Table of Contents

Понимание рисков и преимуществ сокращения лекарств: всеобъемлющее руководство

Сокращение лекарств, также известное как обесценивание, представляет собой одну из наиболее важных, но недостаточно используемых стратегий в современном здравоохранении. По мере того, как возраст населения и хронические состояния становятся все более распространенными, многие пациенты оказываются принимающими одновременно несколько лекарств - явление, известное как полифармация. Описывание появилось в качестве клинической практики для снижения полифармации и использования потенциально неподходящих лекарств (PIM) и служит механизмом улучшения качества и повышения безопасности пациентов. Понимание сложного баланса между рисками и преимуществами сокращения лекарств может дать возможность как пациентам, так и поставщикам медицинских услуг принимать информированные, персонализированные решения, которые оптимизируют результаты в отношении здоровья и качество жизни.

В этом всеобъемлющем руководстве рассматриваются многогранные аспекты сокращения лекарств, от его фундаментальных принципов до практических стратегий реализации. Независимо от того, являетесь ли вы пациентом, рассматривающим изменения в лекарствах, опекуном, поддерживающим любимого человека, или медицинским работником, стремящимся оптимизировать схемы лечения, эта статья дает основанное на фактических данных представление о критической теме сокращения лекарств.

Что такое медикаментозное сокращение и назначение?

Сокращение лекарств, клинически называемое обесцениванием, представляет собой систематический, ориентированный на пациента процесс, который включает в себя снижение дозировки или полное прекращение приема лекарств, когда потенциальные риски перевешивают преимущества.Обзор лекарств и обезболивание - это двухэтапный подход, ориентированный на пациента, направленный на оптимизацию использования лекарств посредством систематической и периодической оценки фармакологической терапии (обзор лекарств), получаемой пациентом, и разумного отмены или снижения дозы лекарств, которые либо неуместны, либо не нужны (обесценивание).

Этот процесс может происходить по различным веским причинам, включая наличие неблагоприятных побочных эффектов, которые снижают качество жизни, улучшают состояние здоровья, которое больше не требует определенных лекарств, изменений в целях лечения или желания минимизировать полифармацию и связанные с ней осложнения.Диагностика - это клинический процесс снижения дозы или прекращения приема лекарств, для которых риск перевешивает пользу и имеет потенциал для улучшения результатов в отношении здоровья за счет снижения неблагоприятных событий с лекарственными средствами (ADE), бремени лечения и затрат пациента из своего кармана.

В отличие от простого резкого прекращения приема лекарств, депрекрибирование является тщательно спланированным вмешательством, которое требует тщательной оценки, участия пациента и постоянного мониторинга. Это представляет собой терапевтическое вмешательство, столь же важное, как и инициирование новых лекарств, требующее того же уровня клинического суждения и участия пациента.

Растущая проблема полифармации

Прежде чем углубиться в изучение снижения уровня медикаментов, важно понять контекст, в котором это становится необходимым. Полифармация, обычно определяемая как регулярное использование пяти или более лекарств, становится все более распространенной в современном здравоохранении, особенно среди пожилых людей и людей с множественными хроническими заболеваниями.

Распространенность и демография

Согласно докладу Центров по контролю и профилактике заболеваний США, около трети взрослых американцев в возрасте 60-70 лет регулярно используют пять или более рецептурных препаратов. Эта статистика подчеркивает широко распространенный характер полифармации у стареющих популяций. Несмотря на то, что лица 65 лет и старше составляют около 14% от общей численности населения, на них приходится более трети амбулаторных расходов на рецептурные лекарства в США. На основании недавнего демографического бюллетеня число людей в возрасте 65 лет и старше, по прогнозам, удвоится с 46 миллионов сегодня до более 98 миллионов к 2060 году.

Однако полифармация не является исключительно проблемой, затрагивающей пожилых людей. Молодые группы населения со сложными состояниями здоровья, включая людей с хроническими психическими расстройствами, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и аутоиммунными заболеваниями, также часто испытывают полифармацию и связанные с ней проблемы.

Факторы, способствующие полифармации

Несколько факторов способствуют развитию полифармации, и понимание их может помочь определить возможности для снижения количества лекарств:

Факторы, связанные с пациентами:

  • Множественные хронические заболевания, требующие различных лекарств
  • Управление несколькими врачами-специалистами без скоординированной помощи
  • Проживание в учреждениях долгосрочного ухода
  • Хронические психические заболевания
  • Отсутствие назначенного поставщика первичной медицинской помощи для надзора за общим управлением лекарственными средствами

Факторы системного уровня:

  • Автоматическое заполнение лекарств, неадекватная сверка лекарств, плохие переходы в уходе и назначение лекарств исключительно для удовлетворения метрик качества, а не для удовлетворения потребностей отдельного пациента.
  • Плохо обновлённые медицинские записи в разных медицинских учреждениях
  • Фрагментированная доставка медицинских услуг с несколькими поставщиками, которые не делятся записями
  • Назначение каскадов, где добавляются новые лекарства для лечения побочных эффектов существующих лекарств

Это происходит с добавлением лекарств для лечения или предотвращения побочных эффектов других лекарств. Этот каскад назначения может создать самоувековечивающийся цикл, который постоянно увеличивает нагрузку на лекарства, не решая основных проблем.

Отличие правильной от ненадлежащей полифармации

Крайне важно признать, что не все полифармации по своей сути проблематичны. Клиницисты должны различать соответствующие полифармации, когда все лекарства назначаются для достижения конкретной терапевтической цели, и медикаментозная терапия была оптимизирована для предотвращения побочных реакций на лекарства. Например, пациенты со сложными состояниями, такими как сердечная недостаточность или диабет, могут законно требовать несколько лекарств для достижения целей лечения и предотвращения осложнений.

Напротив, неуместная (традиционная) полифармация - это когда один или несколько препаратов назначаются по причинам, отличным от клинических показаний, что приводит к неблагоприятным результатам у пациентов и не достигает терапевтической цели.

Комплексные преимущества сокращения лекарств

При надлежащем применении, сокращение приема лекарств может принести существенные преимущества, которые выходят за рамки простого приема меньшего количества таблеток. Эти преимущества включают физическое здоровье, психическое благополучие, финансовые соображения и общее качество жизни.

