Понимание психогенных непилептических припадков: всесторонний обзор

Психогенные непилептические припадки (ПНЕС) представляют собой сложное и часто неправильно понимаемое нейропсихиатрическое состояние, которое находится на пересечении неврологии и психиатрии. Эти пароксизмальные события напоминают эпилептические припадки, но не имеют электроклинической корреляции и имеют психологическое происхождение. В отличие от эпилептических припадков, которые являются результатом аномальных электрических разрядов в мозге, ПНЕС являются физическими проявлениями психологического стресса.

Состояние затрагивает значительное число лиц, обращающихся за лечением припадков. ПНЕС распространены среди пациентов, направляемых на рефрактерные припадки, что составляет примерно 20-30% таких случаев. В общей популяции предполагаемая распространенность колеблется от 2 до 33 на 100 000. Более поздние исследования показывают, что недавние оценки ставят распространенность ПНЕС на 50/100 000. Понимание ПНЕС как законного психологического расстройства, а не «поддельных» припадков имеет важное значение для правильной диагностики, лечения и улучшения результатов лечения пациентов.

Клиническая классификация и терминология ПНЕС

PNES классифицируются как расстройство конверсии (функциональное неврологическое симптоматическое расстройство) в соответствии с Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам, пятое издание, текстовое обновление (DSM-5-TR). Эта классификация отражает понимание того, что эти эпизоды представляют собой преобразование психологического стресса в физические симптомы, которые имитируют неврологическую дисфункцию.

Терминология, окружающая это состояние, значительно эволюционировала с течением времени. Такие термины, как псевдоприступы, неэпилептические припадки и психогенные припадки, использовались непоследовательно. Термин «псевдоизюры» в значительной степени вышел из употребления, потому что он подразумевает, что пациенты притворяются своими симптомами, что не является точным. Эти события являются непроизвольными и выходят из-под сознательного контроля пациента. Нынешняя предпочтительная терминология в медицинской литературе - ПНЕС, хотя клиницисты могут использовать термины, такие как «события» или «атаки» при общении с пациентами и семьями, чтобы уменьшить путаницу и избежать стигматизации.

Эпидемиология и демография ПНЕС

Показатели распространенности и заболеваемости

ПНЕС встречается чаще, чем многие медицинские работники понимают. Частота ПНЕС оценивалась в 1,4-4,9/100 000/год в трех предыдущих исследованиях, и распространенность была рассчитана в пределах от 2 до 33 на 100 000 в одном исследовании, что делает его значительным нейропсихиатрическим состоянием. Норвежское популяционное исследование показало распространенность ПНЕС 23,8/100 000 (95% доверительный интервал [CI] = 17,9-29,6), включая все уровни диагностической достоверности.

Среди пациентов, направляемых в специализированные эпилептические центры для трудноконтролируемых приступов, распространенность значительно выше. От 20% до 40% пациентов, направляемых в отделения эпилепсии для трудноконтролируемых приступов, в конечном итоге обнаруживают ПНЕС. Этот высокий процент подчеркивает важность рассмотрения ПНЕС в дифференциальной диагностике устойчивых к лечению приступов.

Возрастное и гендерное распределение

ПНЕС наиболее распространены у молодых людей и чаще встречаются у женщин (~70%). Состояние преимущественно поражает лиц в возрасте от 15 до 35 лет. ПНЕС чаще встречается у женщин, чем у мужчин (на долю которых приходится 80% всех случаев), а большинство пациентов составляют 15-35 лет (83%).

Однако недавние исследования показывают, что ПНЕС может быть более распространен в определенных популяциях, чем ранее признано. Исследования показали, что примерно у 30% пациентов, проходящих видео-ЭЭГ-мониторинг в популяциях Управления по делам ветеранов, был диагностирован ПНЕС, что указывает на то, что состояние может влиять на мужчин и пожилых людей чаще, чем предполагали более ранние данные. Интересно, что поразительно высокая распространенность ПНЕС была обнаружена в возрастной группе 15-19 лет.

Понимание психологических механизмов, лежащих в основе PNES

Основные психологические факторы

Общие факторы, способствующие ПНЕС, включают неразрешенную травму, сопутствующие психические заболевания и неадекватные механизмы преодоления. Особенно значительна взаимосвязь между травмой и ПНЕС. История сексуального или физического насилия может быть более частой у пациентов с судорожным типом ПНЕС. Кроме того, часто присутствуют психосоциальные стрессоры и эмоциональная дисрегуляция.

