Table of Contents

Понимание сложного ландшафта психоза у пожилых пациентов

Психоз у пожилых пациентов представляет собой один из самых сложных клинических сценариев в гериатрической медицине и психиатрии. Психоз у пожилых людей распространен и может быть трудно поддающимся лечению, затрагивая значительную часть стареющего населения. У пожилых людей риск развития психотических симптомов составляет 23% в течение жизни, который может включать галлюцинации, бред, дезорганизованное мышление и поведенческие нарушения. По мере того, как население мира продолжает стареть, медицинские работники все чаще сталкиваются с этими сложными представлениями, которые требуют тщательной оценки, точной диагностики и продуманных подходов к лечению.

Проблемы, связанные с диагностикой и лечением психоза у пожилых людей, выходят далеко за рамки простого управления симптомами. Психоз с поздним началом вызывает беспокойство у пациентов и лиц, осуществляющих уход, часто трудно диагностировать и эффективно лечить, и связан с повышенной заболеваемостью и смертностью. Эти трудности связаны с многочисленными факторами, включая неоднородность психотических симптомов у пожилых людей, наличие множественных сопутствующих заболеваний, возрастные физиологические изменения и повышенный риск неблагоприятных эффектов лекарств. Понимание этих проблем имеет важное значение для медицинских работников, которые работают с пожилыми людьми, и для семей, ухаживающих за пожилыми людьми, испытывающими психотические симптомы.

Что представляет собой психоз у пожилых людей

Психоз — состояние психического здоровья, характеризующееся отрывом от реальности. Психотические особенности включают наличие бредовых идей, галлюцинаций, дезорганизованного мышления (речи), грубо дезорганизованного двигательного поведения (в том числе кататонии) или негативных симптомов. У пожилых пациентов эти симптомы могут проявляться по-разному и могут существенно отличаться от проявлений у более молодых людей.

Бред у пожилых людей часто принимает специфические формы, отражающие возрастные проблемы. Психоз часто развивается на средних стадиях БА, особенно распространены бред о воровстве, неверности, оставлении и преследовании. Эти убеждения могут быть твердо закреплены, несмотря на доказательства обратного, и могут вызывать значительные страдания как у пациентов, так и у их опекунов. Галлюцинации, особенно зрительные галлюцинации, также распространены в определенных условиях, затрагивающих пожилых людей, хотя могут возникать и слуховые галлюцинации.

Представление психоза у пожилых пациентов отличается от такового у более молодых популяций несколькими важными способами. Этиология психоза в позднем возрасте отличается от психоза у более молодых людей, при этом чаще встречаются вторичные причины психоза у пожилых людей. Это различие между первичными и вторичными причинами становится решающим при определении соответствующих подходов к лечению и прогнозировании результатов.

Первичные и вторичные психотические расстройства в поздней жизни

Понимание различия между первичными и вторичными психотическими расстройствами имеет основополагающее значение для правильной диагностики и лечения психоза у пожилых пациентов. Термин первичные психотические расстройства описывает состояния, при которых психотические симптомы являются основным клиническим проявлением болезни. Первичные психотические расстройства включают заболевания вдоль спектра шизофрении, основное депрессивное расстройство (MDD) и биполярное расстройство с психотическими особенностями.

Первичные психотические расстройства у пожилых людей могут представлять собой либо продолжение болезни, начавшейся раньше в жизни, либо условия нового начала.Психоз позднего начала, определяемый первым психотическим эпизодом после 40 лет, охватывает такие состояния, как поздняя шизофрения и бредовое расстройство.Поздняя шизофрения, бредовое расстройство и психотическая депрессия имеют уникальные клинические характеристики, отличающие их от аналогичных состояний у более молодых пациентов.

Напротив, вторичные психотические расстройства представляют собой гораздо большую долю случаев психоза у пожилых людей. Термин вторичные психотические расстройства относится к заболеваниям, при которых психоз является вторичным или связанным с ним симптомом, а не основной клинической особенностью расстройства. Примеры вторичных психотических расстройств, включая делирий, нейрокогнитивные расстройства, психозы из-за наркотиков злоупотребления или назначенных лекарств или психозы из-за медицинских или неврологических расстройств. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что среди пожилых людей примерно 60% случаев являются вторичными расстройствами.

Широкий спектр причин

Рассмотрим следующие причины позднеживущего психоза: делирий, деменция, медицинское заболевание, лекарства, употребление психоактивных веществ, расстройства настроения, шизофрения и бредовые расстройства. Этот обширный список подчеркивает сложность дифференциальной диагностики у пожилых пациентов, имеющих психотические симптомы.

Нейродегенеративные заболевания и деменция

Деменция представляет собой одну из наиболее распространенных причин психоза у пожилых пациентов. Деменция является одним из наиболее распространенных нейродегенеративных расстройств в мире, и 34-63% лиц с деменцией имеют психотические симптомы. Распространенность варьируется в зависимости от типа и стадии деменции, при этом некоторые формы сильнее связаны с психотическими особенностями, чем другие.

Болезнь Альцгеймера, наиболее распространенная форма деменции, часто имеет психотические симптомы по мере прогрессирования заболевания. В AD распространенность DRP колеблется от 10% до 75%, со средней до 41%. Рецидивирующие галлюцинации обычно присутствуют в 5% -15%, обычно позже в течение болезни, в то время как постоянные бредовые идеи варьируются от 15% -30%, но могут достигать 50% у пациентов с тяжелыми нарушениями. Типы бредовых идей, наблюдаемые при болезни Альцгеймера, часто отражают ухудшение памяти и путаницу, при этом пациенты считают, что предметы были украдены или что их преследуют.