Снижение побочных эффектов и побочных эффектов наркотиков

Одним из наиболее непосредственных и ощутимых преимуществ снижения медикаментозного воздействия является снижение побочных эффектов, связанных с неблагоприятными лекарственными явлениями и побочными эффектами, связанными с медикаментозным лечением. Многие лекарства, хотя и терапевтически полезны, имеют побочные эффекты, которые могут значительно повлиять на повседневное функционирование и качество жизни. К ним могут относиться головокружение, усталость, желудочно-кишечные расстройства, когнитивные нарушения или более серьезные осложнения.

Большинство обзоров и оригинальных исследований продемонстрировали снижение количества лекарств, PIM или обоих. Связанные с этим, было мало сообщений о неблагоприятных событиях отмены лекарств или непосредственном вреде, связанном с назначением. Эти данные свидетельствуют о том, что при правильном проведении снижение лекарств может безопасно уменьшить бремя побочных эффектов, не вызывая значительных проблем с выводом.

На побочные реакции на лекарства (ADR) приходилось 16,5% госпитализаций с повышенной смертностью и затратами на экономику здравоохранения.Снижая ненужные лекарства, пациенты могут избежать многих из этих предотвратимых нежелательных явлений, которые приводят к госпитализации и осложнениям.

Сокращение реадмиссии в больницы и использование здравоохранения

Данные все чаще демонстрируют, что соответствующее снижение количества лекарств может привести к улучшению клинических результатов, включая снижение госпитализаций. Мета-анализ показал небольшое, но статистически значимое снижение реадмиссии в больницу на 8% (HR: 0,92; 95% ДИ: 0,85-0,99) после обзора лекарств.

Сокращение потенциально несоответствующих рецептов (PIP) снижает риск ДОПОГ и связанных с ними посещений отделения неотложной помощи, госпитализаций, длительного пребывания в больнице и увеличения расходов на здравоохранение. Это преимущество выходит за рамки отдельных результатов лечения пациентов для создания системных улучшений в области оказания медицинской помощи и использования ресурсов.

Улучшенная приверженность лекарствам

Приверженность лекарствам — степень, в которой пациенты принимают лекарства по назначению — является серьезной проблемой в здравоохранении, особенно для тех, кто управляет несколькими хроническими состояниями.Сложные схемы лечения с многочисленными таблетками, принимаемыми в разное время в течение дня, могут быть подавляющими и запутанными, что приводит к пропуску доз, неправильному времени или полному прекращению приема.

Это снижение бремени лекарств может повысить приверженность к оставшимся лекарствам. Когда у пациентов меньше лекарств для лечения, они с большей вероятностью принимают свои основные лекарства правильно и последовательно, что приводит к лучшему общему ведению заболеваний и результатам в отношении здоровья.

Упрощенные схемы приема лекарств также снижают когнитивную нагрузку на пациентов, особенно пожилых людей, которые могут испытывать возрастные когнитивные изменения или одновременно управлять несколькими состояниями здоровья.

Снижение расходов на здравоохранение и финансовое бремя

Финансовые последствия полифармации могут быть существенными, затрагивая как отдельных пациентов, так и более широкую систему здравоохранения. Рецептурные лекарства представляют собой значительные расходы из кармана для многих пациентов, особенно тех, кто получает фиксированный доход или не имеет полного страхового покрытия.

Из-за тесной связи, обесценивание также снизило расходы на лекарства. Результаты показали, что обесценивание привело к снижению затрат на лекарства, при этом общая стоимость обесценивания вмешательства компенсируется экономией от меньшего количества назначенных лекарств.

Помимо прямых расходов на рецептурные препараты, сокращение расходов на лекарства может также снизить косвенные расходы на здравоохранение за счет снижения побочных эффектов, госпитализаций, посещений отделения неотложной помощи и необходимости дополнительных лекарств для управления побочными эффектами других лекарств.

Повышение качества жизни и автономности пациентов

Качество жизни включает в себя физическое, психическое, эмоциональное и социальное благополучие. Чрезмерное бремя лекарств может негативно повлиять на все эти аспекты, создавая ощущение того, что болезнь определяет, а не жить в полной мере, несмотря на проблемы со здоровьем.

Результаты, ориентированные на пациента, такие как качество жизни, варьировались от отсутствия влияния до улучшения. Хотя результаты варьируются в зависимости от индивидуальных обстоятельств и конкретных вовлеченных лекарств, многие пациенты сообщают о том, что чувствуют себя более контролирующими свое здоровье и испытывают улучшение общего самочувствия, когда их бремя лекарств уменьшается.

Снижение нагрузки на таблетки может уменьшить постоянное напоминание о болезни, позволить более спонтанную деятельность без сложных графиков приема лекарств и уменьшить беспокойство по поводу управления несколькими лекарствами.Для многих пациентов, особенно тех, кто находится в паллиативной помощи или с ограниченной продолжительностью жизни, польза многих лекарств может быть перевешена их потенциальным вредом.

Снижение лекарственного взаимодействия

По мере увеличения количества лекарств увеличивается и потенциал взаимодействия лекарств и лекарств, взаимодействия лекарств и болезней, а также взаимодействия лекарств и продуктов питания. Эти взаимодействия могут снизить эффективность лекарств, увеличить побочные эффекты или создать совершенно новые проблемы со здоровьем.

Систематическое сокращение ненужных лекарств позволяет медицинским работникам минимизировать эти сложные взаимодействия и создать более предсказуемые, управляемые схемы лечения. Это особенно важно для пожилых людей, у которых могут быть возрастные изменения в метаболизме и клиренсе лекарств, которые повышают восприимчивость к взаимодействиям и неблагоприятным последствиям.

Важные риски и проблемы сокращения лекарств

Хотя сокращение потребления лекарств дает значительные потенциальные выгоды, оно также несет в себе риски, которые необходимо тщательно учитывать и контролировать. Понимание этих рисков имеет важное значение для принятия обоснованных решений и реализации безопасных стратегий назначения.

