مقدمة إلى الاضطراب المسبب للوقائع وحركاتها النفسية

ويمثل الاضطراب العقلي أحد أكثر الظروف تعقيداً وتحدياً في مجال الرعاية الصحية العقلية، وهو ما كان يعرف سابقاً بمتلازمة مونشاوسين، وهو حالة صحية عقلية يزيف فيها الأفراد مرضاً أو أعراضاً، وخلافاً للمرض، حيث تحفز المكافآت الخارجية الواضحة مثل التعويض المالي أو تجنّب العمل على التحفيز، فإن مرضى الاضطرابات الواقعية يحفزون على تحقيق مكاسب داخلية بحتة، مثل التماس الاهتمام، أو معالجة الاضطرابات النفسية، أو التفريق مع الإجهاد، أو التمتع بالتمتع بالصدمة.

فالشرط لا يفرض تحديات كبيرة على من يعانون منه فحسب، بل أيضا على نظم الرعاية الصحية والمهنيين الطبيين الذين يجب عليهم أن يغنوا التوازن الدقيق بين توفير الرعاية والإدراك بالخداع، إذ يمكن للمرضى الذين يعانون من اضطرابات فصائل أن يشكلوا خطرا كبيرا على أنفسهم من خلال إخضاعهم لإجراءات غير ضرورية أو في تحريض الأعراض، وكثيرا ما يستغلون موارد الرعاية الصحية المحدودة.

ما هو الاضطرابات الواقعية؟ تعريف شامل

وتشمل معايير التشخيص للاضطرابات التي تصيب نفسها: تزوير العلامات أو الأعراض البدنية أو النفسية أو الأخذ بمرض أو مرض مخادع؛ وتقديم عرض مرض أو معوق أو مصاب؛ والسلوك الخداعي الذي يحدث في غياب المكافآت الخارجية؛ والسلوك الذي لا يفسره بشكل أفضل اضطراب عقلي آخر، وهذا التعريف الرسمي الوارد من نظام الديموقراطية - 5 يوفر إطارا لفهم هذا الوضع المعقد.

ويظهر الاضطراب في شكلين رئيسيين، حيث يصنف الوضع إلى فئتين: الاضطرابات الواقعية التي تفرض على اضطرابات نفسية وواقعية مفروضة على أخرى، ويشار إليها أيضاً بالاضطرابات الواقعية من قبل الغير، ويشمل النوع الأول الأفراد الذين يختلقون أعراضاً أو يحفزونها في حد ذاته، بينما يشمل الثاني مرضاً يقوم على الرعاية ويصبح أحد الوالدين ويسبب المرض في معظم الحالات تحت رعايتهم.

السياق التاريخي والمصطلحات

"لقد وصف (ريتشارد آشر) الاضطرابات الواقعية" "الذي أسماه حالة متلازمة (مونشاوسين) بعد (بارون مونشاوسين) ضابط ألماني في القرن الثامن عشر معروف بقول قصص مبالغ فيها" "الاضطرابات في الحقيقة تم الاعتراف بها في البداية كفئة تشخيصية رسمية في عام 1980 في "دي إم تي ثاين"

التحول في المصطلحات يعكس فهماً أوسع للوضع كاضطرابات عقلية خطيرة بدلاً من مجرد سلوك مخادع، بعض مقدمي الرعاية الصحية يتجنبون هذا المصطلح لأنه يقلل من تعقيد المرض ويقلل من قيمة تجربة المريض، وهذا التطور في اللغة يدل على تزايد اعتراف المجتمع الطبي بالمعاناة النفسية التي تقوم عليها هذه السلوكيات.

التصنيف والمعايير التشخيصية

ويقع الاضطراب الضار في ظل الأعراض النفسية والاضطرابات ذات الصلة في الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية، الطب الخامس، وهذا التصنيف يضعه إلى جانب ظروف أخرى تؤدي فيها الأعراض البدنية دوراً مركزياً، على الرغم من أن الطبيعة المتعمدة لإنتاج الأعراض تميز الاضطرابات الواقعية عن الاضطرابات النفسية الأخرى.

ويجب على العيادات، في حالة تشخيص الاضطرابات التي تصيب النفس، أن تحدد عدة عناصر رئيسية، ويستند التشخيص إلى: تزوير العلامات أو الأعراض البدنية أو النفسية، أو تحريض الإصابة أو المرض، المرتبطة بالخداع المحدد؛ ويعرض الشخص نفسه على الآخرين بوصفه مرضا أو معاقا أو مصابا؛ ويتضح السلوك الخداعي حتى في غياب مكافآت خارجية واضحة؛ ولا يفسر السلوك بشكل أفضل اضطراب عقلي آخر.

انتشار وأوبئة الاضطراب المسبب للاضطرابات

إن تحديد الانتشار الحقيقي للاضطرابات الواقعية يشكل تحديات كبيرة بسبب الطابع الخداعي المتأصل للوضع، ولا شك في أن انتشار الاضطرابات الواقعية لا يكشف عن الخداعات إلا أن البحوث قدمت بعض التقديرات التي تساعدنا على فهم نطاق هذا الاضطراب.

السكان العامون والتجهيزات السريرية

ويقدر معدل انتشار الاضطرابات الواقعية التي تُفرض على الذات في البيئات السريرية بحوالي 1 في المائة، وفي عامة السكان، يقدر أن هذا المعدل يبلغ 0.1 في المائة تقريبا، حيث يتراوح انتشاره على نطاق واسع بين مختلف الدراسات، وبين 0.007 في المائة و8 في المائة، ويعكس التفاوت الواسع في هذه التقديرات صعوبة كشف الاضطرابات والاختلافات في منهجيات الدراسة.

وتشير الدراسات في المستشفيات إلى أن 0.2 إلى 1 في المائة من المرضى في المستشفيات العامة يعانون من الإصابة، ومن بين بعض المرضى الذين يقدمون عروضا محددة، يمكن أن يكون معدل الانتشار أعلى بكثير، ويُبلغ عن ارتفاع معدل الإصابة في المرضى الذين يعانون من طفح جلدي مستمر، أو جروح غير معالجين، أو فقر الدم غير المبرَّر، أو مشاكل عصبية أو الغدد الصماء، أو أعراض الأنسجة المشتركة/الصلة.

الخصائص الديمغرافية

وقد حددت البحوث بعض الأنماط الديمغرافية بين الأفراد المصابين باضطرابات عقلية، ففي العينة، كانت نسبة 65.4 في المائة من المرضى من الإناث، وكان عمرهم متوسطا عند تقديم 33.5 سنة، ووجدت دراسة أخرى أنماط مماثلة، حيث بلغت نسبة الإناث 73.5 في المائة، وبلغ متوسط العمر عند التشخيص 38.4 سنة.

ويؤثر الاضطراب الواقعي في معظم الحالات على النساء اللاتي تتراوح أعمارهن بين 20 و40 سنة، في حين أن الاضطرابات المزمنة التي تصيب النفس تكثر في الرجال في منتصف العمر، ومن المثير للاهتمام أن هناك مهنة للرعاية الصحية أبلغ عنها في أكثر الأحيان بين أولئك الذين تشخيصوا بالاضطرابات، مما يشير إلى أن الإلمام بالنظم والمصطلحات الطبية قد يسهل السلوكيات الخداعية لهذه الحالة.

الأثر الاقتصادي

إن العبء المالي للاضطرابات الواقعية على نظم الرعاية الصحية كبير، إذ تشير إحدى التقديرات إلى أن الاضطرابات الواقعية تتكبد الولايات المتحدة 40 مليون دولار سنويا، ولكن الأثر المالي قد يكون أعلى بكثير من التقديرات الحالية في سياق نقص التشخيص، وتكلف المرضى نظام الرعاية الصحية مئات الآلاف من الدولارات من خلال الاختبارات والإجراءات والتدخلات غير الضرورية.

العرض السريري والمظاهر المشتركة

ويستخدم الأفراد الذين يعانون من اضطرابات عقلية مجموعة واسعة من الأساليب لتحفيز المرض، مما يجعل العرض السريري متغيراً إلى حد بعيد، ويكتسي فهم هذه المظاهر المشتركة أهمية حاسمة بالنسبة لمقدمي الرعاية الصحية للاعتراف بحالات محتملة في وقت مبكر ومنع التدخلات غير الضرورية.