Хорошо известно, что у пациентов с деменцией при болезни Паркинсона (PDD) и деменцией тела Леви (LBD) могут развиваться психотические симптомы одновременно с двигательными и когнитивными симптомами. Визуальные галлюцинации особенно характерны для деменции тела Леви и могут возникать на ранних стадиях течения болезни. Эти галлюцинации часто хорошо сформированы и детализированы, часто с участием людей или животных.

Новые исследования показывают, что психотические симптомы могут даже предшествовать когнитивному снижению в некоторых случаях. Растущие данные показывают, что психоз в позднем возрасте может проявляться и до когнитивного снижения в других типах деменции, например, на продромальных стадиях болезни Альцгеймера. Это открытие имеет важные последствия для стратегий раннего выявления и вмешательства.

Медицинские условия и метаболические нарушения

Многочисленные медицинские состояния могут вызвать психотические симптомы у пожилых пациентов. Поиск лекарств или медицинских причин для психоза полезен, даже если явного делирия нет. Первым приоритетом в оценке должно быть исключение делирия, который представляет собой острое спутанное состояние, часто сопровождающееся психотическими особенностями.

Лабораторный скрининг играет важную роль в выявлении излечимых медицинских причин. В зависимости от клинического контекста вам нужно будет провести скрининг на заболевания щитовидной железы, диабет, дефицит В12, гипонатриемию и обезвоживание. Каждое из этих состояний может способствовать изменению психического статуса и психотических симптомов, и многие из них легко поддаются лечению после идентификации.

Другие медицинские причины включают поражения головного мозга, расстройства припадка и тяжелые нелеченные нарушения сна. Тяжелые и хронические нелеченные расстройства сна могут вызывать психоз, как и поражения головного мозга или расстройства припадка. Нейровизуализация может быть оправдана в случаях, когда подозреваются структурные нарушения мозга.

Лекарственное лечение психоза

Лекарства представляют собой значительную и часто упускаемую из виду причину психотических симптомов у пожилых пациентов. Стареющая популяция обычно принимает несколько лекарств, увеличивая риск побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. Антипаркинсонические препараты и дофаминергические препараты (например, ропинирол, прамипексол) могут вызывать у некоторых пациентов зрительные галлюцинации.

Необходимо рассмотреть вопрос об использовании веществ, включая как запрещенные наркотики, так и отпускаемые по рецепту лекарства. Проверить токсикологический анализ мочи для оценки употребления психозов, которые могут вызывать психоз как от интоксикации (например, алкоголь, каннабис, ПХП/галлюциногены, ингаляторы), так и от отмены (например, алкоголь, седативные снотворные средства). В этой возрастной группе наиболее распространены употребление алкоголя и отпускаемые по рецепту лекарства. Синдромы отмены, особенно от алкоголя и бензодиазепинов, могут быть опасными для жизни и требуют немедленной медицинской помощи.

Диагностическая проблема: почему психоз у пожилых людей трудно определить

Диагностика психоза у пожилых пациентов представляет многочисленные проблемы, которые могут привести к задержке или неправильной диагностике. Диагностика психотических расстройств среди пожилых людей может быть затруднена с учетом множества этиологий, которые могут привести к психотическим симптомам среди этих уязвимых лиц. Эти диагностические трудности возникают из-за нескольких взаимосвязанных факторов, которые усложняют клиническую оценку.

Перекрывающиеся симптомы и сопутствующие заболевания

Одной из основных проблем при диагностике психоза у пожилых пациентов является перекрытие психотических симптомов другими возрастными состояниями. Когнитивное снижение, сенсорные нарушения и проблемы с физическим здоровьем могут маскировать или имитировать психотические симптомы, что затрудняет определение основной причины. Например, пациент с потерей слуха может испытывать слуховые галлюцинации, когда они на самом деле неправильно слышат звуки окружающей среды. Аналогичным образом, нарушения зрения могут привести к неправильной интерпретации визуальных стимулов, которые могут быть ошибочно приняты за галлюцинации.

Ограничения предлагаемых диагностических критериев включают отсутствие специфичности для психотических симптомов у лиц с деменцией, отсутствие последовательной дифференциации между симптомами, позднее распознавание и не учет сопутствующей депрессии или агитации, которые могут быть основным симптомом, что делает диагностику сложной. Наличие нескольких симптомов одновременно может заслонять клиническую картину и затруднять выявление того, какие симптомы являются первичными, а какие вторичными.

Коммуникационные барьеры и недооценка

Пожилые пациенты могут реже сообщать о психотических симптомах по нескольким причинам. Стигма, окружающая психическое заболевание, остается особенно сильной среди старшего поколения, заставляя некоторых пациентов скрывать или минимизировать свои симптомы. Страх быть институционализированным или потерять независимость также может помешать пациентам раскрыть свой опыт. Кроме того, когнитивные нарушения могут ограничивать способность пациента точно описывать свои симптомы или распознавать их как ненормальные.

Воспитатели и члены семьи играют решающую роль в выявлении психотических симптомов, но они не всегда могут признать важность определенных форм поведения или могут связать их с нормальным старением. Текущие меры, используемые для оценки бремени психотических симптомов у лиц с деменцией, могут быть ограничены зависимостью от наблюдательных отчетов опекуна, которые могут вводить предвзятость из-за отсутствия осведомленности о психотических симптомах. Эта зависимость от сопутствующей информации, хотя и необходима, может вносить неточности в диагностический процесс.

