Оценка пациентов с коморбидными состояниями представляет собой одну из самых сложных и критических проблем, стоящих перед поставщиками медицинских услуг сегодня. Почти 60% взрослых в США имеют по крайней мере одно хроническое состояние, и более 40% имеют два или более, что делает управление коморбидностью центральной проблемой, а не исключением в современной практике здравоохранения. Правильная оценка этих пациентов гарантирует, что все проблемы со здоровьем решаются эффективно, что приводит к улучшению результатов лечения пациентов, снижению затрат на здравоохранение и улучшению качества жизни. Это всеобъемлющее руководство исследует основанные на фактических данных лучшие практики для оценки пациентов с коморбидными состояниями, предоставляя медицинским работникам действенные стратегии для обеспечения оптимального ухода.

Понимание коморбидных условий и мультиморбидности

В здравоохранении сопутствующие заболевания относятся к наличию двух или более заболеваний у одного и того же человека одновременно. Эти состояния могут варьироваться от хронических заболеваний, таких как диабет и гипертония, до острых инфекций, расстройств поведенческого здоровья и сенсорных нарушений. Мультиморбидность определяется как наличие двух или более долгосрочных состояний и становится все более распространенной по мере старения людей.

Важно понимать различие между сопутствующей и мультиморбидностью. Хотя сопутствующая болезнь обычно относится к дополнительным состояниям, возникающим наряду с первичным или индексным заболеванием, мультиморбидность описывает сосуществование нескольких состояний, не определяя ни одно условие как первичное. Это различие имеет значение, поскольку оно смещает фокус с лечения, ориентированного на болезнь, на лечение, ориентированное на пациента, которое рассматривает всего человека.

Типы коморбидных условий

Эти состояния могут быть хроническими (такими как диабет или гипертония), острыми (такими как инфекция) или поведенческими (такими как расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ). Мультиморбидность включает такие состояния, как сенсорные проблемы и боль, а также определенные физические и психические состояния, такие как диабет или шизофрения; постоянные состояния, такие как неспособность к обучению; симптоматические комплексы, такие как слабость или хроническая боль; сенсорные нарушения, такие как потеря зрения или слуха; и злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами.

Клиническое воздействие коморбид

Клинически сопутствующие заболевания имеют значение, потому что они могут взаимодействовать друг с другом, иногда ухудшая симптомы, усложняя лечение и затрудняя прогнозирование результатов. Когда взаимодействуют два условия, каждое может усиливать другое. Например: диабет может ухудшить сердечно-сосудистые заболевания. Депрессия может препятствовать восстановлению от хронической боли. ХОБЛ может осложнить респираторные инфекции.

Люди с мультиморбидностью имеют более низкий функциональный статус, качество жизни и результаты в отношении здоровья и являются более активными пользователями амбулаторной и стационарной помощи, чем те, у кого нет мультиморбидности. Понимание этих взаимодействий имеет важное значение для разработки эффективных планов лечения, которые направлены на общее состояние здоровья пациента, а не на лечение состояний изолированно.

Распространенность и демография

Коморбидность чрезвычайно распространена, особенно среди пожилых людей и лиц с длительными хроническими заболеваниями. Две трети людей в возрасте >65 лет будут иметь мультиморбидность, что связано с пониженным качеством жизни и более высокой смертностью. Однако мультиморбидность не ограничивается пожилыми популяциями. У молодых людей и людей из менее богатых районов мультиморбидность часто обусловлена сочетанием физических и психических состояний.

Каждый третий взрослый, поступивший в больницу в Великобритании, имеет пять или более заболеваний, что подчеркивает широко распространенный характер этой проблемы и необходимость адаптации систем здравоохранения к их подходам к доставке медицинской помощи.

Выявление пациентов, нуждающихся в комплексной оценке коморбидности

Не все пациенты с множественными состояниями требуют одинакового уровня комплексной оценки. Некоторые пациенты с двумя или более состояниями могут управлять этими состояниями и связанными с ними методами лечения в соответствии с едиными рекомендациями по заболеваниям. Медицинские работники нуждаются в систематических подходах для определения того, какие пациенты получат наибольшую пользу от комплексной оценки множественной заболеваемости.