Патофизиология ПНЕС остается не полностью понятой, но новые исследования дают важные выводы. Появляющийся консенсус утверждает, что ПНЕС является сетевым расстройством, при котором генетика, эмоциональная дисрегуляция, аномальная сенсомоторная обработка и стрессовые реакции объединяются для получения симптомов. Исследования нейровизуализации выявили аномалии в лимбической системе, включая префронтальную, поясничную и островную кору, гиппокампальную и парагиппокампальную гири и миндалину.

Психиатрические сопутствующие заболевания

Недавние исследования, изучающие электронные медицинские записи, показали, что за 5 лет до первой встречи с PNES, 50% пациентов с PNES имели встречи, где было закодировано расстройство, связанное с настроением, тревожное расстройство или эпилепсия. Этот высокий уровень психиатрической сопутствующей патологии подчеркивает важность всесторонней оценки психического здоровья и лечения для людей с PNES.

В педиатрических популяциях особое внимание заслуживают конкретные факторы. Серьезные расстройства настроения и продолжающееся сексуальное или физическое насилие часто встречаются в педиатрических ПНЕС и должны всегда оцениваться. Отказ от школы и семейные конфликты также являются общими факторами, способствующими более молодым пациентам.

Признание клинических особенностей ПНЕС

Отличие ПНЕС от эпилептических припадков

Хотя ПНЕС может точно имитировать эпилептические припадки, некоторые клинические особенности могут помочь различить эти два состояния. Однако психогенные непилептические припадки трудно отличить от эпилептических припадков исключительно по истории и наблюдению. Эта трудность в клинической дифференциации подчеркивает необходимость объективного диагностического тестирования.

Некоторые характеристики могут указывать на ПНЕС, а не на эпилептические припадки:

  • Эпизоды, которые длятся дольше, чем типичные эпилептические припадки, иногда длятся много минут или даже часов.
  • Приступы, которые не реагируют на противоэпилептические препараты, несмотря на адекватное дозирование и соблюдение
  • Наличие четких эмоциональных или психологических триггеров непосредственно перед эпизодами
  • Постепенное начало, а не внезапное начало, типичное для эпилептических припадков
  • Глаза закрыты во время эпизода (более распространены в PNES)
  • Движения головы вбок
  • Движения тазовых тяг
  • Плач или эмоциональное выражение во время или сразу после события
  • Отсутствие постиктальной путаницы или быстрое восстановление после эпизода
  • Несоответствия в семиологии припадков от эпизода к эпизоду
  • Способность вспоминать события во время очевидной потери сознания

Важно отметить, что ни одна из этих особенностей сама по себе не может окончательно диагностировать ПНЕС, и некоторые пациенты с эпилепсией могут проявлять атипичные особенности. Кроме того, около 15% пациентов с ПНЕС также имеют эпилепсию. Эта сопутствующая заболеваемость усложняет диагностику и требует тщательной оценки всех типов приступов, которые испытывает пациент.

Общие презентации и семиология

ПНЕС может проявляться самыми разными симптомами и поведением. Эпизоды могут включать судорожные движения, такие как дрожь, дрожи или затвердевание конечностей и тела. Некоторые пациенты испытывают несудорожные эпизоды, характеризующиеся пялением, невосприимчивостью или измененным осознанием без заметной двигательной активности. Другие проявления включают падение, дрожь или кажущуюся потерю сознания.

Продолжительность эпизодов ПНЕС значительно варьируется. В то время как некоторые эпизоды длятся от секунд до минут, другие могут сохраняться в течение длительных периодов. Частота эпизодов также широко варьируется среди пациентов, начиная от редких случаев до нескольких ежедневных событий, которые значительно ухудшают функционирование и качество жизни.

Диагностический процесс для PNES

Золотой стандарт: мониторинг видео-ЭЭГ

ВидеоЭЭГ является золотым стандартом диагностики ПНЕС. Этот диагностический подход одновременно регистрирует электрическую активность мозга пациента и фиксирует соответствующее поведение на видео. Ключевым диагностическим выводом является отсутствие эпилептиформной активности на ЭЭГ во время типичного эпизода, который клинически выглядит как припадок.

Это тестирование показано у всех пациентов с частыми пароксизмальными явлениями, которые сохраняются, несмотря на прием противосудорожных препаратов. Во время видео-ЭЭГ-мониторинга пациенты обычно допускаются в отделение эпилепсии, где они подвергаются непрерывному мониторингу в течение нескольких часов до нескольких дней, пока не будут захвачены типичные эпизоды. В большинстве случаев лечащий эпилептолог может дифференцировать ПНЕС и эпилептические припадки с помощью только видеоанализа.

Диагностическая достоверность видео-ЭЭГ-мониторинга высока при записи типичных эпизодов.Диагноз ставится с высокой степенью достоверности, когда типичный эпизод записывается одновременно на видео и ЭЭГ, а исследование не показывает эпилептиформную активность мозговых волн до, во время и после захваченного эпизода.

