Table of Contents

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) является сложным психическим заболеванием, которое затрагивает миллионы людей во всем мире, фундаментально изменяя их способность функционировать в повседневной жизни. В то время как психотерапия остается золотым стандартом для лечения ПТСР, лекарства играют решающую роль в управлении симптомами, особенно когда терапия сама по себе недостаточна или недоступна. Понимание различных вариантов лекарств, их механизмов действия и их соответствующих преимуществ и недостатков имеет важное значение для любого, кто ориентируется на лечение ПТСР. Это всеобъемлющее руководство исследует полный спектр фармацевтических вмешательств, доступных для ПТСР, предоставляя подробную информацию о том, как эти лекарства работают и что пациенты могут ожидать.

Понимание ПТСР и роли лекарств

ПТСР развивается после воздействия травматических событий и характеризуется навязчивыми воспоминаниями, поведением избегания, негативными изменениями в познании и настроении, а также повышенным возбуждением и реактивностью. Лекарства, назначаемые при ПТСР, действуют на нейротрансмиттеры, влияющие на схему страха и тревоги мозга, включая серотонин, норадреналин, гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), возбуждающую аминокислоту глутамат и дофамин, среди прочих. Нейробиологические изменения, которые происходят при ПТСР, создают цели для фармацевтического вмешательства, хотя лекарства обычно лучше всего работают в сочетании с доказательной психотерапией.

Руководство по клинической практике VA/DoD 2023 для ПТСР рекомендует конкретные психотерапии, ориентированные на травму, в качестве лечения первой линии ПТСР по сравнению с фармакотерапией. Однако лекарства являются эффективным вариантом лечения, когда эти психотерапии, ориентированные на травму, недоступны или осуществимы, когда пациенты предпочитают лекарства. Кроме того, ПТСР также несет высокий уровень психических сопутствующих заболеваний, таких как депрессия, которые можно лечить с помощью лекарств.

FDA одобрило лекарства для ПТСР

В настоящее время существует два одобренных FDA лекарственных средства для лечения ПТСР — сертралин и пароксетин. Эти селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) были единственными одобренными вариантами в течение более двух десятилетий, что подчеркивает значительный разрыв в фармацевтических инновациях для этого состояния. Если бы одобренное комбинированное лечение брекспипразолом и сертралином было бы первым одобренным FDA фармакологическим вариантом для ПТСР более чем за 20 лет.

Ограниченное количество одобренных FDA лекарств отражает проблемы в разработке эффективных методов лечения ПТСР. За последние 16 лет FDA одобрило только два препарата для тревожных расстройств (форма дулоксетина с задержкой высвобождения для генерализованного тревожного расстройства и форма лоразепама с расширенным высвобождением) и ни один для ПТСР или ОКР. Однако на горизонте есть надежда, поскольку 14 трубопроводных лекарств для тревожных расстройств, восемь для ПТСР и один для ОКР, все из которых в настоящее время находятся в стадии III клинических испытаний.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI)

СИОЗС представляют собой краеугольный камень фармакологического лечения ПТСР. Эти препараты работают за счет повышения уровня серотонина в мозге, что помогает регулировать настроение, беспокойство и эмоциональные реакции. Доказательства фармакологии ПТСР наиболее сильны для конкретных селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - сертралина (золофта) и пароксетина (паксила) - и конкретного ингибитора обратного захвата серотонина норадреналина (СНИ), венлафаксина (Эффексора).

Сертралин (Золофт)

Сертралин является одним из двух одобренных FDA препаратов, специально предназначенных для лечения ПТСР. В 2023 году ВА/ДоД КПГ рекомендует 2 СИОЗС (сертралин и пароксетин) как имеющие наиболее надежные эмпирические доказательства снижения симптомов ПТСР в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), используя оценки, оцененные клиницистами, и учитывая потенциальный вред.

