Compreender as convulsões psicogênicas não epilépticas: Uma visão geral abrangente

As convulsões psicogênicas não epilépticas (PNES) representam uma condição neuropsiquiátrica complexa e muitas vezes mal compreendida que se situa na intersecção da neurologia e da psiquiatria. Estes eventos paroxísticos assemelham-se a convulsões epilépticas, mas não têm correlação eletroclínica e são de origem psicológica. Ao contrário das convulsões epilépticas, que resultam de descargas elétricas anormais no cérebro, as PNES são manifestações físicas de sofrimento psicológico.

A condição afeta um número significativo de indivíduos que procuram tratamento para transtornos convulsivos. A PNES é comum entre pacientes encaminhados para crises refratárias, representando aproximadamente 20-30% desses casos. Na população geral, a prevalência estimada varia de 2 a 33 por 100.000. Pesquisas mais recentes sugerem que estimativas recentes apontam a prevalência de PNES para 50/100.000. Entender a PNES como um distúrbio psicológico legítimo em vez de "falso" convulsões é essencial para o diagnóstico, tratamento e melhora dos resultados dos pacientes.

Classificação Clínica e Terminologia da PNES

Os SNP são classificados como transtorno de conversão (distúrbio dos sintomas neurológicos funcionais) no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição, Revisão de Texto (DSM-5-TR). Esta classificação reflete o entendimento de que esses episódios representam uma conversão de sofrimento psíquico em sintomas físicos que mimetizam disfunção neurológica.

A terminologia que envolve essa condição evoluiu significativamente ao longo do tempo. Termos como pseudo-convulsões, crises não epilépticas e crises psicogênicas têm sido utilizados de forma inconsistente.O termo "pseudoseizures" tem ficado desproporcionado, pois implica que os pacientes estão fingindo seus sintomas, o que não é preciso.Esses eventos são involuntários e fora do controle consciente do paciente.A terminologia preferida na literatura médica atual é a PNES, embora clínicos possam usar termos como "eventos" ou "ataques" quando comunicam com pacientes e famílias para reduzir a confusão e evitar estigmatização.

Epidemiologia e Demografia da PNES

Prevalência e Taxas de Incidência

A PNES é mais comum do que muitos profissionais de saúde percebem, sendo estimada uma incidência de PNES de 1,4-4,9/100.000/ano em três estudos anteriores, e a prevalência foi calculada entre 2 a 33 por 100.000 em um estudo, tornando-se uma condição neuropsiquiátrica significativa. Um estudo de base populacional norueguês encontrou prevalência de PNES de 23,8/100 000 (IC 95% = 17,9-29,6), incluindo todos os níveis de certeza diagnóstica.

Entre os pacientes encaminhados para centros especializados de epilepsia para crises de difícil controle, a prevalência é substancialmente maior, sendo que entre 20% e 40% dos pacientes encaminhados para unidades de monitoramento de epilepsia para crises de difícil controle são encontrados, em última análise, como PNES, o que ressalta a importância de se considerar a PNES no diagnóstico diferencial de crises resistentes ao tratamento.

Distribuição da Idade e do Sexo

A PNES é mais comum em adultos jovens e ocorre mais frequentemente em mulheres (>70%). A condição afeta predominantemente indivíduos entre 15 e 35 anos. A PNES ocorre mais frequentemente em mulheres do que em homens (representando 80% de todos os casos) e a maioria dos pacientes é de 15 a 35 anos (83%).

Entretanto, pesquisas recentes sugerem que a PNES pode ser mais prevalente em determinadas populações do que anteriormente reconhecida. Estudos têm demonstrado que aproximadamente 30% dos pacientes submetidos à monitorização por vídeo EEG em populações de administração de veteranos foram diagnosticados com PNES, indicando que a condição pode afetar homens e idosos com maior frequência do que dados anteriores sugeridos.

Compreender os mecanismos psicológicos por trás do PNES

Fatores psicológicos subjacentes

Entre os fatores contribuintes comuns para a SNE, destacam-se o trauma não resolvido, as comorbidades psiquiátricas e os mecanismos de enfrentamento mal adaptados, sendo particularmente significativa a relação entre trauma e SNE, que pode ser mais frequente em pacientes com SNE do tipo convulsivo, e também, estressores psicossociais e desregulação emocional.

A fisiopatologia da SNP permanece incompleta, mas pesquisas emergentes fornecem importantes insights. Um consenso emergente postula que a SNP é uma desordem de rede na qual genética, desregulação emocional, processamento sensório-motor anormal e respostas de estresse combinam-se para produzir sintomas. Estudos de neuroimagem revelaram anormalidades no sistema límbico, incluindo corticóides pré-frontais, cingulares e insulares, giros hipocampais e parahipocampais, e a amígdala.