Ключевые показатели для комплексной оценки

Медицинские работники должны рассмотреть подход к уходу, который учитывает мультиморбидность, для пациентов, таких как те, кто: трудно управлять своим лечением для повседневной деятельности; назначаются несколько регулярных лекарств; часто обращаются за незапланированной или неотложной помощью; и имеют слабость.

Предполагается, что все пациенты, которым назначают >15 лекарственные средства, должны быть рассмотрены для подхода, учитывающего мультиморбидность. Пациенты, принимающие <15 лекарственные средства, также могут извлечь выгоду, особенно там, где существует вероятность более высокого риска неблагоприятных событий или взаимодействия с лекарственными средствами. Этот порог обеспечивает практическую отправную точку для выявления пациентов, которые могут испытывать бремя лечения и будут получать выгоду от обзора лекарств и оптимизации ухода.

Проактивная идентификация с использованием технологий

Предполагается, что таких людей можно будет идентифицировать с помощью электронных медицинских карт. В руководстве предлагается использовать проверенные инструменты для выявления пациентов, которые могут извлечь выгоду из подхода к лечению с множественной заболеваемостью и которые могут подвергаться риску незапланированного госпитализации или госпитализации на дому. В качестве полезного инструмента рекомендуется использовать QAdmissions (алгоритм для количественной оценки абсолютного риска экстренного госпитализации, который включает установленные факторы риска и предназначен для работы в первичной медико-санитарной помощи).

Электронные системы медицинской документации могут быть запрограммированы на то, чтобы описывать пациентов на основе таких критериев, как количество активных диагнозов, количество лекарств, частота посещений отделения неотложной помощи или недавняя госпитализация. Этот проактивный подход позволяет группам здравоохранения обращаться к пациентам с высоким риском до возникновения кризисов.

Основные компоненты комплексной оценки коморбидности

Тщательная оценка пациентов с коморбидными состояниями требует систематического подхода, который выходит за рамки простого перечисления диагнозов. Комплексная медицинская оценка включает в себя начальные и последующие оценки, которые включают оценку осложнений, психосоциальную оценку, управление коморбидными состояниями, общее состояние здоровья, функциональный и когнитивный статус и вовлечение человека с диабетом на протяжении всего процесса.

Подробная медицинская история

Основой оценки коморбидности является точный анализ истории болезни. Всеобъемлющая история болезни пациентов с коморбидностью должна включать:

  • Полный список заболеваний: Документировать все текущие диагнозы с датами начала, тяжести и текущего состояния контроля
  • Предыдущая история медицины: Включает в себя урегулированные условия, которые могут иметь долгосрочные последствия
  • Хирургическая история: Обратите внимание на все процедуры и любые осложнения.
  • Семейная история: Выявление генетических предрасположенностей и семейных моделей
  • Социальная история: Оценка жизненной ситуации, систем поддержки, профессии и факторов образа жизни
  • Функциональный статус: Оценка способности выполнять повседневную деятельность и инструментальную деятельность повседневной жизни
  • Когнитивная оценка: Экран для когнитивных нарушений, которые могут повлиять на самоуправление

Оценка взаимодействующих условий и методов лечения включает в себя историю болезни, клиническую и психосоциальную оценку, включая физиологический статус и слабость, обзоры лекарств и встречи с поставщиками медицинских услуг, подчеркивающие информационную преемственность.

Комплексный обзор лекарств

Оценка лекарственных средств особенно важна для пациентов с несколькими состояниями. Лекарства, которые безопасны для пациента с одним состоянием, могут быть рискованными для человека с несколькими состояниями. Тщательный обзор лекарств должен включать:

  • Полный список лекарств: Документировать все рецептурные лекарства, безрецептурные препараты, добавки и растительные средства
  • Дозировка и частота: Проверить текущие дозы и графики введения
  • Обзор показаний: Подтвердите, что каждый препарат имеет четкое, текущее указание.
  • Взаимодействие наркотиков: Скрининг потенциальных взаимодействий между лекарственными препаратами
  • Взаимодействие между наркотиками и болезнями: Выявить лекарства, которые могут ухудшить сопутствующие состояния
  • Оценка соответствия: Оценить способность и готовность пациента принимать лекарства в соответствии с предписаниями
  • Неблагоприятные эффекты: Документировать любые побочные эффекты или побочные реакции
  • Обязанность лечения: Оцените общую сложность и бремя режима приема лекарств

Примеры включают: НПВП, используемые при боли при артрите, могут ухудшить заболевание почек. Стероиды, которые помогают при воспалительных проблемах, могут повышать уровень сахара в крови у людей с диабетом. Разбавители крови, используемые при сердечных заболеваниях, требуют осторожности у пациентов с проблемами желудочно-кишечного тракта.

Физический осмотр

Физическое обследование пациентов с сопутствующими заболеваниями должно быть комплексным, но сосредоточенным на взаимодействии между состояниями.

  • Жизненно важные признаки: Артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура, насыщение кислородом и оценка боли
  • Состав тела: Рост, вес, индекс массы тела и окружность талии
  • Системные специализированные экзамены: Приспособлен к каждому условию, но с вниманием к тому, как условия могут влиять на несколько систем.
  • Функциональная оценка: Оценка походки, баланса, силы и мобильности
  • Сенсорная функция: Скрининг зрения и слуха, поскольку сенсорные нарушения могут осложнить лечение заболеваний
  • Обследование кожи: Особенно важно для пациентов с диабетом, сосудистыми заболеваниями или ограничениями подвижности

Психосоциальная оценка

Специалисты здравоохранения должны оценивать поведение диабетиков, их питание, социальные детерминанты здоровья и психосоциальное здоровье. Этот принцип широко применяется ко всем пациентам с сопутствующими заболеваниями. Всеобъемлющая психосоциальная оценка должна оценивать:

  • Состояние психического здоровья: Экран для депрессии, тревоги и других состояний психического здоровья
  • Когнитивная функция: Оценка памяти, исполнительной функции и способности принимать решения
  • Социальная поддержка: Оцените поддержку семьи, доступность опекуна и социальные сети
  • Грамотность в области здравоохранения: Определить понимание пациентом своих условий и методов лечения
  • Финансовые ресурсы: Оценка способности позволить себе лекарства и медицинские услуги
  • Культурные и лингвистические факторы: Культурные убеждения и языковые барьеры, которые могут повлиять на уход
  • Социальные детерминанты здоровья: Стабильность жилья, продовольственная безопасность, доступ к транспорту и факторы окружающей среды

Лабораторное и диагностическое тестирование

Диагностическое тестирование должно проводиться с учетом конкретных условий, существующих и потенциальных взаимодействий.

  • Кондиционно-специфический мониторинг: Регулярное тестирование, как указано в клинических рекомендациях для каждого состояния
  • Мониторинг взаимодействия: Тесты для выявления осложнений, возникающих в результате взаимодействия условий
  • Мониторинг лекарственных средств: Уровни лекарств, почечные и печеночные тесты, в зависимости от обстоятельств
  • Скрининг на осложнения: Проактивное тестирование для выявления ранних осложнений
  • Избегать чрезмерного тестирования: Тщательное соблюдение баланса с избежанием ненужных тестов, которые увеличивают нагрузку и стоимость

Клиницисты должны обеспечить, чтобы люди с диабетом были надлежащим образом обследованы на наличие осложнений, сопутствующих заболеваний и бремени лечения. Этот принцип надлежащего скрининга применяется ко всем пациентам с множественными состояниями.

Непродуманная оценка

Рассмотрите возможность оценки слабости у людей с мультиморбидностью. Немощность представляет собой состояние пониженного физиологического резерва и повышенной уязвимости к стрессорам. Немощность - это отличительное состояние здоровья, связанное с процессом старения, при котором несколько систем организма постепенно теряют свои встроенные резервы.

