Exposure Terapi nedir?

Exposure terapisi, bireylerle yüzleşen ve ilerici bir şekilde korkuların üstesinden gelmek için tasarlanmış bir yapılandırılmış, kanıt temelli psikolojik tedavidir, akıl yürütmenin temel bir bileşeni olarak, zihinsel olarak desteklenen müdahalelerden biri haline gelir. 1950'lerde ve 1960'larda, sistematik olarak biyotikler ve obsifler olarak yaratılan ve daha sonra korku yok edici öğrenme üzerinde araştırma yoluyla araştırılır.

Rehber olmadan sadece “ korkularınızı” aksine, maruz kalma terapisi, eğitimli bir zihinsel sağlık profesyonelinin gözetiminde yapılan sistematik, işbirlikçi bir süreçtir. Tedavi, on yıllar boyunca endişeyi pekiştiren kaçınma döngüsüni bozmayı amaçlamaktadır, bireylerin başlangıçta inandığı kadar tehlikeli değildir. Birçok insan için, bu, yaşamın kalitesini iyileştirmelere ve anlamlı bir şekilde azalır.

Exposure Terapi Nasıl Çalışır

Tanık terapinin arkasındaki tedavi mekanizmaları, teori ve nörobilimde zemine sahiptir. İki birincil işlem etkinliğini kullanır: alışkanlıklandırma alışkanlığı ve inhibitörü öğrenmeBu mekanizmaları anlamak hem terapistlere hem de müşteriler maruz kalmanın neden işe yaradığını ve tedavi sonuçlarını nasıl optimize edeceğini takdir eder.

Habituation

Habituation, kalıcı bir şekilde, kalıcı olmayan veya tekrarlanan bir tepkinin doğal bir düşüşünü ifade eder. Örneğin, asansörlerden korkmaktan korkan bir kişi, tekrarlanan yolculuk sırasında yoğun endişe yaşayabilir, ancak fizyolojik kaygıları genellikle seanslar içinde meydana gelir, yani bir seansta her iki kez de olsa da beyin daha fazla tehlikeyi azaltır.

Inhibitory Learning

Daha yeni araştırmalar, yeni bir hafıza izi oluşturmaya işaret ediyor - örneğin, eski bir kişinin maruz kalmadığını açıklayan bu model, yeni öğrenmenin yeniden etkinleştirilebileceğini açıklıyor.Inhibient learning Theory has a new memory trace –forating against that mistakes, mean the old one. - that blockeds. Bu model, maruz kalma terapisinin neden daha sonra ortaya çıkmıyorsa neden etkili olduğunu açıklıyor; yeni öğrenme teoriler yeniden etkinleştirilebilir.Inhibi learning.Inhibiatingfr of waits, yani amaç, maruz kalma konusunda endişeli değil.

Her iki mekanizma da her iki mekanizmaya da güvenmektedir Yok yok yok yok yok yok yok yok yokAncak, durumlanan korku cevabının korkudan sonuç olmadan tekrarlanma yoluyla zayıfladığı bir süreçtir. Nöroimaging çalışmaları, maruz kalma terapisinin amygdala'daki hiperaktiviteyi azaltdığını ve ön prefrontal kortekülasyon düzenlemesini güçlendirdiğini gösteriyor.Bu beyin değişiklikleri kalıcı tedavi kazanımları altında yatan nöroplastikliği yansıtıyor.

Exposure Terapistlerinin Temelleri

Exposure terapisi, güvenlik, etkinlik ve etik uygulama sağlamak için çeşitli rehberlik ilkeleri üzerine inşa edilmiştir. Bu ilkeler, istenmeyen korkularla yüzleşmek için profesyonel maruz kalma terapisini ayırt eder.