Comorbidades Psiquiátricas

Pesquisas recentes que examinaram registros eletrônicos de saúde encontraram que nos 5 anos anteriores ao primeiro encontro do PNES, >50% dos pacientes com PNES tiveram encontros em que o transtorno relacionado ao humor, transtorno relacionado à ansiedade ou epilepsia foi codificado, o que enfatiza a importância da avaliação e tratamento abrangentes da saúde mental para indivíduos com PNES.

Em populações pediátricas, fatores específicos merecem atenção especial, sendo freqüentes os transtornos de humor graves e o abuso sexual ou físico contínuo na SNE pediátrica, devendo sempre ser avaliados, sendo a recusa escolar e o conflito familiar fatores contribuintes comuns em pacientes mais jovens.

Reconhecendo as Características Clínicas do PNES

PNES distintivo de convulsões epilépticas

Embora o PNES possa imitar de perto as crises epilépticas, certas características clínicas podem ajudar a diferenciar entre as duas condições. No entanto, as crises psicogênicas não epilépticas podem ser difíceis de distinguir das crises epilépticas apenas pela história e observação, o que reforça a necessidade de testes diagnósticos objetivos.

Várias características podem sugerir PNES em vez de convulsões epilépticas:

  • Episódios que duram mais do que as crises epilépticas típicas, às vezes estendendo-se por muitos minutos ou até mesmo horas
  • Convulsões que não respondem a medicamentos antiepiléticos apesar da dosagem e adesão adequadas
  • Presença de claros gatilhos emocionais ou psicológicos imediatamente antes dos episódios
  • Início gradual em vez do aparecimento súbito típico de convulsões epilépticas
  • Olhos fechados durante o episódio (mais comuns em PNES)
  • Movimentos da cabeça lado a lado
  • Movimentos de impulso pélvico
  • Chorar ou expressão emocional durante ou imediatamente após o evento
  • Falta de confusão pós-ictal ou recuperação rápida após o episódio
  • Inconsistências na semiologia das convulsões de episódio em episódio
  • Capacidade de recordar os acontecimentos durante a aparente perda de consciência

É crucial notar que nenhuma dessas características, por si só, pode diagnosticar definitivamente a SNE, e alguns pacientes com epilepsia podem apresentar características atípicas, e cerca de 15% dos pacientes com SNE também têm epilepsia, o que dificulta o diagnóstico e requer uma avaliação cuidadosa de todos os tipos de crises que um paciente experimenta.

Apresentações comuns e semiologia

Os episódios podem envolver movimentos convulsivos, como tremores, bater ou enrijecer os membros e o corpo. Alguns pacientes experimentam episódios não convulsivos caracterizados por olhar, não responder ou consciência alterada sem atividade motora proeminente. Outras manifestações incluem queda, tremor ou aparente perda de consciência.

A duração dos episódios de SNE varia consideravelmente, enquanto alguns episódios duram apenas segundos a minutos, outros podem persistir por longos períodos, e a frequência de episódios também varia muito entre os pacientes, variando de ocorrências raras a múltiplos eventos diários que prejudicam significativamente o funcionamento e a qualidade de vida.

O processo diagnóstico para o PNES

O padrão de ouro: Monitoramento de vídeo-EEG

O EEG vídeo é o padrão ouro para o diagnóstico de PNES, que registra simultaneamente a atividade elétrica cerebral do paciente e capta os comportamentos correspondentes em vídeo, sendo o principal achado diagnóstico a ausência de atividade epileptiforme no EEG durante um episódio típico que parece clinicamente uma convulsão.

Esse teste é indicado em todos os pacientes com eventos paroxísticos frequentes que persistem apesar da utilização de medicamentos anticonvulsivos.Durante a monitorização do EEG-video, os pacientes são geralmente admitidos em uma unidade de monitoramento de epilepsia onde são submetidos a monitoramento contínuo por horas a dias até que episódios típicos sejam capturados. Na maioria dos casos, o epileptologista tratado pode diferenciar entre a ENP e as crises epilépticas utilizando apenas a análise de vídeo.

A certeza diagnóstica da monitorização do vídeo-EEG é elevada quando são registrados episódios típicos, sendo o diagnóstico feito com alto nível de certeza quando o episódio típico é gravado simultaneamente em vídeo e EEG, e o estudo não mostra atividade epileptiforme da onda cerebral antes, durante e após o episódio capturado.

Abordagem em Etapa ao Diagnóstico

Reconhecendo que o monitoramento do vídeo-EEG não está universalmente disponível, as diretrizes internacionais de consenso estabeleceram uma abordagem estagiada do diagnóstico do PNES, desenvolvendo níveis de certeza diagnóstica, incluindo diagnóstico possível, provável, clinicamente estabelecido e documentado, com base na disponibilidade de história, evento testemunhado e investigações, incluindo o vEEG.

