Подростковый возраст представляет собой один из наиболее трансформирующих и уязвимых периодов в развитии человека, отмеченный глубокими физическими, эмоциональными и психологическими изменениями. В течение этих формирующих лет многие подростки сталкиваются со значительными проблемами психического здоровья, которые могут формировать их благополучие на долгие годы. Почти 20% детей и молодых людей в возрасте 3-17 лет в Соединенных Штатах имеют психическое, эмоциональное, развивающее или поведенческое расстройство, подчеркивая широко распространенный характер этой проблемы общественного здравоохранения. Доступ к качественным услугам в области психического здоровья во время этого критического окна развития может сделать разницу между ранним вмешательством и долгосрочной борьбой. Однако социально-экономический статус (SES) создает глубокие различия в том, кто получает уход и качество этой помощи, устанавливая барьеры, которые мешают многим уязвимым подросткам получить доступ к поддержке, в которой они отчаянно нуждаются.
Понимание социально-экономического статуса и его компонентов
Социально-экономический статус представляет собой многомерную меру экономического и социального положения человека или семьи в обществе. Эта сложная конструкция охватывает несколько взаимосвязанных факторов, которые в совокупности формируют доступ человека к ресурсам, возможностям и социальному капиталу. К основным компонентам относятся доход домохозяйства, который определяет покупательную способность и финансовую стабильность; уровень образования родителей, который влияет на грамотность в области здравоохранения и навигацию систем здравоохранения; и профессиональный статус, который влияет как на стабильность доходов, так и на доступ к предоставляемым работодателем льготам, таким как медицинское страхование.
Помимо этих традиционных мер, SES также отражает характеристики района, стабильность жилья, продовольственную безопасность и доступ к транспорту, которые играют решающую роль в определении того, могут ли подростки получить доступ к услугам в области психического здоровья. Семьи с более высоким социально-экономическим статусом обычно имеют большие финансовые ресурсы, более полное медицинское страхование, гибкие графики работы, которые учитывают медицинские назначения, надежную транспортировку и более высокий уровень грамотности в области здравоохранения, которые позволяют им выявлять проблемы психического здоровья и ориентироваться в сложных системах здравоохранения.
И наоборот, подростки из низших слоев общества часто сталкиваются с усугубляющимися неблагоприятными условиями. Дети в возрасте до 18 лет непропорционально страдают от нищеты, что составляет 33% всех людей, живущих в нищете. Эти молодые люди могут жить в семьях, где родители работают на нескольких работах с негибким графиком, не имеют надежного транспорта, проживают в районах с ограниченной инфраструктурой здравоохранения и сталкиваются с ежедневными стрессорами, связанными с финансовой нестабильностью, которые могут как способствовать проблемам психического здоровья, так и затруднять поиск лечения.
Взаимосвязь между бедностью и психическим здоровьем подростков
Жизнь в бедных или малообеспеченных семьях связана с плохим здоровьем и повышенным риском возникновения проблем психического здоровья как у детей, так и у взрослых, которые могут сохраняться на протяжении всей жизни. Взаимосвязь между социально-экономическим недостатком и психическим здоровьем осуществляется по нескольким путям, создавая сложную сеть факторов риска, которые накапливаются с течением времени.
Общины с низким уровнем дохода, как правило, имеют специфические характеристики, такие как ограниченные ресурсы, бедные дома, высокий уровень преступности и насилия и неадекватная школьная система, которые все связаны с плохими результатами психического здоровья. Эти факторы стресса окружающей среды создают то, что исследователи называют «токсическим стрессом» - хроническая активация систем реагирования на стресс в организме без адекватной поддержки или облегчения. Бедность может привести к высокому стрессу и основным физиологическим реакциям, таким как высокое кровяное давление и высокий уровень кортизола. При длительном воздействии бедности эти реакции превращаются в нарушения в функционировании мозга, которые в конечном итоге приводят как к долгосрочным физическим, так и к психическим последствиям для здоровья.
Подростки из малообеспеченных семей подвергаются повышенному риску психических заболеваний, при этом 22% молодёжи, живущей ниже федерального уровня бедности, имеют психическое, поведенческое или расстройство развития.Хронический стресс, связанный с экономическими трудностями, может проявляться различными способами, включая тревожные расстройства, депрессию, поведенческие проблемы и трудности с эмоциональной регуляцией.Кроме того, эти стрессоры могут вызывать повышенный риск проблем психического здоровья и токсикомании у родителей, что может привести к жестокому обращению с детьми и пренебрежению и, в свою очередь, вызвать негативные последствия для психического здоровья ребенка.
По данным Всемирной организации здравоохранения, насилие (особенно сексуальное насилие и издевательства), жестокое воспитание детей, серьезные и социально-экономические проблемы являются признанными рисками для психического здоровья. Совокупное бремя этих факторов риска означает, что подростки из низших социально-экономических слоев часто сталкиваются с многочисленными, пересекающимися проблемами, которые усугубляют их уязвимость к проблемам психического здоровья.
Растущий кризис психического здоровья подростков
В последние годы наблюдается тревожная эскалация проблем психического здоровья подростков во всех демографических группах. Более 30% американских подростков испытывали плохое психическое здоровье во время пандемии COVID-19, основываясь на данных Центров по контролю и профилактике заболеваний 2021 года. Это представляет собой значительное увеличение по сравнению с допандемическим уровнем и отражает более широкие тенденции, которые уже были в стадии реализации до глобального кризиса здравоохранения.