  • Notual Exposure: Terapi daha zor olanlara daha az kaygı verici durumlardan ilerlemektedir, bireysel hızına saygı duyar ve güven adımını adım atarak inşa eder.
  • Kontrollü Çevre: Tüm maruziyetler güvenli, tedavi ayarlarında meydana gelir, terapist duygusal ve fizyolojik yanıtlar izler. Gerçek tehlike yok ve terapist maruz kalmaların tolerable limitler içinde kalmasını sağlar.
  • Cevap Önleme: Müşteriler güvenlik davranışlarından veya maruz kalma sırasında kaçınmaya teşvik edilir - örneğin, çıkışları defalarca kontrol etme veya şanslı bir cazibesi taşımama teşvik edilir. Bu, korkunun güçlendirilmesini önler ve yeni öğrenmenin gerçekleşmesine izin verir.
  • Sistematik Desensitizasyon: Genellikle rahatlama teknikleri ile eşleşti, bu yaklaşım yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş
  • ve Katılım: Exposure sadece tekrar değil; yeni öğrenmeyi konsolide etmek için deneyim üzerinde aktif yansımaları içerir. Terapistler, korku tahminlerinin gerçek olup olmadığını değerlendirmek için müşterilere rehberlik ederler.

Exposure Terapi Türleri

Klinikler belirli korku ve bağlamda maruz kalma tekniklerini tertemiz olarak sunarlar ve genellikle tek bir tedavi planı içinde birleştirilirler.

In Vivo Exposure

In vivo maruz kalma, korkulu nesne veya durum ile doğrudan, gerçek hayattaki çatışmayı içerir. Örneğin, sosyal kaygı ile bir kişi küçük bir grubun önünde kısa bir konuşma yapabilir, köpeklerin korkusuyla birlikte, özellikle de sakin bir şekilde ortaya çıkabilir.In vivo maruz kalma, özellikle de yüksek seslenişler için son derece etkilidir.

Hayali Exposure

Müşteriler korku verici senaryoyu canlı olarak hayal ederler, genellikle doğrudan maruz kalma engelleyici veya çok sıkıntıya uğrarken kullanılır. Imaginal maruz kalma, PTSD için travma odaklı CBT'nin temel taşıdır, bireyler travmatik hafızalarını duygusal gücünü azaltmak için ayrıntılı olarak anlatır. terapist, müşterinin ondan kaçınmak yerine hafızayla meşgul kalmasına yardımcı olur, işleme ve alışkanlıklandırmaya izin verir. Bu teknik aynı zamanda gerçek hayatta kolayca yeniden yaratılamaz, gelecekteki felaket olayların korkusu gibi.

Sanal Gerçeklik Exposure

Sanal gerçeklik maruziyeti, korkulan durumlarla ilgili olarak bilgisayar tarafından üretilen ortamlar kullanır. Bu teknoloji özellikle de PTSD ile savaşla ilgili gazlar için değerlidir, uçan fobiler ile insanlar veya gerçek yaşam ayarlarına erişemeyenler için değerlidir. Amerikan Psikoloji Derneği Etkinliğini destekler. Sanal gerçeklik, maruz kalma ortamının üzerindeki kesin kontrol avantajı sunar, terapistlerin yoğunluk seviyelerini sistematik olarak ayarlamasına ve gerektiğinde tekrar senaryoları tekrarlamalarına izin verir.

Interoceptive Exposure

Interoceptive maruziyeti, nefesin kısalığını taklit etmek veya kalp hızını artırmak gibi içsel fiziksel hislere odaklanır - panik bozukluğu tetikleyen bir tekniktir - örneğin, bir sandalyede baş ağrısına neden olan bir sandalyede dönerken, onları tekrarlamak için bir samandan nefes almak için bir damla nefes almak için, ya da koşmak tehlikeli değildir.

Prolonged Exposure

Prolonged maruz kalma, Edna Foa tarafından geliştirilen PTSD için özel bir protokoldür. Bu, müşterilerin travmatik anıları ayrıntılı olarak tekrar ziyaret ettikleri, in vivo maruz kalma ile, travmayı hatırlatan durumlarla yüzleşdikleri durumlarda, yeniden eğitim almalarının da sıkıntıyı yönetmesine yardımcı olur. Prolonged maruz kalma genellikle 8 ila 15 seans ve güçlü ampirik desteğe sahiptir.

