Парафилические расстройства представляют собой сложную и часто неправильно понятую категорию состояний психического здоровья, которые включают интенсивные и постоянные сексуальные интересы, фантазии или поведение, которые отклоняются от того, что считается типичными сексуальными моделями возбуждения.Эти условия характеризуются сексуальными интересами, отличными от генитальной стимуляции или подготовительного ласкания с фенотипически нормальными, физически зрелыми, согласующимися человеческими партнерами.Понимание парафилических расстройств имеет важное значение для специалистов в области психического здоровья, людей, затронутых этими условиями, и общества в целом, поскольку эти расстройства могут иметь значительные последствия для личного благополучия, отношений и в некоторых случаях общественной безопасности.
Что такое парафилические расстройства?
DSM-5 включает в себя восемь конкретных парафильных расстройств: эксгибиционистское расстройство, фетишистское расстройство, фроттеристическое расстройство, педофильное расстройство, расстройство сексуального мазохизма, расстройство сексуального садизма, вуайеристическое расстройство и трансвеститическое расстройство.Эти состояния классифицируются в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, Пятое издание (DSM-5), которое служит основным диагностическим справочником для специалистов в области психического здоровья в Соединенных Штатах и многих других странах.
Существует критическое различие между парафилиями и парафилическими расстройствами. Большинство людей с атипичными сексуальными интересами не имеют психического расстройства. В DSM-5 было проведено различие между парафилиями и парафилическими расстройствами, признавая, что одни только атипичные сексуальные интересы не являются психическим заболеванием. Ключевыми дифференцирующими факторами являются то, вызывают ли эти интересы клинически значимый дистресс или ухудшение личности, или они связаны с вредом или риском вреда для несогласных лиц.
Рабочая группа по проблемам сексуальной и гендерной идентичности стремилась провести грань между атипичным поведением человека и поведением, которое вызывает психическое расстройство человека или делает человека серьезной угрозой психологическому и физическому благополучию других людей. Это различие имеет решающее значение как для клинической практики, так и для этических соображений, поскольку оно предотвращает патологизацию согласованных сексуальных вариаций, все еще решая действительно проблемные условия.
Диагностические критерии и клинические особенности
Общая диагностическая структура
Для постановки диагноза парафильного расстройства у человека должна быть история рецидивирующего и интенсивного сексуального возбуждения до атипичного фокуса продолжительностью не менее 6 месяцев, что проявляется в виде сексуальных фантазий, побуждений или поведения. Это временное требование гарантирует, что временные или экспериментальные сексуальные интересы не будут неправильно диагностированы как расстройства.
DSM-5 использует различные диагностические шаблоны в зависимости от того, включает ли парафильное расстройство потенциальный вред для несогласных лиц. Используются три различных шаблона формулировки диагностических критериев: один для парафильных расстройств, которые могут включать участие несогласных лиц (вейеристическое расстройство, эксгибиционистское расстройство, фроттеристическое расстройство и расстройство сексуального садизма), один для парафильных расстройств, которые не включают несогласных жертв (расстройство сексуального мазохизма, фетишистское расстройство и трансвеститическое расстройство), и один для педофильного расстройства.
Критерий B для тех парафильных расстройств, в которых парафильный интерес потенциально включает жертву, не согласившуюся с этим, требует, чтобы индивидуум действовал на сексуальные побуждения или что сексуальные побуждения или фантазии вызывают дистресс или ухудшение, тогда как Критерий B для других парафилий требует только, чтобы фантазии, побуждения или поведение вызывали дистресс или ухудшение.
Конкретные парафильные расстройства
Вуайеристическое расстройство
Вуайеристическое расстройство включает в себя повторяющееся и интенсивное сексуальное возбуждение от наблюдения ничего не подозревающих лиц, которые голые, обезображивающие или участвуют в сексуальной активности. Индивид должен действовать на эти побуждения с несогласным человеком, или побуждения должны вызывать значительные страдания или нарушения. Это расстройство выходит за рамки просто визуальной оценки и включает компульсивный паттерн, который мешает нормальному функционированию или нарушает конфиденциальность и автономию других.
Эксгибиционистское расстройство
Эксгибиционистское расстройство характеризуется периодическим и интенсивным сексуальным возбуждением от воздействия своих гениталий на ничего не подозревающих незнакомцев. Как и вуайеристическое расстройство, диагноз требует либо действия на эти побуждения, либо переживания значительного бедствия или нарушения. Поведение обычно включает в себя желание шокировать или удивить жертву и получает сексуальное удовлетворение от их реакции.
Фротевистическое расстройство
Фроттеристическое расстройство включает сексуальное возбуждение от прикосновения или трения к несогласному человеку, как правило, в переполненных общественных местах, где поведение может быть замаскировано под случайный контакт.Это расстройство часто встречается с другими парафильными интересами и представляет собой нарушение личных границ и телесной автономии.