С 2016 по 2019 год показатели посещений отделения неотложной помощи с основным диагнозом, связанным с психическим здоровьем, только увеличились в возрасте 0-17 лет, с 784,1 на 100 000 населения до 869,3 на 100 000 населения. В 2019 году показатель для этой возрастной группы несколько снизился, но в 2018 году показатель составил 976,8 на 100 000 населения, что на 25% больше, чем в 2016 году. Эти статистические данные подчеркивают тяжесть и срочность кризиса психического здоровья подростков.
На психическое здоровье молодежи влияют взаимосвязанные социально-экономические и коммерческие силы, «мегатренды», такие как изменение климата, вредные социальные сети, снижение социальной сплоченности и экономическая нестабильность. Эти факторы макроуровня взаимодействуют с индивидуальными и семейными обстоятельствами, чтобы создать идеальный шторм проблем психического здоровья для сегодняшних подростков.
Пандемический период выявил и усугубил существующие диспропорции. Среди детей в возрасте 5-11 лет процент посещений, связанных с психическим здоровьем, увеличился на 24%, а процент посещений, связанных с психическим здоровьем, для подростков в возрасте 12-17 лет увеличился на 31% с 2019 года по март-октябрь 2020 года. Эти увеличения отражают как подлинное ухудшение психического здоровья, так и, возможно, большую готовность обращаться за неотложной помощью в случае кризисов психического здоровья.
Финансовые барьеры для доступа к психическому здоровью
Стоимость услуг в области психического здоровья представляет собой один из наиболее значительных и прямых барьеров, препятствующих получению медицинской помощи подростками с низким уровнем дохода. Лечение в области психического здоровья обычно требует многократных сеансов в течение продолжительных периодов, и совокупные расходы могут быстро стать непомерными для семей, борющихся с финансовыми ограничениями. Стоимость услуг в области психического здоровья может быть значительным барьером для подростков и их семей, особенно в Соединенных Штатах. Страховое покрытие услуг в области психического здоровья может быть ограниченным или отсутствовать, а расходы из собственных средств могут быть высокими.
Даже когда семьи имеют медицинскую страховку, покрытие услуг в области психического здоровья может быть недостаточным. В рамках планов управляемого ухода ограниченное число поставщиков услуг в области психического здоровья затрудняет доступ к лечению по сниженным ценам. Многие планы страхования накладывают ограничения на количество охваченных сеансов, требуют высоких доплат или франшиз или ограничивают охват конкретными типами поставщиков или способами лечения. Эти ограничения вынуждают семьи либо оплачивать значительные из своих собственных расходов, либо полностью отказываться от лечения.
Исследования показывают, что 44% родителей с годовым доходом менее 75 000 долларов никогда не получали услуги по охране психического здоровья для своего ребенка, что более чем в два раза превышает процент родителей с доходом 125 000 долларов или выше. Это неравенство показывает, как финансовые ресурсы напрямую переходят в доступ к уходу, создавая двухуровневую систему, в которой богатые семьи могут позволить себе всестороннюю поддержку психического здоровья, в то время как семьи с низким доходом изо всех сил пытаются получить доступ даже к основным услугам.
Низкий доход домохозяйств значительно снизил вероятность того, что подростки будут пользоваться адекватным лечением в целом, экстренными и стационарными услугами. Эта модель характерна для различных типов и интенсивностей психиатрической помощи, что позволяет предположить, что финансовые барьеры влияют на доступ на каждом уровне лечения.
Страховое неравенство покрытия
Статус медицинского страхования служит важнейшим фактором, определяющим доступ к услугам в области психического здоровья, однако охват услугами по-прежнему неодинаков в социально-экономических группах. Двадцать один процент молодых людей в возрасте от 6 до 17 лет, живущих в условиях нищеты, имеют расстройства психического здоровья, однако именно эти молодые люди, скорее всего, не имеют надлежащего страхового покрытия или сталкиваются с препятствиями даже в случае страхования.
По сравнению с теми, кто охвачен частным страхованием, подростки из числа меньшинств, не имеющие страховки или других страховок, гораздо реже пользуются услугами в области психического здоровья. Это неравенство отражает как ограничения программ государственного страхования, так и проблемы навигации по сложным системам здравоохранения без надлежащей поддержки.
Хотя политические инициативы пытались устранить эти пробелы, остаются значительные проблемы. Закон о доступном медицинском обслуживании требует, чтобы большинство индивидуальных и малых планов медицинского страхования, включая все планы, предлагаемые через рынок медицинского страхования, охватывали услуги по психическому здоровью и расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ. Кроме того, в соответствии с АСА, большинство планов здравоохранения должны охватывать профилактические услуги (например, скрининг депрессии для взрослых и поведенческие оценки для детей) без дополнительных затрат. Однако реализация и соблюдение этих требований различаются, и многие семьи остаются незастрахованными или недозастрахованными.
Одним из основных препятствий является отсутствие медицинского страхования, которое не позволяет семьям позволить себе лечение. Для незастрахованных семей полная стоимость услуг в области психического здоровья, которая может варьироваться от 100 до 300 долларов США или более за сеанс терапии, делает лечение совершенно недоступным. Даже короткий курс лечения, включающий 10-12 сеансов, может стоить тысячи долларов, что является невозможным расходом для семей, живущих с зарплатой до зарплаты или борющихся за удовлетворение основных потребностей.