Преимущества сертралина

  • FDA одобрено специально для лечения ПТСР с обширными данными клинических испытаний
  • Эффективно для уменьшения симптомов во всех трех кластерах симптомов ПТСР: повторное переживание, избегание и гипервозбуждение
  • Может улучшить качество сна и уменьшить кошмары
  • Помогает с эмоциональной регуляцией и уменьшает навязчивые мысли
  • Также эффективен для лечения коморбидной депрессии и тревожных расстройств
  • Как правило, хорошо переносимый с благоприятным профилем побочных эффектов по сравнению с более старыми антидепрессантами.
  • Доступен в родовой форме, что делает его более доступным

Недостатки сертралина

  • Может потребоваться 4-6 недель или дольше, чтобы заметить значительное улучшение симптомов.
  • Общие побочные эффекты включают тошноту, диарею, головную боль и бессонницу, особенно при начале лечения
  • Сексуальная дисфункция, в том числе снижение либидо и трудности с достижением оргазма, поражает многих пациентов.
  • Увеличение веса может произойти при длительном использовании
  • Риск симптомов отмены, если они внезапно прекращены
  • Они приводят к частоте ответа 37-62% у пациентов, страдающих ПТСР, что означает, что многие пациенты не достигают адекватного облегчения симптомов.
  • Требуется тщательный мониторинг при использовании у молодых пациентов из-за потенциально повышенного суицидального мышления.

Пароксетин (Паксил)

Пароксетин является вторым одобренным FDA препаратом для ПТСР. Из двух одобренных FDA и EMA агентов для лечения ПТСР более сильная поддержка доступна для эффективности пароксетина, чем сертралин. Исследования показали, что пароксетин был значительно более эффективным, чем сертралин и флуоксетин, в снижении тяжести симптомов с использованием модели с фиксированными эффектами.

Преимущества пароксетина

  • FDA-утверждено с сильной доказательной базой для лечения ПТСР
  • Может быть более эффективным, чем другие СИОЗС для тяжелых симптомов ПТСР
  • Уменьшает симптомы во всех кластерах симптомов ПТСР
  • Эффективно для коморбидных тревожных расстройств и депрессии
  • Может помочь уменьшить суицидальное, импульсивное и агрессивное поведение
  • Улучшает общее качество жизни и психосоциальное функционирование

Недостатки пароксетина

  • Паксил, как правило, вызывает больше побочных эффектов, чем другие СИОЗС для многих людей.
  • Более высокий риск увеличения веса по сравнению с другими СИОЗС
  • Более выраженные симптомы отмены при прекращении, требующие тщательного сужения
  • Сексуальная дисфункция является распространенным
  • Седация и сонливость могут возникать, особенно при более высоких дозах.
  • Может взаимодействовать с другими лекарствами больше, чем с некоторыми другими СИОЗС
  • Требуется несколько недель для достижения терапевтического эффекта.

Другие СИОЗС, используемые вне маркировки

Хотя только сертралин и пароксетин имеют одобрение FDA для ПТСР, другие СИОЗС обычно назначаются вне маркировки. Было недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать за или против 3 других СИОЗС: циталопрам (Celexa), эскиталопрам (Lexapro) и флуоксетин (Prozac). Однако флуоксетин показал перспективу в клинических исследованиях и рекомендуется некоторыми рекомендациями по лечению.

Пароксетин, сертралин, венлафаксин и флуоксетин также могут быть использованы в качестве первого выбора лечения для трех основных основных симптомов.Выбор между этими препаратами часто зависит от индивидуальных факторов пациента, профилей побочных эффектов и предыдущих ответов на лечение.

Ингибиторы обратного захвата серотонина-норепинефрина (SNRI)

СНИР работают за счет увеличения уровня как серотонина, так и норадреналина в мозге. Эти антидепрессанты двойного действия могут быть особенно эффективными для пациентов с ПТСР, которые не ответили адекватно на СИОЗС в одиночку.

Венлафаксин (Effexor)

Венлафаксин (Effexor) действует в основном как ингибитор обратного захвата серотонина в более низких дозах и как комбинированный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в более высоких дозах. Это настоятельно рекомендуемое лечение ПТСР в 2023 VA / DoD CPG на основе больших многосайтовых RCT.

Преимущества венлафаксина

  • Сильная доказательная база, подтверждающая его эффективность при ПТСР
  • Двойной механизм действия может принести пользу пациентам, которые не реагируют на СИОЗС в одиночку.
  • Эффективно для лечения коморбидной депрессии и тревоги
  • Может быть особенно полезен при очень тяжелых симптомах ПТСР
  • Может обеспечить энергию и мотивацию, помимо улучшения настроения
  • Доступен в расширенном варианте для однократного ежедневного дозирования

Недостатки венлафаксина

  • Может вызвать повышенное кровяное давление, особенно в более высоких дозах, требующих мониторинга.
  • Симптомы отмены могут быть серьезными, если внезапно прекратить
  • Может вызвать повышенное потоотделение и сухость во рту
  • Сексуальная дисфункция, похожая на СИОЗС
  • Тошнота и расстройство ЖКТ, особенно при начале лечения
  • Не одобрено FDA специально для ПТСР (используется вне маркировки)
  • Может вызвать бессонницу или нарушения сна у некоторых пациентов

Другие SNRI

В 2023 году ВА / ДД CPG находит недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать для или против 2 других СНИР: десвенлафаксин (Пристик) и дулоксетин (Кимбалта). Хотя эти лекарства могут быть назначены для ПТСР в клинической практике, особенно когда у пациентов есть сопутствующие состояния, которые могут извлечь выгоду из этих лекарств, доказательная база менее надежна, чем для венлафаксина.