Педофильное расстройство
Педофильное расстройство включает в себя повторяющиеся, интенсивные сексуально возбуждающие фантазии, сексуальные побуждения или поведение, включающее сексуальную активность с препубертатными детьми. Поведенческое выражение педофильного расстройства часто включает в себя несогласных жертв, поскольку препубертатные дети не могут юридически дать согласие на сексуальную активность. Человек должен быть не моложе 16 лет и не менее пяти лет старше ребенка или детей, которые являются центром сексуального интереса. Это расстройство получило значительное внимание из-за его серьезных последствий для безопасности детей и разрушительного воздействия на жертв.
Сексуальное расстройство мазохизма
Расстройство сексуального мазохизма включает в себя повторяющееся и интенсивное сексуальное возбуждение от акта унижения, избиения, связывания или иного принуждения к страданию. В отличие от расстройств, включающих жертв, не согласных, расстройство сексуального мазохизма требует только, чтобы фантазии, побуждения или поведение вызывали клинически значимый дистресс или ухудшение. Расстройство сексуального мазохизма имеет асфиксиофилию в качестве спецификатора, признавая особенно опасную практику лишения кислорода для сексуального возбуждения.
Сексуальный садизм расстройство
Расстройство сексуального садизма характеризуется периодическим и интенсивным сексуальным возбуждением от физических или психологических страданий другого человека.Когда садистские действия совершаются с несогласными индивидами, расстройство может привести к серьезному вреду и преступному поведению. Диагноз требует либо действия на эти побуждения с несогласным человеком, либо переживания значительного бедствия или нарушения от побуждений.
Фетишистское расстройство
Фетишистское расстройство включает в себя повторяющееся и интенсивное сексуальное возбуждение от использования неживых объектов или очень специфическое внимание к негенитальным частям тела.Фетишистское расстройство теперь включает парциализм, который относится к исключительному фокусу на конкретных частях тела.Фетишистские объекты не должны ограничиваться предметами одежды, используемыми в кросс-деформации или устройствах, специально предназначенных для стимуляции половых органов.
Трансвеститическое расстройство
Трансвестическое расстройство идентифицирует людей, которые сексуально возбуждены одеванием как противоположный пол, но которые испытывают значительные страдания или нарушения в своей жизни - социально или профессионально - из-за их поведения. Трансвестическое расстройство может применяться к мужчинам или женщинам, представляя расширение от более ранних диагностических критериев. Важно отличать трансвестическое расстройство от гендерной дисфории, поскольку они представляют собой принципиально разные переживания.
Клиническая презентация и связанные с ней особенности
Повторяющиеся и интенсивные сексуальные фантазии
Лица с парафильными расстройствами обычно испытывают повторяющиеся и интенсивные сексуальные фантазии, побуждения или поведение, включающее их особый парафильный фокус. Эти переживания не случайны или мимолетны, но представляют собой постоянную модель, которая присутствует в течение по крайней мере шести месяцев. Интенсивность этих побуждений может значительно варьироваться среди людей, начиная от управляемых навязчивых мыслей до подавляющих навязчивых состояний, которые доминируют в психической жизни человека.
Фантазии, связанные с парафильными расстройствами, часто начинаются в подростковом или раннем взрослом возрасте, хотя на них можно не реагировать до более позднего возраста. Многие люди сообщают, что их парафильные интересы присутствовали столько, сколько они могут помнить, что указывает на возможное происхождение развития. Содержание этих фантазий очень специфично для конкретного парафильного расстройства и может со временем становиться все более сложным.
Бедствие и ухудшение
Клинически значимое расстройство или нарушение в социальных, профессиональных или других важных областях функционирования является ключевым диагностическим критерием парафильных расстройств.Это расстройство может проявляться различными способами, включая стыд, вину, беспокойство, депрессию или социальную изоляцию.Многие люди с парафильными расстройствами борются с интенсивными чувствами ненависти к себе и страхом открытия, что может привести к значительным психологическим страданиям.
Нарушение, вызванное парафильными расстройствами, может повлиять на несколько областей жизни. Профессиональное функционирование может страдать из-за озабоченности парафильными фантазиями, временем, проведенным в парафильном поведении, или последствиями открытия. Социальные отношения часто ухудшаются, когда люди уходят, чтобы скрыть свои интересы или бороться с близостью в обычных отношениях. Семейные отношения могут быть напряжены секретностью, стыдом или открытием парафильного поведения.
Трудности в контроле над призывами
Многие люди с парафильными расстройствами сообщают о трудностях с контролем своих побуждений, что может привести к компульсивному поведению. Эта потеря контроля аналогична тому, что наблюдается при других расстройствах импульсного контроля и аддиктивных состояниях. Человек может делать повторные попытки остановить или уменьшить парафильное поведение, только чтобы оказаться неспособным поддерживать воздержание.