Нехватка поставщиков и географические барьеры
Помимо финансовых ограничений, наличие поставщиков услуг в области психического здоровья создает существенные барьеры доступа, особенно для подростков из малообеспеченных и сельских общин. Около 37% населения США, или 122 миллиона американцев, живут в районах, испытывающих нехватку специалистов в области психического здоровья. Эта нехватка непропорционально влияет на недостаточно обслуживаемые общины, создавая географические пустыни, где психиатрическая помощь просто недоступна независимо от способности семьи платить.
Особенно остро ощущается нехватка специалистов по детскому и подростковому психическому здоровью. Только 4 тысячи из более чем 100 тысяч американских клинических психологов являются детскими и подростковыми врачами, а школьные психологи испытывают дефицит. Это серьезное несоответствие между потребностями и предложением означает, что даже семьи со страховыми и финансовыми ресурсами могут изо всех сил пытаться найти доступных поставщиков, в то время как семьи с низким доходом сталкиваются с еще более длительным временем ожидания и более ограниченными возможностями.
В Калифорнии нехватка поставщиков и их неравномерное распределение по различным общинам и регионам являются ключевыми барьерами. Эта модель повторяется по всей стране, при этом специалисты в области психического здоровья сосредоточены в богатых городских и пригородных районах, в то время как сельские и малообеспеченные городские районы остаются в критическом положении.
Семьи, проживающие в сельских районах, должны преодолевать большие расстояния для получения доступа к медицинской помощи. Для семей с низким уровнем дохода этот географический барьер усугубляет финансовые проблемы. Транспортные расходы, время, проведенное вдали от работы, и логистическая сложность поездок на большие расстояния для регулярных назначений создают дополнительные препятствия, которые делают последовательное лечение психического здоровья почти невозможным для поддержания.
Учитывая, что семьи еще чаще обращаются за психиатрической помощью в периоды кризиса, последствия длительного ожидания могут быть особенно серьезными. Из родителей, получающих услуги по психическому здоровью для своих детей через школу, 46% ссылаются на отсутствие доступных терапевтов вне школьных часов в качестве проблемы, а 43% жалуются на длительное время ожидания. Эти задержки могут позволить ухудшить проблемы психического здоровья, что потенциально может привести к кризисам, которые требуют более интенсивных и дорогостоящих вмешательств.
Структурные и системные барьеры
Системные и структурные факторы также могут препятствовать доступу подростков к психиатрической помощи. Существуют препятствия для доступа к медицинской помощи в сельских районах или районах с низким уровнем дохода, ограничивая возможности для подростков получать необходимую им помощь. Эти структурные барьеры выходят за рамки простого наличия услуг, охватывая организацию и оказание самой медицинской помощи.
Поставщики услуг в области психического здоровья обычно требуют нескольких посещений до назначения лечения, что неудобно для работников с низкой заработной платой, которые не могут позволить себе посещать врачей в рабочее время. Эта структурная особенность психиатрической помощи - необходимость нескольких назначений в стандартное рабочее время - создает особые трудности для семей с низким доходом. Родители, работающие почасово, часто не могут взять отпуск без потери дохода или риска своей занятости, что делает чрезвычайно трудным посещение встреч со своими детьми или транспортировку подростков на встречи.
Другие посредники включали проживание в городских условиях и наличие таких ресурсов, как график работы/семейного обслуживания, наличие ухода за детьми, транспорт. Отсутствие этих ресурсов в семьях с низким уровнем дохода создает кумулятивные недостатки, которые делают доступ к лечению психического здоровья и его поддержание чрезвычайно сложными.
Несмотря на высокую потребность в психиатрических услугах, дети и семьи, живущие в нищете, с наименьшей вероятностью будут связаны с высококачественной психиатрической помощью. Этот парадокс — то, что люди с наибольшей потребностью имеют наименьший доступ — отражает фундаментальное неравенство, встроенное в современные системы оказания психиатрических услуг.
Культурные факторы и стигма психического здоровья
Помимо практических и финансовых барьеров, культурные установки и стигма, окружающие психическое здоровье, создают дополнительные препятствия для подростков с низким уровнем дохода, обращающихся за медицинской помощью. Стигма является еще одним барьером, с которым сталкиваются общины с низким уровнем дохода. Люди, страдающие от тревоги, депрессии и сопутствующих расстройств в таких общинах, не только испытывают стигму, окружающую психическое здоровье, но и живут в бедности, что в конечном итоге может привести к самодискриминации, а также к отсутствию уверенности в себе.
Эта двойная стигма, связанная как с проблемами психического здоровья, так и с социально-экономическим статусом, может быть особенно парализующей для подростков, которые уже ориентируются на сложную социальную динамику и формирование идентичности. Страх быть осужденными или помеченными может помешать молодым людям раскрыть свою борьбу или обратиться за помощью, даже когда услуги доступны.
Почти во всех исследованиях (96%) сообщалось о барьерах, связанных с индивидуальными факторами молодых людей, такими как ограниченные знания о психическом здоровье и более широкое восприятие поиска помощи. Вторая наиболее часто (92%) сообщала о теме, связанной с социальными факторами, например, воспринимаемой социальной стигмой и смущением. Эти результаты подчеркивают, насколько глубоко стигма влияет на поведение, связанное с поиском помощи, среди подростков в социально-экономических группах, хотя влияние может быть особенно выраженным в сообществах, где ресурсы психического здоровья и образование ограничены.
Культурное отношение к психическому здоровью различается в разных сообществах и может существенно влиять на то, обращаются ли семьи за профессиональной помощью. Некоторые культурные группы могут рассматривать проблемы психического здоровья как личные слабости, семейные вопросы, которые должны решаться в частном порядке, или духовные проблемы, а не медицинские условия, требующие профессионального лечения. Эти убеждения могут задерживать или предотвращать поиск помощи, позволяя проблемам ухудшаться до того, как происходит вмешательство.