Стадийный подход к диагностике

Признавая, что видео-ЭЭГ-мониторинг не является общедоступным, международные консенсусные руководящие принципы установили поэтапный подход к диагностике ПНЕС. Были разработаны уровни диагностической определенности, включая возможную, вероятную, клинически установленную и документированную диагностику, основанную на наличии истории, свидетеля события и исследований, включая ВЭЭГ.

Уровни диагностической определенности включают:

  • Возможные ПНЕС: На основе клинической истории и описания событий, наводящих на мысль о ПНЕС, но без подтверждения видео-ЭЭГ
  • Вероятность ПНЕС: На основе событий, свидетелем которых был обучен наблюдатель (например, поставщик медицинских услуг), с признаками, совместимыми с ПНЕС и не совместимыми с эпилептическими припадками
  • Клинически установленные ПНЕС: Основываясь на подробной истории, засвидетельствованных событиях и подтверждающих доказательствах, таких как нормальная ЭЭГ между эпизодами, несмотря на частые события
  • Документированные PNES: На основе видео-ЭЭГ-записи типичных эпизодов, не проявляющих эпилептиформной активности

Альтернативные и дополнительные диагностические подходы

Когда видео-ЭЭГ-мониторинг недоступен немедленно или при попытке ускорить диагностику, краткосрочная амбулаторная видеоЭЭГ с активацией (например, гипервентиляция, фотическая стимуляция, внушение) является экономически эффективной и поддерживает высокую специфичность и чувствительность. Этот подход может захватывать типичные эпизоды у многих пациентов без необходимости длительного стационарного мониторинга.

Рутинная ЭЭГ имеет ограниченную полезность при диагностике ПНЕС. Из-за ее низкой чувствительности рутинная ЭЭГ не помогает в подтверждении диагноза ПНЕС. Однако неоднократно нормальные результаты ЭЭГ, особенно в свете частых приступов и устойчивости к лекарствам, можно рассматривать как красный флаг.

Нейровизуализация помогает исключить структурные нарушения мозга, которые могут вызвать судороги, но нормальная визуализация не подтверждает PNES, а случайные результаты не исключают диагноз, если видео-ЭЭГ-мониторинг подтверждает PNES.

Уровень пролактина в сыворотке широко обсуждается в литературе в качестве потенциального диагностического средства. Уровень пролактина обычно повышается после генерализованных судорожных эпилептических припадков, но не после ПНЕС. Однако практическая полезность тестирования пролактина ограничена, поскольку уровни должны быть проведены в течение определенного временного окна после события, и тест не может отличить ПНЕС от очаговых припадков.

Комплексная клиническая оценка

Тщательная диагностическая оценка ПНЕС должна включать несколько компонентов:

  • Подробная история болезни: Включая начало эпизодов, частоту, продолжительность, триггеры и реакцию на предыдущие методы лечения
  • Неврологическое обследование: Чтобы оценить признаки неврологического заболевания
  • Психиатрическая оценка: Для выявления основных психических заболеваний, истории травм и психосоциальных стрессоров
  • Описание свидетелей: Подробные отчеты от членов семьи или других лиц, которые наблюдали эпизоды
  • Обзор предыдущих диагностических тестов: В том числе предыдущие ЭЭГ, визуализация мозга и лабораторные результаты
  • Оценка лекарственного ответа: Документирование отсутствия реакции на противосудорожные препараты
  • Психологическое тестирование: Может включать нейропсихологическую оценку для оценки когнитивной функции и выявления психологических факторов.

Проблема задержки диагностики

Одной из наиболее значительных проблем в лечении ПНЕС является существенная задержка между началом симптома и точным диагнозом. При средней задержке до постановки диагноза 7-10 лет ясно, что показатель подозрения на ПНЕС недостаточно высок при оценке пациентов с рефрактерными судорогами. Более поздние данные свидетельствуют о том, что среднее время до постановки диагноза ПНЕС от начального появления симптомов составляет не менее 5 лет.

Важность раннего и точного диагноза нельзя недооценивать, поскольку люди с ПНЕС обычно испытывают длительные задержки в диагностике наряду с нецелевым лечением с помощью АСМ и другими вмешательствами, которые могут включать интубацию.В течение этой диагностической задержки пациенты могут подвергаться ненужным медицинским процедурам, испытывать неблагоприятные последствия ненадлежащих лекарств и упускать возможности для эффективного психологического лечения.