أساليب الإنتاج الرمزي

وقد قدمت الإدارة العامة الخامسة عدة سمات تشخيصية للاضطرابات الواقعية، ولكنها مجرد أساليب مختلفة للخداع: المبالغة، والاختلاق، والمحاكاة، والتحريض، أو التمثيل الخاطئ، وقد يستخدم المرضى واحدا أو عدة طرق في آن واحد، وغالبا ما يصبحون أكثر تطورا في خداعهم بمرور الوقت.

وقد يشتكي المرضى الذين يعانون من اضطرابات عقلية مفروضة على أنفسهم أو يحاكيون الأعراض البدنية التي توحي بوجود اضطرابات معينة؛ وكثيرا ما يعرفون أعراض وملامح كثيرة مرتبطة بالاضطرابات التي يصيبون بها؛ وأحياناً يحيّزون أو يحفزون النتائج المادية، مثل حشر أصبع لتلوث عينة بول مع دم، أو يحرقون البكتيريا تحت جلدهم لإنتاج حمى أو أعراض طبية.

العروض الافتراضية المشتركة

الأعراض الجسدية المُحقّقة أكثر شيوعاً من الأمراض النفسية، إنّ نطاق الظروف المُختلّقة واسع ومحدود فقط من خلال الإبداع والمعرفة الطبية، المشاكل الطبية التي عُرضت في حالات واقعة تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، التحمّض، الحساسية، الأنيميا، الربو، الإلتهاب، الهدر، الارتداد، الحمى، الإفراط في الارتداد،

وكان من المرجح أن يحضر المرضى في الطب النفسي، وعلم الأعصاب، والطوارئ، وفي أقسام الطب الداخلي، ويعكس هذا التوزيع كلا من أنواع الأعراض التي يُنذر بها عادة، والأقسام التي يرجح أن تؤدي فيها العروض الحادة إلى القبول وإلى العناية الطبية المكثفة.

"الدبّات السلوكية و"العلامات الحمراء

يجب أن يكون مقدمو الرعاية الصحية منتبهين لبعض الأنماط السلوكية التي قد تشير إلى اضطراب في الواقع، المرضى غالباً ما يتجولون من طبيب أو مستشفى إلى آخر للعلاج، نمط يُدعى "الطوابع الهوائية" أو "التسوق من قبل الأطباء" هذا السلوك يخدم أغراضاً متعددة: فهو يسمح للمرضى بتجنب الكشف والحصول على عناية طبية جديدة، ويمنع أي مقدم من التعرف على أوجه عدم الاتساق في عرضهم.

ومن بين علامات الإنذار الإضافية تاريخيات طبية واسعة النطاق مع العديد من الإجراءات ولكن لا يوجد تشخيص نهائي، والأعراض التي لا تتسق مع الأنماط التشريحية أو الفيزيائية المعروفة، والتردد في السماح لمقدمي الرعاية الصحية بالاتصال بالأطباء السابقين أو الحصول على السجلات الطبية، والحرص غير العادي على إخضاع إجراءات متفرقة أو خطرة، وقد يُعير جدرانهم البطنيا نتيجة ندوب من التمزق العرضي.

الحركات النفسية وراء الاضطراب المسبب للاضطرابات

إن فهم الدوافع النفسية التي تؤدي إلى اضطراب واقعي أمر أساسي لوضع نُهج علاجية فعالة وتوفير الرعاية الرأفة، على عكس السوء الذي يكتنف الحوافز الخارجية، فإن الدوافع في الاضطرابات الواقعية معقدة، وغالبا ما تكون غير واعية، وتترسخ في الاحتياجات النفسية العميقة.

الحاجة إلى الاهتمام والرعاية

ومن بين الحوافز الأساسية التي يمكن أن تخفف الحاجة إلى الاهتمام من خلال العمل ومعاملة المريض على أنه يحتاج إلى الاهتمام يختلف أساسا عن السلوك البسيط الذي يتطلبه البحث عن الاهتمام، أما بالنسبة للأفراد الذين يعانون من اضطرابات في الواقع، فإن الدور المرضي يوفر وسيلة منظمة ومقبولة اجتماعيا لتلقي الرعاية والاهتمامات والرعاية التي قد تكون غائبة في حياتهم.

ويوفر الوضع الطبي بيئة فريدة لا يقبل فيها الاهتمام والرعاية فحسب، بل يتوقع أن يحصل المرضى على اهتمام مركز من مقدمي الرعاية الصحية، والاهتمام من الأسرة والأصدقاء، والسبب المشروع الذي يجب رعايته دون الوصم الذي قد يرافق أشكال أخرى من التبعية، ويمكن أن يصبح هذا النشاط معززا بقوة، ولا سيما بالنسبة للأفراد الذين يكافحون للحصول على الدعم العاطفي عن طريق وسائل صحية أكثر.

افتراض دور المرضى

إن الاضطراب الضار هو تزوير الأعراض البدنية أو النفسية دون حافز خارجي واضح؛ والدافع إلى هذا السلوك هو الاضطلاع بدور مريض، وهو مفهوم اجتماعي، يأتي بامتيازات معينة: الإعفاء من المسؤوليات الاجتماعية العادية، والحق في الرعاية، والتحرر من اللوم على حالة الشخص، وبالنسبة لبعض الأفراد، فإن هذا الدور يوفر إحساسا بالهوية والقصد قد يفتقر إليه في مجالات أخرى من حياتهم.

وسيرحب المريض الذي يعاني من اضطراب في الواقع بفرصة الخضوع لإجراءات طبية وجراحية - بما في ذلك الإجراءات التي يسعى معظم الناس إلى تجنبها - لأنها تجد الدور المريض الذي يرضيه بصرامة، وهذا الاستعداد المتناقض لمواجهة الألم والخطر يؤكد على الاحتياجات النفسية القوية التي يتم تلبيتها من خلال الدور المريض.

الرقابة والتحكم

وبالنسبة لبعض الأفراد الذين يعانون من اضطرابات فصائل، فإن القدرة على خداع المهنيين في مجال الرعاية الصحية توفر إحساساً بالرقابة والتحكم، وقد يكون ذلك ذا أهمية خاصة بالنسبة لمن يعانون من انعدام القدرة أو انعدام السيطرة في مجالات أخرى من حياتهم، ويمكن أن يؤدي التلاعب بنجاح بالمهنيين والنظم الطبية إلى خلق مشاعر الكفاءة والتفوق، وإن كان ذلك بطريقة سيئة للغاية.

تحدي العاملين في مجال الرعاية الصحية، الذي ذكر بأنه أحد الدوافع، يمثل هذه الحاجة إلى التحلي بالعقلية، وإنشاء أسرار طبية يثقل بها الخبراء يمكن أن يوفر إحساسا بالتفوق الفكري والسيطرة على مؤسسة طبية أخرى تخويفية، وقد تكون هذه الدينامية واضحة بشكل خاص بين الأفراد الذين لديهم خلفية رعاية صحية والذين لديهم المعرفة اللازمة لخلق عروض مقنعة.

التكبيل مع الإجهاد والألم العاطفي

ويدفع هؤلاء المرضى بمكاسب داخلية بحتة، مثل التماس الاهتمام، أو مواجهة الإجهاد، أو التمتع بضغط العاملين في مجال الرعاية الصحية، ويمثل استخدام الاضطرابات الواقعية كآلية لمعالجة الإجهاد استجابة غير مكيفة ولكن ذات مغزى نفسياً للخبرات العاطفية الغامرة.

وبالنسبة للأفراد الذين يفتقرون إلى استراتيجيات صحية لمواجهة الأزمة الطبية، فإن خلقها والحفاظ عليها يمكن أن يكون إلهاء للألم النفسي أو صعوبات العلاقة أو الإجهاد على الحياة، ويوفّر التركيز على الأعراض البدنية والرعاية الطبية تركيزاً خارجياً قد يكون أكثر قابلية للتدبر من مواجهة الاضطراب العاطفي الداخلي، وبالإضافة إلى ذلك، فإن البيئة المنظمة للرعاية الطبية يمكن أن توفر إحساساً بالاستقرار والقدرة على التنبؤ قد لا يكون لها وجود في مجالات أخرى من الحياة.

