Table of Contents

Введение: Наука, стоящая за разговорной терапией

Лечение психического здоровья резко изменилось за последнее столетие, с десятками подходов к терапии, доступных теперь клиентам и клиницистам. В то время как все авторитетные методы лечения, теоретические основы и доказательные базы заметно различаются. Понимание того, что исследование на самом деле говорит об эффективности каждого подхода, - это не просто академическое упражнение - это непосредственно влияет на результаты лечения, удовлетворенность клиентов и эффективное распределение ресурсов психического здоровья. Эта статья синтезирует текущие результаты клинических испытаний, мета-анализов и продольных исследований, чтобы предоставить тонкий, основанный на фактических данных обзор основных методов терапии. Являетесь ли вы терапевтом, стремящимся усовершенствовать свою практику или индивидуальные варианты исследования, это руководство поможет вам принимать обоснованные решения, основанные на данных.

Прежде чем углубляться в конкретные подходы, важно отметить, что сама концепция «эффективности» является многогранной. Исследователи обычно измеряют ее через уменьшение симптомов, функциональное улучшение, предотвращение рецидивов, удержание пациентов и качество жизни, о котором сообщают пациенты. Ни одна терапия не работает для всех, и общие факторы, такие как терапевтический альянс, мотивация клиентов и компетентность терапевта, часто объясняют большую дисперсию результатов, чем конкретная используемая техника. С этим предостережением мы обращаемся к модальностям с самой сильной поддержкой исследований.

Когнитивная поведенческая терапия (CBT)

Основные принципы и механизмы

Когнитивная поведенческая терапия (CBT) Его основополагающая предпосылка заключается в том, что неадаптивные модели мышления и изученное поведение увековечивают эмоциональный стресс. Выявляя и реструктуризируя эти когнитивные искажения, клиенты разрабатывают более здоровые стратегии преодоления. КПТ обычно структурирована, ограничена по времени (10-20 сеансов) и включает в себя межсессионный домашний задание, что делает его очень поддающимся мануализации и клиническим испытаниям.

Доказательства исследований

Мета-анализы последовательно демонстрируют большие размеры эффекта для КПТ при лечении депрессии у взрослых (Hedges’ g = 0,87) и тревожных расстройств (g = 0,96) по сравнению с условиями контроля. Американская психологическая ассоциация перечисляет КПТ как «хорошо установленное» лечение крупного депрессивного расстройства, генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства, социального тревожного расстройства, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), обсессивно-компульсивного расстройства, нервной булимии и бессонницы. Продольные исследования показывают, что эффекты КПТ являются устойчивыми: частота рецидивов депрессии после КПТ примерно на 30-40% ниже, чем после одного только приема лекарств.

Мета-анализ 69 рандомизированных контролируемых исследований 2018 года (...)Cristea et al., 2018) обнаружили, что КПТ превосходит контрольные условия по большинству показателей результата, хотя его превосходство над другими активными методами лечения (например, поведенческая активация, межличностная терапия) является скромным. Это говорит о том, что, хотя КПТ является эффективным, его специфические механизмы могут быть не исключительно мощными; структурированный, совместный характер КПТ может быть ключевым ингредиентом.

Приложения и ограничения

КПТ особенно эффективна при состояниях с четкими когнитивными компонентами: паническое расстройство (где катастрофические неправильное толкование телесных ощущений приводят к симптомам), беспокойство о здоровье и специфические фобии. Она также хорошо работает при хронической боли и синдроме раздраженного кишечника. Однако КПТ может быть менее подходящим для клиентов с тяжелыми расстройствами личности, интеллектуальными нарушениями или для тех, кто ищет более глубокое исследование экзистенциальных или реляционных проблем. Для устранения этих пробелов были разработаны адаптации, такие как травмо-ориентированная КПТ.

Психодинамическая терапия

От Зигмунда Фрейда до практики, основанной на фактических данных

Психодинамическая терапия вышла далеко за рамки фрейдистского происхождения. Современные психодинамические подходы подчеркивают бессознательные паттерны, стили привязанности и терапевтические отношения как средство для изменений. В отличие от фокуса КПТ на настоящем и симптомах, психодинамическая терапия исследует прошлые отношения, защиту и повторяющиеся конфликты.