Несколько факторов способствуют задержке диагностики:

  • Ограниченная осведомленность о ПНЕС среди врачей первичной медико-санитарной помощи и поставщиков неотложной медицинской помощи
  • Поверхностное сходство ПНЕС с эпилептическими припадками
  • Тенденция к лечению более серьезного состояния (эпилепсия), когда диагноз неопределенный
  • Ограниченный доступ к видео-ЭЭГ-мониторингу во многих медицинских учреждениях
  • Опора на описания свидетелей, которые могут не зафиксировать тонкие отличительные особенности
  • Наличие неспецифических аномалий ЭЭГ, которые неправильно интерпретируются как эпилептиформная активность
  • Стигма и непонимание, связанные с психологическими причинами физических симптомов

От 25% до 35% пациентов, направляемых в эпилептические контрольные группы для видеоЭЭГ, диагностируются с ПНЕС, что подвергает пациентов риску ятрогенных осложнений, связанных с ненужными противосудорожными препаратами и ненадлежащими медицинскими вмешательствами, такими как прием в отделение интенсивной терапии, введение бензодиазепинов и интубация полости рта. Эти вмешательства несут реальные риски и могут нанести значительный вред пациентам, у которых нет эпилепсии.

Сообщение о диагнозе: критическое терапевтическое вмешательство

Как диагноз ПНЕС сообщается пациентам может существенно повлиять на их принятие диагноза и взаимодействие с лечением. Эффективное информирование диагноза имеет решающее значение и может быть терапевтическим в краткосрочной перспективе. Однако, если изучение диагноза оставляет пациента злым или смущенным, ПНЕС и другие психиатрические симптомы, вероятно, ухудшатся.

К сожалению, многие медицинские работники имеют ошибочные представления о ПНЕС. Опрос врачей первичной медико-санитарной помощи и неотложной медицины показал, что 38% считают, что эпизоды ПНЕС преднамеренно производятся или подделываются. Эти заблуждения могут привести к пренебрежительной или осуждающей коммуникации, которая наносит ущерб терапевтическим отношениям и препятствует лечению.

Лучшие практики для диагностики раскрытия информации

Эффективная коммуникация диагноза ПНЕС должна включать в себя несколько ключевых элементов:

  • Эмпатия и уважение: Признайте, что эпизоды реальны и тревожны, не воображаемы или сфабрикованы.
  • Четкое объяснение: Опишите ПНЕС как подлинное заболевание, включающее разрыв между мозгом и телом.
  • Избегайте стигматизации языка: Не используйте такие термины, как «фейк», «псевдоизюз» или «все в вашей голове».
  • Предоставьте доказательства: По возможности покажите пациентам видеозаписи своих эпизодов вместе с данными ЭЭГ.
  • Подчеркните поддающееся лечению: Объясните, что существуют эффективные методы лечения, и многие пациенты улучшают свои результаты с помощью соответствующей терапии.
  • Удовлетворение озабоченностей: Дайте время для вопросов и эмоциональных реакций
  • Предоставьте письменную информацию: Предоставлять пациентам учебные материалы для ознакомления и обмена с членами семьи
  • Опишите следующие шаги: Четко объясните план лечения и то, что пациенты могут ожидать.

Диагноз ПНЕС должен быть передан пациенту эффективно и эмпатически; в противном случае существует нетривиальный риск возникновения путаницы, гнева или обиды, любое или все из которых могут затем усугубить симптоматику ПНЕС. Раскрытие диагноза особенно деликатно, если данному пациенту ранее был поставлен диагноз эпилепсии, и пациенты с историей травмы или злоупотребления могут быть легко травмированы неуклюже поставленным диагнозом.

Комплексные подходы к лечению ПНЕС

Психологическая терапия: основа лечения

Существует консенсус в отношении того, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является наиболее эффективным лечением ПНЕС. КПТ помогает пациентам выявлять и модифицировать модели мышления и поведения, которые способствуют их симптомам. Терапия фокусируется на разработке стратегий преодоления стресса и решении основных психологических проблем.

Доказательства, подтверждающие КПТ для ПНЕС, являются надежными. Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование сообщило о снижении частоты приступов более чем на 50% с помощью только КПТ и почти на 60% снижение, когда КПТ сочетался с антидепрессантом (сертралин). В исследовании также отмечалось значительное улучшение общего качества жизни, настроения и глобального функционирования.

Несколько конкретных психологических подходов показали перспективность в лечении ПНЕС:

Когнитивная поведенческая терапия (КПТ): Наиболее широко изученное лечение ПНЕС, КПТ касается неадаптивных моделей мышления и поведения. Пациенты учатся определять триггеры для своих эпизодов, разрабатывать альтернативные стратегии преодоления и оспаривать бесполезные убеждения об их симптомах. КПТ для ПНЕС обычно включает психообразование о состоянии, методы управления стрессом и постепенное воздействие избегаемых ситуаций.