Exposure Terapi tarafından tedavi edilen koşullar

Exposure terapisi birçok zihinsel sağlık koşulları için ilk satırlı bir tedavidir. Güçlü kanıtlar aşağıdaki alanlarda kullanımını destekler:

  • Özel Phobias: Hayvanların korkusu, yükseklikler, uçan, enjeksiyonlar, kan ve diğer spesifik stimuli. One-session tedavileri genellikle basit fobiler için kalıcı sonuçlar verir.
  • Sosyal kaygı Bozukluk: Sosyal durumlara dikkat edin – konuşmaları başlatarak, toplantılara katılmak veya halka yemek – yargıdan korkmak ve sosyal güven inşa etmek gibi.
  • Panik Bozukluk: Interoceptive maruz kalma, müşterilerin panik ataklarının frekansını ve yoğunluğunu azaltmalarına yardımcı olur.
  • Agorafobi: kalabalık alanlara, halk taşımalarına, açık alanlara veya evden uzak olmanın, müşterilerin hareketliliği ve bağımsızlığı geri kazanmalarına yardımcı olması.
  • Obsesif-Compulsive Bozukluk (OCD): Exposure ve Response Prevention (ERP), müşterilerin saptatlı tetikleyicilerle yüzleştiği ve yoldaşlara karşı direndiği altın standart davranış tedavisidir. ERP güçlü araştırma desteğine sahiptir ve klinik uygulama kılavuzları tarafından önerilir.
  • Post-Traumatic Stres Bozukluk: Prolonged maruziyet terapisi travmayla ilgili korku ve kaçınmayı azaltır. Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü Güçlü araştırma desteği ile tedaviler arasında listeler.
  • Genelleştirilmiş kaygı Bozukluk (GAD): Gelecekteki olaylardan korkmak için hayal kırıklığına uğratan senaryolar da dahil olmak üzere endişe verici senaryolar için Exposure to provoking scenarios, can reduce kronik kaygı ve endişe.
  • Sağlık kaygısı (Hypochondriasis): Sağlıkla ilgili tetikleyicilere yönelik olarak, davranışları kontrol etmek ve yeniden sigorta aramak için bir araya gelen yanıtla, sağlıkla ilgili korkuları azaltmak için etkilidir.

Exposure Terapisinin Süreci

Tipik bir maruziyet terapisi yapısal bir dizi takip eder, ancak esneklik bireysel ihtiyaçlarla tanışmak önemlidir. Bu süreci anlamak, müşterilerin tedavi için ne bekleyeceğini ve hazırlamasını sağlar.

Değerlendirme ve Goal Ayar

İlk seanslarda, terapistin ve müşterinin korkularının kapsamlı bir değerlendirmesini yapar, tetikleyiciler, kaçınma kalıpları ve genel olarak çalışır. Bu değerlendirme, sorunun tarihini, önceki tedavileri ve herhangi bir comorbid koşullarını anlamayı içerir.

Korku Hierarchy

Terapist ve müşteri bir korku hiyerarşisi geliştiriyor - en az en sıkıntıya uğrayan durumlardan korku listesini sıraladı.Her bir öğe, Distress (SUDS), genellikle 0 ila 100 $ arasında bir müşteri için, bir sürüş korkusuyla, eşyaların hepsinin sonraki maruz kaldığı ve yönetilebilir bir hızda ilerlediğini gösteriyor.

Notual Exposure Sessions

Her seansta, müşteri hiyerarşiden bir veya iki öğe alır, yönetilebilir bir seviyede başlar - neredeyse SUDS 30 ila 40. Terapist, müşteriyi endişe azaltıncaya kadar, genellikle% 50 veya daha fazla veya önceden belirlenmiş bir süre boyunca destekler. birçok seans aynı zamanda gerçek dünya ayarlarına randevular arasında ödevler atamaları yapar. Homework, genellikle maruz kalma deneyimlerini arttırır çünkü frekans ve çeşitli maruz kalma deneyimlerini arttırır.

Yanma ve İşleme

Her maruz kalmadan sonra, terapist ve müşteri debrief. Müşterinin ne anlama geldiğini gözden geçiriyorlar. Müşteri, eski korku inançlarını ihlal ettiğini ve hiyerarşideki bir sonraki adımların planlandığını belirledi.