Потенциал прогрессирования заболевания или рецидива симптома

Одной из основных проблем с сокращением лекарств является возможность того, что прекращение или уменьшение приема лекарств может привести к ухудшению основного состояния, которое оно лечит. Этот риск особенно актуален для лекарств, которые управляют хроническими состояниями, такими как гипертония, диабет, сердечная недостаточность или расстройства психического здоровья.

Если лекарства уменьшаются без соответствующего мониторинга или без учета текущего состояния заболевания, пациенты могут испытывать рецидив симптомов, обострение заболевания или прогрессирование их состояния.Это подчеркивает важность тщательного отбора пациентов, стратегий постепенного сокращения и тщательного мониторинга во время процесса назначения.

Однако важно отметить, что внедрение изменений в лекарствах, в первую очередь направленных на обезболивание, может быть выполнено без ухудшения результатов, связанных со здоровьем. При правильном контроле снижение количества лекарств не должно приводить к негативным последствиям для здоровья.

Неблагоприятные события по выводу наркотиков

Неблагоприятные события отмены лекарств (ADWE) представляют собой определенную категорию риска, связанного с уменьшением количества лекарств. Расписание может также привести к непреднамеренному вреду в результате неблагоприятных событий отмены лекарств (ADWE) после прекращения приема лекарств, что определяется как возвращение основного состояния или физиологическая реакция отмены.

Некоторые классы лекарств особенно связаны с симптомами отмены при слишком быстром снижении, в том числе:

  • Бензодиазепины и седативные снотворные средства: Может вызвать беспокойство, бессонницу, тремор, судороги и другие серьезные симптомы отмены
  • Антидепрессанты: Может привести к синдрому отмены с такими симптомами, как головокружение, симптомы, похожие на грипп, и изменения настроения
  • Кортикостероиды: Резкое прекращение может вызвать надпочечниковую недостаточность
  • Бета-блокаторы: Внезапное прекращение может ускорить отскок гипертонии или сердечных событий
  • Опиоидные обезболивающие препараты: Может вызвать значительные симптомы отмены, включая боль, беспокойство и физический дискомфорт
  • Ингибиторы протонного насоса: Может привести к отскоку гиперсекреции кислоты

Требуется тщательный мониторинг и постепенное сужение, так как некоторые препараты могут вызывать симптомы отмены. Это подчеркивает необходимость индивидуализированных сужающихся графиков и тщательного надзора во время снижения медикаментозного эффекта.

Психологическое воздействие и беспокойство пациента

Процесс снижения медикаментозного воздействия может вызвать значительный психологический стресс у некоторых пациентов. Многие люди принимают определенные лекарства в течение многих лет или даже десятилетий, и эти лекарства могут стать частью их идентичности или чувства безопасности в управлении их здоровьем.

Пациенты могут испытывать беспокойство по поводу:

  • Будет ли ухудшаться их состояние без лекарств
  • Потеря контроля над управлением болезнями
  • Разочаровывает своих медицинских работников
  • Принятие «неправильных» решений о своем здоровье
  • Испытывает симптомы отмены или неблагоприятные последствия

Эти психологические факторы должны решаться путем обучения пациентов, совместного принятия решений и постоянной поддержки на протяжении всего процесса назначения лекарств. Построение доверия и поддержание открытой коммуникации между пациентами и поставщиками медицинских услуг имеет важное значение для успешного сокращения лекарств.

Сложность определения уместности

Определение причинно-следственных эффектов депрекрибирования затруднено по многим причинам, включая отсутствие рандомизации в реальных исследованиях и другие проблемы проектирования и измерения, которые представляют угрозу для внутренней валидности. Эта сложность означает, что медицинские работники должны тщательно взвешивать несколько факторов при принятии решения о том, подходит ли сокращение лекарств для конкретного пациента.

Задача заключается в балансировании основанных на фактических данных руководящих принципов, которые могут рекомендовать определенные лекарства для конкретных условий, с индивидуальными обстоятельствами пациента, предпочтениями и целями.То, что представляет собой «неподходящее» лекарство для одного пациента, может быть полностью уместным для другого с аналогичными диагнозами, но разными обстоятельствами.

Риск неудачного назначения

Она включает в себя потенциал того, что снижение дозы лекарства может быть неудачным и возобновлено. Не все попытки назначения будут успешными, и некоторые лекарства могут потребоваться для повторного запуска, если симптомы повторяются или состояние пациента ухудшается. Эта возможность должна быть обсуждена с пациентами заранее, чтобы установить реалистичные ожидания и уменьшить беспокойство по поводу процесса.

Рассмотрение анонимизации как испытания, а не как постоянного решения может помочь как пациентам, так и поставщикам услуг подойти к процессу с соответствующей гибкостью и готовностью скорректировать план на основе результатов.

Критические факторы, которые следует учитывать перед сокращением лекарств

Перед тем, как приступить к плану снижения дозы лекарств, необходимо тщательно оценить несколько важных факторов, чтобы убедиться, что процесс безопасен, целесообразный и, вероятно, будет успешным.

Тип и класс лекарств

Различные лекарства обладают совершенно разными фармакологическими свойствами, которые влияют на то, насколько легко и безопасно их можно уменьшить или прекратить.Некоторые лекарства могут быть внезапно остановлены с минимальным риском, в то время как другие требуют постепенного сужения в течение недель или месяцев.

Рекомендуется прекратить прием одного лекарства за раз, особенно с сердечно-сосудистыми препаратами, и только после постепенной корректировки дозы, чтобы свести к минимуму риск эффектов отмены, которые являются серьезной проблемой для пациентов и их семей.

Лекарства, которые обычно требуют особого внимания для назначения, включают сердечно-сосудистые препараты, психотропные препараты, кортикостероиды, противосудорожные препараты и лекарства, влияющие на центральную нервную систему. Медицинские работники должны понимать специфическую фармакокинетику и фармакодинамику каждого лекарства, рассматриваемого для снижения.

Состояние здоровья и прогноз пациента

Общее состояние здоровья пациента играет решающую роль в определении целесообразности и срочности сокращения приема лекарств.