Травматическая терапия: Учитывая высокую распространенность истории травм у пациентов с ПНЕС, травма-ориентированные вмешательства часто необходимы. Десенсибилизация и переработка движений глаз (EMDR) были признаны эффективным лечением ПНЕС. EMDR и другие методы лечения, ориентированные на травму, помогают пациентам обрабатывать травматические воспоминания и уменьшать их эмоциональное воздействие.

Психодинамическая психотерапия: Этот подход исследует бессознательные конфликты и прошлый опыт, которые могут способствовать ПНЕС. Он может помочь пациентам понять психологический смысл своих симптомов и разработать более здоровые способы выражения и управления эмоциями.

Вмешательство, основанное на осознанности: Медитация осознанности и связанные с ней практики могут помочь пациентам развить большую осведомленность о своих мыслях, эмоциях и телесных ощущениях. Это повышение осведомленности может помочь пациентам распознавать ранние признаки эпизодов и реализовывать стратегии преодоления.

Групповая терапия: Групповые вмешательства обеспечивают поддержку сверстников, уменьшают изоляцию и позволяют пациентам учиться на опыте других. Групповая терапия может быть особенно экономически эффективной и может повысить мотивацию к лечению.

Роль лекарств в лечении PNES

Противозачаточные препараты (ASM) не эффективны для лечения самого ПНЕС, так как эпизоды не являются результатом аномальной электрической активности в мозге. АСМ следует прекратить, если они не используются для лечения сопутствующей эпилепсии, хронической боли или расстройств настроения; продолжение АСМ после постановки диагноза ПНЕС связано с плохими результатами.

Однако лекарства могут играть важную роль в лечении сопутствующих психических состояний. Антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), могут назначаться для сопутствующей депрессии или тревоги. Противотревожные препараты могут разумно использоваться для сильной тревоги, хотя бензодиазепины обычно следует избегать из-за опасений по поводу зависимости и их потенциала ухудшить результаты в ПНЕС.

Когда пациенты принимали АСМ до постановки диагноза ПНЕС, эти лекарства, как правило, должны быть сужены и прекращены под наблюдением врача. Этот процесс должен быть тщательно объяснен пациентам, подчеркнув, что прекращение приема этих препаратов является целесообразным, потому что у них нет эпилепсии, а не потому, что их симптомы не являются реальными или серьезными.

Междисциплинарная координация ухода

Оптимальное управление ПНЕС требует координации между несколькими поставщиками медицинских услуг. Многодисциплинарный командный подход с когнитивно-поведенческой терапией, поскольку основное лечение помогает пациентам больше всего. Команда лечения обычно включает:

  • Невролог или эпилептолог: Подтверждает диагноз, управляет любой сосуществующей эпилепсией, контролирует прекращение ASM и решает неврологические проблемы.
  • Психолог или психиатр: Обеспечивает психологическую терапию, управляет психиатрическими препаратами и решает сопутствующие заболевания психического здоровья
  • Врач первичной помощи: Координирует общую медицинскую помощь и решает общие проблемы со здоровьем
  • Социальный работник: Помощь в решении психосоциальных проблем, приложений для инвалидов и ресурсов сообщества
  • Профессиональный терапевт: Помогает пациентам вернуться на работу или в школу и разрабатывать стратегии для ежедневного функционирования.
  • Физиотерапевт: Устранение любых физических травм или обезболивания, полученных в результате эпизодов

Регулярное общение между членами команды обеспечивает скоординированный уход и предотвращает противоречивые сообщения пациентам.Координация ухода особенно важна, когда у пациентов есть как ПНЕС, так и эпилепсия, поскольку подходы к лечению этих состояний значительно различаются.

Психообразование и самоуправление

Просвещение о ПНЕС является важнейшим компонентом лечения. Пациенты и семьи должны понимать:

  • Природа ПНЕС как подлинное медицинское состояние с психологическим происхождением
  • Как стресс, эмоции и травмы могут проявляться как физические симптомы
  • Разница между ПНЕС и эпилептическими припадками
  • Почему ASM не эффективны для PNES
  • Чего ожидать во время эпизодов и как реагировать
  • Важность психологического лечения
  • Стратегии для выявления и управления триггерами
  • Роль управления стрессом и факторы образа жизни

Стратегии самоконтроля, которые могут изучить пациенты, включают:

  • Признание ранних предупреждающих признаков эпизодов
  • Использование методов заземления для предотвращения или сокращения эпизодов
  • Практика релаксации и методов снижения стресса
  • Поддержание регулярного графика сна и привычек здорового образа жизни
  • Постепенное возобновление нормальной деятельности и снижение поведения избегания
  • Ведение дневника симптомов для выявления закономерностей и триггеров
  • Создание сети поддержки

Прогноз и долгосрочные результаты

Прогноз ПНЕС значительно варьируется среди пациентов. Для небольшого подмножества пациентов ПНЕС может остановиться или значительно уменьшиться после того, как им будет объяснен диагноз, особенно у тех, кому диагноз поставлен вскоре после начала. Еще одна подгруппа пациентов улучшается в течение краткосрочной психотерапии. Третья подгруппа пациентов будет продолжать испытывать ПНЕС с течением времени.