Ограниченная грамотность и осведомленность в области психического здоровья
Знания о психическом здоровье, в том числе о том, как распознавать симптомы, понимать доступные методы лечения и ориентироваться в системах здравоохранения, значительно различаются по социально-экономическому статусу. Многие подростки могут не знать о доступных ресурсах или могут иметь ограниченное понимание проблем психического здоровья. Недостаток знаний может затруднить подросткам распознавать, когда им нужна помощь и куда обратиться за поддержкой.
В общинах с низким уровнем дохода зачастую доступ к образованию и информации в области психического здоровья ограничен. Родители с ограниченным образованием могут испытывать трудности с распознаванием симптомов психического здоровья у своих детей, с отличием нормального поведения подростков от признаков или с пониманием необходимости профессиональной помощи. Этот пробел в знаниях может привести к задержке в распознавании проблем и упущенным возможностям для раннего вмешательства.
Кроме того, для навигации по сложной системе охраны психического здоровья требуется значительная грамотность в вопросах здоровья — способность получать, обрабатывать и понимать основную информацию о здоровье, необходимую для принятия соответствующих решений в области здравоохранения. Семьи с более низким социально-экономическим статусом могут не знать системы страхования, процессы направления, права пациентов и способы эффективной защиты потребностей своих детей. Эта навигационная проблема может быть подавляющей, в результате чего семьи отказываются от обращения за помощью, даже когда они признают, что их ребенок нуждается в помощи.
Пробелы в лечении: нужен обратный доступ
Неравенство между потребностями в области психического здоровья и фактическим использованием услуг свидетельствует о глубоком воздействии социально-экономических барьеров. 60% молодежи с тяжелой депрессией не получают никакого лечения психического здоровья. Эта ошеломляющая статистика показывает, что большинство подростков, страдающих серьезными, излечимыми психическими заболеваниями, остаются без попечения.
Существенные пробелы существуют между заявленной потребностью в психиатрической помощи и получением услуг, особенно для девочек и подростков старшего возраста. Нехватка поставщиков, высокие расходы и проблемы с транспортом - все это проблемы для получения медицинской помощи. Эти пробелы представляют собой не только упущенные возможности для лечения, но и повышенный риск ухудшения симптомов, академических проблем, злоупотребления психоактивными веществами и других негативных последствий.
Необработанные потребности подростков в области психического здоровья являются значительными факторами, обусловливающими бремя психического и физического здоровья во взрослом возрасте, особенно для подростков из числа меньшинств. Неспособность решить проблемы психического здоровья в подростковом возрасте может привести молодых людей к траектории развития хронических психических заболеваний, снижению уровня образования и профессиональной подготовки, трудностям в отношениях и увеличению расходов на здравоохранение на протяжении всей их жизни.
Отставание в лечении неодинаково для всех групп населения. Условия психического здоровья демонстрируют значительные различия, особенно в отношении семейного дохода, пола, ЛГБТК+ идентичности и инвалидности. Помимо последствий проблем с диагнозом оценки распространенности среди некоторых групп могут быть ниже, поскольку они испытывают больше барьеров для доступа к уходу, что приводит к снижению числа диагнозов. Это означает, что официальная статистика может фактически недооценивать истинный масштаб проблем психического здоровья среди неблагополучных групп, поскольку многие случаи остаются недиагностированными из-за отсутствия доступа к оценке и лечению.
Роль школ в преодолении неравенства в доступе
Школы являются важнейшим фактором, способствующим преодолению неравенства в доступе к услугам в области психического здоровья, поскольку они охватывают подростков на всех социально-экономических уровнях и могут оказывать услуги в знакомой и доступной среде. Включение подростков в школы может способствовать устранению некоторых из этих барьеров, что способствует повышению внимания и увеличению финансирования услуг в области психического здоровья на базе школ. Школы также являются идеальным местом для развертывания профилактических мер для широкой группы подростков.
Педиатрические первичные медицинские работники находятся в уникальном положении, чтобы играть ведущую роль в решении неравенства в доступе к психиатрической помощи, потому что многие семьи с низким доходом приходят к ним первыми, чтобы решить проблемы психического здоровья. Аналогичным образом, школы служат естественной точкой контакта, где подростки проводят значительное время и где проблемы психического здоровья часто становятся очевидными через академическую успеваемость, поведение или социальные взаимодействия.
Однако школы сталкиваются со значительными проблемами в удовлетворении растущих потребностей в области психического здоровья. Чуть более половины (53%) государственных школ сообщили о росте доли учащихся, обращающихся за услугами в области психического здоровья на базе школ по сравнению с предыдущим годом. Но только 52% государственных школ заявили, что они эффективны в предоставлении услуг в области психического здоровья всем нуждающимся студентам. Этот разрыв между спросом и возможностями отражает более широкие системные проблемы.
Общие барьеры, с которыми сталкиваются школы при предоставлении услуг, включают в себя недостаточное финансирование, отсутствие квалифицированных поставщиков психиатрической помощи и необходимость в более подготовленном школьном персонале для поддержки студентов с проблемами эмоционального здоровья, среди других препятствий. Школьные консультанты и психологи растянуты, часто обслуживая гораздо больше студентов, чем рекомендуемые соотношения. Национальная ассоциация школьных психологов рекомендует соотношение 1 школьного психолога на 500 студентов, но в настоящее время они оценивают соотношение 1 на 1211 студентов.