Оценка хрупкости может проводиться с использованием проверенных инструментов, таких как шкала клинической хрупкости, шкала FRAIL или комплексная гериатрическая оценка. Идентификация хрупкости помогает клиницистам адаптировать цели лечения и интенсивность для соответствия общему состоянию здоровья пациента и ожидаемой продолжительности жизни.

Стандартизированные инструменты оценки и индексы

Стандартизированные инструменты обеспечивают последовательность и объективность при оценке бремени сопутствующих заболеваний. Имеется несколько проверенных инструментов, каждый из которых имеет конкретные применения и сильные стороны.

Индекс коморбидности Чарльсона

Обновленная версия индекса коморбидности Чарльсона использует базы данных страховых требований, которые полагаются на коды МКБ и КПП для оценки пациентов с множественными хроническими заболеваниями. Индекс Чарльсона присваивает взвешенные баллы различным состояниям на основе их связи с риском смертности. Он широко используется в исследованиях и клинической практике для прогнозирования результатов и корректировки сочетания случаев.

Индекс коморбидности Elixhauser

Индекс Эликсхаузера был создан с использованием баз данных страховых требований в качестве основного источника данных. Этот индекс включает в себя более широкий диапазон условий, чем индекс Чарльсона, и не присваивает веса, вместо этого идентифицируя 30 категорий сопутствующих заболеваний, которые могут использоваться индивидуально или в комбинации для прогнозирования результатов.

Индекс функциональной коморбидности

Индекс функциональной коморбидности фокусируется на состояниях, которые влияют на физическую функцию, а не на смертность. Он включает такие состояния, как беспокойство, астма, хроническая боль в спине, остеоартрит и нарушения зрения или слуха, которые могут не быть отражены в индексах, ориентированных на смертность, но значительно влияют на качество жизни и функциональный статус.

Соображения при выборе инструмента

Это подчеркивает важность рассмотрения источников данных при создании и использовании инструментов оценки множественных хронических заболеваний. Тщательная оценка надежности этих источников данных имеет важное значение для эффективной и точной многомерной оценки пациентов с множественными хроническими заболеваниями.

При выборе инструментов оценки учитывайте:

  • Цель: Прогнозирование смертности, функционального снижения, использования здравоохранения или других результатов
  • Настройка: Первичная помощь, больница, специализированная клиника или контекст исследования
  • Доступность данных: Использование административных данных, медицинских записей или самоотчета пациента
  • Население: Возрастная группа, конкретные популяции заболеваний или общие популяции
  • Осуществимость: Время и ресурсы, необходимые для управления

Подходы к оценке, ориентированные на пациента

Эффективная оценка пациентов с сопутствующими заболеваниями должна быть ориентирована на пациента, включая в процесс оценки перспективу пациента, его предпочтения и приоритеты.

Устранение предпочтений и целей пациентов

Необходимость учета предпочтений и постановки целей пациента включает в себя выявление предпочтений и ожиданий, процесс совместного принятия решений в отношении вариантов лечения и уровня вовлеченности пациентов и лиц, осуществляющих уход, понимание того, что наиболее важно для пациента, имеет важное значение для разработки плана лечения, которому пациент будет следовать и который соответствует их ценностям.

Ключевые вопросы, которые нужно исследовать с пациентами, включают:

  • Каковы ваши самые важные цели в области здравоохранения?
  • Какие симптомы или ограничения вас больше всего беспокоят?
  • Чего вы надеетесь достичь с помощью лечения?
  • Что вас больше всего беспокоит в отношении вашего здоровья?
  • Как ваше здоровье влияет на вашу повседневную жизнь и деятельность, которую вы цените?
  • Как вы понимаете свои условия и методы лечения?
  • Сколько вы готовы и способны сделать, чтобы управлять своим здоровьем?