Отличие острой от хронической презентации

Временная картина появления симптомов дает важные диагностические подсказки, но может быть трудно установить у пожилых пациентов. Острое или подострое начало симптомов может указывать на возникновение бреда или психоза, вызванного веществами или лекарствами. Коварное начало симптомов может указывать на первичное психотическое расстройство, такое как расстройство спектра шизофрении. Однако получение точной временной шкалы развития симптомов может быть сложным, когда у пациентов есть когнитивные нарушения или когда они живут одни без регулярного наблюдения.

Инструменты оценки и их ограничения

Для оценки психотических симптомов у пожилых пациентов, особенно у пациентов с деменцией, были разработаны различные инструменты оценки психотических симптомов у пожилых пациентов, в частности, у пациентов с деменцией. Обычно используемые инструменты для оценки симптомов психоза в контексте деменции включают шкалу оценки психопатологии при болезни Альцгеймера (CUSPAD), шкалу оценки поведенческой патологии при болезни Альцгеймера (BEHAVE-AD), нейропсихиатрическую инвентаризацию (NPI), версию NPI-Nursing Home (NPI-NH) и Консорциум по созданию реестра шкалы оценки поведения при болезни Альцгеймера для деменции (CERAD-BRSD).

Хотя эти инструменты обеспечивают стандартизированные подходы к оценке, они имеют ограничения. Многие из них были разработаны в первую очередь для оценки широкого спектра нейропсихиатрических симптомов, а не сосредоточены конкретно на психозе. Кроме того, они в значительной степени полагаются на отчеты опекуна, которые могут не охватывать всю степень внутреннего опыта пациента. Отсутствие понимания пациента, особенно при запущенной деменции, еще более усложняет использование подходов к оценке на основе интервью.

Комплексные стратегии оценки для психоза в конце жизни

Учитывая сложность диагностики психоза у пожилых пациентов, необходим системный и комплексный подход к оценке. Тщательная оценка для исключения делирия и деменции требуется до постановки диагноза мысли или аффективного расстройства. Эта оценка должна проходить в логической последовательности, начиная с наиболее острых и излечимых состояний.

Первоначальная оценка и история принятия

Оценка начинается с тщательной истории, в идеале полученной как от пациента, так и от сопутствующих источников, таких как члены семьи или лица, осуществляющие уход. История должна включать в себя начало и прогрессирование симптомов, любые факторы, вызывающие осадки, историю приема лекарств (включая недавние изменения), историю употребления психоактивных веществ, прошлую психиатрическую историю и семейную историю психического заболевания или деменции. Понимание базового когнитивного и функционального статуса пациента имеет решающее значение для определения того, представляют ли текущие симптомы изменение их обычного состояния.

Первым шагом в определении этиологии позднего психоза является поиск основных причин бреда. Делириум представляет собой неотложную медицинскую помощь, требующую оперативного выявления и лечения. Ключевыми особенностями бреда являются острое начало, колеблющееся течение, невнимательность и измененный уровень сознания. Наличие этих особенностей должно вызвать немедленный поиск основных медицинских причин.

Физическое обследование и лабораторные испытания

Комплексное физическое обследование необходимо для выявления потенциальных медицинских причин психоза. Это должно включать в себя жизненно важные признаки, неврологическое обследование и оценку признаков инфекции, нарушения обмена веществ или других острых заболеваний. Особое внимание следует уделять признакам обезвоживания, дефициту питательных веществ и побочным эффектам лекарств.

Лабораторные исследования должны проводиться с учетом клинического подозрения, но обычно включают полный анализ крови, комплексную метаболическую панель, тесты функции щитовидной железы, уровень витамина B12 и анализ мочи. Дополнительное тестирование может включать скрининг токсикологии мочи, культуры крови, если подозревается инфекция, и специализированные тесты на основе клинической презентации. Нейроизображение, как правило, с КТ или МРТ, может быть показано, чтобы исключить структурные поражения головного мозга, инсульт или другие неврологические состояния.

Когнитивная и нейропсихологическая оценка

Когнитивная оценка является критическим компонентом оценки психоза у пожилых пациентов. Краткие инструменты скрининга, такие как мини-психическое обследование состояния (MMSE) или Монреальская когнитивное обследование (MoCA), могут обеспечить первоначальную оценку когнитивной функции. Однако для полной характеристики когнитивного дефицита и различения различных типов деменции может потребоваться более комплексное нейропсихологическое тестирование.

После исключения делирия и медицинских/лечебных причин, следующим шагом является оценка лежащей в основе деменции. Эта оценка должна оценить несколько когнитивных областей, включая память, внимание, исполнительную функцию, язык и визуоспатические способности. Модель когнитивного дефицита может дать подсказки об этиологии психотических симптомов.

Психиатрическая оценка

Тщательная психиатрическая оценка должна оценивать характер и тяжесть психотических симптомов, включая содержание и характеристики любых бредовых состояний или галлюцинаций. Оценка также должна выявлять симптомы настроения, тревогу и другие психические состояния, которые могут сопутствовать или способствовать психотическим симптомам. Психотические симптомы с поздним началом также могут быть результатом психиатрической причины (например, шизофрения, бредовое расстройство, депрессия, биполярное расстройство). Кроме того, первое начало психоза может произойти в условиях позднего начала шизофрении или первичного расстройства настроения, такого как депрессия с психотическими особенностями.

