Table of Contents

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) представляют собой один из наиболее широко назначаемых классов лекарств для лечения депрессии, тревожных расстройств и различных других состояний психического здоровья.В то время как эти препараты помогли миллионам людей управлять своими симптомами и улучшать качество жизни, долгосрочное использование СИОЗС представляет собой сложный ландшафт преимуществ, рисков и важных соображений, которые должны тщательно ориентироваться как пациенты, так и медицинские работники.

Понимание СИОЗС и как они работают

СИОЗС функционируют за счет увеличения доступности серотонина в мозге, нейротрансмиттера, который играет решающую роль в регуляции настроения, эмоций и различных когнитивных функций. Блокируя обратный захват серотонина на синаптическом уровне, эти препараты позволяют большему количеству этого химического мессенджера оставаться активным в мозге, что может помочь облегчить симптомы депрессии и тревоги.

Эти препараты обычно назначаются в качестве лечения первой линии для ряда состояний психического здоровья, включая основное депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и социальное тревожное расстройство.Обычные СИОЗС включают флуоксетин (Prozac), сертралин (Zoloft), пароксетин (Paxil), циталопрам (Celexa) и эсциталопрам (Lexapro).

СИОЗС лучше переносились по сравнению со старыми трициклическими антидепрессантами, и недельное предложение не было смертельным при передозировке. Этот улучшенный профиль безопасности способствовал их широкому внедрению в клиническую практику за последние несколько десятилетий.

Растущая тенденция долгосрочного использования СИОЗС

Продолжительность применения СИОЗС в реальной практике значительно увеличилась за последние годы. По данным Национального обследования здоровья и питания (NHANES) 2005-2008 и 2011-2014 годов, доля лиц, принимающих антидепрессанты в течение 10 лет и более в США, увеличилась с 13,6% до 25,3%. Эта тенденция отражает сдвиг в схемах назначения, при этом многие пациенты остаются на этих лекарствах в течение длительных периодов.

Средняя продолжительность применения антидепрессантов в США составляет примерно 5 лет, однако 88,5% клинических испытаний, поддерживающих эти препараты, продолжаются 12 недель или менее. Анализ 52 плацебо-контролируемых исследований, в которых изучались наиболее часто назначаемые антидепрессанты, показал, что средняя продолжительность испытания составляла всего 8 недель. Средняя продолжительность использования в США достигает 260 недель — более чем в 30 раз дольше, чем типичная продолжительность испытания.

Этот значительный разрыв между научными данными и реальной практикой поднимает важные вопросы о том, что мы действительно понимаем в отношении долгосрочных последствий этих лекарств.

Преимущества долгосрочного использования СИОЗС

Для многих людей, живущих с хроническими или рецидивирующими психическими заболеваниями, долгосрочная терапия СИОЗС может обеспечить существенные преимущества, которые значительно улучшают качество их жизни и ежедневное функционирование.

Устойчивое управление симптомами

Одним из основных преимуществ продолжения использования СИОЗС является поддержание стабильного настроения и снижение уровня тревоги. Для лиц с хронической депрессией или тревожными расстройствами постоянное лечение может помочь предотвратить возвращение изнурительных симптомов, которые мешают работе, отношениям и общему благополучию. Многие пациенты сообщают, что последовательное использование лекарств позволяет им поддерживать эмоциональную стабильность и более полно участвовать в своей повседневной деятельности.

Снижение риска рецидива

Долгосрочное лечение СИОЗС может значительно снизить шансы рецидива симптомов у лиц с историей депрессии или тревоги.Для тех, кто пережил несколько эпизодов большой депрессии, продолжение приема лекарств после фазы острого лечения может помочь предотвратить будущие рецидивы и сохранить успехи, достигнутые во время первоначального лечения.

Улучшение общего функционирования

Пациенты, которые поддерживают стабильное лечение, часто испытывают лучшее общее функционирование в нескольких областях жизни. Это может включать в себя улучшение производительности на работе или в школе, улучшение отношений с семьей и друзьями, повышение способности участвовать в социальной деятельности и большую способность преследовать личные цели и интересы. Стабильность, обеспечиваемая эффективным долгосрочным лечением, может создать основу для других позитивных изменений в жизни.