Несмотря на эти проблемы, школьные службы охраны психического здоровья предлагают ряд преимуществ для учащихся с низким уровнем дохода. Они устраняют транспортные барьеры, снижают стигму путем нормализации поддержки психического здоровья, работают в школьные часы, поэтому родителям не нужно брать отпуск на работу, и, как правило, предоставляются без прямых затрат для семей. Школы также могут интегрировать образование в области психического здоровья в учебные программы, помогая всем студентам развивать эмоциональную грамотность и навыки преодоления трудностей при одновременном снижении стигмы.
Хотя в четырех исследованиях был выявлен более высокий доход домохозяйств в качестве посредника в использовании услуг по охране психического здоровья для подростков из числа меньшинств, в одном исследовании сообщалось, что подростки из семей с низким доходом и те, у кого есть безработный родитель, с большей вероятностью будут пользоваться услугами по охране психического здоровья в школах. Этот вывод свидетельствует о том, что школьные услуги могут быть особенно эффективными в плане охвата неблагополучных групп населения, которые сталкиваются с препятствиями для ухода на уровне общин.
Телемедицина как инструмент расширения доступа
Расширение услуг телемедицины, ускоренное пандемией COVID-19, открывает многообещающие возможности для устранения некоторых барьеров доступа, с которыми сталкиваются подростки с низким уровнем дохода. Телемедицина может быть экономически эффективным способом предоставления услуг в изолированных и недостаточно обеспеченных ресурсами школах в сельских районах. Благодаря удаленному подключению учащихся к поставщикам услуг в области психического здоровья телемедицина может преодолеть географические барьеры и нехватку поставщиков, которые особенно затрагивают сельские и недостаточно обслуживаемые общины.
Телемедицина предлагает ряд потенциальных преимуществ для улучшения доступа среди малообеспеченных слоев населения. Она устраняет транспортные расходы и время, позволяет более гибко планировать, может связать пациентов со специалистами, которые могут быть недоступны на местном уровне, и может уменьшить некоторые стигмы, связанные с посещением клиники психического здоровья. Для подростков, которым удобны технологии, виртуальные сеансы могут чувствовать себя более естественными и менее пугающими, чем традиционные визиты в офис.
Однако телемедицина также представляет собой проблемы, которые могут непропорционально сильно повлиять на семьи с низким доходом. Доступ к надежному интернет-сервису, соответствующим устройствам и частному пространству для конфиденциальных сеансов не может быть предположен. «цифровой разрыв» означает, что семьи, которые могут извлечь наибольшую выгоду из телемедицины, могут не иметь технологической инфраструктуры для доступа к ней. Кроме того, некоторые виды оценки и лечения психического здоровья могут быть менее эффективными или подходящими в виртуальных форматах, особенно для молодых подростков или тех, у кого более серьезные симптомы.
Политические инициативы по расширению доступа к телемедицине должны учитывать эти проблемы справедливости. Это включает обеспечение широкополосного доступа в недостаточно обслуживаемых районах, предоставление устройств и технической поддержки семьям, которые в них нуждаются, обучение поставщиков в культурно компетентной телемедицине и поддержание паритета платежей между личными и виртуальными услугами, чтобы у поставщиков были стимулы предлагать варианты телемедицины.
Интегрированные модели ухода и интеграция первичной медико-санитарной помощи
Комплексные модели поведенческой медицинской помощи дают надежду на улучшение доступа и результатов для детей и семей, проживающих в условиях нищеты. Эти модели включают услуги в области психического здоровья в рамках первичной медико-санитарной помощи, создавая «единый магазин», где семьи могут удовлетворять как физические, так и психические потребности в знакомых, менее стигматизированных условиях.
Комплексная помощь дает несколько преимуществ семьям с низким уровнем дохода. Она снижает потребность в отдельных назначениях в разных местах, использует существующие отношения между семьями и поставщиками первичной медико-санитарной помощи, нормализует психиатрическую помощь, регулируя ее наряду с физическим здоровьем, и может способствовать лучшей координации между различными аспектами здравоохранения ребенка. Для семей, уже борющихся с транспортом, временными ограничениями и сложной медицинской навигацией, эта интеграция может значительно уменьшить барьеры для доступа к услугам в области психического здоровья.
Координация адресной помощи может повысить успешную связь между первичной медико-санитарной помощью и обществом. Координация помощи, ориентированная на сотрудничество и семью подход к организации оказания медицинской помощи, считается важным компонентом медицинского дома, который был эффективен для детей в семьях с низким доходом. Координаторы помощи могут помочь семьям ориентироваться в системах страхования, планировать встречи, организовывать транспорт и подключаться к ресурсам сообщества, устраняя многие практические барьеры, которые мешают семьям с низким доходом получить доступ к медицинской помощи.
Эффективные комплексные модели ухода требуют адекватного финансирования, подготовленного персонала и систем для коммуникации и координации между поставщиками. Они также требуют культурной компетентности и осведомленности о конкретных барьерах, с которыми сталкиваются семьи с низким уровнем дохода. При выборе поставщика важно обеспечить, чтобы поставщик знал о барьерах на пути лечения, с которыми сталкиваются лица, живущие в нищете, и общины с низким уровнем дохода, и мог обсуждать их с учетом культурных особенностей.