Os níveis de certeza diagnóstica incluem:

  • Possível PNES:] Baseado na história clínica e descrição de eventos sugestivos de PNES, mas sem confirmação do vídeo-EEG
  • PNES provável: Baseado em acontecimentos testemunhados por um observador treinado (como um prestador de cuidados de saúde) com características consistentes com PNES e inconsistentes com crises epilépticas
  • Clinicamente estabelecido PNES:] Com base em história detalhada, eventos testemunhados e evidências de apoio, como EEG normal entre episódios, apesar de eventos frequentes
  • PNES documentado: Baseado na gravação de vídeo-EEG de episódios típicos que não mostram atividade epileptiforme

Abordagens diagnósticas alternativas e complementares

Quando o monitoramento do vídeo-EEG não está imediatamente disponível ou quando se tenta acelerar o diagnóstico, o vídeo ambulatorial de curta duração EEG com ativação (por exemplo, hiperventilação, estimulação fótica, sugestão) é custo-efetivo e mantém alta especificidade e sensibilidade, que pode capturar episódios típicos em muitos pacientes sem necessidade de monitorização prolongada do paciente.

O EEG de rotina tem utilidade limitada no diagnóstico de SNE. Devido à sua baixa sensibilidade, o EEG de rotina não é útil para confirmar o diagnóstico de SNE. No entanto, achados de EEG repetidamente normais, especialmente à luz de ataques frequentes e resistência a medicamentos, podem ser vistos como uma bandeira vermelha.

A imagem cerebral é normal na PNES, mas deve ser feita para descartar causas orgânicas. Neuroimagem ajuda a excluir anormalidades estruturais cerebrais que podem causar convulsões, mas a imagem normal não confirma a PNES, e achados incidentais não excluir o diagnóstico se a monitorização vídeo-EEG confirma PNES.

Os níveis séricos de prolactina têm sido amplamente discutidos na literatura como um potencial auxílio diagnóstico.Os níveis de prolactina normalmente aumentam após crises epilépticas convulsivas generalizadas, mas não após a PNES. No entanto, a utilidade prática do teste de prolactina é limitada, pois os níveis devem ser sorteados em uma janela de tempo específica após o evento, e o teste não pode distinguir a PNES de crises focais.

Avaliação Clínica Integral

Uma avaliação diagnóstica completa para o PNES deve incluir múltiplos componentes:

  • Antecedentes clínicos detalhados:] Incluindo início de episódios, frequência, duração, gatilhos e resposta a tratamentos anteriores
  • Exame neurológico: Para avaliar os sinais de doença neurológica
  • Avaliação psico-psiquiátrica:] Identificar condições subjacentes de saúde mental, história de trauma e estressores psicossociais
  • Descrições de testemunhas: Contas detalhadas de familiares ou de outros que observaram episódios
  • Revisão de testes diagnósticos anteriores: Incluindo EEGs anteriores, imagens cerebrais e resultados laboratoriais
  • Avaliação da resposta medicamentosa: Documentando falta de resposta a medicamentos anticonvulsivos
  • Testes psicológicos: Pode incluir avaliação neuropsicológica para avaliar a função cognitiva e identificar fatores psicológicos

O desafio do atraso diagnóstico

Um dos problemas mais significativos no cuidado com SNE é o atraso substancial entre o início dos sintomas e o diagnóstico preciso.Com um atraso médio no diagnóstico de 7-10 anos, fica claro que o índice de suspeita para SNE não é suficientemente alto para avaliar pacientes com crises refratárias. Dados mais recentes sugerem que o tempo médio para o diagnóstico de SNE desde o início inicial dos sintomas é de pelo menos 5 anos.

A importância de um diagnóstico precoce e preciso não pode ser subestimada, pois indivíduos com SNE comumente experimentam longos atrasos no diagnóstico, juntamente com o tratamento fora do alvo com MSA e outras intervenções que podem incluir intubação. Durante esse atraso diagnóstico, os pacientes podem ser submetidos a procedimentos médicos desnecessários, experimentar efeitos adversos de medicamentos inadequados e perder oportunidades de tratamento psicológico eficaz.