  • Продолжительность жизни: Критические факторы при рассмотрении и назначении лекарств среди пациентов, получающих паллиативную помощь, включают снижение продолжительности жизни, сдвиг в терапевтических целях от долгосрочной профилактики к контролю симптомов, время, необходимое для того, чтобы лекарства приносили пользу, трудности с введением лекарств, риски, связанные с внезапным прекращением приема определенных лекарств.
  • Функциональный статус: Способность пациентов выполнять повседневную деятельность и сохранять независимость
  • Когнитивная функция: Способность понимать и участвовать в принятии решений по управлению лекарственными средствами
  • Стабильность заболевания: Хорошо ли контролируются хронические заболевания или активно меняются
  • Последние госпитализации или острые события: Может указывать на необходимость пересмотра лекарств

Для пациентов с прогрессирующим заболеванием или ограниченной продолжительностью жизни баланс между преимуществами и рисками значительно меняется. Профилактические препараты, которые требуют месяцев или лет, чтобы показать пользу, могут быть особенно подходящими для назначения в этих группах населения.

Цели, ценности и предпочтения пациентов

Уход, ориентированный на пациента, требует понимания и включения индивидуальных целей, ценностей и предпочтений во все решения о лечении, включая сокращение приема лекарств.При назначении нового лекарства должны быть поняты долгосрочные цели пациента или лица, осуществляющего уход, и должно произойти тщательное обсуждение преимуществ и рисков препарата.

Управление полифармакологией включает в себя понимание того, что наиболее важно для пациента - будь то управление состоянием здоровья или предотвращение непереносимых побочных эффектов. Это очень индивидуализированный процесс, который требует тщательного прослушивания и откровенного разговора.

Некоторые пациенты отдают приоритет долголетию и готовы переносить побочные эффекты лекарств для потенциальных долгосрочных преимуществ. Другие отдают приоритет текущему качеству жизни и управлению симптомами в отношении будущей профилактики заболеваний. «Поддержание мобильности и независимости, сохранение познания и контроль боли часто находятся на вершине приоритетов пожилых пациентов».

Система поддержки и окружающая среда ухода

Наличие сильной системы поддержки, в том числе поставщиков медицинских услуг, членов семьи и лиц, осуществляющих уход, может значительно облегчить успешное сокращение приема лекарств.

  • Мониторинг изменений симптомов или функций
  • Оказание эмоциональной поддержки в переходный период
  • Помощь в управлении лекарствами
  • Сообщение проблем поставщикам медицинских услуг
  • Укрепление обоснования для изменения лекарств

Самое главное, что пациенты и их семьи являются решающими сторонниками успеха депрекрибирования. Вовлечение членов семьи и лиц, осуществляющих уход, в процесс принятия решений и просвещение по вопросам сокращения приема лекарств может улучшить результаты и удовлетворенность пациентов.

План мониторинга и потенциал последующих действий

Четкий, подробный план мониторинга реакции пациента на снижение уровня медикаментов имеет важное значение для снижения рисков и обеспечения безопасности. В этом плане мониторинга следует указать:

  • Какие симптомы или параметры будут контролироваться
  • Как часто происходит мониторинг
  • Кто будет отвечать за мониторинг (пациент, опекун, поставщик медицинских услуг)
  • Какие изменения могут вызвать беспокойство и потребовать контакта с поставщиками медицинских услуг
  • Когда будут назначены последующие назначения
  • Как получить помощь, если возникли проблемы

Пациенту или лицу, осуществляющему уход, должны быть предоставлены четкие инструкции о назначенном лекарстве, и следует планировать кратковременное наблюдение. Регулярное наблюдение позволяет на ранней стадии выявить проблемы и своевременно вмешаться, если необходимо скорректировать или возобновить прием лекарств.

Использование клинических инструментов и критериев

Несколько проверенных клинических инструментов могут помочь определить потенциально неподходящие лекарства и помочь с принятием решений о назначении:

Обновленные критерии пива Американского гериатрического общества (AGS) (2023) особенно полезны для использования потенциально несоответствующих лекарств (PIM) у пожилых людей и широко используются врачами, преподавателями, исследователями и администраторами здравоохранения в Соединенных Штатах.

Инструменты, которые помогают определить потенциально ненадлежащее использование лекарств, включают в себя пиво, STOPP (скрининговый инструмент рецептов пожилых людей) и START (скрининговый инструмент для предупреждения о правильном лечении) критерии и индекс соответствия лекарственным средствам.

Эти инструменты обеспечивают основанные на фактических данных рекомендации по лекарствам, которые могут быть неуместными для пожилых людей или конкретных групп пациентов, помогая систематически выявлять кандидатов на назначение. Однако ни один инструмент или стратегия не были показаны, чтобы быть лучшим в улучшении результатов, связанных с пациентами, и снижении рисков полифармации. Клиническое суждение и индивидуализированная оценка остаются необходимыми.

Доказательные шаги для безопасного сокращения лекарств

Для безопасного и эффективного осуществления мер по сокращению потребления лекарств необходим систематический, структурированный подход. Следующие шаги обеспечивают основу для совместной работы медицинских работников и пациентов в области оптимизации схем приема лекарств.

Шаг 1: Комплексный обзор лекарств

Основой любых усилий по сокращению медикаментов является тщательный, всесторонний обзор лекарств. "Высококачественные услуги по уходу означают обзор всех лекарств пациента по крайней мере один раз в год и после любой осени, госпитализации или посещения отделения неотложной помощи.

Этот обзор должен включать:

  • Полный инвентарь лекарств: Все рецептурные лекарства, безрецептурные препараты, добавки, витамины и растительные продукты
  • Оценка показателей: Понимание того, почему пациент принимает каждое лекарство, и все ли они получают пользу от каждого из них.
  • Проверка дозирования: Подтверждая, что дозы подходят для текущего возраста, веса и функции почек / печени пациента
  • Оценка продолжительности: Определение того, как долго пациент принимает каждый препарат и является ли продолжение использования все еще оправданным.
  • Оценка эффективности: Оценка того, достигает ли каждый препарат своей цели в терапевтическом отношении.
  • Неблагоприятный эффект скрининга: Выявление любых побочных эффектов или проблем, которые испытывает пациент
  • Анализ взаимодействия: Проверка взаимодействия наркотиков, болезней и продуктов питания

Врачи первичной медико-санитарной помощи должны получить подробную историю, включая полный список всех лекарств, и сравнить его с текущими медицинскими проблемами. Этот процесс примирения часто выявляет лекарства, которые больше не нужны, дублирования или лекарства, назначенные для состояний, которые разрешились.

