Avaliar pacientes com comorbidades representa um dos desafios mais complexos e críticos que os profissionais de saúde enfrentam hoje. Quase 60% dos adultos americanos têm pelo menos uma condição crônica, e mais de 40% têm duas ou mais condições, tornando o manejo da comorbidade uma preocupação central e não uma exceção na prática moderna de saúde. A avaliação adequada desses pacientes garante que todas as questões de saúde sejam abordadas de forma eficaz, levando a melhores resultados do paciente, redução dos custos de saúde e melhoria da qualidade de vida. Este guia abrangente explora as melhores práticas baseadas em evidências para avaliar pacientes com comorbidades, proporcionando aos profissionais de saúde estratégias acionáveis para oferecer cuidados otimizados.

Compreender as condições de comorbidade e a multimorbidade

Na saúde, as comorbidades referem-se à presença de duas ou mais condições médicas na mesma pessoa ao mesmo tempo, podendo variar de doenças crônicas como diabetes e hipertensão arterial, infecções agudas, distúrbios comportamentais de saúde e comprometimentos sensoriais.A multimorbidade é definida como a presença de duas ou mais condições de longo prazo e é cada vez mais comum com a idade das pessoas.

A distinção entre comorbidade e multimorbidade é importante para entender, embora a comorbidade se refira tipicamente a condições adicionais que ocorrem ao lado de uma doença primária ou índice, a multimorbidade descreve a coexistência de múltiplas condições sem designar uma única condição como primária, pois ela muda o foco do cuidado centrado na doença para o cuidado centrado no paciente que considera a pessoa como um todo.

Tipos de condições de comorbidade

Estas condições podem ser crónicas (como diabetes ou hipertensão), agudas (como uma infecção) ou comportamentais (como distúrbios do uso de substâncias). A multimorbidade inclui condições como problemas sensoriais e dor, bem como condições de saúde física e mental definidas, tais como diabetes ou esquizofrenia; condições em curso, tais como incapacidade de aprendizagem; complexos de sintomas, tais como fragilidade ou dor crónica; deficiência sensorial, tais como visão ou perda auditiva; e abuso de álcool e substância.

O Impacto Clínico das Comorbidades

Clinicamente, as comorbidades são importantes porque podem interagir entre si, tornando os sintomas piores, tratamentos mais complexos e desfechos mais difíceis de prever. Quando duas condições interagem, cada uma pode amplificar a outra. Por exemplo: Diabetes pode piorar a doença cardiovascular. Depressão pode dificultar a recuperação da dor crônica. DPOC pode complicar infecções respiratórias.

Pessoas com multimorbidade apresentam pior estado funcional, qualidade de vida e desfechos de saúde, sendo mais usuários de atendimento ambulatorial e hospitalar do que aquelas sem multimorbidade, sendo essencial compreender essas interações para o desenvolvimento de planos de tratamento eficazes que abordem a saúde geral do paciente, em vez de tratar as condições de forma isolada.

Prevalência e Demografia

As comorbidades são extremamente comuns, especialmente entre idosos e indivíduos com doenças crônicas de longa duração. Dois terços das pessoas com idade >65 anos terão multimorbidade, que está associada à redução da qualidade de vida e maior mortalidade. No entanto, a multimorbidade não se limita às populações mais velhas. Em pessoas mais jovens e pessoas de áreas menos afluentes, a multimorbidade é muitas vezes devido a uma combinação de condições físicas e mentais.

Um em cada três adultos internados no Reino Unido apresenta cinco ou mais condições, destacando a natureza generalizada desse desafio e a necessidade de os sistemas de saúde adaptarem suas abordagens ao cuidado prestado.

Identificar os pacientes que precisam de avaliação abrangente da comorbidade

Nem todos os pacientes com múltiplas condições requerem o mesmo nível de avaliação abrangente, alguns pacientes com duas ou mais condições podem gerenciar essas condições e tratamentos associados de acordo com as diretrizes de uma única doença. Os profissionais de saúde precisam de abordagens sistemáticas para identificar quais pacientes se beneficiariam mais de uma avaliação abrangente da multimorbidade.

Indicadores-chave para uma avaliação global

Os profissionais de saúde devem considerar uma abordagem do cuidado que leve em conta a multimorbidade, para pacientes como aqueles que: têm dificuldade em gerenciar seus tratamentos para as atividades do dia a dia; são prescritos múltiplos medicamentos regulares; procuram frequentemente atendimento não planejado ou de emergência; e têm fragilidade.

Sugere- se que todos os doentes prescritos >15 medicamentos devem ser considerados para uma abordagem que tenha em conta a multimorbidade. Os doentes que tomam <15 medicamentos também podem beneficiar, particularmente quando existe um risco mais elevado de eventos adversos ou interações medicamentosas. Este limiar fornece um ponto de partida prático para identificar os doentes que podem estar a experimentar a carga do tratamento e beneficiar- se da revisão e da otimização dos cuidados de medicamentos.

Identificação Proativa Usando Tecnologia

Sugere-se que tais pessoas possam ser identificadas proativamente utilizando registros eletrônicos de saúde.A diretriz sugere o uso de ferramentas validadas para identificar pacientes que possam se beneficiar de uma abordagem multimorbidade para o cuidado e que possam estar em risco de internações não planejadas ou de cuidados domiciliares.O QAdmissions (algoritmo para quantificar o risco absoluto de internação em emergência hospitalar, que inclui fatores de risco estabelecidos, e projetado para trabalhar na atenção primária) é recomendado como ferramenta útil.