Поддержка исследований и метааналитические выводы

На протяжении десятилетий психодинамическая терапия была отклонена как неподкрепленная доказательствами. Однако ряд высококачественных мета-анализов изменил эту картину. Обзор 2017 года, опубликованный в журнале «Вести.Экономика» Психотерапия ()Leichsenring et al., 2017) обнаружили, что долгосрочная психодинамическая терапия дает большие размеры эффекта для сложных психических расстройств (g = 0,78-1,04) и что эти выгоды сохраняются или даже увеличиваются после окончания лечения - "эффект спячки", обычно не наблюдаемый в краткосрочных методах лечения. Для депрессии систематические обзоры сообщают, что психодинамическая терапия эквивалентна КПТ при пост-лечении и может приносить превосходные преимущества при последующем наблюдении (Leichsenring et al., 2015).

Психодинамическая терапия особенно эффективна при расстройствах личности (особенно пограничных), реляционных трудностях и хронической, устойчивой к лечению депрессии. Ее акцент на исследовании бессознательного конфликта может привести к структурным изменениям личности, измеряемым изменениями в моделях привязанности и патологии личности.

Соображения

Основным недостатком является то, что психодинамическая терапия часто требует больше сеансов (40-70+) для достижения полной пользы, что делает ее менее доступной в условиях ограниченных ресурсов. Стандарты обучения и компетентности также широко варьируются, влияя на результаты. Тем не менее, для клиентов с глубоко укоренившейся, реляционной травмой или распространенными моделями саморазрушающего поведения глубина, предлагаемая этим подходом, может быть преобразующей.

Гуманистическая и личностно-центрированная терапия

Основные условия и эмпирический статус

Гуманистическая терапия, особенно терапия, ориентированная на человека Карла Роджерса (PCT), ставит терапевтические отношения выше всего остального. Три основных условия - безусловное позитивное отношение, эмпатическое понимание и конгруэнтность - гипотетически облегчают самоактуализацию и рост. PCT преднамеренно ненаправлен и не патологизирует.

Что говорит исследование

Гуманистическая терапия имеет меньшую доказательную базу, чем КПТ или психодинамические подходы, отчасти потому, что их акцент на терапевтических отношениях как активном механизме затрудняет их мануализацию и изоляцию в испытаниях.Smith et al., 2014) обнаружили, что человекоцентрированная терапия производит умеренные размеры эффекта для депрессии (d = 0,57) и тревоги (d = 0,55) по сравнению с контрольными списками ожидания, хотя она не превосходит другие активные методы лечения. Персонифицированная и экспериментальная психотерапия РСТ эффективно уменьшает психологический стресс у пациентов со смешанными диагнозами, причем показатели отсева постоянно ниже, чем КПТ (10-15% против 20-25%).

Терапевтическая сила альянса, отличительная черта гуманистической терапии, сильно коррелирует с результатами во всех модальностях. Для клиентов, которые чувствуют себя непонятыми, обвиненными или недействительными из-за более директивных подходов, гуманистическая терапия может быть однозначно полезной. Она также широко используется в условиях сообщества с низкой интенсивностью, где обучение относительно короткое.

Ограничения

Критики отмечают, что гуманистическая терапия не имеет конкретных методов для тяжелых состояний, таких как активный психоз, мания или острая суицидальность. Она также может не обеспечить достаточную структуру для клиентов, которые предпочитают четкие цели и домашние задания. Для тех, кто ищет личностный рост, а не облегчение симптомов, однако, это остается ценным подходом.

Диалектическая поведенческая терапия (DBT)

Происхождение и структура

Диалектическая поведенческая терапия (DBT) Марша Линехан была разработана специально для пограничного расстройства личности (БЛД), состояния, характеризующегося эмоциональной дисрегуляцией, межличностной нестабильностью и самоповреждением. ДБТ объединяет методы КПТ с дзен-буддийскими принципами осознанности и диалектики (сбалансируя принятие и изменение). Это мультимодальное лечение: индивидуальная терапия, обучение групповым навыкам, коучинг по телефону и команда консультаций терапевта.