Атипичные антипсихотики

Атипичные антипсихотики иногда назначают при ПТСР, особенно пациентам с тяжелыми симптомами или тем, кто не отреагировал адекватно на лечение первой линии. Эти препараты работают на нескольких системах нейротрансмиттеров, включая дофамин и серотонин.

Новая комбинированная терапия: Brexpiprazole Plus Sertraline

Одним из наиболее перспективных разработок в фармакотерапии ПТСР является сочетание брекспипразола (атипичного антипсихотика) с сертралином. Препарат, сочетающий атипичный антипсихотический брекспипразол и селективный ингибитор обратного захвата серотонина сертралин, обеспечивает значительно большее облегчение симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), чем сертралин плюс плацебо, показали результаты исследования фазы 3.

На 10 неделе среднее изменение показателя CAPS-5 от рандомизации составило −19,2 балла в группе брекспипразола плюс сертралин и −13,6 балла в группе сертралина плюс плацебо. Это представляет собой клинически значимое различие, которое может значительно улучшить результаты для пациентов с ПТСР.

Потенциальные преимущества комбинированной терапии

  • Повышенная эффективность по сравнению с сертралином в одиночку
  • Устраняет остаточные симптомы, которые сохраняются при монотерапии СИОЗС
  • Улучшение психосоциального функционирования за пределами уменьшения симптомов
  • Может быть эффективным для пациентов, которые не ответили на СИОЗС в одиночку
  • Это может стать первым новым вариантом лечения, одобренным FDA, за последние 20 лет.

Потенциальные недостатки комбинированной терапии

  • Повышенный риск побочных эффектов от приема двух препаратов
  • Увеличение веса и метаболические изменения, связанные с атипичными антипсихотиками
  • Потенциал для седации и когнитивных эффектов
  • Более высокая стоимость по сравнению с монотерапией дженериком СИОЗС
  • Требуется мониторинг метаболических побочных эффектов
  • Данные о долгосрочной безопасности еще не установлены

Другие атипичные антипсихотики

Атипичные антипсихотики эффективны при лечении общих симптомов ПТСР, особенно у ветеранов. Кветиапин и топирамат значительно снижают выраженность ПТСР у ветеранов по сравнению с плацебо во всех активных препаратах. Кроме того, оланзапин подходит для гражданской травмы и крайне тяжелых симптомов ПТСР.

Преимущества атипичных антипсихотиков

  • Может уменьшить сильную тревогу, волнение и гипервозбуждение
  • Может помочь с навязчивыми мыслями, воспоминаниями и кошмарами
  • Полезно для пациентов с сопутствующими психотическими симптомами или тяжелой нестабильностью настроения
  • Может быть эффективным, когда СИОЗС и СНИЗ не сработали
  • Может обеспечить седацию, которая помогает при нарушениях сна
  • Особенно полезен для ветеранов боевых действий с тяжелыми симптомами

Недостатки атипичных антипсихотиков

  • Значительный риск увеличения веса и метаболического синдрома
  • Может вызвать седативное и когнитивное уныние, которое ухудшает повседневное функционирование
  • Повышенный риск диабета и повышенный уровень холестерина
  • Может вызвать нарушения движения (хотя менее распространены с атипичными агентами)
  • Требует регулярного мониторинга веса, уровня сахара в крови и уровня липидов
  • Не рекомендуется в качестве лечения первой линии из-за профиля побочных эффектов
  • Ограниченная доказательная база по сравнению с СИОЗС и СНИЗ

Лекарства для специфических симптомов ПТСР

Празосин для кошмаров

Празозин является антагонистом альфа-1 адренергических рецепторов, первоначально разработанных для лечения высокого кровяного давления. Он привлек внимание своим потенциалом для уменьшения травматических кошмаров и нарушений сна у пациентов с ПТСР. Препарат работает, блокируя рецепторы норадреналина в мозге, что может снизить интенсивность и частоту ночных кошмаров.