Проблемы и соображения в лечении пожилых пациентов с психозом

Лечение психоза у пожилых пациентов требует тонкого баланса между контролем симптомов и минимизацией неблагоприятных эффектов. Множество возможных причин позднего психоза требует точной диагностики, оценки прогноза и осторожного клинического управления, поскольку пожилые люди имеют большую восприимчивость к неблагоприятным эффектам психотропных препаратов, в частности антипсихотиков. Эта повышенная уязвимость связана с возрастными изменениями фармакокинетики и фармакодинамики, а также наличием множественных сопутствующих заболеваний и полифармации.

Риски антипсихотических препаратов у пожилых людей

Антипсихотические препараты, часто необходимые для лечения тяжелых психотических симптомов, несут значительный риск у пожилых пациентов. Заболеваемость и смертность от психоза в позднем возрасте значительно выше по сравнению с таковыми при психозе у молодых людей. Кроме того, отмечается большая частота побочных эффектов при назначении антипсихотических препаратов пожилым людям.

FDA выпустило сильные предупреждения об использовании антипсихотических препаратов у пожилых пациентов с деменцией. FDA выпустило предупреждение в черном ящике об использовании антипсихотических препаратов для лечения деменции. Использование антипсихотических препаратов ограничено повышенным риском серьезных побочных эффектов, включая цереброваскулярные события и смерть. Эти предупреждения применяются как к типичным (первое поколение), так и к атипичным (второе поколение) антипсихотикам.

Исследования показали, что риск смертности не ограничивается атипичными антипсихотическими препаратами. Обычные антипсихотические препараты по крайней мере так же вероятны, как и атипичные средства, для повышения риска смерти среди пожилых людей, и обычные препараты не должны использоваться для замены атипичных средств, прекращенных в ответ на предупреждение FDA. Этот вывод имеет важные последствия для решений о лечении, поскольку он предполагает, что повышенный риск смертности является классовым эффектом, а не специфичен для новых лекарств.

Общие побочные эффекты антипсихотиков у пожилых людей

Общие побочные эффекты у пожилых людей от антипсихотиков включают ортостатическую гипотензию, седацию, антихолинергические побочные эффекты, экстрапирамидные симптомы (тремор и жесткость) и поздней дискинезии (пощечина губ). Каждый из этих побочных эффектов может иметь серьезные последствия у пожилых пациентов.

Ортостатическая гипотензия увеличивает риск падений, что может привести к переломам, травмам головы и потере независимости. Седация может ухудшить когнитивную функцию и увеличить риск падения. Антихолинергические эффекты могут вызвать спутанность сознания, задержку мочи, запоры и сухость во рту. Применение типичных антипсихотиков часто приводит к экстрапирамидным или паркинсоническим симптомам, к которым относятся брадикинезия, ригидность, тремор, снижение постуральных рефлексов, маскировка фаций, слюнотечение, нарушения походки и снижение постуральных рефлексов. Другими побочными эффектами типичных антипсихотиков являются седация, острые дистонические реакции, акатизия, поздний дискинезиоз и (редко) нейролептический злокачественный синдром.

Метаболические побочные эффекты представляют собой еще одну значительную проблему. Увеличение веса является существенно значимым побочным эффектом антипсихотических средств. Оланзапин и клозапин вызывают больший набор веса, чем другие атипичные антипсихотические средства. Увеличение веса, наряду с повышением уровня глюкозы в крови и липидов, может способствовать метаболическому синдрому и сердечно-сосудистым заболеваниям, состояниям, которые уже распространены у пожилых людей.

Особо высок риск побочных эффектов у некоторых групп пациентов. Люди с деменцией тела Леви или деменцией из-за болезни Паркинсона могут иметь тяжелые побочные реакции на антипсихотические препараты. Помимо повышенного риска заболеваемости и смертности, дофаминергическая блокада, вызванная большинством антипсихотических препаратов, приводит к ухудшению двигательных симптомов, при этом пациенты с ЛБД особенно чувствительны к этому эффекту.

Выбор и дозирование антипсихотических препаратов

Когда антипсихотическое лечение считается необходимым, тщательный отбор лекарств и дозирование имеют решающее значение. Пожилые пациенты подвергаются повышенному риску неблагоприятных событий от антипсихотических препаратов из-за возрастных фармакодинамических и фармакокинетических изменений, а также полифармации. Отбор лекарств должен быть индивидуализирован в предшествующую историю использования антипсихотических средств пациентом, текущие медицинские условия, потенциальные лекарственные взаимодействия и потенциальные побочные эффекты антипсихотических средств.

Высочайший уровень доказательств поддерживает применение амисульприда и палиперидона при психозе у пожилых пациентов, хотя имеются некоторые доказательства применения оланзапина и рисперидона в этой популяции.Применение клозапина должно быть ограничено из-за его значительного профиля побочных эффектов.Несмотря на его эффективность в резистентных к лечению случаях, риски клозапина агранулоцитоза, судорог, миокардита и тяжелых антихолинергических эффектов делают его особенно проблематичным у пожилых пациентов.

Принцип «начать с малого и идти медленно» особенно важен при назначении антипсихотиков пожилым пациентам. Чтобы избежать побочных эффектов у хрупкого пациента, начальная доза антипсихотика может потребоваться ниже обычной терапевтической дозы; доза может быть увеличена по мере необходимости. Регулярный мониторинг побочных эффектов необходим, и следует использовать самую низкую эффективную дозу.