Vários fatores contribuem para o atraso diagnóstico:

  • Consciência limitada de PNES entre médicos da atenção primária e prestadores de medicamentos de emergência
  • Semelhança superficial da PNES com convulsões epilépticas
  • Tendência para tratar a condição mais grave (epilepsia) quando o diagnóstico é incerto
  • Acesso limitado ao monitoramento de vídeo-EEG em muitos ambientes de saúde
  • Confiar nas descrições das testemunhas, que podem não captar características distintivas sutis
  • Presença de anormalidades não específicas do EEG que são mal interpretadas como atividade epileptiforme
  • Estigma e mal-entendidos em torno de causas psicológicas de sintomas físicos

De 25% a 35% dos pacientes encaminhados para unidades de monitoramento de epilepsia para o vídeo EEG são diagnosticados com SNE, colocando pacientes em risco de complicações iatrogênicas relacionadas a medicamentos anticonvulsivos desnecessários e intervenções médicas inadequadas, como internação em unidade de terapia intensiva, administração de benzodiazepina e intubação oral, que acarretam riscos reais e podem causar danos significativos aos pacientes que não apresentam epilepsia.

Comunicar o Diagnóstico: Uma Intervenção Terapêutica Crítica

Como o diagnóstico de SNE é comunicado aos pacientes pode impactar significativamente sua aceitação do diagnóstico e engajamento com o tratamento. Comunicar o diagnóstico de forma eficaz é crucial e pode ser terapêutico em curto prazo. No entanto, se o aprendizado do diagnóstico deixa o paciente irritado ou confuso, o SNE e outros sintomas psiquiátricos provavelmente piorarão.

Infelizmente, muitos profissionais de saúde têm idéias errôneas sobre o PNES. Uma pesquisa realizada com médicos de emergência e atenção primária constatou que 38% acreditavam que os episódios de PNES são intencionalmente produzidos ou falsificados, e que esses equívocos podem levar a uma comunicação descartada ou crítica que prejudica a relação terapêutica e impede o tratamento.

Melhores práticas para divulgação diagnóstica

A comunicação eficaz do diagnóstico de SNP deve incluir vários elementos-chave:

  • Empatia e respeito: Reconheça que os episódios são reais e angustiantes, não imaginados ou fabricados
  • Explicação clara: Descreva o PNES como uma condição médica genuína envolvendo uma desconexão entre o cérebro e o corpo
  • Evite a linguagem estigmatizante: Não use termos como "falso", "pseudoseizures", ou "tudo na sua cabeça"
  • Forneça evidência: Mostre aos pacientes gravações de vídeo de seus episódios ao lado de dados EEG, quando possível
  • Tratabilidade de ênfase: Explicar que existem tratamentos eficazes e muitos pacientes melhoram com terapia adequada
  • Preocupações de endereço:
  • Fornecer informações escritas: Dar aos pacientes materiais educacionais para rever e compartilhar com os membros da família
  • Explicar os próximos passos: Explicar claramente o plano de tratamento e o que os doentes podem esperar

O diagnóstico de SNE precisa ser transmitido ao paciente de forma eficaz e empática; fazer de outra forma acarreta um risco não trivial de provocar confusão, raiva ou ressentimento, qualquer ou todos os quais podem então exacerbar a sintomatologia da SNE. A revelação diagnóstica é particularmente delicada se um determinado paciente foi previamente diagnosticado com epilepsia, e pacientes com histórico de trauma ou abuso podem ser facilmente retraumatizados por um diagnóstico mal-humorado.

Abordagens de tratamento abrangentes para PNES

Terapias Psicológicas: A Fundação do Tratamento

Há consenso de que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) é o tratamento mais eficaz da PNES. A TCC ajuda os pacientes a identificar e modificar padrões de pensamento e comportamentos que contribuem para seus sintomas. A terapia foca no desenvolvimento de estratégias de enfrentamento, no gerenciamento do estresse e no enfrentamento de questões psicológicas subjacentes.

Um ensaio clínico multicêntrico randomizado relatou reduções na frequência de convulsões de mais de 50% com o TCC isolado e redução de quase 60% quando o TCC foi combinado com um antidepressivo (sertralina). O ensaio também observou melhorias consideráveis na qualidade de vida geral, humor e funcionamento global.

Várias abordagens psicológicas específicas têm mostrado promessa no tratamento da PNES:

Terapia Comportamental Cognitiva (CBT):] O tratamento mais estudado para o PNES, CBT aborda padrões e comportamentos de pensamento mal adaptados. Os pacientes aprendem a identificar gatilhos para seus episódios, desenvolver estratégias alternativas de enfrentamento e desafiar crenças inúteis sobre seus sintomas. CBT para o PNES normalmente inclui psicoeducação sobre a condição, técnicas de gerenciamento de estresse e exposição gradual a situações evitadas.

Terapia com foco em trauma: Dada a alta prevalência de história de trauma em pacientes com PNES, intervenções focadas em trauma são muitas vezes essenciais.Dsensibilização e reprocessamento do movimento ocular (EMDR) tem sido encontrado para ser um tratamento eficaz para PNES. EMDR e outras terapias focadas em trauma ajudam os pacientes a processar memórias traumáticas e reduzir seu impacto emocional.

