Понимание ОКР и его симптомов

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) затрагивает примерно от 1% до 3% населения мира, что делает его одним из наиболее распространенных состояний психического здоровья. Он характеризуется навязчивыми, нежелательными мыслями, изображениями или побуждениями — навязчивыми идеями — которые вызывают значительный стресс, и повторяющимися поведением или психическими актами — принуждениями — выполняемыми для нейтрализации этого бедствия. Общие темы навязчивых идей включают страхи загрязнения, сомнения в безопасности (например, оставляя дверь незапертой, печь на), необходимость в симметрии или точности и агрессивные или табуированные мысли. Принуждения часто принимают форму чрезмерного мытья рук, многократной проверки замков, подсчета, заказа или молча повторяющихся фраз. Эти ритуалы обеспечивают только временное облегчение и со временем усиливают цикл тревоги и компульсивного поведения.

ОКР — это гораздо больше, чем предпочтение порядку или чистоте. Он может серьезно ухудшить повседневное функционирование, отношения и качество жизни. Формальный диагноз специалиста по психическому здоровью имеет важное значение, поскольку ОКР можно ошибочно принять за генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство или даже обсессивно-компульсивное расстройство личности. Тяжесть симптомов широко варьируется, но при правильной комбинации лечения — включая медикаментозное лечение и психотерапию — эффективное управление достижимо.

Роль лекарств в лечении ОКР

Лекарства не являются лекарством от ОКР, но могут значительно снизить выраженность симптомов, облегчая занятие терапией и повседневной деятельностью. Основная цель — нормализация химии мозга, в частности системы серотонина, которая, как считается, дисрегуляторна при ОКР. Ключевую роль в расстройстве играет также дисфункция в кортико-стриатно-таламо-кортикальных схемах, включающих серотонин, дофамин и глутамат. Лекарства наиболее эффективны при использовании наряду с психотерапией, особенно Когнитивная поведенческая терапия (CBT) с Предотвращение воздействия и ответных мер (ERP)Этот комбинированный подход имеет самую сильную доказательную базу для долгосрочного улучшения.

Когда показано лекарство, его обычно назначают в течение по крайней мере 8-12 недель в адекватной дозе, прежде чем можно оценить эффективность. Многим людям требуются более высокие дозы, чем те, которые используются для депрессии. Поиск правильного лекарства и дозировки - это процесс, который требует терпения, тесного сотрудничества с поставщиком медицинских услуг и часто готовности попробовать более одного варианта.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI)

СИОЗС являются фармакологическим лечением первой линии для ОКР. Они работают, блокируя обратный захват серотонина в мозге, увеличивая его доступность в синаптической щели, которая усиливает нейротрансмиссию серотонина и помогает регулировать схемы настроения и тревоги. СИОЗС, как правило, хорошо переносятся и имеют благоприятный профиль безопасности по сравнению со старыми антидепрессантами, что делает их предпочтительным первоначальным выбором для большинства пациентов.

Общие СИОЗС, предписанные для ОКР

  • Флуоксетин (Prozac): Часто назначают в более высоких дозах (40-80 мг/сут) при ОКР. Его длительный период полувыведения (4-6 дней, при активном метаболите до 16 дней) может быть выгодным для пациентов, которые иногда пропускают дозу, так как уровни препарата остаются относительно стабильными. Флуоксетин имеет тенденцию быть более активирующим, что может быть полезным для пациентов, которые также борются с низкой энергией или депрессией.
  • Сертралин (Золофт): Хорошо изученный для ОКР, с типичным диапазоном доз 50-200 мг/сут. Его часто выбирают за его баланс эффективности и переносимости. Сертралин, как правило, нейтральный по весу и имеет умеренный период полувыведения, что делает его универсальным вариантом. Дозировка утром или вечером возможна в зависимости от реакции человека.
  • Пароксетин (паксил): Эффективно для ОКР, но может иметь более значительные побочные эффекты, включая увеличение веса, сексуальную дисфункцию и антихолинергические эффекты (сухой рот, запоры). Начальные дозы обычно 20 мг, титрация до 60 мг. Он имеет короткий период полувыведения, что может привести к симптомам отмены, если дозы пропущены или лекарство внезапно остановлено.
  • Эсциталопрам (Lexapro): Известный своим благоприятным профилем побочных эффектов и меньшим количеством лекарственных взаимодействий по сравнению с циталопрамом. Дозы обычно варьируются от 10 до 30 мг / день, причем 30 мг являются максимальными изученными для ОКР. Это хороший вариант для пациентов, которые чувствительны к побочным эффектам.
  • Флувоксамин (Luvox): Одобренный специально для ОКР, с дозами 100-300 мг/сут. Он может быть особенно эффективен при определенных размерах симптомов, таких как компульсивное накопление или контрольные ритуалы. Флувоксамин имеет больший потенциал для взаимодействия с лекарственными средствами через ферменты CYP1A2 и CYP3A4, что требует тщательного рассмотрения других лекарств.