Новые методы лечения дают надежду на более безопасные альтернативы. Новые методы лечения, такие как ксаномелин-тропий, представляют многообещающие возможности для лечения. Недавно введенный препарат пимавансерин, обратный агонист и антагонист рецептора серотонина 5-HT2A, который не обладает эффектом блокирования рецепторов дофамина других антипсихотиков, постепенно используется, основываясь на его благотворном влиянии на улучшение психотических симптомов PD и AD-связанного психоза и его приемлемого профиля безопасности.

Продолжительность лечения и назначения

При применении антипсихотических препаратов их следует назначать на кратчайший необходимый срок. Следует предпринять попытку применения препарата для всех пациентов в течение 4 месяцев после лечения с тщательным контролем. Регулярная переоценка необходима для определения того, необходимо ли продолжение лечения или симптомы разрешились или могут быть устранены другими средствами.

Процесс сужения антипсихотических препаратов требует тщательного контроля. Симптомы могут повторяться во время снижения дозы, что требует более медленного сужения или временной стабилизации при более низкой дозе. Однако риски долгосрочного применения антипсихотических препаратов часто перевешивают преимущества, делая попытки описывания стоящими, даже если они не всегда успешны.

Нефармакологические подходы к лечению психоза у пожилых людей

Нефармакологические вмешательства следует рассматривать как подходы первой линии для лечения психотических симптомов у пожилых пациентов, особенно когда симптомы не являются серьезными или опасными. Лекарства указываются только в качестве последнего средства, если агрессия, возбуждение или психотические симптомы вызывают сильный дистресс или непосредственный риск причинения вреда человеку или другим лицам. Эти подходы не несут риска побочных эффектов лекарств и могут быть эффективными в снижении бремени симптомов и улучшении качества жизни.

Изменения окружающей среды и поведенческие вмешательства

Психосоциальные методы лечения, такие как значимое общение между людьми с деменцией и их опекунами, упрощение среды обитания и оптимизация задач, могут помочь уменьшить неблагоприятное воздействие психоза. Создание спокойной, структурированной среды с последовательными процедурами может помочь уменьшить путаницу и волнение. Удаление потенциальных триггеров психотических симптомов, таких как зеркала, которые могут быть неправильно истолкованы или телевизионные программы с тревожным контентом, также может быть полезным.

Получение ежедневного рациона для пациента важно для оптимизации терапевтической эффективности среди пациентов с поведенческими нарушениями, связанными с деменцией. Структурированные действия, которые имеют смысл и соответствуют когнитивному уровню пациента, могут обеспечить вовлеченность и снизить вероятность поведенческих нарушений. Обеспечение адекватного сна, питания и гидратации также играет важную роль в управлении симптомами.

Воспитатель Образование и поддержка

Воспитание лиц, осуществляющих уход, о психотических симптомах и соответствующих ответах имеет решающее значение для эффективного управления. Воспитатели должны понимать, что споры с бредом или попытки убедить пациента в том, что галлюцинации не являются реальными, как правило, неэффективны и могут увеличить возбуждение. Вместо этого лица, осуществляющие уход, могут научиться проверять чувства пациента, мягко перенаправляя внимание или обеспечивая уверенность.

Психоз связан с более быстрым снижением когнитивных функций, более высокой нагрузкой на лиц, осуществляющих уход, и более высоким риском долгосрочного размещения ухода. Существует необходимость раннего выявления и начала лечения психотических симптомов при деменции, чтобы уменьшить нагрузку на пациентов и лиц, осуществляющих уход. Оказание поддержки лицам, осуществляющим уход, посредством образования, ухода за престарелыми и групп поддержки может помочь им справиться с проблемами ухода за кем-то с психотическими симптомами и может задержать или предотвратить институционализацию.

Устранение основных причин

Когда психотические симптомы вторичны по отношению к медицинским состояниям, лечение основной причины должно быть основным фокусом. Это может включать в себя коррекцию метаболических аномалий, лечение инфекций, корректировку лекарств, которые могут способствовать симптомам, или решение сенсорных нарушений. Например, предоставление слуховых аппаратов или хирургия катаракты может уменьшить ошибочные представления, которые способствуют психотическим симптомам.

Управление болью является еще одним важным соображением, поскольку неконтролируемая боль может способствовать возбуждению и поведенческим нарушениям. Обеспечение адекватной оценки и лечения боли, особенно у пациентов с ограниченной способностью общаться, иногда может уменьшить потребность в психотропных препаратах.

Альтернативные фармакологические подходы

Когда антипсихотические препараты не являются подходящими или были неэффективными, могут быть рассмотрены другие фармакологические подходы. Данные мета-анализов указывают на скромную эффективность для ингибиторов холинэстеразы, антидепрессантов и антипсихотиков для психоза при деменции. Хотя доказательства этих альтернатив не так сильны, как для антипсихотиков, они могут предложить лучший профиль риска-пользы у некоторых пациентов.

Ингибиторы холинэстеразы и мемантин

Для пациентов с болезнью Альцгеймера или другими деменциями ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин), назначаемые для когнитивных симптомов, также могут оказывать благотворное влияние на нейропсихиатрические симптомы, включая психоз. Хотя эти препараты не специально одобрены для лечения психотических симптомов, они могут помочь уменьшить тяжесть поведенческих нарушений у некоторых пациентов.

Иногда мемантин назначают для снижения уровня агрессии или психоза и имеет меньше рисков и побочных эффектов, чем антипсихотические препараты. Этот антагонист рецептора NMDA, одобренный при болезни Альцгеймера средней и тяжелой степени, может предложить альтернативный подход к управлению поведенческими симптомами с более благоприятным профилем безопасности, чем антипсихотики.