Политические меры по сокращению неравенства
Решение проблемы социально-экономического неравенства в доступе подростков к психиатрической помощи требует комплексных мер политики на различных уровнях. Приоритеты должны включать сокращение масштабов детской нищеты и обеспечение доступа к качественному уходу за детьми, услугам в раннем детстве и образованию; здоровое питание; доступное медицинское обслуживание; стабильное жилье; и безопасные районы с такими удобствами, как парки и детские площадки. Эти мероприятия по улучшению положения в области охраны здоровья направлены на решение социальных детерминант здоровья, которые способствуют как проблемам психического здоровья, так и барьерам на пути оказания помощи.
Закон о доступном медицинском обслуживании расширил право на получение медицинской помощи для охвата большего количества семей с низким доходом и с тех пор приносил пользу миллионам детей и их семьям по всей стране. Для обеспечения того, чтобы подростки в семьях с низким доходом получали необходимую помощь, необходимы дополнительные усилия для зачисления подходящих подростков в Medicaid и предоставления безопасных услуг по охране психического здоровья подросткам, которые не имеют права на медицинскую помощь. Расширение страхового покрытия представляет собой важный первый шаг, но должно сопровождаться усилиями по обеспечению того, чтобы страхование было значимым, включая адекватные сети поставщиков, разумное разделение затрат и охват основанных на фактических данных методов лечения.
Инициативы по развитию рабочей силы имеют важное значение для решения проблемы нехватки поставщиков. Это включает увеличение финансирования программ обучения в области психического здоровья детей и подростков, предоставление ссуд или других стимулов для поставщиков, которые работают в недостаточно обслуживаемых областях, поддержку рабочей силы в области психического здоровья в школах и расширение роли специалистов по парапрофессионалам и специалистам по поддержке сверстников, которые могут расширить охват лицензированных поставщиков.
Каждый ребенок должен иметь доступ к высококачественной, доступной и культурно компетентной психиатрической помощи. Уход должен быть адаптирован к этапам развития детей и потребностям в области здравоохранения и доступен в практике первичной медико-санитарной помощи, школах и других общинных учреждениях. Особенно важно вмешиваться на ранней стадии, чтобы возникающие симптомы не перерастали в кризисы. Это видение требует постоянных инвестиций в инфраструктуру психического здоровья, особенно в недостаточно обслуживаемых общинах.
Вмешательства и профилактика на уровне общин
Общинные подходы, направленные на охрану психического здоровья в более широком контексте развития подростков и поддержки семьи, дают надежду на охват недостаточно обеспеченных слоев населения. Было установлено, что программа CDC «Наследие детей», которая способствует позитивному воспитанию детей среди матерей с низким уровнем дохода, улучшает поведенческое, социальное и эмоциональное здоровье детей. Такие программы признают, что поддержка родителей и укрепление семей могут предотвратить проблемы психического здоровья и улучшить результаты, когда проблемы действительно возникают.
Программы профилактики и раннего вмешательства могут быть особенно экономически эффективными и справедливыми, поскольку они охватывают подростков до того, как проблемы станут серьезными, и до того, как барьеры доступа предотвратят лечение. Универсальные программы профилактики, осуществляемые в школах или общинах, могут предоставить всем подросткам навыки эмоционального регулирования, управления стрессом и поиска помощи, в то время как целевые программы могут обеспечить дополнительную поддержку тем, кто подвергается более высокому риску.
Центры психического здоровья общин, молодежные программы, религиозные организации и другие общественные учреждения могут служить важными точками доступа для поддержки психического здоровья, особенно в общинах, где традиционная инфраструктура здравоохранения ограничена. Эти условия могут быть более надежными и доступными для семей, которые сталкиваются с барьерами для формальных систем здравоохранения.
Поддержка психического здоровья детей и молодежи в образовательных, общественных и детских учреждениях включает создание позитивной, безопасной и подтверждающей образовательной среды, расширение программ, способствующих здоровому развитию (например, социальное и эмоциональное обучение), и предоставление непрерывного набора поддержки для удовлетворения социальных, эмоциональных, поведенческих и психических потребностей детей и молодежи. Для достижения этого мы также должны расширять и поддерживать рабочую силу раннего детства и образования.
Устранение неравенства для конкретных групп населения
Необходимо решать уникальные проблемы психического здоровья молодежи из групп риска, такие как расовые и этнические меньшинства, молодежь ЛГБТК+ и молодежь с ограниченными возможностями. Молодежные организации должны целенаправленно думать о том, как и кому предлагаются программные услуги. Например, активно набирать и привлекать население, которое исторически было лишено равного доступа к возможностям и может извлечь максимальную пользу из услуг.
Вопросы интерсекциональности — подростки, которые сталкиваются с многочисленными формами невыгодного положения (например, как с низким доходом, так и с расовым меньшинством или как с низким доходом, так и с ЛГБТК+), сталкиваются с комплексными барьерами и рисками. Социокультурная концептуальная основа для сокращения различий в использовании лечения психического здоровья среди чернокожих подростков включает использование социокультурной структуры, осуществление гибкости в назначенной роли, а также понимание и включение культурно специфических сильных сторон и защитных факторов в уход.
Культурно отзывчивая помощь требует большего, чем услуги перевода или культурная осведомленность на поверхностном уровне. Она требует глубокого понимания того, как культура формирует опыт психического здоровья и болезней, поведения, связанного с поиском помощи, динамики семьи и доверия к системам здравоохранения. Этническое соответствие между клиентом и терапевтом является критическим способом повышения культурной чувствительности услуг, что, в свою очередь, может помочь увеличить посещаемость и удержание лечения среди подростков и родителей из числа меньшинств. Расхождения между клиентами и поставщиками медицинских услуг в этиологических убеждениях могут привести к дифференциальным ожиданиям относительно целей и подходов к лечению, которые могут повлиять на соблюдение и результаты лечения. Эти результаты указывают на важность установления эффективной коммуникации и построения терапевтических отношений между терапевтами, подростками и родителями для обеспечения участия в лечении.