Компульсивный характер парафильных расстройств может создавать цикл поведения, временного облегчения, вины и возобновлённых попыток контроля. Этот цикл может быть изнурительным и деморализующим для индивида, способствующим ощущению беспомощности и безнадёжности. В некоторых случаях компульсивное качество поведения со временем обостряется, причём индивидам требуется всё более частый или интенсивный опыт для достижения того же уровня возбуждения или удовлетворения.
Юридические и судебные последствия
Парафилические расстройства с участием лиц, не согласных с этим, несут значительные юридические риски. Парафилические расстройства диагностируются в основном в судебно-медицинских учреждениях, отражая тот факт, что многие люди с этими состояниями привлекают клиническое внимание через правовую систему, а не добровольное обращение за лечением. Действия, вытекающие из таких расстройств, как эксгибиционистское расстройство, вуайеристическое расстройство, фроттеристическое расстройство, педофильное расстройство или расстройство сексуального садизма (при участии жертв, не согласных с этим), представляют собой уголовные преступления в большинстве юрисдикций.
Законы о сексуальных хищниках теперь позволяют неопределенно превентивно принимать на себя гражданские обязательства преступников, которые завершили свои тюремные сроки, но, как считается, имеют парафильное психическое расстройство, которое делает их склонными к совершению другого преступления. Эта правовая основа сделала диагноз парафильных расстройств особенно последовательным, поднимая важные вопросы о пересечении психического здоровья и уголовного правосудия.
Коморбидность с другими психическими расстройствами
Существует высокая сопутствующая заболеваемость общими психическими расстройствами у парафильных сексуальных преступников, включая расстройства настроения, социальное тревожное расстройство, расстройства аутистического спектра, СДВГ и условия развития нервной системы, такие как интеллектуальные нарушения. Этот высокий уровень сопутствующей патологии предполагает, что парафильные расстройства часто возникают в контексте более широких проблем психического здоровья.
Многие из них первоначально присутствуют в службах психического здоровья с сопутствующими психическими расстройствами, такими как тревога, депрессия или злоупотребление психоактивными веществами. Наличие этих сопутствующих состояний может осложнить как диагностику, так и лечение, поскольку симптомы могут пересекаться или взаимодействовать сложными способами. Депрессия и беспокойство могут быть результатом стресса, вызванного парафильными побуждениями, или они могут быть независимыми состояниями, которые сопутствуют парафильному расстройству.
Несколько парафильских интересов
Большинство людей с парафильными интересами имеют более одного атипичного сексуального интереса, а у многих более пяти, явление, называемое «перекрестным». Это открытие предполагает, что парафильные интересы могут отражать более широкую картину атипичного сексуального возбуждения, а не изолированные, специфические интересы. Наличие множественных парафилий может осложнить лечение и увеличить риск проблемного поведения.
Эпидемиология и распространенность
Определение истинной распространенности парафильных расстройств является сложной задачей из-за нескольких факторов. Многие люди с этими состояниями не обращаются за лечением добровольно из-за стыда, страха юридических последствий или отсутствия беспокойства по поводу своих интересов. Кроме того, парафильные расстройства, связанные с незаконным поведением, вероятно, будут занижены в опросах сообщества.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что парафильные расстройства чаще диагностируются у мужчин, чем у женщин, хотя это может частично отражать предубеждения в отношении отчетности и обнаружения. Некоторые парафильные интересы, такие как фетишизм и сексуальный мазохизм, могут быть относительно распространены в общей популяции, когда рассматриваются как интересы, а не расстройства. Однако доля лиц, чьи парафильные интересы вызывают клинически значимое расстройство или ухудшение или которые действуют на них таким образом, что наносят вред другим, значительно меньше.
Некоторые парафильные расстройства, особенно те, которые связаны с незаконным поведением, чаще выявляются в судебно-медицинской популяции.Исследования осужденных сексуальных преступников выявляют высокие показатели парафильных расстройств, хотя важно отметить, что не все люди с парафильными расстройствами совершают преступления, и не все сексуальные преступники имеют парафильные расстройства.
Этиология и факторы риска
Биологические факторы
Исследования биологических основ парафильных расстройств выявили несколько потенциальных факторов. Нейробиологические исследования показали, что аномалии в структуре и функции мозга, особенно в регионах, участвующих в сексуальном возбуждении и контроле импульсов, могут играть роль в развитии парафильных интересов. Некоторые исследования обнаружили различия в моделях активации мозга, когда люди с парафильными расстройствами подвергаются парафильным стимулам по сравнению с контрольными стимулами.
Гормональные факторы, в частности тестостерон и другие андрогены, по-видимому, влияют на интенсивность сексуального влечения, хотя они не определяют направление сексуальных интересов. Именно поэтому антиандрогенные препараты могут быть эффективными в снижении интенсивности парафильных позывов без обязательного изменения основной картины сексуального интереса.