Шаг 2: Консультация с поставщиком медицинских услуг и совместное принятие решений

Сокращение лекарств никогда не должно проводиться без профессионального руководства. Всегда начинайте с тщательного обсуждения с квалифицированным поставщиком медицинских услуг, чтобы оценить целесообразность сокращения лекарств для вашей конкретной ситуации.

Эта консультация должна включать совместное принятие решений, когда поставщики медицинских услуг и пациенты работают вместе в качестве партнеров. При назначении врачам следует учитывать перспективы пациента / опекуна в отношении целей терапии, включая взгляды на лекарства и хронические состояния, а также предпочтения и приоритеты в отношении назначения для замедления прогрессирования заболевания, предотвращения снижения здоровья и устранения симптомов.

Во время этой консультации медицинские работники должны:

  • Объясните обоснование рассмотрения вопроса о сокращении приема лекарств
  • Обсудить потенциальные выгоды и риски, характерные для ситуации пациента
  • Исследуйте проблемы пациентов, страхи и предпочтения
  • Предоставить доказательную информацию о предлагаемых изменениях
  • Разработать совместный план, который уважает автономию пациента и обеспечивает безопасность.

Шаг 3: Приоритет лекарств для назначения

Не все лекарства должны быть уменьшены одновременно. Систематический подход к расстановке приоритетов помогает обеспечить безопасность и управляемость процесса.

Лекарства с наибольшим риском должны быть описаны в первую очередь. Приоритет обычно должен быть отдан:

  • Лекарства, которые считаются потенциально неподходящими для возраста или состояния пациента
  • Лекарства, вызывающие неприятные или опасные побочные эффекты
  • Лекарства без четкого текущего показания
  • Препараты, назначаемые для лечения побочных эффектов других лекарственных средств (реагирование на назначение каскадов)
  • Лекарства с высоким риском неблагоприятных событий или взаимодействий
  • Профилактические препараты у пациентов с ограниченной продолжительностью жизни
  • Дублирующие методы лечения или лекарства в одном классе

Снижение дозы или прекращение приема препарата должно происходить одновременно с одним препаратом для точной оценки ответа. Такой подход позволяет четко отнести любые изменения симптомов или функции к конкретным изменениям в лекарствах.

Шаг 4: Реализация стратегии постепенного сокращения

Для большинства лекарств, особенно тех, которые влияют на центральную нервную систему или сердечно-сосудистую систему, постепенное сужение безопаснее, чем резкое прекращение приема.

  • Фармакологические свойства препарата
  • Как долго пациент принимает его
  • Доза, которую принимают
  • Общее состояние здоровья пациента
  • Предыдущий опыт с изменениями в лекарствах

Расписание таперинга может варьироваться от дней до недель до месяцев, в зависимости от этих факторов. Например, бензодиазепины часто требуют очень постепенного сужения в течение нескольких месяцев, в то время как некоторые лекарства могут быть уменьшены быстрее.

Медицинские работники должны давать четкие письменные инструкции о сужающемся графике, включая конкретные дозы и сроки. Пациенты и лица, осуществляющие уход, должны точно понимать, что и когда принимать, с любыми изменениями, четко задокументированными.

Шаг 5: Обучение пациентов и опекунов

Образование является важнейшим компонентом успешного снижения медикаментозного эффекта. Пациенты и лица, осуществляющие уход, нуждаются в исчерпывающей информации о:

  • Обоснование: Почему снижается прием лекарств и какие выгоды ожидаются
  • Процесс: Как будет происходить снижение, включая временную шкалу и любые изменения дозы
  • Мониторинг: Какие симптомы или изменения следует наблюдать и сообщать
  • Потенциальные эффекты: Чего ожидать в процессе редукции, включая возможные временные симптомы
  • Предупреждающие знаки: Какие симптомы могут указывать на проблему, требующую немедленной медицинской помощи
  • Коммуникация: Как и когда обращаться к врачам с вопросами или проблемами
  • Обратимость: Понимая, что лекарства могут быть возобновлены, если это необходимо

Как пациенты, так и врачи-практики указали, что повышение осведомленности о потенциально ненадлежащих лекарствах может быть эффективно инициировано самими пациентами. Пациенты, запрашивающие снижение лекарств, скорее всего, будут пересматривать свои лекарства и впоследствии прекращать их. Расширение возможностей пациентов с знаниями позволяет им быть активными участниками их ухода.

Шаг 6: Регулярный мониторинг и последующие меры

Тесный мониторинг во время и после снижения дозы лекарств имеет важное значение для раннего выявления проблем и обеспечения безопасности пациента. План мониторинга должен быть адаптирован к конкретным лекарствам, которые сокращаются, и индивидуальным обстоятельствам пациента.

Мониторинг может включать:

  • Отслеживание симптомов: Документация пациента или лица, осуществляющего уход, о соответствующих симптомах
  • Функциональная оценка: Оценка способности выполнять повседневную деятельность
  • Жизненно важные признаки: кровяное давление, частота сердечных сокращений, вес, в зависимости от обстоятельств
  • Лабораторные испытания: глюкоза крови, функция почек или другие соответствующие параметры
  • Когнитивный скрининг: Лекарства, влияющие на психическую функцию
  • Меры по обеспечению качества жизни: Оценка общего благополучия и удовлетворенности

Последующие встречи должны быть запланированы через соответствующие промежутки времени, часто более часто первоначально, а затем с интервалом, когда пациент стабилизируется. Следует обеспечить быстрое наблюдение для оценки безопасности и эффективности при каждом посещении.

Шаг 7: Переоценка и корректировка

Сокращение приема лекарств — это не одноразовое событие, а непрерывный процесс, требующий регулярной переоценки и корректировки. На основе результатов мониторинга и реакции пациента план, возможно, потребуется изменить.