Доступность и терпимость

СИОЗС широко доступны, относительно доступны по сравнению с некоторыми другими вариантами лечения и, как правило, хорошо переносятся многими пациентами. Это делает их практическим выбором для долгосрочного лечения хронических психических заболеваний. Для многих СИОЗС были чрезвычайно полезны в управлении своим здоровьем и продолжают занимать важное место в уходе.

Риски и побочные эффекты, связанные с долгосрочным использованием СИОЗС

Хотя СИОЗС могут быть полезными, длительное использование связано с различными потенциальными рисками и побочными эффектами, которые пациенты и медицинские работники должны тщательно рассмотреть и контролировать.

Постоянные побочные эффекты

Наиболее часто сообщаемыми побочными эффектами для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) были сухость во рту, обильное потоотделение, сексуальная дисфункция и увеличение веса. Эти побочные эффекты могут сохраняться на протяжении всего периода лечения и со временем могут становиться все более беспокойными.

Сексуальная дисфункция

Сексуальные побочные эффекты представляют собой один из наиболее часто сообщаемых и тревожных долгосрочных эффектов использования СИОЗС. Они могут включать снижение либидо, трудности с достижением возбуждения, задержку оргазма или невозможность достичь оргазма. Для некоторых людей эти эффекты могут значительно повлиять на интимные отношения и общее качество жизни. В редких случаях состояние, известное как сексуальная дисфункция после СИОЗС, может сохраняться даже после прекращения приема препарата, хотя большинство людей испытывают улучшение с течением времени после прекращения лечения.

Изменения веса

Увеличение веса является еще одним часто сообщаемым побочным эффектом долгосрочного использования СИОЗС. Увеличение веса может происходить постепенно в течение месяцев или лет. Это может повлиять на физическое здоровье и самооценку. Механизмы, лежащие в основе увеличения веса, связанного с СИОЗС, не полностью поняты, но могут включать изменения в метаболизме, повышение аппетита или изменения в том, как организм обрабатывает и хранит энергию.

Беспокойство сна

Нарушение сна (несколько длительных периодов бодрствования) являются неблагоприятными последствиями длительного использования СИОЗС. Некоторые СИОЗС могут вызывать бессонницу или нарушения сна, в то время как другие могут вызывать чрезмерную сонливость. Конкретные эффекты могут варьироваться в зависимости от индивидуального лекарства и человека, принимающего его.

Эмоциональное блантинг

Значительная озабоченность для многих долгосрочных пользователей СИОЗС - это опыт эмоционального притупления или эмоционального онемения. Другие неблагоприятные эффекты, о которых пишут участники, включали увеличение онемения или эмоциональной тупости. Они онемеют все ваши чувства, как положительные, так и отрицательные. Это явление включает в себя снижение интенсивности как положительных, так и отрицательных эмоций, оставляя некоторых людей чувствовать себя оторванными от своих чувств или менее способными испытывать радость, волнение или даже соответствующую печаль.

Хотя некоторая степень эмоционального подавления может быть полезной во время тяжелой депрессии, для других она становится тревожной и может повлиять на их чувство себя и их отношения с другими.

Проблемы физического здоровья

Также повышается риск развития остеопороза и переломов, нарушений свертываемости крови, гипонатриемии и сахарного диабета. Эти риски для физического здоровья требуют постоянного мониторинга, особенно у пожилых людей или людей с уже существующими заболеваниями.

Имелись некоторые свидетельства эффекта «доза-реакция» для смертности от всех причин, причем более высокие дозы связаны с повышенным риском этого результата. Однако важно отметить, что эти ассоциации сложны и могут зависеть от основных условий лечения, а не от самих лекарств.

Сердечно-сосудистые соображения

Исследования показали смешанные результаты в отношении сердечно-сосудистых эффектов. Любое использование антидепрессантов было связано с уменьшением артериальной гипертензии (полностью скорректированное отношение опасности 0,80, 95% ДИ 0,70-0,91), как и использование СИОЗС (отношение опасности 0,77, 95% ДИ 0,66-0,89). Однако другие исследования обнаружили связь между использованием СИОЗС и повышенным риском определенных сердечно-сосудистых событий, подчеркивая необходимость индивидуализированной оценки риска.