Некоторые исследования обнаружили связь между парафильными интересами и маркерами атипичного развития нервной системы, такими как неправорукость, низкий IQ и история травм головы. Эти результаты свидетельствуют о том, что нарушения нормального развития мозга могут повысить уязвимость к развитию парафильных интересов.
Психологические и факторы развития
Для объяснения развития парафильных расстройств предложены различные психологические теории. Теория обучения предполагает, что парафильные интересы могут развиваться через процессы кондиционирования, где сексуальное возбуждение становится связанным с атипичными стимулами посредством повторного сопряжения. Ранние сексуальные переживания, особенно если они происходят в критические периоды развития, могут формировать направление сексуальных интересов.
Теория привязанности и психодинамические перспективы предполагают, что парафильные расстройства могут развиваться в ответ на трудности в формировании здоровых интимных отношений.По этой точке зрения парафильное поведение может представлять собой попытки достичь сексуального удовлетворения, избегая при этом уязвимости и близости, требуемых в обычных сексуальных отношениях.
Детская травма, включая сексуальное насилие, была исследована как потенциальный фактор риска для парафильных расстройств. В то время как некоторые люди с парафилическими расстройствами сообщают об истории детского сексуального насилия, это не универсально, и у многих людей с такими историями не развиваются парафильные расстройства. Связь между детской травмой и парафильными расстройствами, по-видимому, сложна и опосредована множеством факторов.
Социальные и экологические факторы
Социальное обучение и культурные факторы могут влиять как на развитие, так и на выражение парафильных интересов. Воздействие определенных видов сексуального содержания, особенно в годы становления, может формировать сексуальные интересы и предпочтения. Однако связь между воздействием и развитием парафильных интересов не является простой, так как у большинства людей, подвергающихся различным сексуальным стимулам, не развиваются парафильные расстройства.
Социальная изоляция и отсутствие возможностей для обычных сексуальных отношений могут способствовать развитию или поддержанию парафильного поведения.Лица, которые борются с социальными навыками или испытывают отторжение в традиционных контекстах отношений, могут с большей вероятностью обратиться к парафильным выходам для сексуального удовлетворения.
Оценка и диагностика
Клиническое интервью
Основой диагностики парафильных расстройств является комплексное клиническое интервью. Лицензированные терапевты, психиатры, психологи, психиатрические медсестры, помощники врачей и социальные работники проводят или направляют человека с парафилией для обширного медицинского интервью и физического обследования в рамках установления диагноза. Интервью должно исследовать характер, частоту и продолжительность парафильных фантазий, побуждений и поведения, а также их влияние на функционирование и благополучие человека.
Опасения по поводу стигмы, стыда и смущения могут помешать пациентам полностью поделиться своей сексуальной историей и широтой и степенью сексуального поведения, что может сделать диагностику и лечение проблематичными. Установление непредвзятых, конфиденциальных терапевтических отношений имеет важное значение для получения точной информации. Клиницисты должны уравновешивать потребность в подробной информации с чувствительностью к дискомфорту пациента и страху суждения.
Клиническое интервью также должно оценивать наличие множественных парафильных интересов, учитывая высокий уровень перекрестного заражения среди парафилий.Кроме того, скрининг на коморбидные состояния психического здоровья, расстройства употребления психоактивных веществ и историю травмы важен для всесторонней оценки и планирования лечения.
Специализированные инструменты оценки
В дополнение к клиническим интервью для оценки парафильных интересов могут использоваться несколько специализированных инструментов оценки. Страдающему может быть задан ряд вопросов из стандартизированного вопросника или самотеста, чтобы помочь оценить наличие парафильных симптомов. Эти инструменты могут помочь структурировать оценку и обеспечить охват важных областей.
Время просмотра (VRT) описывает относительное количество времени, которое человек наблюдает за изображением, поскольку люди обычно проводят больше времени, глядя на изображения, которые сексуально привлекательны для них, и компьютерные программы могут оценивать VRT, отображая изображения и имея пациента, щелкнув по ним. Этот метод обеспечивает косвенную меру сексуального интереса, которая может быть менее подвержена сознательному контролю или обману, чем самоотчет.
Плетисмография полового члена (ППГ) измеряет изменение окружности или объема полового члена в ответ на потенциально возбуждающие слуховые или визуальные стимулы и может использоваться для оценки педофильного интереса и выявления наличия сексуальной реакции на другие стимулы, такие как садистские темы или животные. Однако эти инструменты обычно доступны только в судебно-медицинских контекстах или специализированных клиниках сексуальных расстройств.
Дифференциальная диагностика
Тщательный дифференциальный диагноз необходим для того, чтобы отличать парафильные расстройства от других состояний, которые могут представлять необычное сексуальное поведение или интересы. Для психиатра может быть важно определить, является ли сексуальный интерес пациента свидетельством парафилии, парафильного расстройства, другого психического расстройства или чего-то более доброкачественного, такого как сексуальные эксперименты.