Совместное принятие решений

Она направлена на улучшение качества жизни путем содействия принятию общих решений, основанных на том, что важно для каждого человека с точки зрения лечения, приоритетов в области здравоохранения, образа жизни и целей. Совместное принятие решений включает в себя:

  • Обмен информацией: Предоставление ясной и понятной информации об условиях, вариантах лечения и ожидаемых результатах
  • Обсуждение: Обсуждение плюсов и минусов различных подходов в контексте ценностей и обстоятельств пациента
  • Решение: Достижение соглашения о плане лечения, который отражает как клинические данные, так и предпочтения пациентов
  • Документация: Запись процесса принятия решений и обоснование

Оценка бремени лечения

Обязательство по лечению относится к рабочей нагрузке здравоохранения и ее влиянию на функционирование и благополучие пациентов. Для пациентов с множественными состояниями бремя лечения может быть значительным и может включать:

  • Несколько лекарств со сложным графиком дозирования
  • Частые медицинские встречи с разными специалистами
  • Требования к самоконтролю (глюкоза крови, кровяное давление, вес и т. Д.)
  • Диетические и ограничения образа жизни
  • Финансовые затраты на лекарства и здравоохранение
  • Время и усилия, необходимые для решения задач здравоохранения
  • Эмоциональное и психологическое бремя управления несколькими состояниями

Цель этого руководства заключается в оказании поддержки пациентам и клиницистам в оптимизации ухода за людьми с множественной заболеваемостью, в частности, там, где есть потенциал для того, чтобы уход стал обременительным или нескоординированным. Оценка и устранение бремени лечения имеет важное значение для разработки планов устойчивого ухода.

Многодисциплинарная и совместная оценка

Для решения сопутствующих заболеваний необходимы скоординированные, многопрофильные модели ухода, которые учитывают весь спектр потребностей человека — физических, поведенческих и социальных. Эффективная оценка сложных пациентов требует участия нескольких медицинских работников.

Создание междисциплинарной команды

Привлечение других членов команды здравоохранения также может способствовать комплексному лечению диабета. Этот принцип широко применяется ко всем пациентам с сопутствующими заболеваниями. Многопрофильная команда может включать:

  • Врач первичной медико-санитарной помощи: Координирует общий уход и управляет общими условиями
  • Специалисты: Кардиологи, эндокринологи, нефрологи, пульмонологи или другие, по мере необходимости
  • Фармацевты: Управление лекарствами, скрининг взаимодействия и обучение пациентов
  • Медсестры: Координация ухода, обучение пациентов и мониторинг
  • Специалисты в области психического здоровья: Психологи, психиатры или консультанты для поведенческих потребностей в области здравоохранения
  • Социальные работники: Устранение социальных детерминант здоровья и связь пациентов с ресурсами
  • Диетологи: Консультирование по вопросам питания с учетом нескольких условий
  • Физические и профессиональные терапевты: Функциональная оценка и реабилитация
  • Менеджеры по уходу: Координировать услуги и обеспечивать непрерывность оказания медицинской помощи

Координация и коммуникация

Эффективная многодисциплинарная оценка требует четкого общения и координации между членами группы.

  • Электронные медицинские записи: Обеспечить всем членам команды доступ к текущей информации о пациентах.
  • Регулярные командные встречи: Обсудить сложные случаи и согласовать планы ухода
  • Четкое определение роли: Установить, кто отвечает за каждый аспект ухода
  • Протоколы связи: Определите, как и когда члены команды будут сообщать об изменениях статуса пациента.
  • Модель медицинского дома, ориентированная на пациента: Назначить поставщика первичной медико-санитарной помощи для координации всех аспектов ухода

Интеграция поведенческого здоровья

В частности, поведенческое здоровье стало критическим наложением. Несколько десятилетий назад многие программы здравоохранения недооценили влияние поведенческого здоровья на хронические заболевания. Но сегодня ясно, что решение проблем поведенческого здоровья наряду с физическими заболеваниями имеет жизненно важное значение для улучшения результатов и снижения затрат.

Комплексная оценка поведенческого здоровья должна быть стандартным компонентом оценки сопутствующих заболеваний, поскольку психические заболевания часто сосуществуют и усложняют физические состояния здоровья.Депрессия, беспокойство и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, могут значительно повлиять на приверженность лечению, самоконтроль и результаты.

Приоритет условий и лечения

Когда у пациентов несколько состояний, не все могут или должны решаться с одинаковой интенсивностью одновременно. Приоритизация имеет важное значение для разработки осуществимых и эффективных планов ухода.

