural e às crenças sobre dor e saúde mental do paciente.

Populações e Considerações Especiais

As intervenções psicológicas para dor crônica devem ser adaptadas para populações específicas para maximizar a eficácia e a equidade, podendo ser necessárias para idosos, para que haja comorbidades, alterações cognitivas e polifarmácia, e para que as versões breves da TCC e RCM tenham mostrado promessa em populações geriátricas, com modificações como o ritmo mais lento, materiais impressos maiores e inclusão de suporte ao cuidador, para crianças com dor crônica, intervenções de base familiar que incluem tanto a criança quanto os pais são frequentemente recomendados, pois abordam como a dinâmica familiar pode reforçar ou reduzir a incapacidade relacionada à dor.O programa de "Camp Getaway" baseado no ACT para adolescentes com dor crônica tem mostrado resultados positivos, reduzindo a interferência da dor e melhorando o atendimento escolar.

Para pacientes com condições de saúde mental comorbidas, como transtorno de depressão maior ou transtorno de estresse pós-traumático, intervenções psicológicas devem ser integradas com tratamento adequado em saúde mental. Pesquisas indicam que o tratamento da depressão subjacente pode melhorar os resultados da dor, e vice-versa. Pacientes com transtornos de uso de substâncias, particularmente aqueles com histórico de abuso de opioides, podem se beneficiar de TCC ou TCA focada na dor que aborda gatilhos relacionados à dor e constrói estratégias alternativas de enfrentamento. Os profissionais de saúde também devem considerar pacientes de comunidades marginalizadas, que muitas vezes enfrentam disparidades nos cuidados de dor e podem ter desconfiança histórica dos sistemas de saúde médica e mental. Intervenções culturalmente adaptadas, de parto comunitário e treinamento de provedores em competência cultural são essenciais para cuidados equitativos.

Recomendações Práticas para Pacientes e Providenciadores

Para pacientes que buscam suporte psicológico para dor crônica, os seguintes passos podem ajudar a navegar no processo:

  1. Discuta seu interesse em intervenções psicológicas com seu provedor de cuidados primários ou especialista em dor. Eles podem fornecer encaminhamentos para psicólogos qualificados ou programas de reabilitação da dor.
  2. Procure por provedores com treinamento específico em dor crônica, como aqueles certificados em terapia cognitivo-comportamental ou biofeedback. Organizações profissionais como o American Board of Professional Psychology oferecem diretórios.
  3. Pergunte sobre a abordagem do terapeuta, a duração esperada do tratamento e como os resultados serão medidos.Entenda que o progresso pode ser gradual e que habilidades requerem prática consistente.
  4. Compromete-te a participar activamente, incluindo completar tarefas de casa, assistir regularmente às sessões e comunicar abertamente sobre o que está a funcionar ou não.
  5. Considere combinar múltiplas intervenções, como a TCC com atenção plena ou biofeedback, para abordar diferentes aspectos da sua experiência de dor.

Para os fornecedores, as principais receitas incluem:

  • Triagem de pacientes com dor crônica para sofrimento psíquico e catastrofização da dor utilizando ferramentas validadas, oferecendo intervenções psicológicas como parte do plano de tratamento inicial, não apenas como último recurso após a falha das opções médicas.
  • Desenvolver relações de referência com profissionais de saúde mental que possuem experiência em gerenciamento da dor. Serviços co-localizados, onde um psicólogo trabalha dentro da clínica de dor, melhorar o acesso e a comunicação.
  • Mantenha-se informado sobre as evidências emergentes e novos modelos de entrega, como o CBT (iCBT) e aplicativos móveis de saúde, que podem reduzir barreiras ao cuidado. O Centro Nacional de Saúde Complementar e Integrativa oferece resumos de pesquisas atuais sobre tratamentos psicológicos para dor.
  • Avaliar seus próprios vieses sobre tratamentos psicológicos e reconhecer que essas intervenções não são um sinal de falha do tratamento, mas um componente central de cuidados baseados em evidências.

Instruções futuras

O campo de tratamento psicológico da dor continua evoluindo, com várias direções promissoras no horizonte. Pesquisas emergentes focam na identificação de preditores de resposta ao tratamento para combinar pacientes com as intervenções mais eficazes, uma abordagem conhecida como controle de precisão da dor. Os marcadores neuroimagem e genéticos podem eventualmente orientar a seleção do tratamento, embora as aplicações práticas permaneçam em desenvolvimento. Tecnologias de saúde digitais, incluindo aplicativos de smartphones, realidade virtual e dispositivos vestíveis, oferecem plataformas escaláveis para a realização de intervenções psicológicas.Por exemplo, a atenção à RV e a distração da dor têm mostrado eficácia precoce para dor processual e crônica, enquanto programas de TCC baseados em aplicativos como "PaineQ" e "Manage My Pain" fornecem opções acessíveis e de baixo custo para autogestão.

Programas de reabilitação interdisciplinar da dor, que combinam intervenções psicológicas com fisioterapia, terapia ocupacional e gestão médica, vêm ganhando evidências como modelos de cuidados de alto valor, geralmente com tratamento intensivo ao longo de várias semanas e restauração funcional alvo, redução de medicamentos e construção de habilidades simultaneamente. Apesar de sua eficácia, o acesso permanece limitado devido às restrições de seguro e disponibilidade regional, é necessário defender as mudanças de políticas para ampliar esses serviços.

Por fim, há crescente interesse no papel do apoio aos pares e nas intervenções comunitárias, terapias em grupo e comunidades online podem reduzir o isolamento, proporcionar oportunidades para modelar estratégias de enfrentamento e normalizar a experiência dolorosa.A pesquisa que explora a integração do apoio aos pares com o tratamento psicológico profissional é uma área de investigação ativa.

Conclusão

Intervenções psicológicas baseadas em evidências são fundamentais para o manejo integral da dor crônica. Abordagens como Terapia Comportamental Cognitiva, Redução de Estresse Baseada em Atenção à Atenção à Saúde, Terapia de Aceitação e Compromisso, biofeedback e educação psicológica oferecem aos pacientes ferramentas práticas para reduzir o sofrimento relacionado à dor, melhorar o funcionamento e recuperar um senso de controle sobre suas vidas. Essas intervenções são apoiadas por uma forte base de evidências e são recomendadas pelas principais organizações de saúde como tratamentos de primeira linha para dor crônica. Ao abordar as dimensões psicológica, emocional e comportamental da dor, complementam tratamentos médicos e fornecem um caminho para recuperação que vai além da redução de sintomas. À medida que a saúde continua a se deslocar para o cuidado centrado no paciente, multimodal, integrando abordagens psicológicas no manejo da dor de rotina será essencial para melhorar os resultados e qualidade de vida de milhões de pessoas que vivem com dor crônica.