Os sistemas eletrônicos de registro de saúde podem ser programados para identificar pacientes com base em critérios como número de diagnósticos ativos, contagem de medicamentos, frequência de consultas de emergência ou internações recentes, que permitem que as equipes de saúde alcancem pacientes de alto risco antes da ocorrência de crises.

Componentes essenciais da avaliação global da comorbidade

Uma avaliação minuciosa dos pacientes com comorbidades requer uma abordagem sistemática que vai além de simplesmente listar diagnósticos, sendo que a avaliação médica abrangente inclui as avaliações iniciais e de seguimento, que incluem avaliação de complicações, avaliação psicossocial, manejo de comorbidades, saúde geral, estado funcional e cognitivo e engajamento da pessoa com diabetes ao longo do processo.

Histórico Médico Detalhado

A base da avaliação da comorbidade é a acurada história-tomar. Um histórico médico abrangente para pacientes com comorbidades deve incluir:

  • Inventário completo de doenças:] Documentar todos os diagnósticos atuais com datas de início, gravidade e estado atual de controle
  • Histórico Médico Anterior: Incluir condições resolvidas que podem ter implicações a longo prazo
  • História da Cirurgia: Notar todos os procedimentos e quaisquer complicações
  • História da Família: Identificar predisposições genéticas e padrões familiares
  • História social:Avaliar a situação de vida, sistemas de apoio, ocupação e fatores de estilo de vida
  • Estatuto funcional: Avaliar a capacidade de realizar atividades de vida diária e atividades instrumentais de vida diária
  • Avaliação cognitiva: Tela para comprometimento cognitivo que pode afetar o auto-gestão

A avaliação das condições e tratamentos de interação inclui história médica, avaliação clínica e psicossocial, incluindo estado fisiológico e fragilidade, revisões de medicamentos e encontros com profissionais de saúde, destacando a continuidade informacional.

Revisão abrangente da medicação

A avaliação da medicação é particularmente crítica em pacientes com múltiplas condições. Medicamentos que são seguros para um paciente com uma condição pode ser arriscado para alguém com múltiplas condições. Uma revisão completa de medicamentos deve incluir:

  • Lista completa de medicamentos: Documentar todos os medicamentos prescritos, medicamentos de venda livre, suplementos, e remédios fitoterápicos
  • Dose e Frequência: Verificar as dosagens e esquemas de administração atuais
  • Revisão de Indicação: Confirme que cada medicamento tem uma indicação clara e atual
  • Interações Droga-Droga: Tela para potenciais interações entre medicamentos
  • Interações entre o Drug-Drease: Identificar medicamentos que podem piorar as condições comorbidas
  • Avaliação da adesão:Avaliar a capacidade e a disposição do paciente para tomar medicamentos conforme prescrito
  • Efeitos adversos: Documentar quaisquer efeitos secundários ou reacções adversas
  • Carga de tratamento:] Avaliar a complexidade geral e a carga do regime medicamentoso

Exemplos incluem: AINEs usados para artrite dor pode piorar doença renal. Esteróides que ajudam com problemas inflamatórios pode aumentar o açúcar no sangue em pessoas com diabetes. Diluentes de sangue usados para doenças cardíacas requerem precaução em pacientes com problemas gastrointestinais.

Exame físico

O exame físico para pacientes com comorbidades deve ser abrangente, mas focado nas interações entre as condições.

  • Sinais Vitais: ] Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura, saturação de oxigênio e avaliação da dor
  • Composição do corpo: Altura, peso, índice de massa corporal e circunferência da cintura
  • Exames específicos do sistema: Personalizado a cada condição, mas com atenção para a forma como as condições podem afetar vários sistemas
  • Avaliação funcional: Avaliação da marcha, equilíbrio, força e mobilidade
  • Função sensorial: Visão e triagem auditiva, uma vez que as deficiências sensoriais podem complicar o manejo da doença
  • Exame da Pele: Particularmente importante em pacientes com diabetes, doença vascular ou limitações de mobilidade

Avaliação Psicossocial

Os profissionais de saúde devem avaliar comportamentos de autogestão do diabetes, nutrição, determinantes sociais da saúde e saúde psicossocial, de forma ampla para todos os pacientes com comorbidades, e uma avaliação psicossocial abrangente deve avaliar:

  • Estado de Saúde Mental: Tela para depressão, ansiedade e outras condições de saúde mental
  • Função cognitiva:Avaliar memória, função executiva e capacidade de decisão
  • Apoio Social: Avaliar o apoio familiar, disponibilidade do cuidador e redes sociais
  • Literacia em saúde:] Determinar o entendimento do paciente sobre suas condições e tratamentos
  • Recursos financeiros: Avaliar a capacidade de pagar medicamentos e serviços de saúde
  • Fatores culturais e linguísticos: Considere crenças culturais e barreiras linguísticas que podem afetar o cuidado
  • Determinantes Sociais da Saúde:] Estabilidade da habitação, segurança alimentar, acesso ao transporte e fatores ambientais

Testes laboratoriais e diagnósticos

Os testes de diagnóstico devem ser orientados pelas condições específicas presentes e potenciais interações.

  • Monitorização específica da condição: Teste regular, conforme indicado pelas diretrizes clínicas para cada condição
  • Monitorização de Interação: Testes para detectar complicações decorrentes de interações de condição
  • Monitorização da medicação: Níveis de fármaco, testes de função renal e hepática, conforme adequado
  • Avaliação para complicações: Testes proativos para identificar complicações precoces
  • Evitar o excesso de teste: Equilibrar a minucia com evitar testes desnecessários que aumentam a carga e o custo

Os clínicos devem garantir que as pessoas com diabetes sejam adequadamente triadas para complicações, comorbidades e sobrecarga de tratamento. Este princípio de triagem adequada aplica-se a todos os pacientes com múltiplas condições.