Доказательная база

ДБТ является золотым стандартом психологического лечения БЛД. Рандомизированное исследование 1991 года показало значительное снижение попыток самоубийства, госпитализаций и отсева по сравнению с обычным лечением. Последующие исследования репликации подтвердили эти результаты. Метаанализ 21 испытания 2020 года (Panos et al., 2020) сообщили, что ДБТ превосходит условия контроля для снижения самоповреждения (ИЛИ = 0,56) и улучшения глобального функционирования (Хеджес g = 0,52).

ДБТ также показывает перспективы для расстройств пищевого поведения (особенно булимии и переедания), расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и устойчивой к лечению депрессии с нарушением регуляции эмоций. Его структурированное обучение навыкам - осознанности, толерантности к стрессу, межличностной эффективности, регуляции эмоций - обеспечивает практический инструментарий, который клиенты могут использовать долго после окончания терапии.

Практические соображения

ДБТ требует значительных временных затрат: как правило, год еженедельных индивидуальных сессий, двухчасовых групповых сессий и коучинга по телефону. Это может быть дорогостоящим и может быть сложным для реализации в условиях нехватки персонала. Однако для групп населения с высоким риском самоповреждения и госпитализации экономия затрат от сокращения экстренных посещений хорошо документирована.

Терапия принятия и приверженности (ACT)

Когнитивная поведенческая терапия третьей волны

Терапия принятия и приверженности (ACT) Контекстный поведенческий подход, который нацелен на психологическую гибкость: способность оставаться в контакте с настоящим моментом и выбирать поведение, согласованное с личными ценностями, даже при наличии сложных мыслей и чувств.Вместо того, чтобы бросать вызов содержанию мыслей (как в КПТ), АКТ учит принятию, дефузии и совершенным действиям.

Результаты исследований

ACT является одной из наиболее быстро растущих доказательных методов лечения. Мета-анализы сообщают о размерах от умеренного до большого эффекта для тревоги, депрессии, хронической боли, обсессивно-компульсивного расстройства и употребления психоактивных веществ. Систематический обзор 60 рандомизированных контролируемых исследований 2016 года (Öst, 2016) было установлено, что АКТ превосходит контрольные показатели листа ожидания и плацебо, хотя и не значительно лучше, чем установленные методы лечения, такие как КПТ, для большинства состояний. Однако АКТ может быть однозначно полезным для пациентов с хроническими заболеваниями, опасными для жизни заболеваниями и экзистенциальными расстройствами.

Важно отметить, что основной процесс ACT — психологическая гибкость — был показан как опосредующий улучшения в нескольких диагнозах, поддерживающий трансдиагностическую применимость модели. Например, исследование 2018 года 150 взрослых со смешанной тревогой и депрессией показало, что увеличение гибкости во время лечения предсказывает более низкую тяжесть симптомов при последующем наблюдении, независимо от диагноза.

Когда выбрать акт

Клиенты, которые очень интеллектуальны, которые боролись с подавлением мысли, или которые сталкиваются с обстоятельствами, которые не могут быть изменены (например, хроническая боль, прогрессирующая болезнь), часто хорошо реагируют на ACT. Он также культурно адаптируется, поскольку его ориентированная на ценности работа согласуется со многими мировоззрениями. И наоборот, клиенты, которые предпочитают прямое снижение симптомов или которые имеют ограниченное понимание, могут найти эмпирические упражнения ACT запутанными.

Интегративный и эклектический подходы

Случай для кастомизации

Ни одна терапия не подходит каждому клиенту, и большинство опытных терапевтов практикуют какую-то форму интеграции. Интегративная терапия систематически сочетает принципы и методы из нескольких моделей, в то время как эклектическая терапия опирается на различные методы, не обязательно подписываясь на всеобъемлющую теорию. Исследования все чаще поддерживают ценность персонализированного сопоставления лечения.

Доказательства интеграции

Мета-анализ 23 исследований 2015 года (...)Petersen et al., 2015) обнаружили, что интегративные методы лечения депрессии производят эффекты, сопоставимые с сильными подходами к одной модальности (d = 0,80-1,20), но с большей удовлетворенностью клиентов и более низким отсевом. Индекс персонализированного преимущества (PAI) является систематическим методом для прогнозирования того, какой подход к лечению будет работать лучше для данного человека с использованием переменных предварительной обработки (например, личность, история травм, стиль привязанности). Исследования с использованием PAI показывают, что соответствие клиентов их прогнозируемой оптимальной терапии дает значительно лучшие результаты (преимущество Коэна d = 0,40-0,60 по сравнению с несоответствующим назначением; см. DeRubeis et al., 2014).