Антидепрессанты

Такие антидепрессанты, как сертралин, циталопрам, миртазапин и тразодон, широко назначают людям с деменцией, у которых развиваются изменения в настроении и поведении. Имеются некоторые свидетельства того, что они могут помочь уменьшить агитацию — особенно циталопрам. Однако антидепрессанты не лишены рисков у пожилых пациентов. Доза циталопрама, необходимая для снижения агитации, может вызывать тяжелые побочные эффекты, включая более высокий риск падений и опасно нерегулярное сердцебиение.

Когда психотические симптомы возникают в контексте депрессии или биполярного расстройства, лечение основного расстройства настроения с помощью соответствующих антидепрессантов или стабилизаторов настроения может устранить психотические симптомы без необходимости применения антипсихотических препаратов.Однако необходим тщательный мониторинг, поскольку некоторые антидепрессанты могут потенциально ухудшить психотические симптомы у восприимчивых людей.

Важность многопрофильной помощи

Управление психозом у пожилых пациентов требует командного подхода, включающего несколько дисциплин здравоохранения.Психиатры, гериатры, неврологи, врачи первичной медико-санитарной помощи, медсестры, социальные работники, фармацевты и другие медицинские работники привносят уникальный опыт в уход за этими сложными пациентами.

Психиатры и гериатрические психиатры предоставляют специализированные знания в области диагностики и лечения психических состояний у пожилых людей. Они могут помочь дифференцировать первичные и вторичные причины психоза и направлять лечение лекарств, когда фармакологическое лечение необходимо. Неврологи вносят свой вклад в выявление и управление неврологическими состояниями, которые могут способствовать психотическим симптомам.

Врачи первичной медико-санитарной помощи играют решающую роль в координации ухода, управлении сопутствующими заболеваниями и мониторинге побочных эффектов лекарств. Медсестры обеспечивают постоянную оценку, администрирование лекарств, а также обучение пациентов и семьи. Социальные работники помогают в координации ухода, объединяя семьи с общинными ресурсами и устраняя психосоциальные факторы, которые могут повлиять на уход.

Фармацевты могут пересмотреть схемы приема лекарств для выявления потенциальных взаимодействий с лекарствами или лекарствами, которые могут способствовать психотическим симптомам. Они также могут предоставить рекомендации по надлежащему дозированию и мониторингу для пожилых пациентов. Профессиональные терапевты и другие специалисты по реабилитации могут помочь оптимизировать функции и безопасность в домашней среде.

Особые соображения для различных условий ухода

Подход к диагностике и лечению психоза у пожилых пациентов может варьироваться в зависимости от условий ухода. Каждая установка представляет уникальные проблемы и возможности для вмешательства.

Общественные и амбулаторные установки

В условиях общин пожилые пациенты с психотическими симптомами могут быть идентифицированы членами семьи, медсестрами по дому или во время обычных медицинских встреч. Задача в этих условиях часто заключается в получении всесторонней оценки, поскольку пациенты могут иметь ограниченный доступ к специализированным услугам. Координация между поставщиками первичной медико-санитарной помощи и специалистами становится особенно важной.

Вмешательства на дому могут быть особенно эффективными в условиях общин, поскольку они позволяют оценить фактическую среду жизни пациента и определить факторы окружающей среды, которые могут способствовать симптомам. Семейное образование и поддержка являются важными компонентами ухода на уровне общин.

Больница и отделение неотложной помощи Настройки

Пожилые пациенты с острыми психотическими симптомами могут поступать в отделения неотложной помощи или поступать в больницы. В этих условиях приоритетом является выявление и лечение острых медицинских причин психоза, в частности бреда. Сама больничная среда может дезориентировать пожилых пациентов и может усугубить спутанность сознания и возбуждение.

Стратегии снижения бреда и поведенческих нарушений у госпитализированных пожилых пациентов включают поддержание дневной ориентации, обеспечение адекватного сна, минимизацию ненужных процедур и перерывов, поощрение присутствия в семье и избегание физических ограничений, когда это возможно.

Долгосрочные услуги по уходу

В 2010 году более 3/4 пожилых людей, получающих антипсихотические рецепты, не имели документально подтвержденного клинического психиатрического диагноза в течение года. Кроме того, среди тех, у кого было диагностировано психическое расстройство и/или деменция, почти половина пожилых пациентов страдала деменцией, независимо от предупреждений FDA о том, что антипсихотики увеличивают смертность у людей с деменцией.

Чрезмерное использование антипсихотических препаратов в домах престарелых вызывает серьезную озабоченность. В домах престарелых эти лекарства иногда используются для успокоения их жителей. Из-за нехватки персонала в домах престарелых распределение антипсихотических препаратов действует как удобство для персонала, а не помогает жителям. Регуляторные усилия были сосредоточены на сокращении ненадлежащего использования антипсихотических препаратов в домах престарелых и продвижении нефармакологических подходов к управлению поведенческими симптомами.

Учреждения по долгосрочному уходу располагают хорошими возможностями для осуществления структурированных поведенческих вмешательств и модификаций окружающей среды. Обучение персонала методам ухода, ориентированным на человека, и методам управления поведением может уменьшить потребность в психотропных препаратах. Регулярные обзоры лекарств и инициативы по их назначению являются важными мерами по улучшению качества в этих условиях.