Psicoterapia Psicodinâmica: Esta abordagem explora conflitos inconscientes e experiências passadas que podem contribuir para o PNES. Pode ajudar os pacientes a obterem uma visão do significado psicológico dos seus sintomas e desenvolver formas mais saudáveis de expressar e gerir emoções.

Mindfulness-Based Interventions: Mindfulness meditation and related practices can help patients develop greater awareness of their thoughts, emotions, and bodily sensations. This increased awareness may help patients recognize early warning signs of episodes and implement coping strategies.

Terapia de grupo:] As intervenções de grupo fornecem apoio aos pares, reduzem o isolamento e permitem que os pacientes aprendam com as experiências de outros.A terapia de grupo pode ser particularmente econômica e pode aumentar a motivação para o tratamento.

O papel da medicação no tratamento da PNES

Os medicamentos anticonvulsivos (ASMs) não são eficazes para tratar o PNES em si, uma vez que os episódios não resultam de atividade elétrica anormal no cérebro. Os ASMs devem ser interrompidos, a menos que estejam em uso para gerenciar epilepsia concomitante, dor crônica ou distúrbios de humor; a continuação dos ASMs após o diagnóstico PNES foi feita está associada a resultados ruins.

No entanto, medicamentos podem desempenhar um papel importante no tratamento de condições psiquiátricas comorbidas. Os antidepressivos, particularmente inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), podem ser prescritos para depressão ou ansiedade co-ocorrente. Os medicamentos antiansiedade podem ser usados judiciosamente para ansiedade grave, embora benzodiazepinas devem geralmente ser evitados devido às preocupações sobre a dependência e seu potencial para piorar os resultados na PNES.

Quando os pacientes têm tomado EMAs antes do diagnóstico de ENP, esses medicamentos devem ser normalmente afunilados e descontinuados sob supervisão médica, devendo ser explicados cuidadosamente aos pacientes, enfatizando que a descontinuação desses medicamentos é adequada por não possuírem epilepsia, não por não apresentarem sintomas reais ou graves.

Coordenação Multiprofissional da Assistência

Uma abordagem multidisciplinar da equipe com terapia cognitivo-comportamental como o tratamento primário ajuda mais os pacientes. A equipe de tratamento geralmente inclui:

  • Neurólogo ou epileptologista:] Confirma o diagnóstico, gerencia qualquer epilepsia coexistente, supervisiona a interrupção de MSAs e aborda as preocupações neurológicas
  • Psicólogo ou psiquiatra: Fornece terapia psicológica, gerencia medicamentos psiquiátricos e aborda comorbidades em saúde mental
  • Médico de cuidados primários: Coordena o cuidado médico geral e gere questões gerais de saúde
  • Trabalhador social:] Ajuda com questões psicossociais, aplicações de incapacidades e recursos comunitários
  • Terapeuta ocupacional: Ajuda os pacientes a voltar ao trabalho ou à escola e desenvolver estratégias para o funcionamento diário
  • Psiquiátrica:]Endereça quaisquer lesões físicas ou descondicionamento resultantes de episódios

A comunicação regular entre os membros da equipe garante o cuidado coordenado e evita mensagens conflitantes para os pacientes.A coordenação do cuidado é particularmente importante quando os pacientes têm tanto o PNES quanto a epilepsia, uma vez que as abordagens de tratamento para essas condições diferem significativamente.

Psicoeducação e Autogestão

A educação sobre o SNE é um componente crucial do tratamento, e pacientes e famílias precisam entender:

  • A natureza do PNES como uma condição médica genuína com origem psicológica
  • Como o estresse, as emoções e o trauma podem se manifestar como sintomas físicos
  • A diferença entre a PNES e convulsões epilépticas
  • Por que os ASMs não são eficazes para PNES
  • O que esperar durante os episódios e como responder
  • A importância do tratamento psicológico
  • Estratégias para identificar e gerenciar gatilhos
  • O papel da gestão do stress e dos factores de estilo de vida

As estratégias de autogestão que os pacientes podem aprender incluem:

  • Reconhecer sinais de alerta precoce de episódios
  • Usando técnicas de aterramento para prevenir ou encurtar episódios
  • Prática de técnicas de relaxamento e redução de estresse
  • Manter horários de sono regulares e hábitos de vida saudáveis
  • Retomar gradualmente as atividades normais e reduzir os comportamentos de evasão
  • Manter um diário de sintomas para identificar padrões e gatilhos
  • Construção de uma rede de apoio

Prognóstico e resultados a longo prazo

O prognóstico para a SNE varia consideravelmente entre os pacientes, pois para um pequeno subgrupo de pacientes, a SNE pode parar ou reduzir significativamente após o diagnóstico, principalmente aqueles que são diagnosticados logo após o início. Outro subgrupo de pacientes melhora ao longo da psicoterapia de curto prazo. Um terceiro subgrupo de pacientes continuará a experimentar SNE ao longo do tempo.