Преимущества Prazosin

  • В частности, нацелены на кошмары и нарушения сна.
  • Улучшение качества сна без зависимости
  • В целом хорошо переносимые с соответствующим дозированием
  • Может уменьшить общие симптомы гиперарусии
  • Может использоваться в сочетании с другими препаратами ПТСР
  • Относительно недорогие дженерики

Недостатки Празосина

  • Может вызвать головокружение и ортостатическую гипотензию (падение артериального давления при стоянии)
  • Может вызвать усталость и сонливость
  • Требуется тщательная титрование дозы, чтобы минимизировать побочные эффекты
  • Доказательства эффективности были неоднозначными в недавних крупномасштабных исследованиях.
  • Неэффективен для всех симптомов ПТСР, кроме ночных кошмаров.
  • Требуется мониторинг артериального давления

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы, такие как пропранолол, в основном используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, но были изучены для управления физическими симптомами тревоги, связанными с ПТСР.Эти лекарства блокируют воздействие адреналина на организм, уменьшая физические проявления тревоги, такие как быстрое сердцебиение, дрожь и потоотделение.

Преимущества бета-блокаторов

  • Эффективно для уменьшения физических симптомов тревоги, таких как быстрое сердцебиение и тремор
  • Может помочь с беспокойством о производительности и ситуационным стрессом
  • В целом хорошо переносим с небольшим количеством когнитивных побочных эффектов.
  • Быстрое действие для острых симптомов тревоги
  • Может помочь уменьшить физиологическое возбуждение во время терапии, ориентированной на травму
  • Не вызывающий привыкания с низким потенциалом злоупотребления

Недостатки бета-блокаторов

  • Неэффективен для основных симптомов ПТСР, таких как навязчивые мысли или избегание.
  • Может вызвать усталость, холодные конечности и снижение толерантности к физическим упражнениям
  • Может ухудшить астму или другие респираторные заболевания
  • Может маскировать симптомы низкого уровня сахара в крови у пациентов с диабетом
  • Не рекомендуется пациентам с определенными заболеваниями сердца
  • Ограниченные доказательства для долгосрочного лечения ПТСР
  • Требует рецептурного и медицинского мониторинга

Бензодиазепины: осторожная нота

Бензодиазепины являются классом противотревожных препаратов, которые включают такие препараты, как алпразолам (Xanax), лоразепам (Ativan) и клоназепам (Klonopin).В то время как эти препараты могут обеспечить быстрое облегчение от острых симптомов тревоги, их использование в лечении ПТСР является спорным и обычно не рекомендуется клиническими рекомендациями.

Почему бензодиазепины не рекомендуются при ПТСР

Исследования показывают, что эти препараты не эффективны при лечении самого ПТСР и могут ухудшать симптомы с течением времени.Клинические рекомендации по практике обычно рекомендуют не использовать бензодиазепины для лечения ПТСР из-за нескольких проблем:

  • Высокий риск физической и психологической зависимости
  • Потенциал злоупотребления, особенно у пациентов с историей употребления психоактивных веществ
  • Тяжелые симптомы отмены при прекращении
  • Может мешать психотерапии, ориентированной на травму, уменьшая эмоциональную вовлеченность
  • Может ухудшить память и когнитивную функцию
  • Связано с повышенным риском передозировки, особенно в сочетании с опиоидами или алкоголем.
  • Может фактически ухудшить симптомы ПТСР в долгосрочной перспективе.
  • Толерантность развивается быстро, требуя увеличения доз для того же эффекта.

Хотя бензодиазепины иногда могут назначаться для краткосрочного лечения тяжелой тревоги или бессонницы у пациентов с ПТСР, они не должны рассматриваться как основной вариант лечения и должны использоваться с особой осторожностью и тщательным мониторингом.

Возникающие и исследуемые методы лечения

MDMA-ассистированная терапия

Одним из наиболее перспективных разработок в лечении ПТСР является психотерапия с помощью MDMA. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) приняло новое лекарственное приложение (NDA) для капсул мидомафетамин (MDMA), предназначенное для использования в сочетании с психологическим вмешательством для лиц с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР).

Представление NDA включало данные из нескольких исследований, в том числе 2 рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых, испытаний фазы 3 (MAPP1 и MAPP2), в которых оценивалась эффективность и безопасность MDMA, используемого наряду с психологическим вмешательством по сравнению с плацебо с терапией у лиц с диагнозом тяжелого или умеренного до тяжелого ПТСР, соответственно.