Подростки, посещающие школы в сельских районах штата, постоянно сообщают о более высоких показателях хронической печали и суицидальных мыслей, как и учащиеся, посещающие школы с более низкими доходами. Эти географические и социально-экономические модели подчеркивают необходимость целенаправленных вмешательств в сообщества, сталкивающиеся с наибольшими проблемами.
Роль молодежного голоса и вовлеченности
Важно повышать голос детей, молодежи и их семей. Молодежь является экспертом в своей собственной жизни, поэтому важно привлекать молодежь к усилиям в области психического здоровья на уровне общин. Слишком часто услуги и политика в области психического здоровья разрабатываются без существенного вклада со стороны подростков, которым они призваны служить. Это может привести к тому, что услуги, которые не отвечают реальным потребностям молодых людей, предоставляются способами, которые не резонируют с молодежной культурой, или не решают барьеры, которые сами подростки считают наиболее важными.
Взаимодействие с молодежью для понимания того, какие уникальные барьеры препятствуют ей получить доступ к услугам в области психического здоровья, должно стать основополагающим элементом любых усилий по улучшению доступа. Подростки могут дать бесценное представление о том, что делает услуги доступными, приемлемыми и эффективными с их точки зрения. Молодежные консультативные советы, программы поддержки сверстников и молодежные пропагандистские инициативы могут способствовать созданию более отзывчивых и эффективных систем психического здоровья.
В частности, для подростков с низким уровнем дохода участие должно быть преднамеренным и учитывать динамику власти, которая может затруднить для молодых людей из неблагополучных слоев общества высказываться или быть услышанными. Создание безопасных пространств, компенсация молодежи за их время и опыт и обеспечение разнообразного представительства - все это важные соображения.
Обучение и поддержка поставщиков
Рекомендации по изменению уровня медицинских услуг для улучшения доступа к психиатрической помощи для семей с низким уровнем дохода в учреждениях первичной медико-санитарной помощи сгруппированы в три основные категории: образование и подготовка, клиническая инфраструктура и междисциплинарные группы. Образование и подготовка должны быть сосредоточены как на культурных сдвигах, так и на развитии навыков, учитывая важность врача первичной медико-санитарной помощи в выявлении и управлении проблемами психического здоровья и в оказании помощи семьям в области охраны психического здоровья.
Провайдеры нуждаются в подготовке не только в области клинической оценки и лечения, но и в понимании социальных детерминант здоровья, признании того, как бедность и неблагоприятные условия влияют на психическое здоровье и доступ к уходу, эффективном общении между культурными и социально-экономическими различиями и подключении семей к ресурсам сообщества. Эта подготовка должна начинаться в программах профессионального образования и продолжаться на протяжении всей карьеры поставщиков.
Под поддержкой поставщиков также подразумевается устранение системных факторов, влияющих на их способность эффективно обслуживать население с низким уровнем дохода. Это включает в себя адекватные ставки возмещения расходов на программы Medicaid и другие программы государственного страхования, разумные объемы расходов, позволяющие обеспечить время для оказания комплексной помощи, административную поддержку в области координации ухода и навигационной помощи, а также доступ к консультациям и надзору для решения сложных дел.
Трудовые ресурсы в области психического здоровья сами по себе должны стать более разнообразными и представлять обслуживаемые общины. Набор сотрудников программы непосредственно из обслуживаемых общин и наращивание потенциала персонала программы для выявления личных предубеждений, а также структурных проблем в этих общинах, включая обеспечение подготовки по культурным и языковым вопросам и смежным темам, может улучшить как доступ, так и качество ухода.
Экономический аргумент в пользу устранения неравенства
Помимо морального императива по обеспечению справедливого доступа к психиатрической помощи, существует убедительный экономический аргумент в пользу решения социально-экономических диспропорций в доступе к психиатрической помощи для подростков.Необработанные проблемы психического здоровья в подростковом возрасте приводят к значительным расходам на протяжении всей жизни, включая снижение уровня образования, снижение производительности труда, увеличение использования здравоохранения, вовлечение в системы уголовного правосудия и передачу неблагоприятных последствий между поколениями.
Раннее вмешательство и профилактика гораздо более рентабельны, чем лечение хронических психических заболеваний или решение кризисов. Когда подростки получают своевременную, соответствующую психиатрическую помощь, они с большей вероятностью завершат свое образование, разовьют здоровые отношения, избегнут злоупотребления психоактивными веществами и станут продуктивными взрослыми. Возврат инвестиций в услуги в области психического здоровья, особенно когда они предоставляются доступными, культурно приемлемыми способами, является существенным.
И наоборот, расходы на поддержание статус-кво огромны. Посещения отделений неотложной помощи, госпитализации, специальные образовательные услуги, участие в правосудии по делам несовершеннолетних и потеря производительности представляют собой предотвратимые расходы, которые являются результатом недостаточного доступа к психиатрической помощи. Эти расходы несут не только пострадавшие люди и семьи, но и общество в целом через государственные программы, снижение налоговых поступлений и уменьшение социального капитала.