Pesquisa sobre desfechos em longo prazo mostra resultados mistos, sendo que no seguimento aproximadamente 30% dos pacientes mostraram-se livres de eventos. Um estudo mais recente com jovens com SNE encontrou pacientes com prognóstico de convulsões relativamente favorável, pois 54% estavam livres de convulsões e 31% tinham melhor situação de convulsões.

Vários fatores estão associados a melhores desfechos:

  • Duração mais curta dos sintomas antes do diagnóstico
  • Idade mais jovem no diagnóstico
  • Aceitação do diagnóstico
  • Engajamento com tratamento psicológico
  • Ausência de comorbidades psiquiátricas graves
  • Forte apoio social
  • Capacidade de identificar e resolver questões psicológicas subjacentes
  • Satisfação com o tratamento recebido

A idade jovem e a satisfação com o tratamento estiveram associadas ao emprego ou ao recebimento de educação, sendo que a satisfação com o tratamento percebido esteve significativamente associada à experiência pessoal de boa saúde, ressaltando a importância do cuidado centrado no paciente e das relações terapêuticas efetivas.

Por outro lado, fatores associados a desfechos mais pobres incluem:

  • Atraso longo do diagnóstico
  • Trauma ou abuso em curso
  • Perturbações graves da personalidade
  • Falta de compreensão sobre fatores psicológicos
  • Ganho secundário de doença (tais como prestações por invalidez ou evasão de responsabilidades)
  • Uso contínuo de MSA após diagnóstico
  • Compromissos fracos com o tratamento em saúde mental

Em crianças e adolescentes, os resultados são geralmente melhores, provavelmente devido à menor duração da doença e a diferentes fatores estressores, o que destaca a importância crítica do diagnóstico e intervenção precoces, particularmente em pacientes mais jovens.

Impacto na qualidade de vida e no funcionamento

A PNES pode ter efeitos profundos em múltiplos domínios da vida, associada à baixa qualidade de vida e altas taxas de desemprego e incapacidade, e o caráter imprevisível dos episódios pode levar a comprometimento funcional significativo, isolamento social e redução da independência.

Muitos pacientes com SNE enfrentam restrições na condução, o que pode limitar oportunidades de emprego e participação social, podendo interferir na educação, com alguns pacientes incapazes de frequentar a escola ou completar seus estudos, sendo que o emprego é frequentemente afetado, pois episódios podem ocorrer no local de trabalho ou pacientes podem evitar o trabalho devido ao medo de ter episódios diante dos colegas.

A carga psicológica da SNE vai além dos próprios episódios, muitas vezes os pacientes experimentam estigma, tanto de profissionais de saúde que podem não compreender a condição, quanto de familiares ou amigos que podem questionar a legitimidade de seus sintomas, podendo levar a sentimentos de vergonha, isolamento e relutância em buscar ajuda.

Quanto à mortalidade, também são maiores em pessoas com SNEP do que na população geral, com um estudo que encontrou 20% de óbitos em pessoas com SNEP menores de 50 anos por suicídio, o que ressalta a gravidade do SNEP e a importância de abordar comorbidades em saúde mental.

Considerações Especiais na Gestão de PNES

Gestão da Epilepsia Coexistente e do PNES

A coexistência de epilepsia e SNE apresenta desafios diagnósticos e terapêuticos únicos, sendo que cerca de 10% dos pacientes com SNE também apresentam crises epilépticas, sendo fundamental que quando o paciente ou a família do paciente descreve mais de 1 tipo de crise, seja registrado o exemplo de todos os tipos de crises.

Quando ambas as condições estiverem presentes, o monitoramento do vídeo-EEG deve capturar todos os tipos de crises para caracterizar cada uma com precisão. Uma vez confirmado que um paciente tem tanto PNES quanto crises epilépticas, mostrando os vídeos do paciente e da família dos tipos de crises captados com vídeo EEG, e destacando as principais características de ambos os tipos de crises, irá ajudá-los a distinguir PNES de crises epilépticas uma vez que eles saem da unidade de monitoramento.

O tratamento de pacientes com ambas as condições deve abordar tanto os aspectos neurológicos quanto psicológicos. Os MSAs devem ser continuados para crises epilépticas enquanto a terapia psicológica aborda o SNE. Pacientes e famílias precisam de educação clara sobre quais episódios requerem atenção médica de emergência e que não.