Общие факторы Framework

Многие сторонники интеграции указывают на модель общих факторов, которая приписывает большинство терапевтических успехов элементам, разделяемым по модальностям: сильный терапевтический альянс, четкое обоснование, активация надежды, новый опыт обучения и эмоциональное возбуждение. Исследования показывают, что эти факторы составляют примерно 30-40% дисперсии результатов по сравнению с только 10-15% для конкретных методов. Это не означает, что методы не имеют значения; скорее, искусство терапии заключается в гибком развертывании методов в звуковом реляционном контексте.

Сравнение подходов: исследовательский синтез

Когда исследуется обширный объем сравнительных исследований результатов, возникает несколько моделей. Во-первых, для большинства умеренных расстройств (депрессия, беспокойство, расстройства адаптации), различия между КПТ, психодинамической, гуманистической и поведенческой активационной терапией малы до ничтожного в конце лечения. Во-вторых, для сложных, хронических или личностных состояний специализированные методы лечения (ДБТ для БЛД, длительное воздействие ПТСР, психодинамическое для расстройств личности) показывают явное превосходство над общими подходами. В-третьих, предпочтения клиента и терапевтический альянс последовательно умеренные результаты; клиент, который верит и связывается со своим терапевтом, вероятно, будет лучше независимо от модальности.

Также стоит отметить, что многие эффективные методы лечения имеют общие механизмы: воздействие на опасающиеся раздражители (будь то воображаемые или in vivo), когнитивная переоценка, эмоциональная обработка и поведенческая активация. Упаковка может отличаться, но активные ингредиенты часто перекрываются.

Особые группы населения и новые модальности

EMDR для травм

Десенсибилизация и переработка движений глаз (EMDR) - это структурированная терапия ПТСР, которая включает двустороннюю стимуляцию (часто движения глаз) при воспоминании травматических воспоминаний. В то время как спорный мета-анализ в 2020 году 56 испытаний показал, что EMDR так же эффективен, как травмо-ориентированная КПТ для уменьшения симптомов ПТСР (g = 0,89 против g = 0,79, н.с.).

Семейная и семейная терапия

Системные методы лечения, включая семейную терапию и эмоционально-ориентированную терапию (EFT) для пар, имеют убедительные доказательства проблем с реляционным расстройством и поведением детей / подростков. В мета-анализе 21 исследования 2017 года сообщалось, что EFT произвел большие размеры эффекта для удовлетворения пары (d = 0,87) с низкими показателями рецидивов при двухлетнем наблюдении.

Вывод: принятие научно обоснованных решений

Терапевтический ландшафт предлагает множество вариантов, основанных на фактических данных, и лучший выбор зависит от конкретной проблемы, характеристик клиента и практических ограничений. Для тревоги и депрессии с умеренной степенью тяжести КПТ или АКТ являются отличными отправными точками. Для хронической эмоциональной дисрегуляции и самоповреждения ДБТ не имеет себе равных. Для клиентов, ищущих глубокие, преобразующие изменения вокруг реляционных моделей, психодинамическая терапия обеспечивает долговременные выгоды. Для тех, кто ценит неосуждающее, самонаправленное исследование, гуманистическая терапия является сострадательным путем. А для большинства клиентов интегративный подход, который отдает приоритет терапевтическим отношениям, гибко применяя методы из нескольких модальностей, может предложить наибольшую общую пользу.

По мере того, как исследования продолжают совершенствовать наше понимание механизма и специфичности, область движется к трансдиагностическим, основанным на процессах моделям (например, Единый протокол, который лечит эмоциональные расстройства с помощью общих основных процессов). Эти разработки обещают упростить обучение и расширить доступ без ущерба для эффективности. В конечном счете, наиболее важным фактором остается соответствие между клиентом, терапевтом и лечением - решение, которое лучше всего принимать совместно и информировано как эмпирическими данными, так и личными ценностями.