Пробелы в исследованиях и будущие направления
Социальные детерминанты здоровья в значительной степени связаны с результатами психического здоровья подростков. Такие факторы, как социально-экономический статус, образование, окружающая среда и доступ к медицинскому обслуживанию, способствуют неравенству, которое влияет на психическое благополучие. Однако еще многое предстоит узнать о конкретных механизмах, с помощью которых социально-экономические факторы влияют на доступ к психическому здоровью и результаты, и о том, какие меры наиболее эффективны для сокращения неравенства.
Необходимы дополнительные исследования по стратегиям внедрения — как успешно проводить основанные на фактических данных вмешательства в условиях с недостаточными ресурсами, как адаптировать методы лечения к культурным особенностям, сохраняя верность основным компонентам, и как поддерживать программы с течением времени, несмотря на проблемы финансирования. Исследования должны также изучать перспективы и опыт самих подростков и семей с низким доходом, гарантируя, что их голоса формируют как исследовательские вопросы, так и дизайн вмешательства.
Продольные исследования, отслеживающие подростков с течением времени, могут пролить свет на то, как ранний доступ к психиатрической помощи влияет на долгосрочные траектории и может помочь определить критические окна для вмешательства. Исследования, изучающие естественные эксперименты, такие как расширения Medicaid, инициативы в области психического здоровья на основе школьного обучения или изменения политики телемедицины, могут предоставить ценные доказательства о реальном влиянии политических вмешательств на доступ и результаты.
Переход к справедливости в отношении здоровья
Достижение равенства в доступе подростков к психическому здоровью требует признания того, что равное обращение не обязательно приводит к равным результатам, когда исходные точки неравны. Подростки с низким уровнем дохода сталкиваются с многочисленными пересекающимися барьерами, которые требуют комплексных, скоординированных ответных мер. Простого предоставления услуг недостаточно, если семьи не могут позволить себе их, добраться до них, ориентироваться в системах для доступа к ним или чувствовать себя желанными и понятными, когда они обращаются за помощью.
Подход, ориентированный на обеспечение справедливости, требует целенаправленных усилий по сокращению барьеров, оказанию дополнительной поддержки там, где это необходимо, и решению социальных детерминант, способствующих как проблемам психического здоровья, так и неравенству в доступе. Это означает инвестирование большего объема ресурсов в недостаточно обслуживаемые общины, разработку услуг с учетом потребностей обездоленных групп населения и постоянную оценку того, действительно ли мероприятия достигают и приносят пользу тем, кто испытывает наибольшие потребности.
Для борьбы с этими растущими различиями и улучшения результатов в области психического здоровья необходимы постоянные усилия по реализации целевых, справедливых стратегий в области психического здоровья. Обеспечение всем подросткам равного доступа к уходу и поддержке имеет решающее значение. Это требует постоянной приверженности со стороны политиков, систем здравоохранения, школ, общин и семей.
Вывод: призыв к действию
Влияние социально-экономического статуса на доступ подростков к психическому здоровью представляет собой одну из наиболее актуальных проблем обеспечения равенства в области здравоохранения нашего времени. Когда молодежь не получает помощи, ее проблемы психического здоровья усугубляются, приводя в движение каскады негативных последствий, которые могут сохраняться на протяжении всей жизни. Нынешняя система не позволяет слишком многим молодым людям, особенно из неблагополучных слоев населения, которые сталкиваются с наибольшими рисками и самыми высокими барьерами на пути ухода.
Для устранения этих различий необходимы действия на нескольких уровнях. Политики должны расширять страховое покрытие, увеличивать финансирование услуг в области психического здоровья в недостаточно обслуживаемых районах, поддерживать развитие рабочей силы и решать социальные детерминанты здоровья, которые способствуют как проблемам психического здоровья, так и барьерам доступа. Системы здравоохранения должны внедрять интегрированные модели ухода, предоставлять компетентные в культурном отношении услуги и обеспечивать доступность ухода для всех семей независимо от дохода.
Школы должны поддерживаться и финансироваться, чтобы служить критическими точками доступа для служб психического здоровья, с достаточным штатом, обучением и финансированием для удовлетворения растущих потребностей. Сообщества должны работать над снижением стигмы, повышением грамотности в области психического здоровья и созданием благоприятной среды, в которой подростки чувствуют себя в безопасности, обращаясь за помощью. Семьи нуждаются в поддержке, информации и ресурсах для признания проблем психического здоровья и навигации систем для доступа к уходу.
Самое главное, мы должны сосредоточить голоса и опыт самих подростков, особенно из неблагополучных слоев общества, на разработке и внедрении решений. Молодые люди не являются пассивными получателями услуг, а активными агентами в своем собственном психическом здоровье и благополучии. Их идеи, предпочтения и жизненный опыт должны формировать усилия по улучшению доступа и результатов.
Цель ясна: каждый подросток, независимо от семейного дохода, должен иметь доступ к качественной, своевременной, учитывающей культурные особенности психиатрической помощи, когда она им нужна. Достижение этой цели потребует постоянной приверженности, адекватных ресурсов и готовности трансформировать системы, которые в настоящее время увековечивают неравенство. Ставки не могут быть выше — психическое здоровье и будущее благополучие целого поколения зависят от нашего коллективного ответа на этот вызов.
Для получения дополнительной информации о психическом здоровье подростков и доступе к медицинской помощи посетите веб-сайт Управление по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психиатрическим услугам, Американская академия детской и подростковой психиатрии, Национальный альянс по психическим заболеваниям, Психическое здоровье Америкаи тот Центры по контролю и профилактике заболеваний Детские ресурсы психического здоровья.