عوامل الخطر والظروف السابقة للتحلل

وفي حين أن الاضطرابات الواقعية لا تزال غير واضحة، فقد حددت البحوث عدة عوامل خطر وظروف سابقة للتأثر بتطور هذا الاضطراب، ويمكن أن يساعد فهم هذه العوامل في جهود تحديد الهوية والوقاية المبكرين.

مأساة الطفولة والتجربة الضارة

وقد ارتبطت عوامل الخطر المحددة بخلق اضطراب واقعي مفروض على النفس، وتحديدا تاريخ الصدمة في الطفولة، والتخلي عن الأطفال، ومرض خطير في الطفولة، وبعض اضطرابات الشخصية، والعلاقة بين الصدمة المبكرة والتطور اللاحق للاضطرابات الواقعية، توحي بأن الحالة قد تمثل نمطا متعلما من الرعاية والاهتمام.

ويتعرض الأفراد الذين يعانون من صدمة أو نزاع عائلي كبير، مثل الاعتداء أو الطلاق الوالدي، لخطر متزايد بسبب اضطراب فصائل، وقد يكون للمرضى تاريخ من سوء المعاملة أو الإهمال كطفل، أو يعانون من حالة صحية حقيقية أدت إلى معالجة واسعة النطاق في مرحلة الطفولة، أو إلى علاقات هامة مع طبيب، أو قد تكون لديهم نية خبيثة في اتجاه مهنة الطب.

إن تجربة مرض الطفولة الخطيرة تستحق اهتماما خاصا، وقد يكون الأطفال الذين يتلقون رعاية طبية واسعة قد علموا أن المرض يجلب الاهتمام والرعاية والإغاثة من المصابين بإجهاد آخر، وقد تكون البيئة الطبية بمثابة ملاذ آمن خلال الأوقات الصعبة، مما ينشئ رابطة بين المرض والسلامة أو الرعاية التي تستمر في الرشد.

حالات التشوه الشخصية والظروف الكم

والاضطرابات الشخصية شائعة في الاضطرابات الواقعية، والسبب غير معروف، رغم أن الإجهاد واضطرابات الشخصية الشديدة، غالبا ما تكون ملازمة للاضطرابات الشخصية على الحدود، والعلاقة بين اضطراب الشخصية على الحدود والاضطرابات الواقعية، هي علاقة هامة بصفة خاصة، حيث أن كلا الشرطين ينطويان على صعوبات في الهوية والعلاقات والتنظيم العاطفي.

وقد أبرز العديد من المؤلفين التعاطف المتواتر بين الاضطرابات الفوضوية والاضطراب الكسادي، فضلا عن وجود ارتباط كبير بين الاضطرابات الواقعية واضطرابات الشخصية على الحدود، وكثيرا ما تكون للمرضى الذين يعانون من اضطرابات في الواقع ظروف نفسية مُرضية مثل الاكتئاب، وفي هؤلاء المرضى، من المهم معالجة أعراض الغيبوبة على نحو ملائم، لأن ذلك قد يؤدي إلى تحسين سلوكهم الفصام بشكل غير مباشر.

الخبرة في مجال الرعاية الصحية والمعرفة

ومن العوامل البارزة للمخاطر العمالة أو الخبرة في أماكن الرعاية الصحية، والاضطرابات الصحية أكثر شيوعاً بين النساء والعاملين في مجال الرعاية الصحية، حيث كان المرضى الستة عشر الذين يمارسون مهنة متصلة بالصحة جميع الإناث، ومن المرجح أن تعكس هذه الرابطة فرص العاملين في مجال الرعاية الصحية المعرفية، كما أن لديهم إمكانية أكبر للوصول إلى المرافق الطبية، وفهم المصطلحات الطبية والأنماط الأعراض، ومعرفة كيفية إيجاد عروض مقنعة.

وقد يواجه العاملون في مجال الرعاية الصحية أيضاً ضغوطاً فريدة تسهم في تطوير الاضطرابات الواقعية، بما في ذلك بيئات العمل العالية الإجهاد، والتعرض للمرض والمعاناة، وتناقض الرعاية المقدمة للآخرين، مع احتمال إهمال احتياجاتهم العاطفية الخاصة، وقد يسهل الإلمام بالدور المرضي من منظور مهني، اعتماد هذا الدور شخصياً عند التماس الرعاية والاهتمام.

Disorder Factitious Imposed on Another: A Distinct but Related Condition

بينما تركز هذه المادة أساساً على الاضطرابات الواقعية المفروضة على النفس، من المهم فهم الاضطرابات الواقعية المفروضة على شخص آخر، المعروف سابقاً باسم متلازمة مونشاوسين بالوكالة، حيث أنها تتقاسم الجذور النفسية مع البديل الذي يُحتذى بنفسه، بينما تعرض تحديات فريدة وشواغل أخلاقية.

التعريف والخصائص

ويُفرض على شخص آخر اضطرابات عقلية: إذ يزيف الشخص أو يُسبب المرض في شخص ما تحت رعايته، وهو عادة طفل أو بالغ معال؛ ويُعرف هذا أيضا بمتلازمة مونشاوسين بإساءة معاملة الأطفال على نحو محترف أو طبي، وفي الواقع، يُطبق التشخيص على الجاني، في حين يُعتبر الضحية قد تعرض لإساءة المعاملة.

وفي الواقع، فإن جميع مرتكبي الجرائم تقريباً من الإناث، وأكثر من 95 في المائة من الجناة هم الأم، وهذا التوزيع الجنساني يختلف عن الاضطرابات الواقعية المفروضة على النفس ويعكس الأدوار النمطية للرعاية في المجتمع، حيث تكون الأمهات في معظم الأحيان من مقدمي الرعاية الرئيسيين للأطفال الصغار.

الانتشار والشدة

ويتسبب الاضطراب الضار المفروض على شخص آخر في حدوث ما يقدر بـ 625 حالة تسمم أو خنق سنويا في الولايات المتحدة، وفي الحالات التي يُعرف فيها بالمستشفى أساسا، غير أن هذه الأعداد لا تمثل إلا الحالات الأكثر حدة أو التي يُكتشف فيها، وبالنسبة لضحايا الاضطراب الحقيقى الذي يُفرض على شخص آخر، يمكن أن يتراوح معدل الوفيات بين 6 و 22 في المائة، مما يبرز الطبيعة الخطيرة والمحتملة لهذا الشكل من أشكال الإيذاء.

الحركات النفسية في الاستثمار الأجنبي المباشر(أ)

وبالنسبة للاضطرابات الواقعية التي فرضت على الآخرين، اقتُرحت عدة آليات، منها ردود الفعل النفسية على الخسارة أو الحاجة إلى الاهتمام، والرغبة في الشعور بالقوة أو إساءة معاملة الأطفال في سن مبكرة أو تعطيل الروابط، والعلاقات بين الوالدين والأطفال المرضيين، والمكافآت النفسية من المجتمع الطبي أو غيره من الأفراد ذوي الوضع العالي، وهذه الدوافع توازي الاضطرابات التي تُفرض على النفس ولكنها تُسن من خلال إلحاق الضرر بشخص آخر لا على نفسه.

وفي حالة الاضطرابات الواقعية التي تُفرض على شخص آخر، هناك أيضاً تعاطف كبير مع اضطرابات الشخصية، والاضطرابات النفسية، واضطرابات المزاج في الجاني، وكثيراً ما تشمل الصورة النفسية للمرتكبين سمات مماثلة للمصابين باضطرابات عقلية مفروضة على النفس، مما يوحي بوجود آليات نفسية مشتركة على الرغم من مختلف الأهداف التي ينطوي عليها السلوك الخداعي.

التحديات التشخيصية والاعتراف السريري

التشخيص الاضطرابات الفصية يمثل تحديات فريدة تميزها عن معظم الظروف النفسية الأخرى الخداع الأصيل، المعرفة الطبية للمرضى، والتعقيدات الأخلاقية التي تنطوي عليها تجعل التشخيص الدقيق أمراً بالغ الأهمية وصعباً على حد سواء.

صعوبة الكشف عن الأدلة

ويطرح الخداع المتأصل في هذا الوضع تحدياً كبيراً لمقدمي الرعاية الصحية عند التشخيص، والاضطرابات الواقعية هي اضطراب سري بطبيعته، ومن ثم فإن العديد من المرضى لا يصابون بالمرض ولا يعالجون، وطبيعة الخداع المتعمد الذي يعمق المرضى على إخفاء سلوكهم والحفاظ على وهم المرض الحقيقي.