Avaliação da fragilidade

Considere a avaliação da fragilidade em pessoas com multimorbidade. A fragilidade representa um estado de diminuição da reserva fisiológica e maior vulnerabilidade aos estressores. A fragilidade é um estado de saúde distinto relacionado ao processo de envelhecimento em que múltiplos sistemas corporais perdem gradualmente suas reservas internas.

A avaliação da fragilidade pode ser realizada utilizando ferramentas validadas, como a Escala de Fragilidade Clínica, a escala FRAIL ou a avaliação geriátrica abrangente. A identificação da fragilidade ajuda os clínicos a adaptar metas e intensidade de tratamento para corresponder ao estado geral de saúde e à expectativa de vida do paciente.

Ferramentas e Índices de Avaliação Padrão

As ferramentas padronizadas fornecem consistência e objetividade na avaliação da carga de comorbidade. Vários instrumentos validados estão disponíveis, cada um com aplicações e pontos fortes específicos.

Índice de Comorbidade de Charlson

A versão atualizada do Charlson Comorbidity Index utiliza bases de dados de reclamações de seguros que dependem dos códigos de CID e CPT para avaliar pacientes com múltiplas doenças crônicas.O Charlson Index atribui escores ponderados a diferentes condições com base em sua associação com risco de mortalidade.É amplamente utilizado em pesquisas e prática clínica para predizer desfechos e ajustar para a combinação de casos.

Índice de Comorbidade Elixhauser

O Índice de Elixhauser foi criado utilizando como fonte primária de dados as bases de dados de sinistros de seguros, que incluem uma gama mais ampla de condições do que o Índice de Charlson e não atribui pesos, identificando 30 categorias de comorbidade que podem ser utilizadas individualmente ou em combinação para predizer desfechos.

Índice de Comorbidade Funcional

O Índice de Comorbidade Funcional concentra-se em condições que impactam a função física e não a mortalidade, que incluem condições como ansiedade, asma, dor crônica nas costas, osteoartrite e alterações visuais ou auditivas que podem não ser captadas em índices focados na mortalidade, mas afetam significativamente a qualidade de vida e o estado funcional.

Considerações na seleção da ferramenta

Isso ressalta a importância de se considerar fontes de dados na criação e utilização de múltiplos instrumentos de avaliação de doenças crônicas, sendo essencial uma avaliação minuciosa da confiabilidade dessas fontes de dados para a avaliação multidimensional efetiva e precisa de pacientes com múltiplas condições crônicas.

Ao selecionar os instrumentos de avaliação, considere:

  • Põr: Quer se preveja mortalidade, declínio funcional, utilização de cuidados de saúde, ou outros desfechos
  • Configuração:] Atenção primária, hospital, clínica especializada ou contexto de pesquisa
  • Disponibilidade de dados: Se usar dados administrativos, prontuários ou autorrelato de pacientes
  • População: Grupo etário, populações específicas de doenças ou populações em geral
  • Personalidade: Tempo e recursos necessários para a administração

Abordagens de avaliação centralizadas no paciente

A avaliação efetiva de pacientes com comorbidades deve ser centrada no paciente, incorporando a perspectiva, preferências e prioridades do paciente no processo de avaliação.

Eliciando Preferências e Objetivos do Paciente

A necessidade de incorporar preferências e metas do paciente inclui a obtenção de preferências e expectativas, o processo de tomada de decisão compartilhada em relação às opções de tratamento e o nível de envolvimento dos pacientes e cuidadores, entendendo que o que mais importa ao paciente é essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento que o paciente seguirá e que se alinha aos seus valores.

As principais questões a explorar com os pacientes incluem:

  • Quais são os seus objetivos mais importantes de saúde?
  • Que sintomas ou limitações o incomodam mais?
  • O que esperas conseguir com o tratamento?
  • O que te preocupa mais com a tua saúde?
  • Como suas condições de saúde afetam sua vida diária e suas atividades que você valoriza?
  • Qual é o seu entendimento sobre as suas condições e tratamentos?
  • Quanto você está disposto e capaz de fazer para gerir sua saúde?

Tomada de Decisão Partilhada

Visa melhorar a qualidade de vida, promovendo decisões compartilhadas baseadas no que é importante para cada pessoa em termos de tratamentos, prioridades de saúde, estilo de vida e objetivos.

  • Intercâmbio de informações: Fornecer informações claras e compreensíveis sobre as condições, opções de tratamento e resultados esperados
  • Delibertação:] Discutindo os prós e contras de diferentes abordagens no contexto dos valores e circunstâncias do paciente
  • Decisão: Chegar a acordo sobre um plano de tratamento que reflete tanto a evidência clínica quanto as preferências do paciente
  • Documentação: Gravação do processo de tomada de decisão e da fundamentação

Avaliar o peso do tratamento

A carga de tratamento refere-se à carga de trabalho dos cuidados de saúde e ao seu impacto no funcionamento e bem-estar dos doentes. Para os doentes com múltiplas condições, a carga de tratamento pode ser substancial e pode incluir:

  • Medicamentos múltiplos com esquemas de dosagem complexos
  • Consultas médicas frequentes com diferentes especialistas
  • Requisitos de auto-monitorização (glicémia, pressão arterial, peso, etc.)
  • Restrições alimentares e de estilo de vida
  • Custos financeiros dos medicamentos e cuidados de saúde
  • Tempo e esforço necessários para as tarefas de saúde
  • O peso emocional e psicológico do manejo de múltiplas condições

O objetivo desta diretriz é apoiar pacientes e clínicos na otimização do cuidado a pessoas com multimorbidade, em especial quando há potencial para que o cuidado se torne pesado ou descoordenado. Avaliar e abordar a sobrecarga de tratamento é essencial para o desenvolvimento de planos de cuidado sustentáveis.