Потенциальные преимущества терапии с помощью MDMA

  • Быстрое и существенное снижение симптомов в клинических испытаниях
  • Может быть эффективным для лечения резистентного ПТСР
  • Работает синергетически с психотерапией для улучшения терапевтической обработки
  • Ограниченное количество сеансов (обычно 2-3 сеанса MDMA).
  • Эффекты могут быть длительными при правильной интеграционной терапии.
  • Может помочь пациентам, которые не ответили на СИОЗС

Соображения и ограничения

  • Требует специализированной подготовки для терапевтов, назначающих лечение
  • Необходимо вводить в контролируемых клинических условиях с обширным мониторингом.
  • Не подходит для пациентов с определенными сердечно-сосудистыми заболеваниями
  • Долгосрочные данные по безопасности все еще собираются
  • Процесс утверждения нормативных актов продолжается
  • Скорее всего, будет дорого и не широко доступно изначально.
  • Требуется интенсивная психотерапия, а не только медикаментозное лечение.

TSND-201 (метилон)

Transcend Therapeutics объявила, что Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) предоставило назначение Breakthrough Therapy TSND-201 (метилон) для лечения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Это обозначение является значительным, поскольку назначение Breakthrough Therapy предоставляется, если предварительные клинические данные показывают, что оно может продемонстрировать существенное улучшение по сравнению с доступной терапией.

Исследование IMPACT-1 показало, что TSND-201 значительно улучшил симптомы ПТСР с быстрыми, сильными и длительными эффектами по сравнению с плацебо. TSND-201 хорошо переносился без галлюцинаций или прекращений из-за неблагоприятных событий, хотя сообщалось о некоторых распространенных побочных эффектах.

Другие трубопроводные лекарства

BNC210, отрицательный аллостерический модулятор никотинового ацетилхолинового рецептора α7, получил обозначение Fast Track от FDA и вступает в испытания III фазы после демонстрации потенциальной эффективности в снижении симптомов ПТСР без седативных побочных эффектов.Кроме того, комбинация сертралина и брекспипразола показала многообещающие результаты в последних исследованиях II и III фазы, достигая статистически значимого снижения симптомов ПТСР по сравнению с сертралином плюс плацебо без дополнительной психотерапии.

Факторы, влияющие на ответ лекарств

Не все пациенты одинаково реагируют на лекарства от ПТСР. Понимание факторов, влияющих на ответ на лечение, может помочь пациентам и клиницистам принимать более обоснованные решения о выборе лекарств и ожиданиях.

Индивидуальные характеристики пациента

Каждый пациент отличается в своей реакции и способности переносить определенные лекарства и дозировки, поэтому лекарства должны быть адаптированы к индивидуальным потребностям.

  • Симптомная тяжесть: Пациентам с более тяжелыми симптомами могут потребоваться более высокие дозы или комбинированное лечение.
  • Тип травмы: ПТСР, связанное с боем, может реагировать иначе, чем гражданская травма.
  • Время после травмы: Пациенты с более длительным периодом времени после индексной травмы чаще реагируют на лечение быстрее, чем пациенты с более коротким периодом времени после индексной травмы.
  • Коморбидные условия: Депрессия, тревожные расстройства и употребление психоактивных веществ могут повлиять на реакцию на лечение
  • Предыдущие испытания лекарств: История ответов на лекарства может помочь в принятии будущих решений о лечении
  • Генетические факторы: Индивидуальные изменения в метаболизме лекарств могут влиять на эффективность и побочные эффекты.

Продолжительность лечения и его соблюдение

Польза от лечения СИОЗС зависит от адекватных дозировок и продолжительности лечения. Многие пациенты прекращают прием лекарств преждевременно, либо из-за побочных эффектов, либо потому, что не замечают немедленных улучшений. Однако антидепрессантам обычно требуется несколько недель, чтобы достичь полной эффективности, а оптимальные преимущества могут не проявляться в течение 8-12 недель или дольше.

Существует доказательство того, что более четверти пациентов рецидивировали после прекращения приема флуоксетина после 26 wk лечения, подтверждая рекомендацию о том, что лечение должно продолжаться в течение как минимум года для хронического ПТСР.

Стратегии комбинирования и увеличения

Когда препараты первой линии не обеспечивают адекватного облегчения симптомов, врачи могут рассмотреть стратегии сочетания или увеличения. Однако доказательная база для этих подходов при ПТСР ограничена.