Начало лечения СИОЗС: чего ожидать

СИОЗС обычно начинаются в низкой дозе и постепенно увеличиваются, чтобы свести к минимуму начальные побочные эффекты, такие как тошнота, головная боль, дрожь или желудочно-кишечное расстройство. Может потребоваться 4-8 недель, чтобы заметить любое улучшение навязчивых идей и компульсий, и до 12 недель, чтобы увидеть полные эффекты. Некоторые люди испытывают временное увеличение беспокойства в течение первой недели или двух лечения, которое можно контролировать, начав с очень низкой дозы или используя бензодиазепин короткого действия, если это необходимо. Общие побочные эффекты включают желудочно-кишечное расстройство, бессонницу или сонливость (в зависимости от времени дозы) и сексуальную дисфункцию. Большинство побочных эффектов уменьшаются с течением времени, но сексуальные побочные эффекты часто сохраняются и могут потребовать стратегии управления, такие как снижение дозы, добавление другого лекарства (например, бупропион) или переход на другой СИОЗС.

Почему часто требуются высокие дозы

В отличие от депрессии, ОКР часто требует более высоких доз СИОЗС для адекватного ответа. Например, в то время как 20 мг флуоксетина может быть достаточно для основного депрессивного расстройства, многим пациентам с ОКР требуется 60-80 мг. Эта разница, как полагают, обусловлена необходимостью большей блокады обратного захвата серотонина для модуляции сверхактивных цепей при ОКР. Субоптимальное дозирование является распространенной причиной неудачи лечения. Пациенты и поставщики не должны слишком быстро отказываться от СИОЗС, если симптомы не улучшились при более низких дозах; осторожная титрование вверх до максимально переносимой дозы является стандартной практикой.

Трициклические антидепрессанты: Кломипрамин

Кломипрамин (Анафранил) является трициклическим антидепрессантом (ТКА) с надежными доказательствами ОКР и считается вариантом второй линии после адекватных испытаний двух или более СИОЗС. Он ингибирует обратный захват серотонина, но также оказывает влияние на норадреналин и другие системы нейротрансмиттеров, что может способствовать его эффективности. Кломипрамин особенно полезен для людей, которые не ответили на СИОЗС или которые не могут их переносить.

Тем не менее, ТЦА имеют менее благоприятный профиль побочных эффектов, включая антихолинергические эффекты (сухой рот, помутнение зрения, запоры), седативное лечение, увеличение веса, ортостатическую гипотензию и потенциальную сердечную аритмию. Перед началом ТЦА часто рекомендуется базовая электрокардиограмма (ЭКГ), особенно у пожилых людей или тех, у кого была история сердечных заболеваний. Терапевтическая доза для ОКР обычно колеблется от 150-250 мг / день, начинается в низкой дозе (25-50 мг) и титровается медленно в течение нескольких недель. Уровень крови можно контролировать для обеспечения терапевтического диапазона и избежать токсичности. Несмотря на побочные эффекты, кломипрамин остается ценным инструментом, особенно для устойчивых к лечению случаев. Для основанных на фактических данных рекомендаций, проконсультируйтесь с такими ресурсами, как: Национальный институт психического здоровья.