Avaliação multidisciplinar e colaborativa

Modelos de cuidados coordenados e multidisciplinares que analisam o espectro completo das necessidades de uma pessoa — físicos, comportamentais e sociais — são essenciais para abordar comorbidades.A avaliação eficaz de pacientes complexos requer a contribuição de múltiplos profissionais de saúde.

Construindo a Equipe Multidisciplinar

A inserção de outros membros da equipe de saúde também pode apoiar o cuidado integral ao diabetes, que se aplica amplamente a todos os pacientes com comorbidades, podendo incluir:

  • Médico Primário:] Coordena o cuidado geral e gerencia as condições comuns
  • Especialistas: Cardiologistas, endocrinologistas, nefrologistas, pneumologistas, ou outros, conforme necessário
  • Farmacistas:] Gestão de medicamentos, triagem de interação e educação de pacientes
  • Enfermeiros:] Coordenação dos cuidados, educação e monitorização dos doentes
  • Profissionais de Saúde Mental: Psicólogos, psiquiatras ou conselheiros para necessidades de saúde comportamentais
  • Trabalhadores sociais:] Tratar determinantes sociais da saúde e conectar pacientes com recursos
  • Dietitianos:] Aconselhamento nutricional adaptado a múltiplas condições
  • Terapistas físicos e ocupacionais: Avaliação funcional e reabilitação
  • Gerentes de Cuidado: Serviços de coordenação e garantir a continuidade do cuidado

Coordenação e Comunicação

A avaliação multidisciplinar eficaz requer uma comunicação e coordenação claras entre os membros da equipa.

  • Registros Eletrônicos Compartilhados de Saúde: Certifique-se de que todos os membros da equipe tenham acesso às informações atuais do paciente
  • Regular Team Meetings:] Discuta casos complexos e coordene planos de cuidados
  • Definição de Papel Livre:] Estabelecer quem é responsável por cada aspecto do cuidado
  • Protocolos de comunicação:Defina como e quando os membros da equipe se comunicarão sobre as mudanças no status do paciente
  • Modelo Médico Home Centrado em Paciente: Designar um prestador de cuidados primários para coordenar todos os aspectos do cuidado

Integrando a Saúde Comportamental

A saúde comportamental, em particular, tem surgido como uma sobreposição crítica. Há algumas décadas, muitos programas de saúde subestimaram o impacto da saúde comportamental nas condições crônicas. Mas hoje, é claro que abordar a saúde comportamental juntamente com as condições de saúde física é vital para melhorar os resultados e reduzir os custos.

A avaliação integrada da saúde comportamental deve ser um componente padrão da avaliação da comorbidade, pois as condições de saúde mental frequentemente coexistem e complicam as condições de saúde física, sendo que a depressão, ansiedade e transtornos do uso de substâncias podem impactar significativamente a adesão ao tratamento, o autogestão e os desfechos.

Priorizando Condições e Tratamentos

Quando os pacientes têm múltiplas condições, nem todos podem ou devem ser tratados com igual intensidade simultaneamente. A priorização é essencial para o desenvolvimento de planos de cuidados viáveis e eficazes.

Princípios de Priorização

A priorização dos problemas de saúde leva em conta as preferências do paciente – seus resultados mais e menos desejados.

  • Urgência e gravidade: Primeiro, tratar condições que põem em risco a vida ou que se desenvolvem rapidamente
  • Treatability: Foco nas condições em que estão disponíveis tratamentos eficazes
  • Impacto na Função e Qualidade de Vida: Priorizar as condições que causam mais sintomas ou incapacidade
  • Preferências do paciente: Considere o que mais importa para o paciente
  • Interações de condicionalidade: Condições de endereço que agravam outras condições
  • Potencial de prevenção: Considere tratamentos que previnem futuras complicações
  • Carga do tratamento: Equilibra benefícios potenciais contra o encargo do tratamento

Benefícios e danos no equilíbrio

Os profissionais de saúde são lembrados que os tratamentos mais recomendados são baseados em orientações derivadas de ensaios em que os participantes têm condições de saúde únicas e são mais jovens e mais aptos do que as pessoas com multimorbidade. Os resultados do estudo podem ser menos relevantes para, e tratamentos podem oferecer benefício geral limitado para, pacientes que têm multimorbidade.

A gestão individualizada inclui princípios orientadores sobre a otimização dos benefícios do tratamento sobre possíveis danos, o que requer uma cuidadosa consideração de:

  • Tempo para beneficiar-se versus expectativa de vida do paciente
  • Potencial para as interacções droga-droga e droga-doença
  • Efeito colateral cumulativo
  • Impacto na qualidade de vida
  • Capacidade do paciente para aderir ao tratamento
  • Custo e acessibilidade dos tratamentos

Considerações Desprezíveis

Tais intervenções devem ser baseadas em uma avaliação abrangente do paciente, preferencialmente por abordagem multidisciplinar, na avaliação da prescrição inadequada utilizando critérios padrão e/ou ferramentas digitais para apoiar o desprescrição, na estimativa da toxicidade cumulativa do fármaco, na avaliação do risco de queda e no envolvimento ativo do paciente e/ou cuidador.

Recomenda-se aos praticantes que revejam também tratamentos sintomáticos para verificar se as pessoas estão ganhando benefício com estes. Descriminação – o processo sistemático de redução ou interrupção de medicamentos que podem não ser mais benéficos ou podem estar causando danos – é um componente importante de gerenciar pacientes com polifarmácia e multimorbidade.