Этические соображения в лечении

Лечение психоза у пожилых пациентов вызывает важные этические соображения, особенно в отношении информированного согласия, автономии и качества жизни.Многие пожилые пациенты с психотическими симптомами имеют нарушения способности принимать решения из-за деменции или других когнитивных расстройств, что вызывает вопросы о том, кто должен принимать решения о лечении и как сбалансировать безопасность с автономией.

Когда пациенты не имеют возможности принимать решения о лечении, должны быть вовлечены лица, принимающие решения о суррогатном материнстве (как правило, члены семьи). Медицинские работники должны участвовать в совместном принятии решений с суррогатами, предоставляя четкую информацию о рисках и преимуществах различных вариантов лечения. Ранее выраженные пожелания и ценности пациента должны направлять принятие решений, когда они известны.

Применение антипсихотических препаратов у пациентов с деменцией представляет особые этические проблемы, учитывая предупреждения FDA о повышенной смертности. Рекомендуется, чтобы прописатели, назначающие антипсихотические препараты в режиме гериатрического пациента с психозом, связанным с деменцией, обсуждали риск повышенной смертности с пациентом, членами семьи и лицами, осуществляющими уход, если это возможно. Этот разговор должен включать обсуждение альтернатив и потенциальных последствий не лечения тяжелых психотических симптомов.

В то время как безопасность важна, чрезмерно ограничительные подходы, которые отдают приоритет безопасности за счет автономии и качества жизни, могут не соответствовать ценностям пациента. Поиск правильного баланса требует постоянного общения с пациентами (когда это возможно) и семьями, а также регулярной переоценки целей и подходов к лечению.

Будущие направления в исследованиях и лечении

Значительные пробелы остаются в нашем понимании психоза у пожилых пациентов и как лучше его лечить. Исследования оправданы при разработке и тестировании эффективных и безопасных методов лечения психотических расстройств с поздним началом. Польза и риски лечения у пожилых людей просто экстраполированы из исследований с участием молодых групп населения. Как показывают недавние рекомендации FDA и результаты этого исследования, такая практика может вводить в заблуждение, учитывая уникальные потребности и восприимчивость пожилых людей. Хорошо продуманные исследования, специально с участием пожилых людей, крайне необходимы для определения оптимального ухода.

Области, требующие дальнейших исследований, включают лучшее понимание нейробиологических механизмов, лежащих в основе психоза в различных нейродегенеративных условиях, разработку более безопасных и более эффективных фармакологических методов лечения, оценку нефармакологических вмешательств и выявление биомаркеров, которые могут помочь в раннем выявлении и диагностике. Также ценны продольные исследования, изучающие естественную историю психотических симптомов у пожилых пациентов и факторы, которые предсказывают ответ на лечение.

Новые методы лечения, такие как пимавансерин и ксаномелин-тропий, представляют собой многообещающие разработки, но необходимы дополнительные исследования для полного установления их эффективности и безопасности в различных группах пациентов.Исследование персонализированных подходов к медицине, включая фармакогеномное тестирование для прогнозирования реакции на лекарства и побочных эффектов, может помочь оптимизировать выбор лечения для отдельных пациентов.

Технологические вмешательства, включая виртуальную реальность, музыкальную терапию и другие инновационные подходы, требуют дальнейшего изучения в качестве потенциальных нефармакологических методов лечения. Также необходимы исследования вмешательства воспитателей и их влияния на результаты лечения пациентов, учитывая решающую роль, которую воспитатели играют в управлении психотическими симптомами у пожилых пациентов.

Практические стратегии для поставщиков медицинских услуг

Медицинские работники, ухаживающие за пожилыми пациентами с психотическими симптомами, могут реализовать несколько практических стратегий для улучшения результатов диагностики и лечения. Эти стратегии подчеркивают систематическую оценку, разумное использование лекарств и включение нефармакологических подходов.

Протокол систематической оценки

Разработать и следовать систематическому протоколу оценки психотических симптомов у пожилых пациентов. Это должно включать скрининг на бред, комплексный обзор лекарств, оценку медицинских причин, когнитивную оценку и психиатрическую оценку. Использование стандартизированных инструментов оценки может улучшить согласованность и тщательность оценки.

Получать по возможности дополнительную информацию от членов семьи или лиц, осуществляющих уход, поскольку это обеспечивает критический контекст о возникновении симптомов, прогрессировании и влиянии на функцию. Документировать базовый когнитивный и функциональный статус, чтобы облегчить обнаружение изменений с течением времени.

Принципы управления лекарственными средствами

Когда антипсихотические препараты необходимы, следуйте этим принципам: начните с самой низкой эффективной дозы, постепенно увеличивайте по мере необходимости, внимательно следите за побочными эффектами, используйте в течение кратчайшей необходимой продолжительности и попытайтесь сужаться в течение 4 месяцев, когда это необходимо. Поскольку пожилые пациенты чувствительны к побочным эффектам, соблюдение может улучшиться, если им дают лекарства в дозах, которые обеспечивают терапевтическую эффективность, но имеют мягкие профили нежелательных явлений.

Рассмотрим специфические факторы риска пациента при выборе лекарств. Например, избегайте лекарств с сильным антихолинергическим эффектом у пациентов с когнитивными нарушениями, избегайте лекарств, которые продлевают интервал QT у пациентов с нарушениями сердечной проводимости, и используйте крайнюю осторожность с любым антипсихотиком у пациентов с деменцией тела Леви или болезнью Паркинсона.