Возможные результаты включают:

  • Успешное сокращение: Лекарства сокращаются или прекращаются без побочных эффектов, и преимущества реализуются.
  • Частичный успех: Некоторое сокращение достигнуто, но полное прекращение не представляется возможным.
  • Необходимость в инициации: Симптомы повторяются или ухудшаются, требуя повторного приема лекарств
  • Альтернативные подходы: Различные лекарства или нефармакологические вмешательства

Лекарства должны быть продолжены в долгосрочной перспективе только в том случае, если доказаны очевидные преимущества и не выявлен значительный вред. Этот принцип должен направлять постоянное управление лекарствами с регулярной переоценкой для обеспечения постоянной целесообразности.

Роль межпрофессионального сотрудничества в сокращении лекарств

Эффективное сокращение потребления лекарств часто требует скоординированных усилий нескольких медицинских работников, работающих вместе как межпрофессиональная команда. Этот совместный подход использует уникальный опыт различных дисциплин для оптимизации результатов лечения пациентов.

Ключевые члены команды и их роли

Врачи и медсестры-практики: Обеспечить общий медицинский надзор, оценить целесообразность сокращения лекарств, назначить сужающиеся графики и контролировать клинические результаты.

Фармацевты: При надлежащей подготовке фармацевты могут значительно повысить эффективность процессов рассмотрения и назначения лекарств. Фармацевты вносят свой вклад в взаимодействие лекарств, соответствующие сужающиеся графики и идентификацию потенциально неподходящих лекарств. Они также могут обеспечить обучение пациентов о изменениях лекарств.

Медсестры: Успешное амортизация в SNF / LTC особенно требует включения членов команды медсестер, которые контролируют и сообщают о реакции пациентов на снижение снотворных средств, анксиолитиков и антипсихотических препаратов. Медсестры и помощники по уходу играют важную роль в привлечении нефармакологических подходов, таких как перенаправление, для снижения агитации.

Социальные работники: Устранение психосоциальных факторов, предоставление консультаций и поддержки, а также помощь в координации ухода в различных условиях.

Пациенты и опекуны: Служите в качестве основных членов команды, предоставляя информацию о симптомах и предпочтениях, внося изменения в лекарства, контролируя эффекты и общаясь с поставщиками медицинских услуг.

Преимущества командных подходов

Особо ценный в усилиях по описыванию является межпрофессиональный совместный подход, где медицинские работники из различных дисциплин объединяются для оптимизации схем лечения, оценки целесообразности лекарств, выявления потенциальных рисков и преимуществ описывания, разработки индивидуальных планов описывания и рассмотрения нефармакологических подходов к уходу в соответствии с целями и предпочтениями пациента.

Командный уход обеспечивает несколько точек зрения на сложные решения в области лечения, обеспечивает всестороннюю оценку всех соответствующих факторов, улучшает коммуникацию и координацию и повышает безопасность пациентов с помощью нескольких уровней надзора и мониторинга.

Особые соображения в отношении конкретных групп населения

Различные группы пациентов имеют уникальные соображения, когда речь идет о сокращении приема лекарств. Применение подходов к этим конкретным обстоятельствам повышает безопасность и эффективность.

Пожилые люди в учреждениях долгосрочного ухода

У жителей учреждений долгосрочного ухода часто есть сложные медицинские потребности и высокие показатели полифармации. Пожилые люди, живущие в долгосрочных учреждениях, как правило, имеют множественные медицинские проблемы, требующие нескольких медицинских схем.

В этих условиях сокращение количества лекарств требует тесного сотрудничества между персоналом учреждения, врачами, фармацевтами и членами семьи. Цели в области качества жизни для жителей SNF/LTC включают управление симптомами и предотвращение риска, сбалансированное с индивидуальными целями ухода.

Особое внимание следует уделять лекарствам, влияющим на когнитивные функции, мобильность и риск падения, поскольку они имеют значительные последствия для качества жизни и безопасности в институциональных условиях.

Пациенты, получающие паллиативную или пожизненную помощь

Для пациентов с тяжелым заболеванием или ограниченной продолжительностью жизни особое значение приобретает снижение медикаментозного лечения.Цели ухода сместились от долгосрочной профилактики заболеваний к управлению симптомами и оптимизации качества жизни.

В условиях паллиативной помощи лекарства, которые занимают месяцы или годы, чтобы показать пользу (например, статины, бисфосфонаты или некоторые профилактические препараты), могут быть особенно подходящими для прекращения лечения.

Однако следует тщательно рассмотреть возможность предотвращения симптомов отмены или рецидива симптомов, которые могут снизить качество жизни в оставшееся время пациента.

Пациенты с когнитивными нарушениями

Когнитивные нарушения представляют собой уникальные проблемы для снижения медикаментозного эффекта. Эти пациенты могут испытывать трудности с сообщением о симптомах, пониманием изменений в лекарствах или соблюдением сложных сужающихся графиков.

Участие в уходе за больными становится еще более важным в этой популяции. Кроме того, некоторые лекарства, обычно используемые в лечении деменции, сами могут быть кандидатами на назначение. Ингибиторы холинэстеразы не имеют доказанной пользы после 1 года, и следует рассмотреть прекращение приема, если предполагаемая польза (например, стабилизирующая познание и функция) не достигается в первые 3 месяца лечения или когда деменция пациента прогрессировала. После достижения соглашения с семьей разумно сужать эти лекарства в течение 2-4 недель.

Пациенты с множественными хроническими состояниями

Пациенты, страдающие от множественных хронических заболеваний, часто сталкиваются с самыми сложными схемами лечения и самыми большими проблемами с полифармакологией. Для этих людей снижение количества лекарств должно быть тщательно сбалансировано с необходимостью эффективного лечения нескольких заболеваний.

Лечение хронических заболеваний не является «одним размером, подходящим для всех». Ожидаемая продолжительность жизни, функциональный статус, клинические показатели, которые меняются с возрастом, — все это важно для определения того, какие методы лечения подходят для каждого человека.

В этой популяции могут существовать возможности для использования отдельных лекарств, которые решают несколько условий, уменьшая общую нагрузку на таблетки при сохранении терапевтических преимуществ.