Exposure Terapilerinin Faydaları ve Çıktıları

Tedaviden gelen tedavi kazanımları, acil kaygı azaltımının ötesine uzanır. Araştırma, maruz kalma terapisi dersini tamamladıktan sonra 60 ila 90 müşterinin yüzde 90'ının önemli ölçüde artacağını göstermektedir. Anahtar faydaları şunları içerir:

  • Anksiyete ve Kaçınma: Müşteriler hem öznel korku ve gerçek kaçınma davranışlarında belirgin bir düşüş yaşarlar. Bu, daha önce kaçındıkları aktivitelere katılmalarına izin verir.
  • Geliştirilmiş Coping Becerileri: Exposure terapisi, endişeyi yönetmek için pratik beceriler öğretir, bu nedenle sıkıntı toleransı, duygusal düzenleme ve bilişsel reframing. Bu beceriler diğer yaşam zorluklarına genel olarak bakar.
  • Artan Öz-Efficacy: Başarılı bir şekilde korkularla yüzleşen, gelecekteki zorlukları ele alma yeteneğine güven yaratır, belirli korkuların ötesine yayılan olumlu bir geri bildirim döngüsü yaratır.
  • Beyindeki uzun süreli değişiklikler: Nöroplastiklik, beyni yeni sinir yolları oluşturmak için sağlar, zaman içinde korku yanıtını zayıflatır. Bu değişiklikler amygdala aktivasyonunu azaltıp prefrontal korelasyon aktivitelerini artırmaktadır.
  • Aşağı Relap Oranları: İlaç durmanın aksine, maruz kalma terapisinde öğrenilen beceriler devam etme eğilimindedir, tekrarlanan oranları özellikle daha düşük tutar. Müşteriler kazançlarını koruyorlar çünkü korkuyu yönetmek için bir süreç öğrendiler.

Bir sağlam meta-analiz yayınlandı Klinik Psikoloji İnceleme Bu maruz kalma temelli tedavilerin kaygı bozuklukları için büyük etkisi boyutları yarattı, sonuçlar bir yıl veya daha uzun süre devam etti. Bu sonuçlar zihinsel sağlıkta mevcut en uygun ve dayanıklı tedavilerden biri ile maruz bırakıyor.

Meydanlar ve düşünceler

Exposure terapisi engelsiz değildir. Bu zorlukların farkındalığı terapistlere ve müşterilere tedavide zor anlarla hazırlanmaya ve ikna etmeye yardımcı olur.

Seanslar sırasında Duygusal Engelliler

Facing, rahatsızlıklara neden olan durumlardan ve bazen önemli duygusal sıkıntıya neden oluyor. Terapistler, müşteri deneyimini geliştirmek ve gerektiğinden dolayı hızı ayarlamak zorunda kalıyor. Premature veya kötü bir şekilde idam edilme korkusu geri alabilir, çünkü anahtarı en iyi meydan okuma seviyesini bulmaktır - müşterinin boğulmasını sağlamak için değil ve deneyimleyememesi.

Süreçe İlişkinin

Exposure terapisi, seanslar arasında ödev tamamlamak dahil olmak üzere aktif katılımı gerektirir. Bazı müşteriler motivasyon veya kaçınma ile mücadele eder, bu engelleri psikoeducation, motivasyonel röportaj ve problem çözmede zorluk çekerler.

Yanıtda Bireysel Variability in Response

Herkes aynı şekilde maruz kalma terapisine cevap vermez. Travma tarihi, yoldaşlık gibi faktörler, diğer zihinsel sağlık koşulları, ilaç kullanımı ve değişim sonuçları için hazır. Terapistler esnek, müşteri merkezli bir yaklaşım kullanmak zorundadır, bazen bilişsel yeniden yapılandırma veya davranışsal aktivasyon gibi diğer CBT teknikleriyle bağlantı kurmak zorundadır. Bazı müşteriler daha fazla seans veya daha uzun bir konsolidasyon süresi gerektirebilir.

Etik ve Güvenlik

Exposure asla bilgisiz veya yapılmamalıdır. Terapistler retraumatizasyon belirtileri için izlemek ve maruz kalmaların müşterinin yeteneklerine orantılı olmasını sağlamak için eğitilmiştir. Amerikan Psikoloji Derneği Güvenli bir uygulama için bir çerçeve sağlamak. Müşteriler her zaman gerekirse bir maruz kalma hakkına sahip olmalıdır ve terapistler bu sınırları teşvik ederken saygı duymalıdır.

Diğer Tedavilerle Exposure Tedavisine Karşı Karşılaştırma

Exposure terapisi genellikle diğer müdahalelerle birlikte kullanılır, ancak bu karşılaştırmaların müşterilerin bilgilendirilmiş tedavi kararlarına yardımcı olabileceğini anlamaları da mümkündür.