Реализуйте регулярные протоколы мониторинга, которые включают оценку эффективности, побочных эффектов, жизненно важных признаков, веса, метаболических параметров и нарушений движения. Используйте стандартизированные шкалы, такие как шкала аномального непроизвольного движения (AIMS), для мониторинга поздней дискинезии.

Подчеркивание нефармакологических подходов

Приоритетное внимание уделяется нефармакологическим вмешательствам в качестве подходов первой линии, когда симптомы не являются серьезными или опасными. Работа с профессиональными терапевтами, социальными работниками и другими членами команды для внедрения изменений окружающей среды, поведенческих вмешательств и образования опекунов. Документируйте эффективность этих вмешательств для создания доказательств их использования.

Просвещать семьи и лиц, осуществляющих уход, о стратегиях управления поведением, включая методы проверки, перенаправления и изменения окружающей среды. Предоставлять письменные материалы и ресурсы для поддержки текущей реализации этих стратегий дома.

Коммуникация и документация

Поддерживать четкую связь с пациентами (когда это возможно), семьями и другими медицинскими работниками, участвующими в уходе за пациентом. Документировать обоснование решений о лечении, в том числе, почему антипсихотические препараты используются, несмотря на их риски, какие альтернативы были рассмотрены и какой план мониторинга существует.

При назначении антипсихотических препаратов пожилым пациентам с деменцией следует документально подтвердить, что риски (включая повышенную смертность) обсуждались с пациентом или суррогатным лицом, принимающим решения, и что решение о продолжении лечения было принято после тщательного рассмотрения альтернатив.

Ресурсы и поддержка для пациентов и семей

Семьи, ухаживающие за пожилыми пациентами с психотическими симптомами, нуждаются в доступе к информации, поддержке и ресурсам. Медицинские работники должны быть знакомы с имеющимися ресурсами и иметь возможность связывать семьи с соответствующими услугами.

Национальные организации, такие как Ассоциация Альцгеймера (Association of Alzheimer’s)https://www.alz.org) обеспечить образование, группы поддержки и ресурсы для семей, имеющих дело с симптомами, связанными с деменцией.https://www.nami.org) предлагает поддержку и образование семьям, страдающим психическими заболеваниями, включая психотические расстройства с поздним началом.

Местные агентства по вопросам старения могут объединять семьи с общественными службами, включая уход за престарелыми, программы для взрослых, домашние медицинские услуги и группы поддержки лиц, осуществляющих уход, которые могут помочь уменьшить бремя ухода и поддержать семьи в поддержании своих близких дома как можно дольше.

Онлайн-ресурсы и телемедицинские услуги расширили доступ к информации и поддержке, особенно для семей в сельских районах или лиц с ограниченной мобильностью. Однако медицинские работники должны помогать семьям оценивать качество и достоверность информации в Интернете, поскольку не все источники предоставляют точные или основанные на фактических данных рекомендации.

Вывод: Комплексный подход к сложным вызовам

Проблемы диагностики и лечения психозов у пожилых пациентов являются существенными и многогранными. Психотические явления относятся к числу наиболее тяжелых и разрушительных симптомов деменции и проявляются у 30-50% пациентов. Они связаны с худшей эволюцией и большими страданиями пациентов и лиц, осуществляющих уход. Их нынешние методы лечения получают ограниченные результаты и не свободны от побочных эффектов, которые иногда являются серьезными.

Успех в решении этих проблем требует комплексного подхода, который начинается с тщательной оценки для выявления основной причины психотических симптомов. В большинстве случаев психоз в позднем возрасте возникает из-за основных медицинских заболеваний, или лекарств или незаконных последствий наркотиков. Важно выявлять и лечить вторичные причины психоза, чтобы уменьшить страдания среди уязвимых пожилых людей.

Лечение должно быть индивидуализировано с учетом специфической этиологии симптомов, сопутствующих заболеваний пациента, чувствительности к лекарствам, функционального статуса и личных ценностей и предпочтений. Нефармакологические подходы должны быть приоритетными, когда это возможно, с лекарствами, зарезервированными для ситуаций, когда симптомы являются серьезными, опасными или не реагируют на другие вмешательства.

Когда антипсихотические препараты необходимы, их следует использовать разумно, в самой низкой эффективной дозе, с тщательным мониторингом побочных эффектов и в течение как можно более короткого времени.Существенные риски, связанные с этими препаратами у пожилых пациентов, особенно у пациентов с деменцией, требуют постоянной оценки риска-пользы и регулярных попыток снижения дозы или прекращения приема.

Многодисциплинарное сотрудничество имеет важное значение, объединяя опыт врачей, медсестер, фармацевтов, социальных работников, терапевтов и других медицинских работников. Семейные опекуны являются важными партнерами в уходе и требуют образования, поддержки и доступа к ресурсам для эффективного решения проблем ухода за кем-то с психотическими симптомами.

По мере того, как наше население продолжает стареть, число пожилых пациентов, испытывающих психотические симптомы, вероятно, увеличится. Непрерывные исследования в области более безопасного и эффективного лечения, лучших диагностических подходов и инновационных моделей ухода имеют важное значение. Системы здравоохранения должны уделять приоритетное внимание поставщикам обучения в гериатрической психиатрии и обеспечению адекватных ресурсов для всесторонней оценки и управления этими сложными пациентами.

Объединяя тщательную диагностическую оценку, разумное использование лекарств, акцент на нефармакологические вмешательства, междисциплинарное сотрудничество и ориентированную на пациента помощь, медицинские работники могут улучшить результаты и качество жизни пожилых пациентов, испытывающих психотические симптомы, и их семей.