Антипсихотическая добавка

Для пациентов, у которых есть неполный ответ на СИОЗС или кломипрамин, добавление антипсихотического средства второго поколения (атипичного) может обеспечить дополнительную пользу. Эта стратегия, известная как увеличение, поддерживается рандомизированными контролируемыми исследованиями и обычно используется в клинической практике.

  • Рисперидон (Риспердал): Обычно используются дозы 0,5-3 мг / день. Он имеет хорошие доказательства для уменьшения симптомов ОКР при добавлении к СИОЗС, особенно для пациентов с коморбидными тиковыми расстройствами.
  • Арипипразол (Abilify): Начиная с 2-5 мг/сутки, он может быть эффективным при более низком риске метаболических побочных эффектов по сравнению с некоторыми другими антипсихотиками.
  • Оланзапин (Zyprexa): Дозы 5-15 мг/сутки могут быть использованы, но увеличение веса и метаболический синдром являются значительными проблемами.
  • Галоперидол (Haldol): Антипсихотические средства первого поколения иногда используются, но экстрапирамидные побочные эффекты (такие как акатизия, дистония и поздная дискинезия) чаще встречаются при длительном использовании.

Увеличение обычно рассматривается после, по крайней мере, 8-12 недель адекватной дозы СИОЗС. Риски антипсихотиков, включая поздную дискинезию, метаболические изменения (увеличение веса, дислипидемия, гипергликемия) и седацию, должны быть взвешены против потенциальных преимуществ. Регулярный мониторинг веса, глюкозы в крови и липидов имеет важное значение. Для пациентов, которые не переносят или реагируют на эти агенты, могут быть изучены другие варианты увеличения.

Лечебно-резистентный ОКР

Около 40-60% пациентов с ОКР не достигают адекватного ответа на СИОЗС первой линии. Устойчивое к лечению ОКР обычно определяется как отсутствие значительного улучшения после двух или более адекватных испытаний лечения первой линии (например, двух различных СИОЗС в максимальных дозах в течение по крайней мере 12 недель каждый). В таких случаях могут быть рассмотрены следующие стратегии:

  • Переключение на кломипрамин или с помощью антипсихотических средств, как описано выше.
  • Комбинирование двух серотонергических агентовSSRI плюс кломипрамин, но это требует тщательного мониторинга из-за риска серотонинового синдрома.
  • Глютаматергические агенты как мемантин, N-ацетилцистеин или топирамат (см. следующий раздел).
  • Нефармакологические вмешательства Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) или глубокая стимуляция мозга (ДБС), которая может быть рассмотрена после нескольких неудачных лекарств.

Для пациентов с тяжелым, тугоплавким ОКР, направление на специализированную программу ОКР может быть полезным. Международный фонд OCD предоставляет каталоги таких программ и других ресурсов.

Другие варианты лекарств и новые методы лечения

Когда стандартные методы лечения терпят неудачу, можно рассмотреть несколько других лекарств, часто используемых не по назначению или на основе развивающихся доказательств.

SNRI (Серотонин-Норепинефриновые ингибиторы обратного захвата)

Венлафаксин (Effexor XR) и дулоксетин (Cymbalta) имеют некоторые доказательства ОКР, хотя и менее устойчивы, чем СИОЗС. Их можно попробовать, когда СИОЗС не переносятся или неэффективны. Венлафаксин в более высоких дозах (225-300 мг / день) может обеспечить пользу, но он имеет короткий период полувыведения и значительный синдром отмены, который требует тщательного сужения. Дулоксетин обычно используется при 60-120 мг / день. Для пациентов с коморбидной депрессией или тревогой СИОЗС может быть разумной альтернативой.