Преодоление барьеров для снижения лекарств

Несмотря на потенциальные выгоды от сокращения потребления лекарств, успешному осуществлению могут препятствовать несколько барьеров. Признание и устранение этих барьеров имеет важное значение для совершенствования практики назначения лекарств.

Барьеры, связанные с пациентами

  • Привязанность к лекарствам: Долгосрочное использование создает психологическую зависимость и страх перед изменениями.
  • Отсутствие осознанности: Пациенты могут не осознавать, что снижение дозы лекарств является вариантом или может быть полезным.
  • Опасения по поводу обидчиков: Пациенты могут беспокоиться о том, чтобы подвергнуть сомнению мнение своего врача.
  • Страх рецидива симптомов: Тревога по поводу ухудшения состояния без лекарств
  • Противоречивая информация: Различные поставщики могут давать разные советы о лекарствах.

Барьеры, связанные с поставщиками

  • Временные ограничения: Многие врачи могут распознать гериатрические синдромы, у них часто нет ресурсов или времени для комплексного управления ими.
  • Отсутствие подготовки: Многие медицинские работники получают ограниченное образование по поводу отмены рецепта.
  • Назначение инерции: Тенденция к продолжению существующих лекарств, а не к активной переоценке
  • Озабоченность по поводу ответственности: Страх негативных последствий, если лекарства будут остановлены
  • Давление, связанное с соблюдением руководящих принципов: Качественные показатели, которые стимулируют назначение определенных лекарств
  • Фрагментированный уход: Несколько прописанных без координации могут каждый колебаться, чтобы остановить лекарства, предписанные другими.

Барьеры системного уровня

  • Отсутствие возмещения: Недостаточная оплата за трудоемкие отзывы о лекарствах
  • Ограничения электронной медицинской карты: Системы, которые не облегчают комплексный обзор лекарств
  • Автоматические заправки: Системы, которые увековечивают ненужное использование лекарств
  • Недостатки ухода: Недостаточная связь между настройками ухода
  • Метрики качества, ориентированные на назначение: Меры, которые вознаграждают начинающие лекарства, но не останавливают их

Стратегии преодоления барьеров

Для устранения этих барьеров требуются многоуровневые меры:

  • Образование: Обучение медицинских работников принципам депрекрибирования и просвещение пациентов о преимуществах сокращения потребления лекарств
  • Инструменты поддержки принятия решений: Электронные системы, которые отмечают потенциально неподходящие лекарства и предлагают возможности для их применения
  • Изменения в политике: Модели возмещения, которые поддерживают всесторонние обзоры лекарств и показатели качества, которые включают соответствующее назначение лекарств.
  • Коммуникационные стратегии: Улучшение координации между поставщиками и четкой документации решений по лекарствам
  • Расширение прав и возможностей пациентов: Ресурсы, которые помогают пациентам начать разговор о сокращении приема лекарств со своими поставщиками

Практические советы для пациентов, рассматривающих сокращение лекарств

Если вы рассматриваете возможность снижения уровня медикаментов, эти практические стратегии могут помочь вам эффективно ориентироваться в процессе:

Подготовьтесь к назначению

  • Создайте полный список всех лекарств, включая безрецептурные препараты и добавки
  • Обратите внимание на любые побочные эффекты или проблемы, которые у вас есть по поводу каждого лекарства.
  • Принесите все лекарства на прием, если это возможно.
  • Запишите вопросы, которые вы хотите задать своему врачу
  • Подумайте о том, чтобы пригласить члена семьи или друга для поддержки и помочь запомнить информацию.

Вопросы, которые нужно задать своему поставщику медицинских услуг

  • Для чего нужны все лекарства и нужны ли они?
  • Есть ли лекарства, которые можно безопасно уменьшить или прекратить?
  • Каковы потенциальные преимущества и риски снижения этого лекарства?
  • Как уменьшить количество лекарств — постепенно или сразу?
  • Какие симптомы следует наблюдать во время снижения?
  • Как мы будем отслеживать мой ответ на изменение лекарства?
  • Что делать, если у меня возникли проблемы?
  • Может ли какое-либо из моих лекарств быть заменено немедикаментозными методами?

Храните хорошие рекорды

  • Сохранить обновленный список лекарств с дозами и графиками
  • Отслеживайте любые симптомы или изменения, которые вы заметили во время снижения дозы лекарств.
  • Документы разговоров с поставщиками медицинских услуг об изменениях в лекарствах
  • Сохраните календарь изменений лекарств и последующих назначений
  • Замечайте любые вопросы или проблемы, возникающие между назначениями

Общение открыто

  • Будьте честны о любых опасениях или страхах, которые у вас есть о лекарствах.
  • Сообщите обо всех симптомах, даже если вы не уверены, что они связаны с изменениями в лекарствах.
  • Попросите разъяснений, если вы чего-то не понимаете.
  • Дайте своему провайдеру знать, если у вас возникли трудности с выполнением плана.
  • Сообщите всем своим поставщикам медицинских услуг о любых изменениях в лекарствах.

Будущее медицины и ее сокращения

По мере развития здравоохранения сокращение потребления лекарств приобретает признание в качестве важнейшего компонента качественной медицинской помощи, особенно для пожилых людей и лиц с множественными хроническими заболеваниями. Предписания могут быть достигнуты безопасно и эффективно в различных условиях, и они должны быть интегрированы в совместные, ориентированные на пациента, ориентированные на рекомендации и контекстно-чувствительные подходы. В дальнейшем задача заключается не в том, чтобы доказать, что назначение лекарств работает, а в том, чтобы внедрить его в согласованную политику общественного здравоохранения, поддерживаемую национальными стратегиями общественного здравоохранения, адаптированными к местным реалиям.

Несколько тенденций определяют будущее сокращения потребления лекарств:

Продвижение исследований и доказательств

Продолжающиеся исследования продолжают создавать доказательную базу для обесценивания конкретных лекарств в различных группах пациентов. Разработка строгих исследований обесценивания, которые направлены на устранение внутренних угроз валидности, будет поддерживать генерацию доказательств путем улучшения способности оценивать преимущества и вред, когда интересующее воздействие представляет отсутствие лекарства. Итерационное обучение качеству данных, определению переменных, измерению переменных и ассоциациям результатов воздействия будет информировать стратегии для улучшения причинных выводов, возможных в реальных исследованиях обесценивания.