Другие психиатрические состояния, которые могут представлять с атипичным сексуальным поведением, включают обсессивно-компульсивное расстройство, где сексуальные мысли могут быть навязчивыми и нежелательными, а не возбуждающими; биполярное расстройство во время маниакальных эпизодов, где может произойти гиперсексуальность; шизофрения, где могут присутствовать сексуальные заблуждения или галлюцинации; и расстройства личности, где импульсивность и плохое суждение могут привести к неуместному сексуальному поведению.
Медицинские состояния, влияющие на мозг, такие как черепно-мозговая травма, эпилепсия височной доли и нейродегенеративные заболевания, иногда могут сопровождаться изменениями в сексуальном поведении, которые могут внешне напоминать парафильные расстройства.Вещественная интоксикация или абстиненция также могут приводить к расторможению сексуального поведения, которое не следует путать с парафильным расстройством.
Подходы к лечению
Общие принципы лечения
Различные парафильные расстройства затрагивают широкий круг людей, и уровень тяжести, стресса и нарушения, возникающие в результате этих расстройств, очень вариабельны, поэтому варианты лечения варьируются и должны учитывать конкретные потребности каждого отдельного случая.Цели лечения обычно включают уменьшение стресса, предотвращение вреда себе или другим, улучшение качества жизни и развитие более здоровых моделей сексуального выражения.
Пациенты редко добровольно присутствуют для лечения парафилии, из-за чувства стыда и низкой самооценки, и многие изначально присутствуют в службах психического здоровья с сопутствующими психическими расстройствами, такими как беспокойство, депрессия или злоупотребление психоактивными веществами. Те пациенты, которые проходят лечение или обращаются за лечением, часто либо уполномочены на законных основаниях, либо убеждены семьей, друзьями или сексуальными партнерами. Эта реальность влияет на терапевтические отношения и требует от клиницистов работать с различными уровнями мотивации и вовлеченности.
Управление парафильными расстройствами фокусируется на контроле симптомов, уменьшении вреда и улучшении ежедневного функционирования, в то время как лечение парафильных расстройств включает в себя решение основных проблем, облегчение снижения симптомов или ремиссии и содействие долгосрочному психологическому благополучию и восстановлению, причем оба подхода играют решающую роль в рамках многогранного плана лечения.
Психотерапевтические вмешательства
Когнитивная поведенческая терапия
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) дает общий положительный результат с точки зрения эффективности, независимо от типа диагностированного парафилического расстройства. КПТ при парафилических расстройствах обычно фокусируется на нескольких ключевых компонентах. Психотерапия при парафилиях имеет тенденцию использовать когнитивно-поведенческую терапию, при этом акцент делается на том, чтобы помочь человеку распознать и бороться с рационализацией своего поведения, а также обучение развитию эмпатии к жертвам и методам контроля сексуальных импульсов.
Эта терапия имеет тенденцию использовать подход к профилактике рецидивов, подобный лечению людей с наркоманией, пытаясь помочь парафилу предвидеть ситуации, которые увеличивают риск сексуального поведения, и находить способы избежать или более продуктивно реагировать на эти триггеры. Этот подход признает, что парафилические побуждения могут не быть полностью устранены, но могут управляться с помощью осознания, планирования и стратегий преодоления.
Поведенческие техники
Обычно применяемая техника скрытой сенсибилизации сочетает вредную сексуальную вариацию пациента с неприятным стимулом, чтобы препятствовать повторению акта, и этот подход оказался эффективным во многих случаях педофилии и садизма. Эта техника использует образы и воображение для создания ассоциаций между парафильными стимулами и негативными последствиями или неприятными переживаниями.
При оргазмической рекондиционации пациент восстанавливается к более подходящему сексуальному стимулу, сначала мастурбируя к своему типичному стимулу, затем непосредственно перед оргазмом концентрируясь на более приемлемой фантазии, повторяя этот процесс в постепенно более ранних точках перед оргазмом, пока пациент не начинает мастурбацию фантазий с соответствующим стимулом.
Обучение социальным навыкам
Из-за широко распространенного мнения о том, что парафильные расстройства развиваются у пациентов, у которых отсутствует способность к развитию отношений, многие терапевты и врачи используют обучение социальным навыкам для лечения пациентов с этими типами расстройств. Люди с парафилией также могут извлечь выгоду из обучения социальным навыкам, чтобы помочь им развивать соответствующие возрасту, взаимные отношения. Этот подход рассматривает гипотезу о том, что некоторые люди обращаются к парафильным выходам из-за трудностей в формировании обычных интимных отношений.
Психодинамическая терапия
Психодинамическая терапия исследует внутрипсихическую и межличностную динамику, которая лежит в основе парафильного поведения и фантазий человека по отношению к его истории и текущим отношениям, в том числе и с терапевтом. Этот подход стремится понять бессознательные значения и функции парафильного поведения и решить основные психологические конфликты, которые могут способствовать их развитию и поддержанию.