ورغم حالات الاضطراب الضار الذي يفرض على الذات في الكتابات منذ عقود، يبدو أنه لا يزال مشكلة غير محددة ولا يمكن تشخيصها، وهذا التشخيص المستمر يحدث على الرغم من زيادة الوعي ويجسد الطبيعة المتطورة لخداع مقدمي الرعاية الصحية وترددهم في الاشتباه في وجود مرض مزيف.

كلوزات سريرية وعلامات تحذير

وينبغي لمقدمي الرعاية الصحية أن يحافظوا على الوعي بأنماط معينة قد تشير إلى حدوث اضطرابات في الواقع، وتشمل هذه التناقضات بين الأعراض المبلغ عنها والنتائج الموضوعية، والأعراض التي لا تتفق مع أنماط الأمراض المعروفة، وتاريخ طبي واسع النطاق مع إجراءات عديدة، ولكن لا توجد تشخيصات نهائية، والتردد في السماح بالوصول إلى السجلات الطبية السابقة أو الاتصال بمقدمي الرعاية الصحية الآخرين.

وقد تشخيص التفريغ أساسا على أساس الحجج غير المباشرة: تاريخ الاضطرابات الواقعية التي تشخيصت في مستشفى آخر، والاستخدام الواسع لخدمات الرعاية الصحية، والتحقيقات التي كانت عادية أو غير حاسمة، وغير متسقة أو غير كاملة، و/أو رفض المرضى السماح بالوصول إلى مصادر المعلومات الخارجية، والعرض غير المألوف، والسلوك الاستفزازي للمرضى، و/أو فشل العلاج، وكثيرا ما توفر هذه المؤشرات غير المباشرة أدلة إضافية.

التشخيص التفاضلي

ومن الضروري معالجة الاضطرابات الضاربة الناتجة عن ظروف أخرى، ومن بين التشخيصات الأولية التفاضلية الاضطرابات النفسية والذهنية والاضطرابات النفسية والاضطرابات النفسية والاختلالات الشخصية على الحدود مع السلوكيات ذاتية الضرر.

ووفقاً لكل من الـ دي إم 5 والتنقيح الحادي عشر للتصنيف الدولي للأمراض، فإن الاضطرابات الواقعية التي تُفرض على النفس لا تُدفع أساساً إلى السلوك الخداعي بمكافآت خارجية؛ وعلى النقيض من ذلك، في حالة المكافآت الخارجية الواضحة أو الحوافز التي تحفز السلوك، وهذا التمييز بين الدوافع الداخلية والخارجية أمر حاسم ولكن يمكن أن يكون صعباً في الممارسة العملية.

وقد يصعب التمييز أيضاً بين الاضطراب في التقلب والاضطرابات النفسية التي تنطوي على عمليات غير واعية، ومن الحتمي إيجاد دليل موضوعي على السلوك الخداعي لجعل هذا التمييز، والمفرق الرئيسي هو الطبيعة الواعية والمتعمدة لإنتاج الأعراض في حالة اضطراب واقعي، في حين أن التحول والاضطرابات النفسية تنطوي على عمليات غير واعية.

دور الأدلة الموضوعية

وقد تبين أن هناك أدلة مباشرة على التزوير في 20.4 في المائة من الحالات، مما يبرز مدى قلة حصول المستوصفين على دليل قاطع على الخداع، ويعتمد معظم التشخيصات على أنماط السلوك، والتناقضات، والأدلة الظرفية بدلا من القبض على المرضى في حالة الإصابة بالأعراض، وهذا الواقع يجعل عملية التشخيص صعبة بوجه خاص وتتطلب توثيقا وتعاونا دقيقين بين مقدمي الرعاية الصحية.

وعند الحصول على أدلة مباشرة، يمكن أن تشمل عملية الاستدلال على الأعراض، وإيجاد المواد المستخدمة في خلق أعراض، ونتائج مختبرية تؤكد التلاعب (مثل المواد الأجنبية في العينات)، أو مراقبة الفيديو في أماكن المستشفيات، غير أن استخدام المراقبة يثير أسئلة أخلاقية هامة بشأن خصوصية المرضى والعلاقة العلاجية.

الآثار الطبية والنفسية

والاضطرابات الواقعية بعيدة عن حالة صحية، وتتجاوز العواقب المعاناة النفسية للفرد لتشمل تعقيدات طبية خطيرة وتكاليف مالية وآثاراً على نظم الرعاية الصحية وغيرها من المرضى.

الضرر البدني والتعقيدات الطبية

والاضطرابات الواقعية ليست مرضاً حميداً، وهي مرتبطة بالاعتلال والوفيات؛ ومن المعروف أن المرضى يتسببون في احتمال إصابة النفس بالقتل ويخضعون لإجراءات تنطوي على مخاطر، ويمكن أن تكون العواقب البدنية شديدة ودائمة، تتراوح بين تعقيدات الجراحات غير الضرورية وتلف الأعضاء من الأمراض المستحثة أو المواد المستغلة.

وقد يؤدي المرضى عمدا إلى تكسينات غنائية، أو إلى الإصابة أو الجروح المشددة، مما يؤدي أحيانا إلى إصابة دائمة أو وفاة؛ ويؤدي الخداع المتكرر إلى إجراءات تشخيصية وعلاجية غير ضرورية، مع مخاطر حدوث مضاعفات، وردود فعل سلبية على المخدرات، والضرر الجراحي؛ ويزيد من خطر حدوث مضاعفات خطيرة في المعلومات الطبية الحرجة، ويتحمل كل تدخل طبي مخاطر متأصلة، وعندما تكون هذه التدخلات قائمة على أعراض مصنوعة.

الأثر على نظم الرعاية الصحية

ويمتد العبء على نظم الرعاية الصحية إلى ما يتجاوز التكاليف المالية المباشرة، إذ يصعب الكشف عن المرضى الذين يعانون من صعوبات في الكشف عن هذه الأمراض، ويؤثرون تأثيراً كبيراً على خدمات الرعاية الصحية والخدمات الصحية الوطنية؛ والحاجة إلى تحسين النهج التشخيصي والتعجيل به، وبالتالي، تُحسَّن العلاجات العلاجية، ولا تتوفر موارد الرعاية الصحية التي يستهلكها المرضى الذين يعانون من اضطرابات في الواقع للمرضى الذين يعانون من احتياجات طبية حقيقية.

ويستثمر مقدمو الرعاية الصحية في الوقت والطاقة في التحقيق في الأعراض المفتعلة، وتكاليف الاختبارات والإجراءات غير الضرورية، والضرر العاطفي على الموظفين الطبيين الذين يشعرون بأنهم خُدعوا جميعاً، مما يمثل آثاراً كبيرة، بالإضافة إلى أن تآكل الثقة الذي يمكن أن يحدث عندما يشتبه مقدمو الرعاية الصحية في التقارير المتعلقة بالمرضى قد يؤثر على تفاعلاتهم مع المرضى الآخرين الذين يعانون من ظروف مشروعة ولكن صعبة التشخيص.

الآثار النفسية والاجتماعية

فبخلاف التكاليف المادية والمالية، كثيرا ما يعاني الأفراد الذين يعانون من اضطرابات نفسية واجتماعية كبيرة، وقد تؤدي أساليب الحياة الخداعية اللازمة للحفاظ على الاضطرابات إلى العزل الاجتماعي، وإلى تلف العلاقات، وفقدان العمالة، وقد يشعر أفراد الأسرة والأصدقاء بأنهم خانوا عند اكتشاف الخداع، مما يؤدي إلى كسر نظم الدعم، عندما يحتاج الفرد إلى دعم أكبر.

وقد يكون العيادات أقل استجابة عندما يكون المرضى الذين لديهم تاريخ من الشكاوى الواقعية الذين يعانون من مرض حقيقي، مما يؤدي إلى تأخير الرعاية المطلوبة، وهذه الظاهرة تمثل ذئباً مأساوياً، من الأفراد الذين يسعون إلى الحصول على العناية الطبية عن طريق مرض مفتعل قد لا يتمكنون من تلقي الرعاية المناسبة عندما يطورون ظروفاً طبية حقيقية.

النهج العلاجية واستراتيجيات الإدارة

معالجة الاضطرابات الفصية تطرح تحديات فريدة بسبب إنكار المرضى لسلوكهم، مقاومة العلاج النفسي، والاحتياجات النفسية المعقدة التي تقوم عليها الحالة، على الرغم من هذه التحديات، العلاج ممكن و قد يكون فعالاً عندما يتعامل المرضى مع العملية العلاجية.