Суицидальная идея

В 2004 году FDA выпустило предупреждение о возможном повышенном риске суицидальности у молодых людей, принимающих СИОЗС. Этот риск, по-видимому, является самым высоким в течение первых недель лечения или при изменении доз, и требует тщательного мониторинга, особенно у молодых пациентов.

Новые исследования генотоксичности

Долгосрочное использование СИОЗС вызвало обеспокоенность по поводу генотоксичности, особенно для циталопрама, который показывает наиболее последовательные сигналы повреждения ДНК in vivo. Хотя это исследование все еще развивается и его клиническое значение остается неясным, оно представляет собой область, требующую дальнейшего исследования.

Проблема прекращения: понимание симптомов отмены

Одной из наиболее значительных проблем, связанных с долгосрочным использованием СИОЗС, является трудность, с которой сталкиваются многие люди при попытке прекратить прием этих лекарств. В настоящее время широко признано, что СИОЗС могут вызывать затяжной синдром отмены, что требует постепенного сужения при их прекращении.

Что такое синдром отмены антидепрессантов?

Синдром отмены антидепрессанта (СДС) может произойти, если прекратить прием антидепрессанта. Он вызывает такие симптомы, как тошнота и головокружение, а также гриппоподобные симптомы. Этот синдром возникает, когда мозг, который приспособился к присутствию лекарства, должен приспособиться к функционированию без него.

Исследования показывают, что от 27% до 86% людей, которые пытаются остановить антидепрессанты, самостоятельно или под наблюдением поставщика медицинских услуг, испытывают ADS. Широкий диапазон этих оценок отражает различия в методологиях исследования, изученных группах населения и определениях симптомов отмены.

Общие симптомы отмены

Сообщалось о пятидесяти трех различных симптомах, причем головокружение было наиболее распространенным. Другими распространенными симптомами были тошнота или эмезис, усталость, головная боль, нестабильность походки и бессонница. Дополнительные симптомы могут включать беспокойство, раздражительность, яркие сны, ощущения, подобные электрическому шоку (часто называемые «запахами мозга»), симптомы, похожие на грипп, и изменения настроения.

Симптомы синдрома отмены антидепрессантов обычно начинаются в течение двух-четырех дней после прекращения приема антидепрессанта.Симптомы включают: гриппоподобные симптомы, включая усталость, головную боль, ахизму и потоотделение.

Продолжительность и серьезность вывода

Большинство случаев синдрома отмены может длиться от одной до четырех недель и разрешаться самостоятельно. Иногда симптомы могут длиться до одного года. Однако для некоторых людей, особенно тех, кто был на СИОЗС в течение длительных периодов, симптомы отмены могут быть более длительными.

Среди долгосрочных пользователей 30% сообщили о симптомах отмены, сохраняющихся более 3 месяцев, 12% испытывали такие симптомы более года, в то время как только 10,5% краткосрочных пользователей испытывали симптомы отмены более 3 месяцев. Это говорит о том, что продолжительность использования СИОЗС может влиять на тяжесть и продолжительность симптомов отмены.

Пароксетин и венлафаксин, по-видимому, особенно трудно прекратить, и с пароксетином был зарегистрирован синдром длительного абстиненции (синдром после острой отмены или PAWS), продолжающийся более 18 месяцев.

Факторы, влияющие на риск вывода

Антидепрессанты, скорее всего, вызовут неприятные симптомы, это те, которые имеют короткий период полувыведения — то есть они быстро разрушаются и покидают организм. Примеры включают венлафаксин (Effexor), сертралин (Zoloft), пароксетин (Paxil) и циталопрам (Celexa). Лекарства с более длительным периодом полувыведения, такие как флуоксетин (Prozac), как правило, вызывают все менее и менее серьезные симптомы отмены.

Отличие выхода от рецидива

Одна из проблем в управлении прекращением приема СИОЗС заключается в различении симптомов отмены и возвращения основного состояния. Всякий раз, когда я пытался остановиться, я обнаруживаю, что у меня «рецидив» или симптомы отмены. Эта трудность в дифференциации между ними может привести к неопределенности относительно того, возобновить ли лечение или продолжить процесс прекращения.

Важные соображения для долгосрочного использования СИОЗС

Учитывая сложный баланс преимуществ и рисков, несколько ключевых факторов должны направлять решения о долгосрочной терапии СИОЗС.