В 2023 году ВА/ДО КПГ рекомендует ни за, ни против использования каких-либо лекарств в сочетании с психотерапией или в качестве добавок к психотерапии или другим лекарствам для лечения ПТСР. В отличие от лечения МДД, нет никаких доказательств в поддержку комбинации рекомендуемой фармакотерапии ПТСР (сертралин, пароксетин, венлафаксин) с рекомендуемой психотерапией для ПТСР. Помимо этого, нет данных, подтверждающих использование любой другой комбинации лекарств для лечения ПТСР, включая использование адъюнктивного атипичного антипсихотического препарата с рекомендуемой фармакотерапией для ПТСР.

Несмотря на ограниченные данные, комбинированные стратегии иногда используются в клинической практике для пациентов с резистентным к лечению ПТСР или специфическими симптомами.

  • Добавление атипичного антипсихотика к СИОЗС или СНИЗ для стойких гиперарузальных или интрузивных симптомов
  • Сочетание празозина с антидепрессантом для целенаправленного воздействия на кошмары
  • Использование стабилизаторов настроения у пациентов с коморбидным биполярным расстройством
  • Добавление снотворных препаратов для постоянной бессонницы

Любой комбинированный подход должен тщательно контролироваться как на эффективность, так и на потенциальные лекарственные взаимодействия или побочные эффекты.

Управление побочными эффектами

Побочные эффекты являются общей причиной прекращения приема лекарств при лечении ПТСР. Понимание потенциальных побочных эффектов и стратегий их лечения может улучшить приверженность лечению и результаты.

Общие побочные эффекты и стратегии управления

Сексуальная дисфункция: Одним из наиболее распространенных и тревожных побочных эффектов СИОЗС и СНИЗ. Примером исключения может служить непереносимая сексуальная дисфункция или желудочно-кишечные побочные эффекты, обусловленные эффектами повышенного уровня серотонина в периферической нервной системе. Стратегии управления включают:

  • Ожидание, чтобы увидеть, если побочные эффекты уменьшаются с течением времени
  • Снижение дозы, если симптомы позволяют
  • Переход на другой антидепрессант с более низким профилем сексуальных побочных эффектов
  • Добавление лекарств для противодействия сексуальной дисфункции
  • Планирование «лекарственных каникул» (не рекомендуется для всех лекарств)

Гастроинтестинальные эффекты: Тошнота, диарея и расстройство желудка являются общими при запуске СИОЗС. Они обычно улучшаются в течение 1-2 недель. Прием лекарств с пищей, начиная с более низких доз, и постепенное увеличение дозы может помочь минимизировать эти эффекты.

Изменения веса: Увеличение веса может произойти со многими лекарствами от ПТСР, особенно пароксетином и атипичными антипсихотическими препаратами. Регулярные физические упражнения, диетические изменения и мониторинг могут помочь управлять весом. В некоторых случаях может потребоваться переключение лекарств.

Беспокойства во сне: Некоторые лекарства могут вызвать бессонницу, в то время как другие вызывают седативное действие. Сроки приема лекарств (утром или вечером) могут помочь оптимизировать сон. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные лекарства для сна.

Активация и тревога: Некоторые пациенты испытывают повышенную тревогу или волнение при запуске антидепрессантов.Начиная с низких доз и увеличиваясь постепенно, можно минимизировать этот эффект.

Особые группы населения и соображения

Ветераны и связанные с боем ПТСР

Ветераны с сопутствующей ПТСР более трудны для лечения, чем пациенты, не являющиеся ветеранами; у них более высокие попытки самоубийства и худшая приверженность лечению.Ветераны боевых действий могут потребовать различных подходов к лечению, при этом некоторые данные свидетельствуют о том, что по сравнению с СИОЗС атипичные антипсихотические препараты могут быть более рассмотрены для ветеранов как особая группа.

Пациенты с коморбидными состояниями

Исключения могут возникать для пациентов на основе их индивидуальных историй побочных эффектов, ответа, сопутствующих заболеваний и личных предпочтений. Примером исключения может быть пациент с ПТСР и сопутствующим биполярным расстройством, где антидепрессант может вызвать нестабильность настроения, которая может быть смягчена с помощью стабилизирующего настроение лекарства (например, лития или противоэпилептического препарата) перед назначением СИОЗС.

Пациенты с коморбидными расстройствами, хроническими болями, черепно-мозговыми травмами или другими психиатрическими состояниями могут потребовать модифицированных подходов к лечению и тщательного выбора лекарств для одновременного лечения нескольких состояний.