Suporte à Tecnologia de Vantagem e à Decisão Clínica

A tecnologia desempenha um papel cada vez mais importante na avaliação e manejo de pacientes com comorbidades.

Registros Eletrônicos de Saúde

Os registos electrónicos de saúde (REH) podem apoiar a avaliação da comorbidade através de:

  • Lista de problemas abrangentes: Manter listas precisas e atualizadas de todas as condições ativas
  • Reconciliação de Medicamentos: Rastreio de todos os medicamentos e sinalização de potenciais interações
  • Recortes clínicos: Promove os fornecedores sobre as screenings necessárias e monitorização
  • Integração de Dados: Consolidação de informações de vários fornecedores e configurações
  • Gestão da Saúde da População: Identificar doentes de alto risco para a divulgação proactiva

Sistemas de Apoio à Decisão Clínica

O suporte clínico à decisão tem um papel claro no manejo de pacientes com multimorbidade, porém, até o momento, as ferramentas de apoio à decisão clínica não têm oferecido suporte para lidar com pacientes com comorbidades, pois têm abordado apenas condições únicas.

A BMJ Best Practice lançou recentemente uma nova ferramenta: o Gerente de Comorbidades, que permite aos médicos e outros profissionais de saúde adicionar comorbidades de um paciente a um plano de gestão existente e obter um plano adaptado instantaneamente. Tais ferramentas representam avanços importantes no apoio aos clínicos que gerenciam pacientes complexos.

O apoio eficaz à decisão clínica para o tratamento da comorbidade deve:

  • Identificar potenciais interações droga-droga e droga-doença
  • Sugerir modificações adequadas aos planos de tratamento com base em comorbidades
  • Fornecer recomendações baseadas em provas adaptadas a múltiplas condições
  • Alertar os prestadores para as necessidades de rastreio e monitorização
  • Apoiar decisões de desprescrição
  • Integrar sem problemas no fluxo de trabalho clínico

Telessaúde e Monitoramento Remoto

As tecnologias de telessaúde podem melhorar a avaliação e o monitoramento de pacientes com comorbidades por:

  • Redução da carga de viagem para pacientes com limitações de mobilidade
  • Permitem um acompanhamento mais frequente sem visitas ao escritório
  • Facilitar consultas multidisciplinares em equipe
  • Suporte à autogestão do paciente através de treinamento remoto
  • Coleta de dados em tempo real sobre sintomas e sinais vitais

Considerações Especiais na Avaliação da Comorbidade

Considerações relacionadas com a idade

Em idosos, isso está associado a maiores taxas de condições físicas de saúde, polifarmácia, eventos adversos a medicamentos, alta sobrecarga de tratamento e maior uso de serviços de saúde.

  • Avaliação da fragilidade e suas implicações na intensidade do tratamento
  • Rastreio de insuficiência cognitiva
  • Avaliação do risco de queda
  • Polifarmácia e adequação de medicamentos
  • Objetivos das discussões sobre o cuidado alinhados com a expectativa de vida e as prioridades de qualidade de vida
  • Avaliação e necessidades de apoio ao cuidador

A maioria das evidências existentes está em populações de idosos com pouca pesquisa em pessoas mais jovens com multimorbidade, o que evidencia a necessidade de médicos adaptarem abordagens ao cuidar de pacientes mais jovens com múltiplas condições.

Fatores Socioeconômicos e Culturais

A avaliação deve considerar determinantes sociais da saúde e fatores culturais que influenciam o acesso à saúde e à saúde:

  • Literacia em saúde: Avaliar a compreensão e fornecer educação a níveis adequados
  • Língua e Comunicação:Usar intérpretes profissionais quando necessário
  • Crenças culturais: Respeito das perspectivas culturais em saúde e tratamento
  • Recursos financeiros: Considere os custos de medicação e a capacidade de pagar cuidados
  • Transporte: Avaliar a capacidade de comparecer a consultas
  • Segurança alimentar: Avaliar o acesso a alimentos saudáveis, especialmente para a gestão alimentar
  • Estabilidade da habitação: Considerar o impacto no armazenamento de medicamentos e no tratamento da doença

Doença aguda no contexto da multimorbidade

Os pacientes com comorbidades frequentemente apresentam sintomas atípicos ou deterioram-se mais rapidamente. Sinais de alerta precoce (alterações sutis nos sinais vitais, cognição, cicatrização de feridas, ou função respiratória) devem ser reconhecidos e aumentados prontamente.

Ao avaliar a doença aguda em doentes com múltiplas condições crónicas:

  • Manter alto índice de suspeita para apresentações atípicas
  • Considere como a doença aguda pode desestabilizar as condições crônicas
  • Rever a adequação dos medicamentos no contexto de doença aguda
  • Avaliação do delírio, especialmente em idosos
  • Avaliar as alterações do estado funcional como indicadores de gravidade da doença
  • Considere menor limiar para internação em pacientes frágeis

Documentação e Planejamento de Cuidados

A documentação abrangente é essencial para a coordenação do cuidado entre múltiplos prestadores e para garantir a continuidade.