Регулярный мониторинг и оценка

Текущая оценка состояния психического здоровья и эффективности лекарств имеет решающее значение для тех, кто принимает СИОЗС в долгосрочной перспективе. Это должно включать регулярные проверки с поставщиками медицинских услуг для оценки контроля симптомов, побочных эффектов, качества жизни и общего функционирования. Мониторинг также должен включать периодическую оценку маркеров физического здоровья, особенно тех, которые могут быть затронуты долгосрочным использованием СИОЗС.

Индивидуальные планы лечения

Лечение должно быть адаптировано к конкретным потребностям, обстоятельствам и реакциям каждого человека на лекарства. То, что хорошо работает для одного человека, может быть не подходит для другого. Факторы, которые следует учитывать, включают тяжесть и хроническую форму симптомов, историю рецидива, реакцию на предыдущие методы лечения, профиль побочных эффектов, другие медицинские условия, а также личные предпочтения и цели.

Пробел в доказательствах

Этот разрыв, усугубляемый недостаточным мониторингом эффектов отмены и результатов после лечения, поднимает важные вопросы о доказательствах, подтверждающих существующие долгосрочные практики назначения. Публично финансируемые испытания более длительной продолжительности, которые включают мониторинг для отмены и рецидива, необходимы для определения оптимальной продолжительности терапии антидепрессантами.

Ограниченное долгосрочное исследование означает, что многие решения о расширенном использовании СИОЗС должны приниматься на основе клинических суждений, индивидуального ответа и тщательного анализа риска и пользы, а не надежных данных долгосрочных испытаний.

Комбинационные подходы

Сочетание СИОЗС с психотерапией или модификациями образа жизни может улучшить результаты лечения и потенциально позволить снизить дозы лекарств или сократить продолжительность лечения.Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), межличностная терапия, вмешательства на основе осознанности, регулярные физические упражнения, методы гигиены сна, методы управления стрессом и подходы к питанию могут дополнять медикаментозное лечение.

Исследования показывают, что сочетание лекарств с психотерапией может быть более эффективным, чем любой из подходов для многих людей, а также может снизить риск рецидива, когда лечение в конечном итоге прекращается.

Информированное принятие решений

Пациенты должны получить всестороннее образование о преимуществах и рисках СИОЗС, чтобы сделать осознанный выбор в отношении их лечения. Это включает в себя понимание потенциальных побочных эффектов, возможности симптомов отмены, ожидаемых сроков улучшения симптомов, альтернатив лекарствам и важности не останавливать лекарства внезапно без медицинского руководства.

Пациенты не должны прекращать прием СИОЗС, а врачи не должны прекращать их назначение, однако решения о продолжении или прекращении лечения должны приниматься совместно между пациентами и их поставщиками медицинских услуг с полным учетом индивидуальных обстоятельств.

Безопасное прекращение СИОЗС: лучшие практики

Для людей, которые решили прекратить прием СИОЗС, будь то из-за побочных эффектов, достижения целей лечения или личных предпочтений, необходим тщательный и постепенный подход.

Важность постепенного таперинга

Для СИОЗС концентрированное прекращение приема приводит к менее тяжелым симптомам.Вместо резкого прекращения приема дозы следует постепенно снижать в течение недель или месяцев, в зависимости от конкретного лекарства, дозы и продолжительности использования.

Многие из симптомов синдрома отмены СИОЗС можно свести к минимуму или предотвратить, постепенно снижая или сужая дозу в течение недель или месяцев, иногда заменяя более длительные препараты, такие как флуоксетин (Prozac), на лекарства более короткого действия.

Работа с поставщиками медицинских услуг

Медицинские работники могут разработать индивидуальный график сокращения, контролировать симптомы отмены и рецидив, оказывать поддержку и руководство на протяжении всего процесса и корректировать план по мере необходимости на основе реакции человека.

Важно поговорить с вашим врачом, если вы рассматриваете возможность прекращения приема антидепрессантов, чтобы попытаться предотвратить ADS. Из-за этого важно отказаться от антидепрессанта под руководством вашего поставщика медицинских услуг.