Исследования долгосрочных результатов показывают смешанные результаты. При последующем наблюдении было показано, что примерно 30% пациентов не страдают от приступов. Более недавнее исследование молодых людей с ПНЕС показало, что у пациентов был относительно благоприятный прогноз припадков, поскольку 54% не имели припадков и 31% имели лучшую ситуацию припадков.

Несколько факторов связаны с лучшими результатами:

  • Более короткая продолжительность симптомов до постановки диагноза
  • Младший возраст при диагностике
  • Принятие диагноза
  • Вовлечение в психологическое лечение
  • Отсутствие серьезных психических сопутствующих заболеваний
  • Сильная социальная поддержка
  • Способность выявлять и решать основные психологические проблемы
  • Удовлетворенность полученным лечением

Молодой возраст и удовлетворенность лечением были связаны с работой или получением образования. Удовлетворенность предполагаемым лечением была в значительной степени связана с личным опытом хорошего здоровья. Эти результаты подчеркивают важность ориентированного на пациента ухода и эффективных терапевтических отношений.

И наоборот, факторы, связанные с более плохими результатами, включают:

  • Длительная диагностика
  • Непрекращающаяся травма или злоупотребление
  • Тяжелые расстройства личности
  • Отсутствие понимания психологических факторов
  • Вторичный выигрыш от болезни (например, пособие по инвалидности или уклонение от ответственности)
  • Продолжение использования ASM после диагностики
  • Плохое взаимодействие с лечением психического здоровья

У детей и подростков результаты, как правило, лучше, вероятно, из-за более короткой продолжительности болезни и различных стрессоров. Это подчеркивает критическую важность ранней диагностики и вмешательства, особенно у молодых пациентов.

Влияние на качество жизни и функционирования

ПНЕС может оказывать глубокое воздействие на несколько сфер жизни. ПНЕС связан с плохим качеством жизни и высоким уровнем безработицы и инвалидности. Непредсказуемый характер эпизодов может привести к значительным функциональным нарушениям, социальной изоляции и снижению независимости.

Многие пациенты с ПНЕС сталкиваются с ограничениями на вождение, что может ограничить возможности трудоустройства и социального участия. Состояние может мешать образованию, при этом некоторые пациенты не могут посещать школу или завершить учебу. Занятость часто затрагивается, так как эпизоды могут возникать на рабочем месте или пациенты могут избегать работы из-за страха иметь эпизоды перед коллегами.

Психологическое бремя ПНЕС выходит за рамки самих эпизодов. Пациенты часто испытывают стигму, как со стороны медицинских работников, которые могут не понимать состояние, так и со стороны членов семьи или друзей, которые могут поставить под сомнение законность своих симптомов. Эта стигма может привести к чувству стыда, изоляции и нежеланию обращаться за помощью.

Что касается смертности, то показатели смертности также выше у людей с ПНЕС, чем среди населения в целом, причем одно исследование показало, что 20% смертей у лиц с ПНЕС в возрасте до 50 лет были вызваны самоубийством. Этот повышенный риск самоубийства подчеркивает серьезный характер ПНЕС и важность решения сопутствующих заболеваний психического здоровья.

Особые соображения по управлению PNES

Управление сопутствующей эпилепсией и ПНЕС

Сосуществование эпилепсии и ПНЕС представляет уникальные диагностические и терапевтические проблемы.Около 10% пациентов с ПНЕС также имеют эпилептические припадки, поэтому, когда пациент или семья пациента описывает более 1 типа припадков, крайне важно записать примеры всех типов припадков.

При наличии обоих условий видео-ЭЭГ-мониторинг должен фиксировать все типы припадков, чтобы точно охарактеризовать каждый из них. После подтверждения того, что у пациента есть как ПНЕС, так и эпилептические припадки, показ пациенту и семейных видео типов припадков, снятых с помощью видеоЭЭГ, и выделение ключевых особенностей обоих типов припадков поможет им отличить ПНЕС от эпилептических припадков, как только они покинут блок мониторинга.

Лечение пациентов с обоими состояниями должно охватывать как неврологические, так и психологические аспекты. АРМ следует продолжать при эпилептических припадках, в то время как психологическая терапия направлена на ПНЕС. Пациентам и семьям необходимо четкое информирование о том, какие эпизоды требуют неотложной медицинской помощи, а какие нет.