Elementos essenciais da documentação

A documentação de enfermagem desempenha papel importante na prevenção de erros, e a documentação completa para pacientes com comorbidades deve incluir:

  • Lista de problemas: Lista abrangente e priorizada de todas as condições ativas
  • Lista de Medicamentos: Lista completa e precisa com indicações e quaisquer questões
  • Avaliação:]Avaliações físicas, funcionais, cognitivas e psicossociais
  • Objetivos e Preferências do Paciente: Discussão documentada sobre objetivos de tratamento
  • Plano de cuidado:Plano individualizado que aborda as condições prioritárias
  • Plano de monitorização: Calendário para acompanhamento e monitorização
  • Care Team: Lista de fornecedores envolvidos e suas funções
  • Directivas de avanço: Objectivos de cuidados, directivas de avanço e decisores substitutos

Desenvolver Planos de Cuidados Individualizados

Um plano de gestão individualizado delineia as melhores opções de cuidado em diagnósticos, tratamento e prevenção para alcançar os objetivos. Planos de cuidado efetivos para pacientes com comorbidades devem:

  • Seja desenvolvido de forma colaborativa com o paciente e equipe de cuidados
  • Priorizar intervenções baseadas em objetivos do paciente e evidências clínicas
  • Interacções de tratamento entre as condições e os tratamentos
  • Seja realista e alcançável dadas as circunstâncias do paciente
  • Incluir objetivos específicos e mensuráveis
  • Definir papéis e responsabilidades de pacientes e prestadores
  • Incluir planos de contingência para problemas comuns
  • Ser revisto e actualizado regularmente

Monitoramento e Acompanhamento

O acompanhamento e reavaliação contínuos são críticos para pacientes com comorbidades, pois seu estado de saúde e suas necessidades podem mudar ao longo do tempo.

Acompanhamento Estruturado

O acompanhamento e acompanhamento incluem estratégias de planejamento, autogestão e aspectos relacionados à medicação, comunicação com pacientes, incluindo instruções de segurança e adesão, coordenação dos cuidados com referência e alta, e acompanhamento efetivo inclui:

  • Reavaliações programadas: Nomeações regulares para rever o estado de todas as condições
  • Monitorização específica da condição: Testes e avaliações, conforme indicado nas orientações
  • Resenhas de Medicina:
  • Monitorização do estado funcional: Avaliação regular da capacidade de realizar atividades diárias
  • Revisão de Atualidade de Metas: Avaliar o progresso em direção aos objetivos definidos pelo paciente
  • Avaliação do peso do tratamento: Avaliação contínua da sustentabilidade do regime de tratamento

Autogestão de Suporte

Pacientes com múltiplas condições devem ser participantes ativos em seus cuidados. Apoiar o auto-gestão inclui:

  • Educação: Fornecer informações claras sobre as condições e tratamentos
  • Formação de Habilidades: Ensinar automonitoramento, manejo de medicamentos e reconhecimento de sintomas
  • Planos de ação:]Planos escritos para gerenciar sintomas e saber quando procurar ajuda
  • Ferramentas de Auto-Monitorização: Fornecer equipamento e ensinar o uso adequado
  • Suporte para resolução de problemas: Ajudando os pacientes a desenvolver estratégias para superar barreiras
  • Suporte emocional: Abordar aspectos psicológicos da vida com múltiplas condições

Transições de Cuidado

Pacientes com comorbidades apresentam alto risco de eventos adversos durante as transições entre os cenários de cuidados.

  • Planeamento global da quitação
  • Reconciliação de medicamentos em cada transição
  • Comunicação clara com os prestadores de serviços de recepção
  • Educação do paciente e cuidador sobre cuidados pós-alta
  • Consultas de acompanhamento oportunas
  • Telefonemas ou visitas pós-alta para identificar problemas precocemente

Superar desafios comuns

A avaliação e o manejo de pacientes com comorbidades apresentam inúmeros desafios que requerem abordagens sistemáticas para o enfrentamento.

Restrições de Tempo

Na prática clínica, o profissional de saúde pode precisar priorizar os componentes da avaliação médica, dados os recursos e o tempo disponíveis. Estratégias para abordar as limitações de tempo incluem:

  • Utilizar questionários pré-visita para reunir informações de forma eficiente
  • Delegar tarefas apropriadas a outros membros da equipa
  • Marcar consultas mais longas para pacientes complexos
  • Utilização de visitas em grupo para doentes com condições semelhantes
  • Aproveitar a telessaúde para algumas visitas de acompanhamento
  • Focar cada visita em questões prioritárias em vez de tentar abordar tudo

Cuidado Fragmentado

A acuidade crescente dificulta a previsão do risco, enquanto a fragmentação do cuidado que ocorre ao abordar múltiplas condições leva a ineficiências que desgastam orçamentos e erodem a satisfação dos membros.

  • Designar um coordenador de cuidados ou prestador de cuidados primários para supervisionar todos os cuidados
  • Implementação de registos electrónicos de saúde partilhados
  • Estabelecer protocolos claros de comunicação entre os fornecedores
  • Realização de reuniões multidisciplinares de equipe para pacientes complexos
  • Criar caminhos de cuidado integrados que abordem múltiplas condições

Recomendações de Tratamento Conflitantes

As diretrizes de uma única doença podem fornecer recomendações conflitantes para pacientes com múltiplas condições.