Мониторинг при прекращении

Тщательный мониторинг во время процесса прекращения имеет важное значение для различения симптомов отмены и рецидива основного состояния. Это может включать более частые встречи, отслеживание симптомов и поддержание открытой коммуникации с поставщиками медицинских услуг о любых изменениях настроения, тревоги или физических симптомов.

Когда обратиться за немедленной помощью

Хотя большинство симптомов прекращения неудобны, но не опасны, некоторые симптомы требуют немедленной медицинской помощи. К ним относятся мысли о самоповреждении или самоубийстве, сильной тревоге или панических атаках, значительном ухудшении депрессии, психотических симптомах или любых других симптомах, которые кажутся подавляющими или неуправляемыми.

Особые группы населения и соображения

Пожилые взрослые

Пожилые люди могут подвергаться повышенному риску определенных побочных эффектов длительного использования СИОЗС, включая падения и переломы, связанные с изменениями плотности костной ткани, гипонатриемией (низкий уровень натрия) и взаимодействиями с другими лекарствами. Однако они также могут значительно выиграть от лечения депрессии и тревоги, что может улучшить общие результаты в отношении здоровья и качество жизни.

Молодые взрослые и подростки

Применение СИОЗС в более молодых популяциях требует особенно тщательного мониторинга из-за повышенного риска суицидальных мыслей, особенно в первые недели лечения.Решение о применении СИОЗС в этой возрастной группе должно включать тщательное рассмотрение рисков и преимуществ, тщательный мониторинг и часто сочетание с психотерапией.

Беременность и грудное вскармливание

Женщины, которые беременны или планируют забеременеть, сталкиваются со сложными решениями об использовании СИОЗС. В то время как нелеченная депрессия и беспокойство могут представлять риск для матери и ребенка, СИОЗС могут пересекать плаценту и могут влиять на развитие плода. Эти решения требуют тщательного обсуждения с поставщиками медицинских услуг для взвешивания рисков и преимуществ в каждой отдельной ситуации.

Более широкий контекст: эффективность и споры

Эффективность СИОЗС была предметом продолжающихся дебатов в медицинских и научных сообществах. В метаанализе 2018 года в The Lancet сделан вывод, что все антидепрессанты более эффективны, чем плацебо у взрослых с диагнозом основного депрессивного расстройства, с коэффициентами вероятности в диапазоне от 2·23 до 1·37. Однако остаются вопросы о клинической значимости этих эффектов и о том, как они приводят к реальным результатам.

Несмотря на то, что средний год публикации был 2013, и хотя все рассмотренные нами испытания имели продолжение, по крайней мере, 24 недели после рандомизированной фазы, ни один из них не сообщил адекватно о сохраняющемся вреде СИОЗС; на самом деле, отчетность была очень плохой и избирательной.

Отсутствие всеобъемлющей отчетности о долгосрочных результатах и вреде в клинических испытаниях подчеркивает необходимость более прозрачного и полного исследования долгосрочных последствий использования СИОЗС.

Альтернативные и дополнительные подходы

Для людей, обеспокоенных долгосрочным использованием СИОЗС или тех, кто стремится уменьшить свою зависимость от лекарств, может быть полезным несколько альтернативных и дополнительных подходов.

Психотерапия

Различные формы психотерапии, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), межличностную терапию, психодинамическую терапию и терапию принятия и приверженности (АКТ), продемонстрировали эффективность при депрессии и тревожных расстройствах. Для некоторых людей одной психотерапии может быть достаточно, в то время как другие могут извлечь выгоду из сочетания терапии с медикаментозным лечением.

Вмешательства в образ жизни

Регулярные физические упражнения, адекватный сон, методы управления стрессом, здоровое питание, социальные связи и поддержка, а также практика внимательности и медитации могут способствовать улучшению психического здоровья и могут уменьшить потребность в лекарствах или поддерживать эффективность лекарств.

Другие варианты лечения

В зависимости от конкретного состояния и индивидуальных обстоятельств, другие варианты лечения могут включать различные классы лекарств, методы стимуляции мозга, такие как транскраниальная магнитная стимуляция (TMS), светотерапия для сезонного аффективного расстройства или дополнительные подходы, такие как иглоукалывание или добавление омега-3.