العلاج النفسي كعامل علاج أولي

وتظهر الدراسات أن العلاج الفعال الوحيد المتاح حالياً للاضطرابات النفسية هو العلاج النفسي؛ واستناداً إلى البحوث المتاحة، فإن الأدوية لا تحسن كثيراً أعراض الاضطراب الضار بالوقائع، ويهدف العلاج النفسي إلى تلبية الاحتياجات النفسية الأساسية وتطوير طرق أكثر صحة للحصول على الاهتمام والرعاية والدعم العاطفي.

وقد تكون النُهج العلاجية المختلفة مفيدة، بما في ذلك العلاج الإدراكي - السلوكي لمعالجة أنماط الفكر السلوك السلوك غير المشفوعة، والعلاج النفسي الديناميكي لاستكشاف النزاعات العاطفية الكامنة والخبرات المبكرة، والعلاج السلوكي الكلوي، ولا سيما للمرضى الذين يعانون من اضطراب الشخصية على الحدود، ويمكن للعلاقة العلاجية نفسها أن توفر تجربة عاطفية تصحيحية، مع إيلاء اهتمام مستمر ورعاية دون الحاجة إلى الدور المرضي.

تحدي المشاركة

ويعتبر المرضى الذين يعانون من اضطرابات فصائلية عموماً يعانون من سوء التشخيص؛ وعندما يواجهون ذلك، فإن أغلبية المرضى ينكرون سلوكهم ويرفضون القليل جداً الحصول على العلاج؛ ومن يبادرون إلى العلاج، وينسحبون أكثر من غيرهم، ويمثل هذا النقص في المشاركة أحد العقبات الرئيسية التي تحول دون نجاح العلاج.

بيد أن هناك سبباً للأمل، فهناك أدلة على أن المرضى الذين يتواصلون مع العلاج الطويل الأجل لديهم نتائج إيجابية، والمفتاح هو إيجاد سبل لإشراك المرضى في العلاج ودعمهم من خلال العملية الصعبة المتمثلة في الاعتراف بسلوكهم وتطوير آليات أكثر صحة للتعامل مع الأمراض.

نهج المواجهة والعلاج

وقد كان النهج الذي اتبعه طبيب طبي للشروع في العلاج مثيراً للخلاف إلى حد ما، وكثيراً ما تؤدي المواجهة المباشرة إلى إنكار وفض الاشتباك، بينما يؤدي تجنب هذه المسألة إلى استمرار السلوك الضار، ويشمل مساراً وسطاً مواجهة تعترف بالسلوك دون تحطيم المريض، ويؤكد على القلق إزاء رفاهه، ويقدم الدعم لتلبية الاحتياجات الأساسية.

وقد نوقشت مسألة تشخيص الاضطرابات الواقعية التي فرضت على النفس مع المريض في 28 حالة (57.1 في المائة)؛ ولم يعترف أي منهم باختلاق الاضطرابات عمداً، وهذا الإنكار العالمي يؤكد الحاجة إلى اتباع نُهج علاجية لا تتطلب قبول الخداع كشرط أساسي للعلاج، بل يركز بدلاً من ذلك على تلبية الاحتياجات النفسية الأساسية ووضع استراتيجيات أفضل للتصدي.

إدارة الظروف الكمدية

ومعالجة الظروف النفسية المكمومة عنصر هام من عناصر العلاج الشامل، وكثيرا ما تكون للمرضى الذين يعانون من اضطراب في الواقع ظروف نفسية متجانسة مثل الاكتئاب، وفي هؤلاء المرضى، من المهم معالجة الأعراض الغيبوبة على النحو المناسب، لأن ذلك قد يؤدي إلى تحسين السلوكيات الواقعية بصورة غير مباشرة، وقد يؤدي التصدي للاكتئاب أو القلق أو اضطرابات الشخصية إلى الحد من الضائقة النفسية التي تدفع إلى سلوكيات الواقعية.

الحد من الأضرار والسلامة

ويتمثل الهدف الأول من العلاج من الاضطرابات الواقعية التي تُفرض على النفس في تعديل السلوكيات الضارة والحد من إساءة استخدام الموارد الطبية أو الإفراط في استخدامها؛ وبعد تحقيق هذه الأهداف، سيعالج فريق الرعاية أي أسباب أساسية للسلوك، ويعطي هذا النهج للحد من الضرر الأولوية لسلامة المرضى في الوقت الذي يعمل فيه على إحداث تغيير نفسي أطول أجلا.

وقد تشمل الاستراتيجيات تنسيق الرعاية فيما بين مقدمي الخدمات لمنع الإجراءات غير الضرورية، وإنشاء طبيب واحد للرعاية الأولية لإدارة جميع الشواغل الطبية، وتحديد مواعيد منتظمة لتقديم عناية متسقة دون الحاجة إلى عروض للأزمات، ووضع خطط أمان لمعالجة الحض على الصيد الذاتي، ويمكن أن يحول التاريخ الشامل والفحص البدني دون تعرض المريض لعمليات عمل غير ضرورية وإجراءات تنطوي على مخاطر؛ ومن المهم الحصول على وثائق وافية عن جميع النتائج والتشخيصات في المرضى الذين يعانون من اضطرابات في الواقع بالنسبة للمرضى.

الاعتبارات الأخلاقية في التشخيص والعلاج

ويثير الاضطراب الواقعي مسائل أخلاقية معقدة تحد من مقدمي الرعاية الصحية للموازنة بين الالتزامات والقيم المتنافسة، وهذه المعضلات الأخلاقية لا تُوجد لديها إجابات سهلة وتتطلب دراسة دقيقة لاستقلال المرضى، وعدم كفاية الخدمات، والعدالة.

الموازنة بين الاستقلال الذاتي والحماية من الحرم

ويطرح الاضطراب الواقعي المفروض على النفس تحديات أخلاقية معقدة؛ ويجب على الأطباء السريريين أن يوازنوا بين احترام استقلالية المرضى وواجب منع الضرر؛ وكثيرا ما يقاوم المرضى الإحالة النفسية ويخفون سلوكهم، ويخلقوا معضلات بشأن متى يتدخلون، وما إذا كان ينبغي تقييد إمكانية الحصول على الرعاية، وما هو مقدار ما ينبغي تقاسمه مع مقدمي الخدمات الآخرين.

فاحترام استقلالية المرضى يعني عادة السماح للبالغين ذوي الكفاءة باتخاذ قرارات الرعاية الصحية الخاصة بهم، حتى وإن كانت هذه القرارات تبدو غير حكيمة، ولكن عندما يخدع المرضى بصورة نشطة مقدمي الرعاية ويلحقون الضرر بأنفسهم، فإن مبدأ الاستقلال الذاتي يتنافى مع واجب منع الضرر، ويجب على مقدمي الرعاية الصحية أن يشعلوا هذا التوتر مع الحفاظ على العلاقات العلاجية وتوفير الرعاية الرأفة.

السرية وتبادل المعلومات

وعندما يشتبه في حدوث اضطرابات في الواقع أو يُشخص، تثار تساؤلات بشأن تقاسم هذه المعلومات مع مقدمي الرعاية الصحية الآخرين، وفي حين أن سرية المريض هي مبدأ أساسي من مبادئ الأخلاقيات الطبية، فإن حماية المرضى من الإجراءات غير الضرورية وحماية موارد الرعاية الصحية قد يتطلب الاتصال بين مقدمي الخدمات، وفي هذه الحالات، يمكن للجان الأخلاقيات والمستشار القانوني وخدمات إدارة المخاطر أن توفر التوجيه.

فالوثائق تشكل تحديا أخلاقيا آخر، فالوثائق التي تُعد حامضة للمرض هي أساسية لضمان سلامة المرضى واستمرارية الرعاية، ولكن وضع علامة على المريض الذي يعاني من اضطرابات في السجلات الطبية يمكن أن يؤدي إلى الوصم وربما إلى تعريض الرعاية في المستقبل للخطر إذا كان التشخيص غير صحيح أو إذا تعرض المريض بعد ذلك لأمراض حقيقية.