  • Reconhecer quando as diretrizes entram em conflito
  • Priorização baseada em metas do paciente e equilíbrio benefício-prejuízo geral
  • Consultoria com especialistas quando necessário
  • Utilização de ferramentas de apoio à decisão clínica concebidas para multimorbidade
  • A documentação da justificação quando se desvia das orientações

Desafios de adesão ao paciente

Regimes complexos de tratamento podem sobrecarregar pacientes e levar à não adesão. Estratégias para melhorar a adesão incluem:

  • Simplificar os regimes de medicação quando possível
  • Usando organizadores de comprimidos e sistemas de lembretes de medicamentos
  • Enfrentando barreiras como custo, efeitos colaterais ou crenças de saúde
  • Envolver familiares ou cuidadores no manejo de medicamentos
  • Usando técnicas de entrevista motivacional
  • Fornecer instruções escritas e planos de ação
  • Acompanhamento regular para identificar e resolver problemas de adesão

Barreiras do Sistema de Saúde

Todo o sistema de saúde precisa mudar para que possa prestar um melhor serviço aos pacientes com multimorbidade.O sistema de educação profissional de saúde precisa mudar também.As mudanças de nível do sistema necessárias incluem:

  • Modelos de pagamento que apoiam a coordenação integral do cuidado
  • Programas de treinamento que preparam clínicos para gerenciar multimorbidade
  • Medidas de qualidade que refletem resultados para pacientes com múltiplas condições
  • Tecnologias de informação em saúde que apoiam o cuidado integrado
  • Políticas que facilitam o cuidado em equipe

Educação e Formação para Profissionais de Saúde

Os médicos do ano de fundação "se sentiram despreparados para casos complexos (por exemplo, pacientes confusos, comorbidade), muitas vezes sentindo-se incertos. Alguns participantes relataram estar mais preparados para fazer diagnósticos do que para o manejo do paciente. "Os participantes deste estudo "falaram muito sobre o crescente problema da complexidade clínica em termos de comorbidade e da necessidade de [fundação ano-1 médicos] para evitar pensar em silos".

Os profissionais de saúde precisam de treinamento específico para avaliar e gerenciar eficazmente pacientes com comorbidades.Os principais componentes educacionais incluem:

  • Currículos específicos para a multimorbidade: Educação formal sobre a gestão de múltiplas condições
  • Pensamento de sistemas: Entender como as condições e tratamentos interagem
  • Habilidades de Cuidados Centrados em Pacientes: Tomada de decisão compartilhada e definição de metas
  • Cuidado baseado em equipe:Colaboração e comunicação interprofissional
  • Gestão de Medicamentos: Polifarmácia, interações medicamentosas e desprescrição
  • Uso de ferramentas de apoio à decisão: Treinamento sobre tecnologias disponíveis
  • Competência cultural:

Melhoria da Qualidade e Medição de Desempenho

As organizações de saúde devem implementar iniciativas de melhoria da qualidade voltadas para a avaliação e gestão da comorbidade.

Principais indicadores de desempenho

As métricas relevantes para avaliar a qualidade da assistência aos pacientes com comorbidades incluem:

  • Percentagem de pacientes de alto risco identificados e matriculados em programas de gestão de cuidados
  • Taxas de conclusão da reconciliação medicamentosa
  • Taxas de revisão abrangente de medicamentos para pacientes em uso múltiplo de medicamentos
  • Taxas de medicamentos potencialmente inadequados em idosos
  • Utilização e taxas de internação de serviços de emergência
  • Resultados relatados pelo paciente e medidas de qualidade de vida
  • Preenchimento da documentação do plano de cuidados
  • Taxas de conclusão das consultas de seguimento

Estratégias de Melhoria Contínua

  • Auditorias periódicas das práticas de avaliação e documentação
  • Revisão por pares de casos complexos
  • Coleta de feedback de pacientes e cuidadores
  • Avaliação comparativa das melhores práticas
  • Ciclos de Plan-Do-Study-Act para testar e implementar melhorias
  • Programas de educação e formação de pessoal
  • Otimização tecnológica para apoiar fluxos de trabalho clínicos

Instruções futuras e abordagens emergentes

O campo da avaliação e gestão da multimorbidade continua evoluindo com novas pesquisas, tecnologias e modelos de cuidado.

Abordagens de Medicina de Precisão

A abordagem de medicina de precisão emergente pode permitir uma avaliação e tratamento mais individualizados, considerando:

  • Fatores genéticos que influenciam o risco de doença e a resposta ao tratamento
  • Biomarcadores para detecção e monitoramento precoces
  • Farmacogenômica para orientar a seleção de medicamentos
  • Modelos de predição de risco personalizados

Inteligência artificial e aprendizagem de máquina

As tecnologias de IA e de aprendizagem de máquina mostram a promessa para:

  • Identificação de doentes com risco elevado de resultados adversos
  • Prevendo progressão da doença e complicações
  • Otimização das combinações de tratamento
  • Detecção de interações medicamentosas e eventos adversos
  • Apoio à tomada de decisão clínica com síntese de evidências

Modelos de entrega de cuidados de novela

Os modelos inovadores de cuidados em desenvolvimento e testados incluem:

  • Modelos abrangentes de atenção primária com atenção aprimorada baseada em equipe
  • Organizações de cuidados responsáveis focadas em populações de alto risco
  • Programas de cuidados agudos em domicílio
  • Equipes de atendimento virtual que fornecem monitoramento e suporte remoto
  • Programas de base comunitária que abordam determinantes sociais da saúde

Prioridades da investigação

As áreas importantes para futuras pesquisas incluem:

  • Eficácia de diferentes abordagens e instrumentos de avaliação
  • Estratégias ideais para priorizar e sequenciar tratamentos
  • Protocolos de desprescrição para classes de medicamentos comuns
  • Intervenções para reduzir a carga de tratamento
  • Custo-efetividade dos programas de gestão de multimorbidades
  • Medidas de desfecho notificadas pelo doente específicas para a multimorbidade
  • Estratégias de implementação de práticas baseadas em evidências

Lista de Verificação de Implementação Prática

Os prestadores e organizações de saúde podem utilizar esta lista de verificação para implementar as melhores práticas para avaliar pacientes com comorbidades:

Identificação do Paciente

  • ☐ Implementar a identificação baseada na HRE de doentes com múltiplas condições
  • ☐ Marcar doentes com 15 ou mais medicamentos para uma revisão exaustiva
  • ☐ Utilizar instrumentos de estratificação de risco validados
  • ☐ Identificar os doentes com visitas frequentes de urgência ou de hospitalizações

Processo de avaliação

  • ☐ Realizar uma história clínica abrangente, incluindo todas as condições
  • ☐ Realizar uma revisão completa dos medicamentos, incluindo over-the-counter e suplementos
  • ☐ Ecrã para as interacções droga-droga e droga-doença
  • ☐ Avaliação do estado funcional e das actividades da vida diária
  • ☐ Ecrã para deficiência cognitiva
  • ☐ Avaliação do estado de saúde mental
  • ☐ Avaliar os determinantes sociais da saúde
  • ☐ Considerar a avaliação da fragilidade em idosos
  • ☐ Avaliar a carga de tratamento

Engajamento do Paciente

  • ☐ Objectivos e preferências do doente
  • ☐ Participar na tomada de decisões partilhadas
  • ☐ Avaliar a literacia em matéria de saúde e fornecer uma educação adequada
  • ☐ Envolver os familiares ou cuidadores, conforme adequado
  • ☐ Responder às preocupações e perguntas dos doentes

Planejamento de Cuidados

  • ☐ Priorizar as condições baseadas nas preferências de urgência, tratabilidade e pacientes
  • ☐ Desenvolver um plano de cuidados individualizados que trate das condições prioritárias
  • ☐ Benefícios e danos causados pelo equilíbrio dos tratamentos
  • ☐ Considerar a desprescrição quando adequado
  • ☐ Simplificar os regimes de tratamento sempre que possível
  • ☐ Plano de cuidados de documentação em formato acessível

Coordenação de Equipas

  • ☐ Identificar todos os membros da equipa de cuidados
  • ☐ Estabelecer funções e responsabilidades claras
  • ☐ Aplicar protocolos de comunicação
  • ☐ Partilhar planos de cuidados com todos os membros da equipa
  • ☐ Organizar reuniões de equipa multidisciplinares para casos complexos
  • ☐ Serviços de saúde comportamental integrados

Monitoramento e Acompanhamento

  • ☐ Marcar as nomeações de acompanhamento adequadas
  • ☐ Realizar reavaliações periódicas e exaustivas
  • ☐ Rever e atualizar a lista de medicamentos em cada visita
  • ☐ Monitorização dos efeitos adversos e das interações medicamentosas
  • ☐ Avaliar o progresso em direcção aos objectivos dos doentes
  • ☐ Autogestão do doente de apoio
  • ☐ Assegurar transições suaves entre as configurações de cuidados

Utilização de Tecnologia

  • ☐ Manter listas precisas de problemas e medicamentos na HR-E
  • ☐ Utilizar ferramentas de apoio à decisão clínica
  • ☐ Implementar o rastreio da interacção medicamentosa
  • ☐ Adiantar a telessaúde quando adequado
  • ☐ Utilizar portais de doentes para comunicação e educação

Conclusão

A avaliação eficaz de pacientes com comorbidades é essencial para o atendimento de alta qualidade e centrado no paciente no ambiente de saúde atual. A comorbidade não é exceção na saúde, é a norma. À medida que a população envelhece e as condições crônicas se tornam mais comuns, o manejo da comorbidade continuará sendo um dos desafios mais importantes na saúde.

As melhores práticas para avaliar esses pacientes complexos requerem uma abordagem abrangente e sistemática que vá além do cuidado tradicional focado na doença, incluindo avaliação minuciosa de todas as condições e suas interações, revisão integral de medicamentos, avaliação do estado funcional e psicossocial e incorporação de preferências e metas do paciente.A assistência multidisciplinar que toma uma abordagem holística da saúde ajuda a melhorar a adesão medicamentosa, reduzir as reinternações e enfrentar os desafios do mundo real que moldam os resultados da saúde.

Os profissionais de saúde devem equilibrar a complexidade do manejo de múltiplas condições com a necessidade de evitar o esmagamento de pacientes com sobrecarga excessiva de tratamento, o que requer priorizar intervenções baseadas em metas do paciente, ponderar cuidadosamente os benefícios contra danos e estar disposto a desprescrever quando apropriado, a estrutura e os processos de cuidado necessitarão de mudanças, e a cultura precisará ser transformada para que se torne mais centrada no paciente.

A tecnologia desempenha um papel cada vez mais importante no apoio à avaliação e gestão da comorbidade, a partir de registros eletrônicos de saúde que facilitam o compartilhamento de informações até ferramentas de apoio à decisão clínica que ajudam a identificar interações e otimizar planos de tratamento.

Em última análise, melhorar o cuidado aos pacientes com condições de comorbidade requer compromisso em múltiplos níveis – desde o desenvolvimento de suas habilidades de avaliação, até equipes de saúde implementando modelos de cuidados coordenados, até sistemas de saúde criando modelos de infraestrutura e pagamento de suporte. Ao aderir às melhores práticas baseadas em evidências e manter um foco centrado no paciente, os profissionais de saúde podem melhorar a precisão do diagnóstico, otimizar os planos de tratamento, melhorar a qualidade de vida dos pacientes e reduzir os custos de saúde.

Para mais informações sobre o manejo de pacientes complexos, visite as diretrizes NICE sobre multimorbidade e Comitê Nacional de Garantia da Qualidade. Profissionais de saúde que buscam recursos adicionais também podem explorar as melhores práticas BMJ plataforma, as American Diabetes Association Standards of Care[, e diretrizes de gestão da comorbidade] desenvolvidas por painéis de especialistas internacionais.