В поисках будущего: необходимость в более качественных исследованиях

Спустя 50 лет после знаковых событий в области лечения наркомании, которые были причиной столь большой надежды, мы по-прежнему далеки от обеспечения уровня ухода, в котором нуждается так много людей, и эта потребность продолжает требовать внимания научного и медицинского сообщества.

Область лечения психического здоровья будет в значительной степени выигрывать от более длительных клинических испытаний, которые более точно отражают реальные модели назначения, лучшей отчетности о неблагоприятных эффектах и симптомах отмены, исследования оптимальной продолжительности лечения для разных групп населения и состояний, исследования, сравнивающие лекарства с психотерапией и комбинированные подходы в долгосрочной перспективе, и исследование факторов, которые предсказывают, кто выиграет больше всего от долгосрочного использования СИОЗС.

Практические рекомендации для пациентов

Если вы в настоящее время принимаете или рассматриваете долгосрочную терапию СИОЗС, вот несколько практических шагов для оптимизации вашего лечения:

  • Поддерживайте регулярную связь с вашим лечащим врачом о ваших симптомах, побочных эффектах и общем благополучии.
  • Следите за своим настроением, уровнем тревоги и любыми побочными эффектами, которые вы испытываете.
  • Не вносите изменения в свой режим лечения, не проконсультировавшись с вашим врачом.
  • Будьте честны о любых проблемах или трудностях, которые вы испытываете с вашим лекарством.
  • Задавайте вопросы о вашем плане лечения и убедитесь, что вы понимаете причину для продолжения или изменения вашего лекарства.
  • Рассмотрите дополнительные подходы, такие как терапия, физические упражнения и управление стрессом
  • Узнайте о своем состоянии и вариантах лечения из надежных источников
  • Создайте сеть поддержки семьи, друзей или групп поддержки
  • Если вы рассматриваете возможность прекращения приема лекарств, поработайте с вашим врачом, чтобы разработать безопасный план сужения.
  • Будьте терпеливы с собой и признайте, что поиск правильного подхода к лечению может занять некоторое время.

Вывод: балансирование выгод и рисков

Долгосрочное применение СИОЗС представляет собой сложную картину значительных потенциальных преимуществ, сбалансированных с реальными рисками и проблемами.Для многих людей, страдающих хронической или рецидивирующей депрессией и тревожными расстройствами, эти лекарства могут изменить жизнь, обеспечивая облегчение от изнурительных симптомов и позволяя более полно участвовать в жизнедеятельности и отношениях.

Однако решение о продолжении применения СИОЗС в долгосрочной перспективе не следует принимать легкомысленно или автоматически. Для этого требуется постоянная оценка того, продолжают ли выгоды перевешивать риски, тщательный мониторинг побочных эффектов и осложнений, рассмотрение альтернативных или дополнительных подходов и планирование возможного прекращения применения, когда это необходимо.

Значительный разрыв между продолжительностью клинических испытаний и реальными моделями использования означает, что многое о долгосрочных эффектах СИОЗС остается не полностью понятым. Эта неопределенность подчеркивает важность индивидуальных решений о лечении, регулярного мониторинга и открытой коммуникации между пациентами и поставщиками медицинских услуг.

В конечном счете, цель лечения психического здоровья заключается не просто в назначении лекарств, а в том, чтобы помочь людям достичь наилучшего качества жизни с наименьшим бременем как от их состояния, так и от их лечения. Для некоторых это будет включать долгосрочное использование СИОЗС; для других более краткосрочные лекарства в сочетании с другими подходами могут быть более подходящими.

Оставаясь в курсе как преимуществ, так и рисков СИОЗС, участвуя в текущих дискуссиях с поставщиками медицинских услуг и принимая активное участие в принятии решений о лечении, пациенты могут более эффективно ориентироваться в своей психиатрической помощи и работать в направлении оптимальных результатов.По мере того, как исследования продолжают развиваться, и наше понимание этих лекарств углубляется, подходы к лечению будут продолжать совершенствоваться, чтобы лучше удовлетворять разнообразные потребности людей, живущих с депрессией и тревожными расстройствами.

Для получения дополнительной информации о вариантах лечения психического здоровья, посетите Национальный институт психического здоровья или Национальный альянс по психическим заболеваниямЕсли вы испытываете кризис психического здоровья, обратитесь к 988 Самоубийство и кризис Позвонить или написать 988.