الاعتبارات الخاصة للاستثمار الأجنبي المباشر(أ)

ويثير الاضطراب الواقعي المفروض على شخص آخر شواغل أخلاقية وقانونية عاجلة لأن الأطفال أو الضحايا المعالين معرضون لخطر إلحاق ضرر أو وفاة خطيرين؛ وفي الولايات المتحدة، يعتبر الخبراء أن الاضطرابات الواقعية التي تفرض على شخص آخر تشكل شكلا من أشكال إساءة معاملة الأطفال، ويُطلب من الأطباء الطبيين قانونا الإبلاغ عن الحالات المشتبه فيها إلى خدمات حماية الأطفال أو غيرها من السلطات المختصة.

وفي حالات الاستثمار الأجنبي المباشر، يكون الالتزام الأخلاقي أكثر وضوحاً لأن الضحية الضعيفة تتطلب الحماية، ولكن حتى هنا، تنشأ تحديات في الموازنة بين الحاجة إلى حماية الطفل مع القلق إزاء الاتهامات الكاذبة والأضرار المحتملة للأسر من التشخيصات غير الصحيحة، والضرر الكبير الذي ينطوي عليه الأمر على خطر إلحاق ضرر جسيم بالأطفال إذا لم يبلغ عن ذلك، والعواقب المدمرة للاتهامات الكاذبة - مجرد تقييم دقيق وشامل قبل الإبلاغ.

دور المهنيين في مجال الرعاية الصحية في الاعتراف والاستجابة

ويؤدي المهنيون في مجال الرعاية الصحية في جميع التخصصات أدواراً حاسمة في الاعتراف بالاضطرابات الواقعية، وتوفير الرعاية المناسبة، ودعم المرضى إلى تحسين صحة سبل تلبية احتياجاتهم النفسية، وهذا يتطلب المعرفة واليقظة، ونهجاً متعاطفاً يوازن بين التعاطف والتعاطف.

الحفاظ على الوعي السريري

يجب على جميع مقدمي الرعاية الصحية أن يحافظوا على الوعي بالاضطرابات الواقعية كشرح محتمل للعروض المُلَهِبة، خاصة عندما تكون هناك بعض علامات الإنذار، هذا لا يعني أن يقترب من جميع المرضى المشكوك فيهم، بل يحافظ على اضطراب واقعي في التشخيص التفاضلي عندما لا تلائم العروض السريرية الأنماط المتوقعة أو عندما تظهر بعض الأعلام الحمراء.

وينبغي إدماج التعليم المتعلق بالاضطرابات الفصية في التدريب الطبي عبر التخصصات، ومن المرجح أن يكون المرضى حاضرين في الطب النفسي، وعلم الأعصاب، والطوارئ، وفي أقسام الطب الداخلي، ولكن يمكن أن تظهر الحالات في أي تخصص، كما أن علم الأمراض، وعلم الغاز، وعلم الغدد الصماء، وغير ذلك من التخصصات تواجه أيضاً مرضى يعانون من اضطرابات فصية.

التعاون بين المهن

وتتطلب الإدارة الفعالة للاضطرابات الواقعية التعاون بين المهنيين المتعددين في مجال الرعاية الصحية، ويسهم أطباء الرعاية الأولية، والأخصائيون، وعلماء النفس، والأخصائيون الاجتماعيون، وموظفو التمريض، في جميع الحالات، بمنظورات ومعلومات هامة، ويساعد الاتصال المنتظم وخطط الرعاية المنسقة على منع الإجراءات غير الضرورية مع ضمان حصول المرضى على الدعم النفسي المناسب.

ويمكن أن تكون مؤتمرات القضايا ذات قيمة بالنسبة لمناقشة الحالات المعقدة، وتبادل الملاحظات، ووضع نهج موحدة للعلاج، وينبغي أن تحافظ هذه المناقشات التعاونية على احترام كرامة المرضى مع التصدي للتحديات السريرية والأخلاقية التي تطرحها الاضطرابات الواقعية.

الرعاية الشفقة على الرغم من الخداع

ولعل أكبر تحد يواجه مقدمي الرعاية الصحية هو الحفاظ على الرأفة والمشاركة العلاجية مع المرضى الذين خدعوهم، والشعور بالغضب والخيانة والإحباط هي استجابات طبيعية لاكتشاف الخداع، ولكن هذه المشاعر يجب أن تدار لتوفير الرعاية الفعالة.

إن فهم الاضطرابات الواقعية كدليل على الاضطرابات النفسية الخطيرة بدلا من التلاعب البسيط يمكن أن يساعد مقدمي الرعاية على الحفاظ على التعاطف، وكثيرا ما يحرم المرضى الذين يعانون من اضطرابات في الواقع السلوك عند مواجهة هذه الأمراض، ويفقد الكثيرون أنفسهم للمتابعة؛ غير أنه ينبغي بذل محاولات لاستهلال العلاج المناسب وتوفير الرعاية المناسبة لهؤلاء السكان، فالسلوك الخداعي، وإن كان مثيرا للمشاكل، يمثل محاولة غير مواتية لتلبية الاحتياجات النفسية الحقيقية.

Prognosis and Long-Term Outcomes

ففهم المسار المثالي والتشخيص الظاهري للاضطرابات الواقعية يساعد على وضع توقعات واقعية للعلاج والتعافي، وفي حين أن التشخيص العام كثيرا ما يوصف بأنه ضعيف، فإن النتائج تختلف اختلافا كبيرا تبعا للعوامل الفردية والمشاركة في العلاج.

العوامل التي تؤثر على البركوز

والاضطرابات المزمنة والشديدة في الواقع التي تفرض على النفس عموماً لها ضعف في التشخيص، غير أن عدة عوامل تؤثر على النتائج، فالمرضى الذين يعترفون بسلوكهم، حتى جزئياً، يميلون إلى تحقيق نتائج أفضل من الذين يحافظون على إنكار كامل، ويحسن التعاطي مع العلاج النفسي، ولا سيما العلاج الطويل الأجل، إلى حد كبير من التشخيص.

كما أن وجود وشدة الظروف المجمدة يؤثران على النتائج، وقد تواجه المرضى الذين يعانون من اضطرابات شخصية شديدة أو من الاكتئاب المقاومة للعلاج تحديات إضافية في التعافي، وعلى العكس من ذلك، فإن النجاح في معالجة ظروف الغيبوبة قد ييسر تحسين السلوكيات الواقعية.

ويؤدي الدعم الاجتماعي دورا هاما في الانتعاش، وقد يجد المرضى الذين لديهم أفراد أسر أو أصدقاء داعمين قادرين على توفير الرعاية الصحية أن من الأسهل التخلي عن الدور المرضي، غير أن الطابع الخداعي للاضطرابات كثيرا ما يضر بالعلاقات، ويترك المرضى معزولين تماما عندما يحتاجون إلى الدعم إلى أقصى حد.

أنماط التعافي والانتكاس

ونادرا ما يكون التعافي من الاضطرابات الواقعية خطيا، وقد تشهد المرضى فترات تحسن تعقبها فترات انتكاسات، لا سيما في أوقات الإجهاد أو عندما تواجه تحديات في الحياة، ويساعد فهم هذا النمط مقدمي الخدمات والمرضى على الحفاظ على توقعات واقعية، ويستمر في العلاج رغم النكسات.

وقد ينتقل بعض المرضى من أشكال أكثر حدة من السلوكيات الواقعية إلى أشكال الابتزاز، مثل الأعراض الحقيقية المفرطة بدلا من المرض التلفيقي تماما، وهذا يمثل تقدما وقد يكون خطوة نحو آليات التكيف الأكثر صحة.

أهمية المتابعة الطويلة الأجل

نظراً للطبيعة المزمنة للاضطرابات الواقعية والميل إلى العودة إلى الوضع، فإن المتابعة الطويلة الأجل ضرورية، فالتعيينات المنتظمة مع مقدمي الرعاية الصحية العقلية يمكن أن توفر الاهتمام والرعاية المستمرين اللذين يلتمسهما المرضى، ولكن في سياق صحي لا يتطلب مرضاً أو خداعاً، وهذه العلاقات المستمرة تتيح أيضاً التدخل المبكر إذا ما عادت السلوكيات القائمة على الحقائق.