PNES em Populações Especiais

PNES pediátrico:] Crianças e adolescentes com PNES necessitam de avaliação e tratamento adequados ao desenvolvimento.O envolvimento familiar é crucial, pois a dinâmica familiar desempenha frequentemente um papel significativo na PNES pediátrica.As intervenções escolares podem ser necessárias, sendo importante a coordenação com o pessoal escolar para o sucesso do manejo, o que enfatiza a importância do diagnóstico precoce, medidas intervencionistas adaptadas e o acompanhamento em longo prazo pela assistência à saúde de jovens com PNES.

Adultos mais velhos:] O diagnóstico deve ser feito com cautela em crianças ou idosos, pois eventos fisiológicos não epilépticos, como parassônias ou síncope, podem ser mais prováveis nesses grupos etários. Adultos mais velhos podem ter diferentes fatores psicológicos subjacentes e podem exigir abordagens de tratamento modificadas que respondem por alterações cognitivas, comorbidades médicas e circunstâncias sociais.

Veteranos e Militares:] O PNES parece ser relativamente comum em populações de veteranos, muitas vezes no contexto de transtorno de estresse pós-traumático (PTSD) e trauma relacionado ao combate. O tratamento para veteranos pode precisar de abordar especificamente traumas relacionados com militares e utilizar intervenções focadas em traumas.

Respondendo aos Episódios do PNES

Os familiares, cuidadores e outros que possam testemunhar episódios de PNES precisam de orientação sobre as respostas adequadas.Os princípios fundamentais são: o PNES resolverá por conta própria sem intervenção.Respostas recomendadas incluem:

  • Mantenha-se calmo e tranquilizador
  • Assegurar que a pessoa está num local seguro onde não possa ser ferida
  • Não retenha a pessoa ou tente parar os movimentos
  • Fale calma e tranqüilamente, mas não insista em uma resposta
  • Temporizar o episódio
  • Após o episódio, fornecer apoio e garantia
  • Não ligue para os serviços de emergência, a menos que haja uma preocupação de segurança ou o episódio seja drasticamente diferente dos episódios anteriores.
  • Evite a atenção excessiva ou alarme, o que pode inadvertidamente reforçar os episódios
  • Ajudar a pessoa a usar estratégias de enfrentamento que aprendeu na terapia

É importante que as respostas aos episódios sejam consistentes em diferentes contextos e cuidadores, e respostas inconsistentes possam ser confusas para os pacientes e interferir no progresso do tratamento.

Barreiras para um cuidado eficaz do PNES

Apesar dos avanços na compreensão e tratamento da SNE, persistem barreiras significativas para o cuidado:

Conhecimento Provider Gaps:] Muitos profissionais de saúde, particularmente na atenção primária e medicina de emergência, têm conhecimento limitado sobre o PNES. O diagnóstico incorreto é comum, especialmente entre os médicos de emergência e de atenção primária, dos quais quase dois terços relataram sua crença de que o vídeo-EEG não é necessário para confirmação diagnóstica em um estudo recente. Esta falta de consciência contribui para atrasos diagnósticos e tratamento inadequado.

Estígma e equívocos: A crença de que episódios de PNES são intencionalmente produzidos ou "falsos" permanece comum entre os profissionais de saúde e o público em geral, o que pode levar a atitudes descartadas, cuidados inadequados e relutância dos pacientes em buscar ajuda ou aceitar o diagnóstico.

Acesso limitado a Serviços Especializados: O monitoramento do vídeo-EEG não está disponível em todas as áreas geográficas, e o acesso a especialistas em epilepsia pode ser limitado. Da mesma forma, os prestadores de saúde mental com experiência no tratamento de PNES não estão amplamente disponíveis, particularmente nas áreas rurais.

Aceitação do Paciente: Alguns pacientes têm dificuldade em aceitar uma explicação psicológica para seus sintomas, particularmente se eles têm sido tratados para epilepsia por muitos anos.A resistência ao diagnóstico pode impedir o engajamento com tratamento adequado.

Segurança e barreiras financeiras: Os serviços de saúde mental podem não ser adequadamente cobertos por seguros, criando barreiras financeiras ao tratamento.O custo do monitoramento do vídeo-EEG também pode ser proibitivo para alguns pacientes.

Cuidado Fragmentado: A necessidade de um cuidado coordenado em neurologia e serviços de saúde mental pode ser um desafio para alcançar em sistemas de saúde fragmentados.A má comunicação entre prestadores pode resultar em mensagens conflitantes para os pacientes e cuidados subóptimos.

Instruções futuras em PNES Pesquisa e Cuidado

A investigação em curso continua a promover a compreensão da PNES e a melhorar as abordagens de tratamento.