Групповая и семейная терапия
Варианты лечения могут включать индивидуальную психотерапию, групповую терапию, семейную / парную терапию и семейную терапию, а также фармакотерапию или даже хирургические вмешательства, как указано. Групповая терапия может предоставить возможность людям с парафильными расстройствами делиться опытом, уменьшать изоляцию и учиться у других, сталкивающихся с аналогичными проблемами. Семейная и парная терапия может быть важна для решения влияния парафильных расстройств на отношения и заручиться поддержкой для лечения.
Фармакологические вмешательства
Три категории фармакологических средств, обычно используемых для лечения парафильных расстройств, — это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, синтетические стероидные аналоги и аналоги гонадотропина-высвобождающего гормона.Выбор лекарства зависит от тяжести расстройства, риска для других и индивидуальных факторов пациента.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI)
СИОЗС снижают мужское либидо и могут быть особенно полезны при парафилиях, связанных с обсессивно-компульсивными, импульсивными или депрессивными расстройствами, или для людей, которые испытывают сильный компульсивный элемент к своим парафильным сексуальным побуждениям, которым им трудно противостоять. СИОЗС были показаны особенно полезными в подростковом возрасте и более мягкими парафилиями, включая эксгибиционизм и пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями обсессивно-компульсивных расстройств или депрессии.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут служить как антидепрессантами, так и методами лечения парафилий с коморбидной депрессией, и исследования показывают, что сертралин не только уменьшает парафильные симптомы, но и улучшает показатели по опросникам депрессии и тревоги.Исследования эффективности СИОЗС при лечении парафилий различаются по своим выводам, но СИОЗС могут быть полезным дополнением к другим методам лечения, поскольку они имеют тенденцию уменьшать сексуальную одержимость и побуждения и могут помочь в повышении способности контролировать импульсы.
Антиандрогенные препараты
Лекарства, подавляющие выработку тестостерона, снижают частоту или интенсивность сексуального желания у лиц с парафилией, хотя для снижения сексуального желания может потребоваться 3-10 месяцев, чтобы подавление тестостерона работало за счет снижения общего сексуального влечения, а не изменения направления сексуальных интересов.
Было показано, что антиандрогены, особенно аналоги гонадотропина-высвобождающего гормона (ГнРГ), значительно снижают частоту и интенсивность как девиантного сексуального возбуждения, так и поведения и считаются одними из наиболее перспективных фармакологических методов лечения для тех сексуальных преступников с высоким риском особенно насильственных действий, особенно серийных насильников или тех лиц с педофильным расстройством.
Золотым стандартом лечения тяжелых парафилий у взрослых мужчин является антиандрогенное лечение когнитивно-поведенческой терапией. Этот комбинированный подход касается как компонента биологического драйва, так и психологических и поведенческих аспектов парафильных расстройств.
Алгоритмы лечения и мониторинг
Несмотря на ограниченную поддержку в литературе и спрос на дальнейшие окончательные исследования, были разработаны алгоритмы лечения различной степени тяжести заболевания, предлагающие полезные и рациональные подходы к лечению парафильных расстройств, с терапевтическим выбором в зависимости от предыдущей истории болезни и соответствия лекарств, а также интенсивности сексуальной фантазии и риска сексуального насилия.
Фармакологические вмешательства могут использоваться для подавления сексуального поведения и могут предложить подлинную помощь различным пациентам с парафилическими расстройствами; однако сообщалось о многочисленных неблагоприятных эффектах, и были подняты этические, медицинские и юридические вопросы относительно вопросов информированного согласия, особенно в больницах и тюрьмах.Регулярный мониторинг побочных эффектов и эффективности имеет важное значение при использовании фармакологических методов лечения парафилических расстройств.
Комбинированные подходы к лечению
Комбинированное фармакологическое и психотерапевтическое лечение связано с большей эффективностью. Несколько обзоров литературы показали, что комбинированное использование фармакотерапии и психотерапии, а также амбулаторное лечение по сравнению с стационарным лечением демонстрирует превосходную эффективность в снижении рецидивизма. Это открытие подчеркивает важность комплексных, мультимодальных подходов к лечению, которые учитывают как биологические, так и психологические факторы.
Лечение имеет тенденцию работать только в том случае, если человек с парафилией мотивирован и стремится контролировать свое поведение, а лечение сочетает психотерапию и медикаментозное лечение. Мотивация и вовлеченность пациентов являются критическими факторами успеха лечения, подчеркивая важность развития сильного терапевтического альянса и устранения двойственности в отношении изменений.
Специализированные лечебные установки
Стационарное лечение показано пациентам, которые являются суицидальными, убийственными или инвалидами до такой степени, что они не могут заботиться о себе, поскольку риск самоубийства может быть высоким, если они чувствуют себя подвергнутыми или столкнутыми, и если пациенты обвиняются в преступлении или были арестованы, они могут быть заключены в тюрьму. Решение о назначении лечения должно уравновешивать терапевтические потребности с соображениями безопасности и требованиями законодательства.