هذا المريض عادةً غير متوافق مع المتابعة الطويلة الأجل، مما يحد من التحسن في أعراضه؛ وتحسين التحالف العلاجي بالتركيز على حاجة المريض إلى الاهتمام قد يتحقق عن طريق تحديد مواعيد الزيارات القصيرة الأجل والعلاج النفسي، وقد يؤدي توفير الرعاية اللازمة لتلبية احتياجات المرضى من الاهتمام والارتباط إلى تحسين الالتزام بالنتائج.

ألعاب البحث والتوجيهات المستقبلية

وعلى الرغم من وجود عقود من المراقبة السريرية والتقارير الإفرادية، لا تزال هناك ثغرات كبيرة في فهمنا للاضطرابات الواقعية، وهذه الثغرات تحد من قدرتنا على تطوير علاجات واستراتيجيات وقائية أكثر فعالية.

حدود البحوث الجارية

ونظراً لعدم وجود مشاركين راغبين في إجراء محاكمات علاجية عشوائية واسعة النطاق، فإن التوصيات القائمة على الأدلة لإدارة هؤلاء المرضى محدودة؛ وتستند التوصيات الحالية إلى رأي الخبراء وتقارير الحالات والاستعراضات المنهجية، وتثير الخداع المتأصل في الاضطرابات الواقعية صعوبة خاصة في البحث، إذ لا يُحتمل أن يتطوع المرضى لإجراء دراسات أو تقديم معلومات دقيقة عن سلوكهم.

ومعظم البحوث القائمة تتألف من تقارير حالات وسلسلة حالات صغيرة توفر معلومات سريرية قيمة ولكنها تقتصر على القدرة على تعميم النتائج أو وضع بروتوكولات للعلاج تستند إلى الأدلة، ويلزم إجراء دراسات واعية أكبر لتحسين فهم الانتشار وعوامل الخطر والتاريخ الطبيعي للاضطرابات.

البحوث المتعلقة بالأوبئة العصبية

وعلى الرغم من أن ظواهر الاضطرابات أو المهارة غير واضحة، فإن هناك ارتباط موثق بعوامل نفسية، واضطرابات عصبية، وتشوهات عصبية، وقد افترض بعض المحققين أن المخاسر قد خلل في المخ دون المستوى، وإن كانت الأدلة محدودة، وأن إجراء المزيد من البحوث العصبية يمكن أن يوفر معلومات عن الآليات الأساسية للاضطرابات الواقعية، وربما يحدد العلامات البيولوجية أو أهداف العلاج.

وقد تكشف تقنيات التأثير العصبي المتقدمة، والدراسات الوراثية، والتحقيق في نظم أجهزة العصب عن عوامل بيولوجية تسهم في التعرض للاضطرابات الواقعية، ويمكن أن يؤدي فهم البيولوجيا العصبية إلى الحد من الوصم بإبراز الاضطراب كحالة مرتكزة على الدماغ بدلا من مجرد الخداع.

البحوث المتعلقة بالعلاج

وهناك حاجة ماسة إلى إجراء دراسات سريعة لنتائج العلاج، وفي حين تعتبر العلاج النفسي معالجة اختيارية، لم يتم بصورة منهجية مقارنة نُهج علاجية محددة، ويلزم إجراء بحوث لتحديد الطرائق العلاجية الأكثر فعالية، ومدى كثافة العلاج ومدته المثلى، وكيفية تحسين عملية العلاج والاحتفاظ به.

وقد تكون نُهج العلاج المبتكرة، مثل العلاج العقلي، والعلاج الكيميائي، أو التدخلات التي تركز على الصدمات النفسية، بمثابة وعد ولكنها تتطلب تقييما منهجيا، وبالإضافة إلى ذلك، فإن البحث في أساليب إشراك المرضى المترددين والحفاظ على العلاقات العلاجية رغم الخداع يمكن أن يحسن كثيرا من النتائج.

الوقاية والتدخل المبكر

ونظراً لضعف التشخيص والأضرار الكبيرة المرتبطة بالاضطرابات الواقعية، فإن الوقاية والتدخل المبكر تمثل أولويات بحثية هامة، وقد تؤدي الدراسات التي تتناول مسار النمو من عوامل الخطر التي تنجم عن الطفولة إلى اضطراب فصائل بالغ إلى تحديد فرص الوقاية، وقد تحول برامج التدخل المبكر للأفراد المعرضين للخطر، مثل أولئك الذين يعانون من صدمة في الطفولة أو من أمراض خطيرة في مرحلة الطفولة، دون ظهور اضطرابات حقيقية كاملة.

دعم الانتعاش: الاستراتيجيات العملية للمرضى والأسر

وفي حين أن الاضطراب القائم على الحقائق يشكل تحديات كبيرة، فإن الانتعاش ممكن، إذ أن فهم الاستراتيجيات العملية التي تدعم الانتعاش يمكن أن يساعد المرضى والأسر ومقدمي الرعاية الصحية على العمل معاً على نحو أكثر فعالية.

تطوير طرق أكثر صحة لتلبية الاحتياجات

ويتمثل أحد الأهداف الرئيسية للتعافي في إيجاد سبل أكثر صحة لتلبية الاحتياجات النفسية التي يجري تلبيتها حالياً من خلال الدور المرضي، وهذا يتطلب تحديد ما يحتاجه السلوك القائم على الحقائق من اهتمام أو رعاية أو مراقبة أو الهروب من مشاكل أخرى وإيجاد سبل بديلة لتلبية تلك الاحتياجات.

ويمكن للمرضى أن يعملوا مع الأطباء النفسيين لبناء المهارات في طلب الدعم مباشرة، وإقامة علاقات حقيقية قائمة على أساس العلاقة الحقيقية بدلا من المرض، وإيجاد أنشطة وأدوار ذات معنى توفر الهوية والقصد، وتعلم استراتيجيات فعالة لمواجهة الإجهاد والألم العاطفي، وهذه البدائل تتطلب الشجاعة والممارسة، لأنها تنطوي على ضعف وخطر الرفض الذي يحميه الدور المريض.

نظم دعم المباني

إن نظم الدعم القوية حاسمة للتعافي ولكنها كثيرا ما تتضرر من الخداع الذي ينطوي عليه الاضطراب الواقعي، فإعادة بناء الثقة مع الأسرة والأصدقاء تتطلب الصدق والاتساق والزمن، وقد يساعد العلاج الأسري أو علاج الأزواج على إصلاح العلاقات وتثقيف أحبائهم بشأن الاضطرابات.

وقد تكون مجموعات الدعم، وإن كانت نادرة على وجه التحديد بالنسبة للاضطرابات الواقعية، متاحة لظروف ذات صلة مثل التعافي من الصدمات النفسية أو اضطرابات الشخصية، ويمكن لهذه الفئات أن توفر الاتصال، وتخفض العزلة، وتتيح فرصا لممارسة طرق أكثر صحة فيما يتعلق بالآخرين، وقد تقدم المجتمعات المحلية على الإنترنت، مع أنها تتطلب ملاحة دقيقة، الدعم للأفراد الذين يكافحون مع صلات شخصية.

إدارة المصاريف والحالات العالية الخطورة

كما أن تحديد دوافع السلوك القائم على الحقائق يساعد المرضى على وضع استراتيجيات لإدارة الحالات الشديدة الخطورة، وتشمل المحفزات المشتركة الإجهاد، والصراعات في العلاقات، ومشاعر الوحدة أو التخلي، والتعرض للأوضاع الطبية، ووضع خطة أزمات تشمل استراتيجيات صحية لمواجهة الوضع، والاتصالات الداعمة، واتخاذ خطوات عند ظهور الحض على ذلك، يمكن أن يحول دون حدوث انتكاسات.

وبالنسبة لبعض المرضى، قد يكون الحد من التعرض للأوضاع الطبية أثناء التعافي المبكر مفيداً، بينما يستفيد آخرون من الاتصال المنظم المنتظم بمقدم الرعاية الأولية الموثوق به الذي يفهم تاريخه، ويتفاوت النهج الأمثل من جانب الأفراد وينبغي تطويره بالتعاون مع مقدمي العلاج.

دور أفراد الأسرة

ويواجه أفراد الأسرة تحديات فريدة عندما يكون للأحباء اضطرابات فصائلية، فالشعور بالخيانة والغضب والارتباك هو استجابات طبيعية لاكتشاف الخداع، غير أن فهم الاضطرابات الواقعية كحالة صحية عقلية بدلا من التلاعب البسيط يمكن أن يساعد أفراد الأسرة على الحفاظ على الرأفة مع وضع الحدود المناسبة.