  • Bilişsel Davranış Terapisi (CBT): Exposure terapisi, CBT'nin alt kümesidir. CBT ayrıca bilişsel yeniden yapılandırma, davranışsal aktivasyon ve beceriler eğitimi içerirken, doğrudan korkuyu hedefler ve kaygı bozukluklarının temelini hedefler. Birçok CBT protokolleri bilişsel tekniklerle maksimum etki için bir araya getirir.
  • İlaçlar: SSRY ve benzodiazepines endişe belirtileri azaltabilir, ancak uzun vadede müşterilere korku ile nasıl başa çıkabileceğini öğretmezler. Birçok uzman, maruz kalma terapisini daha şiddetli vakalar için bir araya getirmeyi önerir, ancak sadece daha yüksek relap oranlarına sahiptir. Benzodiazepines, özellikle de, maruz kalma terapisi altındaki öğrenme süreçleri ile müdahale edebilir.
  • Göz Hareketi Desensitizasyon ve Yeniden İşleme (EMDR): EMDR ayrıca travmatik anıları tekrar gözden geçirmekle ilgili maruz kalan bileşenler içerir ancak göz hareketleri veya dokunma gibi ikili uyarıları kullanır.İki EMDR ve maruz kalma terapisi, PTSD için etkili olsa da, maruz kalma terapisinin daha uzun bir araştırma desteği geçmişi vardır ve klinik kurallarda daha sıkı bir şekilde kurulur.
  • Rahatlama Eğitimi Yalnız: maruz kalma olmadan, sağlık teknikleri geçici bir rahatlama sağlayabilir, ancak nadiren fobileri veya ciddi kaygıları ortadan kaldırırlar. Onlar, bir karşıtlık yöntemi olarak yerine maruz kalma çerçevesi içinde destekleyici bir araç olarak kullanılırlar.
  • Zihinsellik-Temel Yaklaşımlar: Zihinsellik, müşterilerin kaygılarını yargısız gözlemlemelerine yardımcı olabilir, ancak doğrudan maruz kalma terapisi ile ilgili farkındalık yaratmak faydalı olabilir, dikkat becerileri müşterilerin maruz kalma alıştırmaları sırasında mevcut kalmalarına yardımcı olur.

Bir Qualified Exposure Therapist

Çünkü maruz kalma terapisi güvenli ve etkili olmak için yetkin bir şekilde uygulanmalıdır, düzgün eğitimli bir profesyonel aramak kritiktir. İşte dikkate alınması gereken önemli faktörlerdir:

  • Lisanslı zihinsel sağlık sağlayıcıları - psikologlar, klinik sosyal işçiler veya lisanslı profesyonel danışmanlar gibi - CBT ve maruziyet terapisinde uzman eğitimle.
  • Organizasyonlardan sertifika, gibi Davranış ve Bilişsel Terapiler Derneği (ABCT) veya Uluslararası OCD Vakfı (IOCDF)
  • Belirli durumunuzla yaşayın, bu PTSD, OCD, sosyal kaygı, panik bozukluğu veya belirli bir fobidir.
  • Korku hiyerarşisinin nasıl geliştirildiğini ve ödevlerin nasıl görüneceğini açıkça tartışmakla birlikte rahatlayın.
  • Bir işbirliğine istekli ve geri bildirim ve ilerlemenize dayanan yaklaşımı ayarlamaya istekli.

Eğer kişi hizmetleri mevcut değilse, birçok saygın sağlayıcı şimdi teleterapi bazlı maruziyet tedavisi sunuyor, birçok koşul için eşit derecede etkili olduğu gösterilmiştir. Telehealth seçenekleri özellikle kırsal alanlarda veya mobilite sınırlamaları olan müşteriler için özel bakım erişimi genişletir.

Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç

Exposure terapisi, zihinsel sağlıkta mevcut olan en güçlü, kanıt temelli araçlardan biridir, korku ve kaçınmanın zorluğu kırılır. onlarca yıllık bilimsel araştırmada köklenmeleri, bireyler hayatlarını yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş yavaş bir fobi, panik, panik yapma, panik yapma, bu yüzden, bu yüzden, bu yüzden bir şekilde, bu yüzden bir şekilde, bir şekilde, bu yüzden bir rahatsızlık, bir öfke