Специфические услуги по лечению в рамках Национальной службы здравоохранения для пациентов с легальными парафилиями ограничены, у некоторых пациентов лечение в психосексуальных клиниках, у других в отделах общей психологии и психотерапии, а у некоторых — специализированные услуги судебной психотерапии, с лечением в форме индивидуальной, групповой или парной терапии. Доступ к специализированному лечению парафилических расстройств остается ограниченным во многих системах здравоохранения.
Межпрофессиональное сотрудничество
Значительная сложность парафилий и парафильных расстройств требует ухода на уровне специалиста с совместной межпрофессиональной командой, с контролирующим врачом, имеющим психологическую экспертизу, медсестрой и персоналом, имеющим надлежащую подготовку, фармацевтами, помогающими в профилактике дозирования и взаимодействия с наркотиками, и социальными работниками, психологами и поведенческими терапевтами, помогающими как в лечении, так и в размещении сообщества, с целью обеспечения оптимального ухода посредством межпрофессионального сотрудничества.
Прогноз и долгосрочное управление
Прогноз при парафильных расстройствах значительно варьируется в зависимости от множества факторов, включая специфическое расстройство, тяжесть симптомов, наличие сопутствующих состояний, мотивацию к лечению и доступ к соответствующим вмешательствам.Некоторые люди достигают значительного снижения симптомов и улучшения качества жизни с помощью лечения, в то время как другие продолжают бороться с постоянными побуждениями и поведением, несмотря на вмешательство.
Меры ремиссии и тяжести были добавлены ко всем парафилиям в DSM-5, признавая, что эти условия могут колебаться с течением времени и что некоторые люди могут достигать периодов ремиссии.Однако сами парафилические интересы обычно считаются относительно стабильными в течение срока жизни, даже если связанные с этим расстройства и поведение могут быть изменены с помощью лечения.
Для лиц с парафильными расстройствами, связанными с незаконным поведением, оценка риска и управление рисками являются постоянными проблемами. Для оценки риска сексуального рецидива были разработаны различные актуарные и структурированные профессиональные инструменты суждения, хотя эти инструменты имеют ограничения и должны использоваться как часть комплексной клинической оценки, а не изолированно.
Долгосрочное управление часто требует постоянного участия в лечении, постоянного мониторинга и стратегий профилактики рецидивов.Многие люди получают выгоду от продолжения терапии, управления лекарствами и систем поддержки для поддержания достижений, достигнутых в лечении, и предотвращения рецидива в проблемное поведение.
Этические и социальные соображения
Стигма и дискриминация
Лица с парафильными расстройствами сталкиваются со значительными стигматизациями и дискриминацией, что может создать барьеры для обращения за помощью и доступа к лечению. Связь парафильных расстройств с сексуальными оскорблениями, хотя не все лица с этими расстройствами совершают правонарушения, способствует общественному страху и непониманию. Эта стигма может привести к социальной изоляции, дискриминации по трудоустройству и нежеланию раскрывать симптомы медицинским работникам.
Специалисты в области психического здоровья несут ответственность за оказание сострадательной, неосуждающей помощи лицам с парафилическими расстройствами, а также за решение проблем общественной безопасности, когда это необходимо. Баланс этих иногда конкурирующих обязательств требует тщательного этического рассмотрения и соблюдения профессиональных стандартов.
Согласие и автономия
Лечение парафильных расстройств поднимает важные вопросы о согласии и автономии, особенно когда лечение санкционировано правовой системой или когда используются мощные лекарства со значительными побочными эффектами.До начала фармакотерапии должно быть получено информированное согласие, а пациенты должны быть полностью информированы о рисках, преимуществах и альтернативах предлагаемым методам лечения.
Применение антиандрогенных препаратов, которые могут оказывать глубокое воздействие на сексуальную функцию, настроение и физическое здоровье, требует особенно тщательного рассмотрения информированного согласия.Пациенты должны понимать, что эти препараты снижают общее сексуальное влечение, а не меняют направление сексуальных интересов, и они должны быть осведомлены о потенциальных побочных эффектах, включая остеопороз, сердечно-сосудистые эффекты и метаболические изменения.
Профилактика и общественное здравоохранение
Психиатры играют уникальную роль в первичной профилактике, леча парафильные расстройства с целью предотвращения будущих сексуальных преступлений.Исследования сексуальных преступников показали, что лица с парафильными расстройствами подвергаются высокому риску совершения будущих сексуальных преступлений, а психиатры могут играть ключевую роль в снижении рецидива сексуальных преступников, леча людей с парафилическими расстройствами.
С точки зрения общественного здравоохранения, улучшение доступа к конфиденциальному, непредвзятому лечению для лиц с парафилическими расстройствами, которые не совершали преступлений, может помочь предотвратить вредное поведение до того, как они произойдут. Однако развитие таких услуг требует решения социальных отношений, снижения стигмы и обеспечения адекватных ресурсов и подготовки специалистов в области психического здоровья.