Беременность и грудное вскармливание

Женщины, которые беременны или кормят грудью, требуют особого внимания при назначении лекарств от ПТСР. Риски нелеченного ПТСР должны быть сопоставлены с потенциальными рисками для развивающегося плода или кормящего ребенка. Некоторые СИОЗС имеют лучшие профили безопасности во время беременности, чем другие, и решения должны приниматься совместно с поставщиками акушерской помощи.

Интеграция лекарств с психотерапией

Хотя эта статья посвящена вариантам лечения, важно подчеркнуть, что лечение лучше всего работает при интеграции с доказательной психотерапией. Травматически ориентированные психотерапии, такие как когнитивно-обработка терапии (КПТ), длительное воздействие (ПЭ), и десенсибилизация и переработка движения глаз (ЭМДР) имеют самую сильную доказательную базу для лечения ПТСР.

Лекарства могут помочь стабилизировать симптомы, достаточные для пациентов, чтобы эффективно участвовать в терапии, ориентированной на травму. Это может уменьшить беспокойство, улучшить сон и улучшить эмоциональную регуляцию, создавая основу для терапевтической работы. Однако одно только лекарство редко приводит к полному восстановлению после ПТСР, а комбинация лекарств и психотерапии обычно дает лучшие результаты.

Для пациентов, которые не могут получить доступ или участвовать в психотерапии, ориентированной на травму, лечение может быть основным вариантом лечения. В этих случаях оптимизация управления лекарствами становится еще более важной.

Прогресс в области мониторинга

Эффективное лечение ПТСР требует постоянного мониторинга и корректировки. Пациенты и клиницисты должны работать вместе, чтобы:

  • Отслеживать изменения симптомов с помощью стандартизированных мер
  • Мониторинг побочных эффектов и их влияния на качество жизни
  • Оценка функциональных улучшений в работе, отношениях и повседневной деятельности
  • Оценка качества сна и моделей
  • Экран для суицидальных мыслей, особенно при запуске или изменении лекарств
  • Монитор употребления психоактивных веществ, который может помешать лечению
  • Оценить приверженность лекарствам и барьеры для приема лекарств, как предписано

Регулярные последующие назначения необходимы, особенно в первые несколько месяцев лечения. Могут потребоваться корректировки дозировки или типа лекарства на основе реакции и переносимости.

Когда стоит подумать об изменении лекарств

Решение о том, когда следует менять лекарства, является важным клиническим решением. Как правило, испытание лекарства должно длиться не менее 8-12 недель при адекватной дозе, прежде чем оно окажется неэффективным. Однако изменения в лекарствах могут быть оправданы раньше, если:

  • Возникают тяжелые или невыносимые побочные эффекты
  • Развиваются аллергические реакции
  • Выявлены опасные взаимодействия с другими лекарственными средствами
  • Симптомы ухудшаются значительно
  • Суицидальные мысли возникают или усиливаются

Если лекарство обеспечивает частичную пользу, но симптомы остаются проблематичными, варианты включают увеличение дозы (если она переносится и в пределах рекомендуемых диапазонов), добавление дополнительного лекарства или переход на другой класс лекарств.

Будущее фармакотерапии ПТСР

После более чем двух десятилетий без новых одобренных FDA лекарств, в разработке находятся несколько перспективных методов лечения. Это исследование дает многообещающие результаты для лекарств, которые могут быть важным новым вариантом для ПТСР. Новые методы лечения ПТСР являются приоритетными. В настоящее время существуют два одобренных FDA лечения ПТСР — сертралин и пароксетин. Они полезны для многих людей, но у пациентов часто остаются остаточные симптомы или проблемы переносимости. Новые лекарства, которые могут устранить важный «пробел эффективности» в ПТСР, могут помочь уменьшить оставшийся дистресс, инвалидность и риск самоубийства, связанный с ПТСР.

Новые методы лечения сосредоточены на новых механизмах действия, включая лекарства, которые нацелены на различные системы нейротрансмиттеров, быстродействующие методы лечения, которые работают в течение нескольких дней, а не недель, и подходы к психотерапии с помощью лекарств, которые сочетают фармакологические и психологические вмешательства инновационными способами.

Исследования также изучают персонализированные подходы к медицине, используя генетическое тестирование и биомаркеры, чтобы предсказать, какие пациенты будут лучше всего реагировать на конкретные лекарства. Это может помочь уменьшить процесс проб и ошибок, который в настоящее время характеризует управление лекарствами от ПТСР.