ويمكن لأفراد الأسرة أن يدعموا التعافي من خلال توفير الاهتمام والرعاية غير المتوقفة على المرض، وتشجيع المشاركة في العلاج، وتفادي السلوكيات التمكينية مثل مرافقة الشخص للتعيينات الطبية غير الضرورية، ورعاية احتياجاتهم العاطفية الخاصة من خلال العلاج أو مجموعات الدعم، ويساعد التعليم بشأن الاضطراب أفراد الأسرة على فهم السلوك والاستجابة بفعالية أكبر.

الاستنتاج: التفاهم والتعاطف في وجه الخداع

ويمثل الاضطراب الواقعي أحد أكثر الظروف المتناقضة والصعبة في مجال الرعاية الصحية العقلية، إذ أن الأفراد الذين يسعون عن كثب إلى الحصول على الرعاية الطبية ويعطوون في الوقت نفسه المهنيين الذين يحاولون مساعدتهم، ويخلقون دينامية معقدة تختبر حدود العلاقة العلاجية وتطعن في الافتراضات الأساسية المتعلقة بالعلاقة بين المريض والمريض.

إن فهم الدوافع النفسية وراء الاضطرابات الواقعية أمر أساسي للانتقال إلى أبعد من الأحكام الأخلاقية البسيطة بشأن الخداع نحو نهج أكثر دقة وتعاطفا، والسلوك الذي يميز هذا الاضطراب، وإن كان ينطوي على إشكالية وربما خطرا، يمثل محاولات غير مواتية لتلبية الاحتياجات النفسية الحقيقية من أجل الاهتمام والرعاية والسيطرة والتنظيم العاطفي، وكثيرا ما تنشأ هذه الاحتياجات في صدمات الطفولة أو في حالة اضطراب أو تجارب سلبية أخرى تترك الأفراد دون نماذج صحية للحصول على الرعاية.

إن التحديات التي تواجه تشخيص ومعالجة الاضطرابات الضاربة هي تحديات كبيرة، فالخداع المتأصل يجعل الكشف صعبا، ويحرم المرضى عادة من سلوكهم ويقاومون العلاج النفسي، ويخلق خطر التشخيصات الإيجابية والباطلة على حد سواء معضلات أخلاقية، ويجب على مقدمي الرعاية الصحية أن يوازنوا التعاطف مع المرضى، ويحميون المرضى من الضرر غير الضروري، ويحترمون الاستقلالية، ويحافظون على العلاقات العلاجية على الرغم من الشعور بالخداعم.

ورغم هذه التحديات، يمكن أن تكون العلاجات فعالة عندما يتعامل المرضى مع العلاج النفسي ويعملون على تطوير طرق أكثر صحة لتلبية احتياجاتهم النفسية، وقد يؤدي العلاج النفسي الطويل الأجل الذي يعالج الصدمات النفسية الكامنة، وبناء مهارات معالجة صحية، وتوفير الرعاية والاهتمام المستمرين في سياق علاجي إلى تحقيق أفضل أمل في التعافي، وقد يؤدي معالجة الظروف المكموبة، ولا سيما الكآبة والاضطرابات الشخصية، إلى تحسين السلوكيات القائمة على الحقائق بشكل غير مباشر عن طريق الحد من المعاناة النفسية الشاملة.

وتمتد عواقب الاضطرابات الواقعية إلى أبعد من المريض الفردي، وتتحمل نظم الرعاية الصحية أعباء مالية كبيرة، وتحوّل الموارد الطبية عن المرضى ذوي الاحتياجات الحقيقية، ويعاني مقدمو الرعاية الصحية من الشعور بالتلاعب، ويعاني المرضى أنفسهم، في معظم الأحيان، من تعقيدات طبية خطيرة من الإجراءات غير الضرورية ومن الضرر الذي يسببه الذات، ويعانون في الوقت نفسه من الألم النفسي الذي يدفع سلوكهم إلى التلاعب.

ومن الضروري إجراء بحوث لتحسين فهم انتشار الأمراض وعلمها ونُهج العلاج المثلى للاضطرابات الواقعية، ويمكن أن يؤدي تثقيف المهنيين العاملين في مجال الرعاية الصحية في جميع التخصصات إلى تحسين الاعتراف المبكر والاستجابة المناسبة، وقد يؤدي وضع برامج العلاج التي تستهدف الاضطرابات الواقعية تحديداً إلى تحسين النتائج، وربما يكون الأهم من ذلك، الحد من الوصم وزيادة الرأفة بالنسبة للأفراد المصابين بهذا الاضطراب إلى تحسين عملية العلاج ودعم الانتعاش.

ويستحق الاضطراب الواقعي الذي يُفرض على شخص آخر اهتماما خاصا بالنظر إلى ضعف الضحايا واحتمالات وقوع ضرر أو وفاة خطيرين، والاعتراف بهذا الشكل من أشكال الإيذاء، والإبلاغ المناسب عن الخدمات الوقائية، والتدخل لحماية الضحايا، مسؤولية أساسية من جانب مقدمي الرعاية الصحية، وإن كانت الدوافع النفسية للمرتكبين، على الرغم من أنها تتشابه في بعض الطرق مع الاضطرابات الواقعية التي تُفرض على النفس، تُسن من خلال إلحاق الضرر بشخص آخر، مما يُنشئ التزامات أخلاقية وقانونية عاجلة.

وبالنسبة للأفراد الذين يكافحون مع الاضطرابات الواقعية، يتطلب الانتعاش شجاعة هائلة - شجاعة الاعتراف بالسلوك الذي يجلب العار، وتطوير طرق أكثر صحة وإن كانت أكثر ضعفاً للتواصل مع الآخرين، ومواصلة العلاج على الرغم من صعوبة تغيير الأنماط المتأصلة في أعماق الأسرة، ويتطلب الانتعاش موازنة الرأفة مع الحدود المناسبة، وفهم الاضطرابات مع عدم التمكين من السلوك الضار، والحفاظ على الأمل على الرغم من النكسات.

ويؤدي مقدمو الرعاية الصحية دورا حاسما في دعم الانتعاش من خلال الحفاظ على الوعي بالاضطرابات الواقعية كتشخيص محتمل، والتعامل مع الحالات المشتبه فيها بتعاطف وليس بحكم، والتعاون عبر التخصصات لتوفير الرعاية المنسقة، والاستمرار في توفير العلاج المناسب حتى عندما يقاوم المرضى في البداية، ويمكن للعلاقة العلاجية نفسها، التي توفر الرعاية والاهتمام المستمرين دون الحاجة إلى مرض، أن توفر تجربة تصحيحية تدعم العلاج.

وفي نهاية المطاف، يبرز الاضطراب الواقعي الحاجة الإنسانية العميقة للرعاية والاهتمام والربط، وعندما لا يمكن تلبية هذه الاحتياجات من خلال علاقات صحية والاتصال المباشر، يلجأ بعض الأفراد إلى الدور المريض كوسيلة للحصول على ما يحتاجون إليه بشدة، ويمثل فهم هذه الدينامية بالتعاطف، مع الحفاظ على الحدود المناسبة وحماية المرضى من الضرر، تحديا وفرصا لمقدمي الرعاية الصحية الذين يعملون مع هذه المجموعة المعقدة.

ومع استمرار تطور فهمنا للاضطرابات الواقعية، فإن الأمل هو أن يؤدي تحسين الاعتراف، والعلاج الأكثر فعالية، والحد من الوصم إلى نتائج أفضل بالنسبة للأفراد الذين يعانون من هذه الحالة الصعبة، وبإدراك الاضطرابات الواقعية من خلال مفهوم الفهم النفسي وليس من خلال الحكم الأخلاقي، يمكننا أن نوفر رعاية أكثر تعاطفا وفعالية تعالج الاحتياجات الأساسية التي تدفع السلوك مع حماية المرضى من العواقب الخطيرة للتدخلات الطبية غير الضرورية.

للحصول على مزيد من المعلومات عن ظروف الصحة العقلية والاضطرابات النفسية، زيارة المعهد الوطني للصحة العقلية . ويمكن لمهنيين الرعاية الصحية الذين يلتمسون التوجيه بشأن المعضلات الأخلاقية في رعاية المرضى أن يتشاوروا مع الموارد من قسم أخلاقيات الرابطة الطبية الأمريكية .]