Будущие направления в исследованиях и лечении
Необходимы дальнейшие исследования для выяснения этиологии и распространенности парафилий, а также для разработки и оценки эффективных методов лечения парафилических расстройств.Несмотря на десятилетия клинического внимания к парафилическим расстройствам, многие фундаментальные вопросы остаются без ответа об их причинах, развитии и оптимальном лечении.
Нейробиологические исследования с использованием передовых методов визуализации могут дать новое понимание механизмов мозга, лежащих в основе парафильных интересов, и помочь определить потенциальные цели для вмешательства. Генетические и эпигенетические исследования могут пролить свет на наследственные уязвимости и взаимодействия генов и окружающей среды, которые способствуют развитию парафильных расстройств.
Необходимо провести исследования в области лечения, с тем чтобы определить, какие вмешательства лучше всего подходят для тех или иных лиц и при каких обстоятельствах. Рандомизированные контролируемые испытания психотерапевтических и фармакологических методов лечения ограничены, и большая часть существующей доказательной базы опирается на обсервационные исследования и серии случаев. Разработка и тестирование новых подходов к лечению, включая технологические вмешательства и новые фармакологические средства, может расширить имеющиеся терапевтические возможности.
Профилактические исследования особенно важны, учитывая серьезные последствия некоторых парафильных форм поведения. Понимание факторов риска и защитных факторов для развития парафильных расстройств может информировать о профилактических усилиях, направленных на группы риска. Исследования на людях с парафильными интересами, которые не развивают расстройства или не участвуют в вредном поведении, могут дать представление о факторах устойчивости, которые могут быть повышены посредством вмешательства.
Ресурсы и поддержка
Для людей, борющихся с парафилическими расстройствами, несколько ресурсов и организаций предоставляют информацию, поддержку и направления на лечение. Американская психиатрическая ассоциация предлагает образовательные ресурсы о парафильных расстройствах и может помочь найти квалифицированных специалистов в области психического здоровья. Ассоциация по лечению сексуальных насильников предоставляет информацию о подходах к лечению, основанных на фактических данных, и ведет каталог поставщиков лечения, специализирующихся на проблемах сексуального поведения.
Для людей, обеспокоенных своими сексуальными интересами к детям, такие организации, как Прекрати сейчас же Эти службы, ориентированные на предотвращение, признают, что многие люди с парафильными интересами хотят помочь в управлении их достопримечательностями и предотвращении вреда.
Члены семьи и партнеры лиц с парафильными расстройствами также могут извлечь выгоду из поддержки и образования.Понимание характера этих условий, доступных методов лечения и стратегий поддержки выздоровления может помочь семьям ориентироваться в проблемах, связанных с парафилическими расстройствами, сохраняя при этом соответствующие границы и безопасность.
Заключение
Парафилические расстройства представляют собой сложное пересечение сексуальности, психического здоровья, а в некоторых случаях и общественной безопасности. Понимание этих условий требует выхода за рамки упрощенных характеристик для оценки нюансов различия между атипичными сексуальными интересами, парафилиями и парафилическими расстройствами.В то время как правовые последствия парафилических расстройств рассматривались всерьез при пересмотре диагностических критериев, целью было обновление расстройств в этой категории на основе новейшей науки и эффективной клинической практики.
Эффективное лечение парафильных расстройств требует комплексной оценки, индивидуального планирования лечения и часто сочетания психотерапевтических и фармакологических вмешательств.Хотя для некоторых лиц с парафилией может быть назначено лечение, основой лечения парафилических расстройств является психологическая терапия, которая предлагает перспективу долгосрочных изменений.Успех зависит не только от применяемых вмешательств, но и от мотивации пациента, терапевтического альянса и доступа к специализированной помощи.
Поскольку наше понимание парафильных расстройств продолжает развиваться благодаря исследованиям и клиническому опыту, важно поддерживать сбалансированную перспективу, которая признает как страдания, которые эти условия могут причинить тем, кто их испытывает, так и потенциальный вред для других, когда они связаны с несогласными людьми. Сострадательный, основанный на фактических данных уход, который уважает автономию пациента, при этом приоритет безопасности предлагает лучший путь для решения этих сложных условий.
Снижая стигму, улучшая доступ к лечению, продвигая исследования и поддерживая как пострадавших, так и их семьи, мы можем работать над улучшением результатов для всех тех, кто пострадал от парафилических расстройств. Область продолжает бороться с трудными вопросами о природе половых различий, границах психического расстройства и соответствующей роли специалистов в области психического здоровья в решении поведения, которое может иметь правовые и этические последствия. Постоянный диалог между клиницистами, исследователями, этиками, юристами и затронутыми сообществами будет иметь важное значение для навигации по этим сложным вопросам в предстоящие годы.