ПНЕС в особых группах населения

Педиатрические ПНЕС: Дети и подростки с ПНЕС требуют соответствующей оценки и лечения в соответствии с развитием. Участие семьи имеет решающее значение, поскольку семейная динамика часто играет значительную роль в педиатрической ПНЕС. Для успешного управления могут потребоваться вмешательства на основе школы, а координация со школьным персоналом важна. Это подчеркивает важность ранней диагностики, адаптированных интервенционных мер и долгосрочного наблюдения за здоровьем молодых людей с ПНЕС.

Пожилые люди: Диагностика должна проводиться осторожно у детей или пожилых людей, так как неэпилептические физиологические события, такие как парасомнии или синкопе, могут быть более вероятными в этих возрастных группах.Пожилые люди могут иметь различные основные психологические факторы и могут потребовать модифицированных подходов к лечению, которые учитывают когнитивные изменения, сопутствующие заболевания и социальные обстоятельства.

Ветераны и военнослужащие: ПНЕС, по-видимому, является относительно распространенным явлением среди ветеранов, часто в контексте посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и связанных с боем травм. Лечение ветеранов может потребоваться для конкретного решения связанных с военными травмами и использования травматических вмешательств.

Реагирование на PNES эпизоды

Члены семьи, лица, осуществляющие уход, и другие лица, которые могут быть свидетелями эпизодов ПНЕС, нуждаются в руководстве по соответствующим ответам. Ключевыми принципами являются: ПНЕС будет решать самостоятельно без вмешательства. Рекомендуемые ответы включают:

  • Оставайтесь спокойными и обнадеживающими
  • Убедитесь, что человек находится в безопасном месте, где он не может быть ранен.
  • Не сдерживайте человека и не пытайтесь остановить движения.
  • Говорите спокойно и успокаивающе, но не настаивайте на ответе.
  • Время эпизода
  • После эпизода, обеспечить поддержку и уверенность
  • Не звоните в экстренные службы, если нет проблем с безопасностью или эпизод резко отличается от предыдущих эпизодов.
  • Избегайте чрезмерного внимания или тревоги, которые могут непреднамеренно усилить эпизоды.
  • Помогите человеку использовать стратегии преодоления, которые он узнал в терапии

Важно, чтобы ответы на эпизоды были последовательными в разных условиях и воспитателях.Непоследовательные ответы могут сбивать с толку пациентов и могут мешать прогрессу лечения.

Барьеры для эффективного ухода за PNES

Несмотря на достижения в понимании и лечении ПНЕС, сохраняются значительные барьеры для ухода:

Пробелы в знаниях провайдера: Многие медицинские работники, особенно в области первичной медико-санитарной помощи и неотложной медицины, имеют ограниченные знания о ПНЕС. Диагноз распространен, особенно среди врачей первичной медико-санитарной помощи и скорой помощи, почти две трети из которых сообщили о своей вере в то, что видео-ЭЭГ не требуется для подтверждения диагноза в недавнем исследовании. Это отсутствие осведомленности способствует задержкам диагностики и ненадлежащему лечению.

Стигма и заблуждения: Вера в то, что эпизоды ПНЕС преднамеренно производятся или «подделываются», остается распространенной среди медицинских работников и широкой общественности.Эта стигма может привести к пренебрежительным отношениям, неадекватному уходу и нежеланию пациентов обращаться за помощью или принимать диагноз.

Ограниченный доступ к специализированным услугам: Видео-ЭЭГ-мониторинг доступен не во всех географических районах, и доступ к специалистам по эпилепсии может быть ограничен. Аналогичным образом, поставщики услуг в области психического здоровья, обладающие опытом в лечении ПНЕС, не являются широко доступными, особенно в сельских районах.

Прием пациентов: Некоторые пациенты испытывают трудности с принятием психологического объяснения своих симптомов, особенно если они лечились от эпилепсии в течение многих лет. Сопротивление диагнозу может препятствовать участию в соответствующем лечении.

Страховые и финансовые барьеры: Услуги по охране психического здоровья могут не покрываться надлежащим образом страховкой, что создает финансовые барьеры для лечения. Стоимость мониторинга видео-ЭЭГ также может быть непомерно высокой для некоторых пациентов.

Фрагментированный уход: Необходимость скоординированного ухода в рамках неврологических и психиатрических служб может быть сложной задачей для достижения в фрагментированных системах здравоохранения. Плохая связь между поставщиками может привести к противоречивым сообщениям пациентам и неоптимальной помощи.

Будущие направления в исследованиях и уходе PNES

Текущие исследования продолжают способствовать пониманию ПНЕС и совершенствованию подходов к лечению.