Практические соображения для пациентов

Вопросы, которые нужно задать своему поставщику медицинских услуг

При обсуждении вариантов лечения ПТСР пациенты должны чувствовать себя вправе задавать такие вопросы, как:

  • Почему вы рекомендуете именно этот препарат?
  • Каковы наиболее распространенные побочные эффекты и как их можно контролировать?
  • Сколько времени потребуется, чтобы заметить улучшения?
  • Что делать, если у меня возникли побочные эффекты?
  • Как мы узнаем, работает ли лекарство?
  • Какие альтернативы, если этот препарат не работает?
  • Можно ли принимать этот препарат вместе с другими лекарствами?
  • Чего следует избегать при приеме этого лекарства (алкоголь, определенные продукты, мероприятия)?
  • Как долго мне нужно будет принимать это лекарство?
  • Каков процесс прекращения приема этого лекарства, когда придет время?

Расчеты стоимости и доступа

Затраты на лекарства могут быть значительным барьером для лечения. Общие версии сертралина, пароксетина и венлафаксина, как правило, доступны, в то время как более новые лекарства и фирменные препараты могут быть дорогими. Пациенты должны:

  • Проверьте страховое покрытие и расходы на коплату перед началом приема лекарств
  • Задайте вопрос о альтернативных вариантах, когда они доступны
  • Узнайте о программах помощи пациентам для дорогостоящих лекарств
  • Рассмотрите варианты аптеки по почте для долгосрочных лекарств
  • Обсудите проблемы с расходами открыто с врачами, которые могут предложить более доступные альтернативы.

Создание системы поддержки

Управление лекарствами более успешно, когда пациенты имеют поддержку. Это может включать:

  • Члены семьи или друзья, которые могут помочь контролировать симптомы и побочные эффекты
  • Группы поддержки для людей с ПТСР
  • Регулярный контакт с поставщиками психиатрических услуг
  • Специалисты по поддержке сверстников, которые имели опыт работы с ПТСР
  • Интернет-сообщества и ресурсы (используются осторожно и в сочетании с профессиональной помощью)

Вывод: принятие обоснованных решений о лекарствах от ПТСР

Лекарства могут быть ценным инструментом в управлении симптомами ПТСР, но это не универсальное решение. Текущая доказательная база поддерживает СИОЗС (особенно сертралин и пароксетин) и венлафаксин СНИР в качестве фармакологического лечения первой линии. Однако, учитывая ограниченную частоту ответа, ясно, что лечение СИОЗС не эффективно для всех пациентов.

Для пациентов, которые не реагируют адекватно на лечение первой линии, варианты включают в себя пробование различных лекарств, стратегии увеличения или новые методы лечения, которые в настоящее время находятся в разработке. Перспективные результаты комбинированной терапии и новых соединений дают надежду на улучшение результатов в будущем.

Успешное управление лекарствами требует терпения, поскольку преимущества часто требуют недель, чтобы появиться, и поиск правильного лекарства может включать в себя некоторые пробы и ошибки. Открытое общение с поставщиками медицинских услуг о симптомах, побочных эффектах и целях лечения имеет важное значение. Пациенты должны быть активными участниками решений о лечении, взвешивая потенциальные выгоды и риски различных вариантов, основанных на их индивидуальных обстоятельствах, предпочтениях и ценностях.

Важно помнить, что, хотя лекарства могут значительно уменьшить симптомы ПТСР и улучшить качество жизни, они лучше всего работают как часть комплексного подхода к лечению, который включает в себя доказательную психотерапию, модификацию образа жизни и социальную поддержку. Ни одно лекарство не может стереть травматические воспоминания или заменить исцеление, которое происходит от обработки травмы в терапии, но правильное лекарство может сделать этот процесс исцеления более доступным и управляемым.

Для тех, кто борется с ПТСР, обращение за профессиональной помощью является важным первым шагом. Поставщики психиатрических услуг могут проводить тщательные оценки, обсуждать варианты лечения и разрабатывать индивидуальные планы лечения, которые могут включать лекарства, психотерапию или и то, и другое. При соответствующем лечении и поддержке возможно восстановление от ПТСР, и многие люди продолжают жить полноценной, значимой жизнью.

Для получения дополнительной информации о вариантах лечения ПТСР, посетите Национальный центр ПТСР, Национальный институт психического здоровьяили Американская психиатрическая ассоциацияЭти ресурсы предоставляют доказательную информацию о ПТСР и могут помочь людям с соответствующим уходом. Национальный справочный телефон Самс (1-800-662-4357) предлагает бесплатную конфиденциальную поддержку и рекомендации по психическому здоровью и расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ 24/7.