Глутаматергические агенты

Исследования выявили нарушение глутаматной регуляции при ОКР, особенно в кортико-стриатальных цепях. Лекарства, которые модулируют глутамат, обещают в качестве дополнительного лечения:

  • N-ацетилцистеин (NAC): Некоторые исследования показывают пользу в качестве дополнительного лечения, особенно для компульсивного поведения, такого как вытягивание волос или сбор кожи, хотя результаты для ОКР в целом неоднозначны. Типичные дозы составляют 600-2400 мг / день.
  • Мемантин (Наменда): Антагонист рецептора NMDA, используемый при болезни Альцгеймера. Небольшие открытые и плацебо-контролируемые исследования показывают, что он может уменьшить симптомы ОКР при добавлении к СИОЗС. Дозы 10-20 мг / день типичны, и он, как правило, хорошо переносится.
  • Топирамате (Топамакс): Противосудорожный препарат, который влияет на глутамат и ГАМК. Он может помочь при импульсивно-компульсивных симптомах, но побочные эффекты, такие как когнитивное замедление, трудности с поиском слов и потеря веса, могут ограничить его использование.
  • Рилузол (Рилутек) Ингибитор высвобождения глутамата, используемый в БАС, был изучен в ОКР с некоторыми положительными результатами в небольших испытаниях, но он дорог и требует мониторинга ферментов печени.

Другие лекарства

Бензодиазепины иногда используются для лечения острой тревоги, но не рекомендуются в качестве монотерапии для ОКР из-за высокого риска зависимости и отсутствия доказательств долгосрочной эффективности. Они могут использоваться временно в течение первых недель лечения СИОЗС для управления начальным всплеском тревоги. Буспирон и пиндолол были изучены как усиливающие агенты, но не являются первой линией. В резистентных к лечению случаях внутривенная инфузионная терапия кетамином показала быстрые, но временные эффекты у некоторых пациентов, хотя она остается экспериментальной для ОКР. Терапия с помощью псилоцибина также исследуется для лечения резистентного ОКР, с некоторыми обнадеживающими предварительными результатами, но она еще не одобрена для рутинного использования.

Управление побочными эффектами

Побочные эффекты могут быть основным препятствием для приверженности и успеха лечения. Проактивное управление и открытое общение с вашим лечащим врачом являются ключевыми.

  • Тошнота и желудочно-кишечное расстройство: Принимать лекарства с пищей и начинать с низкой дозы помогает. Имбирь или небольшие приемы пищи могут уменьшить дискомфорт. Если стойкий, рассмотрим другой СИОЗС.
  • Сексуальная дисфункция: Варианты включают снижение дозы, добавление бупропиона (150-300 мг / день) или ингибитора фосфодиэстеразы-5 (например, силденафила) или переход на менее сексуально воздействующий агент, такой как миртазапин или агомелатин (где это возможно).
  • Увеличение веса: Более распространены с пароксетином и кломипрамином, но может произойти с любым СИОЗС. Регулярные физические упражнения, диетическое консультирование и мониторинг веса на ранней стадии могут помочь. Можно рассмотреть переход на нейтральный по весу агент, такой как флуоксетин или сертралин.
  • Бессонница или седативное расстройство: Прием активирующих СИОЗС (флуоксетин, сертралин) утром и более седативных (пароксетин, флувоксамин) вечером может оптимизировать переносимость. Хорошая гигиена сна и ограничение кофеина целесообразны.
  • Продление QTc: Циталопрам в дозах выше 40 мг (20 мг у пожилых людей) был связан с удлинением QTc, в то время как эсциталопрам имеет более низкий риск. Мониторинг ЭКГ рекомендуется для пациентов в комбинациях высокого риска.

Любой побочный эффект должен быть обсужден с вашим лечащим врачом, прежде чем вносить изменения. Резкое прекращение приема лекарств может вызвать симптомы отмены, особенно с СИОЗС и венлафаксином. Подвергаться медицинскому надзору необходимо. Для получения подробной информации о безопасности, необходимо, чтобы вы могли получить информацию о том, что вы не можете получить лечение. Клиника Майо Предлагает пациенту дружественное руководство.

Работа с вашим поставщиком медицинских услуг

Успешное лечение ОКР требует совместных отношений с психиатром или другим квалифицированным врачом. Ожидайте тщательной оценки вашей истории болезни, текущих лекарств и семейной истории психических заболеваний. Вместе вы выберете СИОЗС первой линии и установите график титрования. Регулярные последующие встречи - каждые 2-4 недели на начальной стадии, затем каждые 1-3 месяца после этого - имеют решающее значение для мониторинга прогресса, корректировки доз и управления побочными эффектами.