Mecanismos neurobiológicos: As técnicas avançadas de neuroimagem estão fornecendo novas percepções sobre as redes cerebrais envolvidas no PNES. Compreender a base neurobiológica do PNES pode ajudar a reduzir o estigma e identificar novos alvos de tratamento.

Otimização do tratamento: Pesquisa está examinando quais intervenções psicológicas funcionam melhor para quais pacientes, duração e intensidade do tratamento ideal, e como melhorar o engajamento e os resultados do tratamento.

Preditores do Resultado: Identificar fatores que predizem a resposta ao tratamento pode ajudar os clínicos a adaptar intervenções e alocar recursos de forma mais eficaz.

Novas abordagens diagnósticas: A pesquisa está explorando se a análise das características do EEG durante períodos interictais (entre episódios) pode ajudar a distinguir PNES da epilepsia sem exigir a captura de episódios típicos, potencialmente acelerando o diagnóstico.

Ciência de Implementação: Estudos estão examinando como melhorar a disseminação do conhecimento sobre o PNES para os prestadores de cuidados de saúde e implementar vias de cuidados baseadas em evidências em diversos cenários de saúde.

Intervenções Digitais em Saúde: A telemedicina e as ferramentas terapêuticas digitais podem melhorar o acesso ao atendimento especializado do PNES, especialmente para pacientes em áreas carentes.

Recursos e Apoio aos Doentes e às Famílias

Várias organizações fornecem informações e apoio para indivíduos com PNES e suas famílias:

  • A Fundação Epilepsy fornece recursos educacionais sobre o PNES e pode ajudar a conectar pacientes com cuidados especializados
  • A Sociedade Americana de Epilepsia oferece recursos profissionais e informações de pacientes sobre o PNES
  • A FND Hope e FND Society fornecem informações e suporte para distúrbios neurológicos funcionais, incluindo PNES
  • Grupos e fóruns de suporte online permitem que pacientes se conectem com outros que têm PNES e compartilhem experiências
  • Os centros locais de epilepsia têm frequentemente grupos de apoio e programas educativos

Pacientes e famílias devem procurar atendimento junto de prestadores com experiência em SNE, incluindo neurologistas ou epileptologistas familiarizados com a condição e profissionais de saúde mental experientes no tratamento de distúrbios neurológicos funcionais.

Conclusão: A importância de reconhecer o SNE como um transtorno psicológico legítimo

As convulsões psicogênicas não epilépticas representam uma condição neuropsiquiátrica significativa que afeta milhares de indivíduos e suas famílias. Reconhecer o PNES como um distúrbio psicológico legítimo, além de "falso" convulsões ou malingingeamento, é essencial para prestar um cuidado adequado e eficaz.

Os princípios-chave para uma gestão PNES ideal incluem:

  • Diagnóstico precoce e preciso através de monitoramento de vídeo-EEG quando possível
  • Comunicação empática e clara do diagnóstico aos pacientes e familiares
  • Reconhecimento de que os episódios de SNE são manifestações involuntárias de sofrimento psíquico, não intencionalmente produzidos
  • Terapia psicológica, particularmente a terapia cognitivo-comportamental, como tratamento primário
  • Interrupção de medicamentos anticonvulsões (a menos que se trate de epilepsia coexistente)
  • Coordenação multiprofissional do cuidado em serviços de neurologia e saúde mental
  • Abordando traumas subjacentes, comorbidades psiquiátricas e estressores psicossociais
  • Educação de pacientes e familiares sobre a natureza do PNES e estratégias de autogestão
  • Acompanhamento e apoio a longo prazo

Com diagnóstico e tratamento adequados, muitos pacientes com SNE podem obter melhora significativa na frequência de convulsões, qualidade de vida e funcionamento geral. A psicoterapia é eficaz e pode melhorar a frequência de convulsões, o funcionamento psicossocial geral e a qualidade de vida relacionada à saúde.A intervenção precoce é particularmente importante, uma vez que a menor duração dos sintomas antes do diagnóstico está associada a melhores resultados.

Os profissionais de saúde em todas as especialidades precisam de maior conscientização sobre o PNES para reduzir os atrasos diagnósticos, evitar tratamentos desnecessários e facilitar encaminhamentos apropriados. Reduzir o estigma em torno das causas psicológicas dos sintomas físicos é essencial para garantir que os pacientes recebam cuidados compassivos e eficazes.

À medida que a pesquisa continua elucidando os mecanismos neurobiológicos subjacentes à PNES e as abordagens de tratamento, a perspectiva para os indivíduos com essa condição continua a melhorar. Ao reconhecer a PNES como um verdadeiro transtorno psicológico merecedor da mesma atenção e recursos que outras condições médicas, a comunidade de saúde pode melhorar significativamente os resultados e a qualidade de vida dos indivíduos afetados.