Технология и поддержка принятия решений

Электронные медицинские карты и системы поддержки принятия клинических решений все чаще включают инструменты и предупреждения о назначении лекарств. Эти технологии могут помочь выявить потенциально неподходящие лекарства, предложить возможности для их назначения и облегчить мониторинг во время сокращения лекарств.

Искусственный интеллект и машинное обучение могут в конечном итоге помочь предсказать, какие пациенты, скорее всего, выиграют от конкретных вмешательств, позволяющих более персонализированные и эффективные подходы.

Политика и платежная реформа

Системы здравоохранения начинают признавать ценность сокращения лекарств и разрабатывать модели оплаты, которые поддерживают всеобъемлющие обзоры лекарств и усилия по их обесцениванию. Меры по обеспечению качества развиваются, чтобы включить соответствующее обесценивание в качестве показателя высококачественного ухода.

Образование и подготовка кадров

Программы медицинского, сестринского и фармацевтического образования все чаще включают принципы амортизации в свои учебные программы.Продолжающиеся образовательные программы помогают практикующим врачам развивать навыки сокращения лекарств и общения с пациентами о депрецибуляции.

Расширение прав и возможностей пациентов

Ресурсы и инструменты, предназначенные для пациентов, становятся все более доступными, помогая людям понять свои лекарства и участвовать в беседах с поставщиками медицинских услуг о потенциальном сокращении лекарств. Организации по защите пациентов повышают осведомленность о важности оптимизации лекарств и возможности их отмены.

Вывод: Балансирование выгод и рисков для оптимальных результатов

Сокращение лекарств представляет собой сложный, но все более важный аспект современного здравоохранения.Поскольку это всеобъемлющее руководство было изучено, решение о сокращении или прекращении приема лекарств включает тщательный взвешивание многочисленных факторов, включая потенциальные выгоды, такие как снижение побочных эффектов, улучшение приверженности, снижение затрат и повышение качества жизни против рисков, включая прогрессирование заболевания, симптомы отмены и психологическое воздействие.

Депрекрибирование может уменьшить полифармакологию и ПИМ (т.е. результаты лечения, непосредственно зависящие от вмешательства), снизить нагрузку на лекарства и потенциал для вреда. Из-за тесной связи, депрекрибирование также снижает затраты на лекарства. Доказательства все чаще поддерживают сокращение лекарств как безопасное и эффективное вмешательство при правильном выборе пациента, постепенном сужении, тщательном мониторинге и межпрофессиональном сотрудничестве.

Успех в сокращении лекарств требует подхода, ориентированного на пациента, который уважает индивидуальные цели, ценности и предпочтения, применяя основанные на фактических данных принципы. Расписание безопасно, если это индивидуализированный процесс, осуществляемый систематически, с участием всей команды здравоохранения и сильных партнерских отношений между пациентами и поставщиками.

Для пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, особенно пожилых людей, принимающих несколько лекарств, регулярные обзоры лекарств должны быть стандартной частью здравоохранения.Профилактические побочные эффекты лекарств являются одним из тяжелых последствий полифармации, и эта возможность всегда должна учитываться при оценке пожилого пациента с новым симптомом, пока не будет доказано обратное.

Медицинские работники должны рассматривать депрециблинг не как признание предыдущих ошибок назначения, а как важное терапевтическое вмешательство, которое адаптирует лечение к изменяющимся обстоятельствам пациента, появляющимся доказательствам и развивающимся целям ухода.

По мере продвижения вперед интеграция сокращения лекарств в обычную клиническую практику, поддерживаемую соответствующими структурами образования, технологий, политики и платежей, будет иметь важное значение для оптимизации использования лекарств и улучшения результатов для пациентов в различных группах населения и условиях ухода. Цель состоит не просто в сокращении количества принимаемых лекарств, но в обеспечении того, чтобы каждое лекарство служило четкой цели, обеспечивало значимую пользу и способствовало общему здоровью и качеству жизни пациента.

Понимая как риски и преимущества снижения лекарств, так и следуя структурированным, основанным на фактических данных подходам, пациенты и поставщики медицинских услуг могут работать вместе, чтобы оптимизировать схемы лечения, минимизировать вред и достичь наилучших возможных результатов в отношении здоровья. Независимо от того, являетесь ли вы пациентом, рассматривающим изменения в лекарствах, опекуном, поддерживающим любимого человека, или медицинским работником, стремящимся улучшить управление лекарствами, принципы и стратегии, изложенные в этом руководстве, обеспечивают основу для безопасного, эффективного сокращения лекарств, которые действительно служат потребностям и приоритетам пациентов.

Дополнительные ресурсы

Для тех, кто ищет дополнительную информацию о сокращении и назначении лекарств, доступны несколько авторитетных ресурсов:

  • Deprescripting.org: Всеобъемлющий ресурс, содержащий основанные на фактических данных руководящие принципы по амортизации и информационные материалы о пациентах (https://deprescribing.org)
  • Американское гериатрическое общество: Предлагает критерии пива и другие ресурсы для оптимизации использования лекарств у пожилых людей.https://www.americangeriatrics.org)
  • Национальный институт по проблемам старения: Предоставляет пациенту дружественную информацию о лекарствах и старении (https://www.nia.nih.gov)
  • Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения: Предлагает научно обоснованные ресурсы по безопасности лекарств и полифармации (https://www.ahrq.gov)
  • Институт безопасных лекарственных практик: Предоставление информации о безопасности лекарств для медицинских работников и потребителей (...)https://www.ismp.org)

Помните, что решения о лекарствах всегда должны приниматься в консультации с квалифицированными поставщиками медицинских услуг, которые понимают вашу индивидуальную ситуацию со здоровьем, цели и предпочтения.Эта статья предоставляет общую информацию и не должна заменять персонализированные медицинские рекомендации вашей команды здравоохранения.