Может потребоваться несколько испытаний, чтобы найти оптимальное лекарство. Не обескураживайте. Ведите дневник симптомов и отмечайте любые изменения в навязчивых идеях и навязчивых идеях, а также побочных эффектах. Будьте честны о трудностях с приверженностью или побочных эффектах. Медицинские работники могут предложить стратегии или альтернативные варианты. Кроме того, фармакогенетические тесты (например, генотипирование CYP450) могут помочь предсказать, как быстро вы метаболизируете определенные лекарства, потенциально направляя выбор дозы и избегая побочных эффектов, хотя его рутинное использование все еще обсуждается. Для получения дополнительной информации о фармакогеномике, проконсультируйтесь с такими ресурсами, как: Американская психиатрическая ассоциация.

Дополнительные терапии и соображения образа жизни

Лекарства лучше всего работают в рамках комплексного плана лечения. Золотой стандарт психотерапии ОКР Когнитивная поведенческая терапия (CBT) с Предотвращение воздействия и ответных мер (ERP). ERP предполагает постепенное и многократное противостояние ситуации страха без выполнения компульсий, что со временем снижает реакцию тревоги. Многие пациенты считают, что медикаментозное лечение снижает интенсивность навязчивых идей и тревоги достаточно, чтобы сделать ERP более терпимым. Важно работать с терапевтом, который имеет специальную подготовку по ОКР и ERP.

К числу других взаимодополняющих подходов относятся:

  • Осознанность и медитация: Такие практики, как снижение стресса на основе осознанности (MBSR), могут помочь людям наблюдать навязчивые идеи, не реагируя, уменьшая силу навязчивых мыслей и побуждение выполнять компульсии.
  • Группы поддержки: Связь с другими людьми, которые имеют ОКР, обеспечивает проверку, уменьшает изоляцию и предлагает практические советы по управлению симптомами.
  • Упражнения и сон: Регулярная физическая активность (не менее 30 минут в большинстве дней) и хорошая гигиена сна улучшают общее психическое здоровье и могут уменьшить тяжесть симптомов.
  • Питание: Хотя никакая конкретная диета не лечит ОКР, избегание чрезмерного кофеина и поддержание стабильного уровня сахара в крови может помочь с беспокойством. Некоторые люди считают, что сокращение обработанных продуктов и сахара поддерживает общее самочувствие.

Для тех, у кого устойчивое к лечению ОКР, расширенные вмешательства, такие как: Транскраниальная магнитная стимуляция (TMS) ТМС одобрен FDA для ОКР и нацелен на переднюю поясную кору и дополнительную моторную область. Он неинвазивный, с минимальными побочными эффектами (в основном, умеренная головная боль или дискомфорт кожи головы) и является жизнеспособным вариантом для пациентов, которые плохо реагируют на лекарства или не могут переносить их побочные эффекты. DBS зарезервирован для самых тяжелых, отключающих случаев и включает хирургическое размещение электродов в конкретных областях мозга. Он требует многодисциплинарной оценки команды и несет хирургические риски, но он может изменить жизнь для тех, кто исчерпал все другие варианты.

Заключение

ОКР является сложным состоянием, но эффективные варианты лекарств существуют и помогли бесчисленным людям восстановить контроль над своей жизнью. СИОЗС остаются краеугольным камнем фармакотерапии, с кломипрамином, антипсихотическим увеличением и глутаматергическими агентами, предоставляющими альтернативы для тех, у кого есть устойчивые симптомы. Путь к поиску правильного лекарства требует терпения, но с руководством знающего поставщика медицинских услуг и поддержкой доказательной терапии, значительное улучшение достижимо. Лечение не является универсальным - понимание ваших вариантов позволяет вам принимать обоснованные решения и защищать свой собственный уход. Для текущих исследований, учебных материалов и поддержки, организаций, таких как Международный фонд OCD Предлагайте ценные ресурсы.