Нейробиологические механизмы: Передовые методы нейровизуализации дают новое понимание сетей мозга, участвующих в PNES. Понимание нейробиологической основы PNES может помочь уменьшить стигму и определить новые цели лечения.

Оптимизация лечения: Исследования изучают, какие психологические вмешательства работают лучше всего для пациентов, оптимальную продолжительность и интенсивность лечения, а также как улучшить взаимодействие и результаты лечения.

Предсказатели результата: Выявление факторов, которые предсказывают ответ на лечение, может помочь врачам адаптировать вмешательства и более эффективно распределять ресурсы.

Новые диагностические подходы: Исследования показывают, может ли анализ особенностей ЭЭГ в межличностные периоды (между эпизодами) помочь отличить ПНЕС от эпилепсии, не требуя захвата типичных эпизодов, потенциально ускоряя диагностику.

Наука внедрения: Исследования изучают, как улучшить распространение знаний о ПНЕС среди поставщиков медицинских услуг и внедрить основанные на фактических данных пути ухода в различных медицинских учреждениях.

Цифровые вмешательства в здоровье: Телемедицина и цифровые терапевтические инструменты могут улучшить доступ к специализированной помощи PNES, особенно для пациентов в районах с недостаточным обслуживанием.

Ресурсы и поддержка для пациентов и семей

Несколько организаций предоставляют информацию и поддержку лицам с ПНЕС и их семьям:

  • The Фонд эпилепсии предоставляет образовательные ресурсы о PNES и может помочь связать пациентов со специализированной помощью;
  • The Американское общество эпилепсии Предлагает профессиональные ресурсы и информацию о пациентах PNES
  • The ФНД Надежда и Общество ФНД предоставление информации и поддержка функциональных неврологических расстройств, включая ПНЕС;
  • Онлайн-группы поддержки и форумы позволяют пациентам общаться с другими людьми, которые имеют ПНЕС и обмениваться опытом.
  • Местные центры эпилепсии часто имеют группы поддержки и образовательные программы.

Пациенты и семьи должны обращаться за помощью к специалистам, имеющим опыт в области ПНЕС, включая неврологов или эпилептологов, знакомых с состоянием и специалистов в области психического здоровья, имеющих опыт лечения функциональных неврологических расстройств.

Вывод: Важность признания ПНЕС как легитимного психологического расстройства

Психогенные непилептические припадки представляют собой значительное нейропсихиатрическое состояние, которое затрагивает тысячи людей и их семьи. Признание ПНЕС как законного психологического расстройства, а не «поддельных» припадков или спаривания, имеет важное значение для обеспечения надлежащего, эффективного ухода.

Ключевые принципы оптимального управления PNES включают:

  • Ранняя и точная диагностика с помощью видео-ЭЭГ мониторинга, когда это возможно
  • Эмпатическая, четкая коммуникация диагноза пациентам и семьям
  • Признание того, что эпизоды ПНЕС являются непроизвольными проявлениями психологического стресса, не вызванного преднамеренно.
  • Психологическая терапия, особенно когнитивно-поведенческая терапия, как основное лечение
  • Прекращение приема противосудорожных препаратов (если не лечить сопутствующую эпилепсию)
  • Междисциплинарная координация в области неврологии и психиатрических услуг
  • Решение основной травмы, психических сопутствующих заболеваний и психосоциальных стрессоров
  • Обучение пациентов и семей о природе ПНЕС и стратегиях самоуправления
  • Долгосрочные последующие меры и поддержка

При соответствующей диагностике и лечении многие пациенты с ПНЕС могут добиться значительного улучшения частоты приступов, качества жизни и общего функционирования.Психотерапия эффективна и может улучшить частоту приступов, общее психосоциальное функционирование и качество жизни, связанное со здоровьем. Раннее вмешательство особенно важно, так как более короткая продолжительность симптомов до постановки диагноза связана с лучшими результатами.

Медицинские работники всех специальностей нуждаются в большей осведомленности о ПНЕС для уменьшения диагностических задержек, избежания ненужных процедур и облегчения соответствующих обращений. Снижение стигмы, окружающей психологические причины физических симптомов, имеет важное значение для обеспечения того, чтобы пациенты получали сострадательный, эффективный уход.

По мере того, как исследования продолжают выяснять нейробиологические механизмы, лежащие в основе ПНЕС, и уточнять подходы к лечению, перспективы для людей с этим заболеванием продолжают улучшаться.Признавая ПНЕС как подлинное психологическое расстройство, заслуживающее того же внимания и ресурсов, что и другие медицинские условия, сообщество здравоохранения может значительно улучшить результаты и качество жизни для пострадавших людей.