Принципы приоритизации

Приоритетность проблем со здоровьем учитывает предпочтения пациента – его наиболее и наименее желаемые результаты.

  • Срочность и серьезность: Сначала решить опасные для жизни или быстро прогрессирующие условия
  • Лечебность: Сосредоточьтесь на условиях, когда доступны эффективные методы лечения
  • Влияние на функционирование и качество жизни: Приоритет условий, вызывающих большинство симптомов или инвалидности
  • Предпочтения пациентов: Подумайте, что важнее для пациента
  • Условия взаимодействия: Удовлетворение условий, ухудшающих другие условия
  • Профилактический потенциал: Рассмотрим методы лечения, которые предотвращают будущие осложнения.
  • Обязанность лечения: Баланс потенциальных выгод от бремени лечения

Балансирование выгод и вреда

Медицинским работникам напоминают, что большинство рекомендуемых методов лечения основаны на рекомендациях, полученных в ходе испытаний, в которых участники имеют единичные состояния здоровья и моложе и лучше, чем люди с мультиморбидностью. Результаты испытаний могут быть менее актуальными, а лечение может предложить ограниченную общую пользу пациентам с мультиморбидностью.

Индивидуальное управление включает руководящие принципы оптимизации преимуществ лечения над возможным вредом.

  • Время, чтобы извлечь выгоду против продолжительности жизни пациента
  • Потенциал взаимодействия между наркотиками и наркоманией
  • Накопительное бремя побочных эффектов
  • Влияние на качество жизни
  • Способность пациента придерживаться лечения
  • Стоимость и доступность лечения

Предписывая соображения

Такие вмешательства должны основываться на комплексной оценке пациента, предпочтительно с использованием междисциплинарного подхода, оценке ненадлежащего назначения с использованием стандартных критериев и/или цифровых инструментов для поддержки депрецибинга, оценке кумулятивной токсичности лекарственных средств, оценке риска падения и активном участии пациента и/или лица, осуществляющего уход.

Практикующим рекомендуется также пересмотреть симптоматические методы лечения, чтобы проверить, получают ли люди пользу от них. Расписание — систематический процесс сокращения или прекращения приема лекарств, которые могут больше не приносить пользы или могут причинять вред — является важным компонентом лечения пациентов с полифармактерией и мультиморбидностью.

Использование технологий и поддержка клинических решений

Технология играет все более важную роль в оценке и лечении пациентов с коморбидными состояниями.

Электронные медицинские записи

Электронные медицинские карты (ЭМС) могут поддерживать оценку сопутствующей патологии посредством:

  • Комплексные списки проблем: Поддержание точных, актуальных списков всех активных условий
  • Примирение лекарственных средств: Отслеживание всех лекарств и выявление потенциальных взаимодействий
  • Клинические напоминания: Поощрение поставщиков о необходимых скринингах и мониторинге
  • Интеграция данных: Консолидация информации от нескольких поставщиков и настроек
  • Управление здравоохранением населения: Выявление пациентов с высоким риском для проактивной пропаганды

Системы поддержки клинических решений

Клиническая поддержка принятия решений играет четкую роль в лечении пациентов с мультиморбидностью. Однако до сих пор средства поддержки принятия клинических решений не оказывали поддержки при работе с пациентами с сопутствующими заболеваниями; они охватывали только отдельные состояния.

BMJ Best Practice недавно запустила новый инструмент: Comorbidities Manager. Это позволяет врачам и другим медицинским работникам добавлять сопутствующие заболевания пациента в существующий план управления и мгновенно получать индивидуальный план. Такие инструменты представляют собой важные достижения в поддержке врачей, управляющих сложными пациентами.

Эффективная поддержка клинических решений для управления коморбидностью должна:

  • Выявить потенциальные взаимодействия между наркотиками и наркотиками
  • Предложить соответствующие изменения в планах лечения на основе сопутствующих заболеваний
  • Предоставить основанные на фактических данных рекомендации, адаптированные к нескольким условиям
  • Предупреждение поставщиков о необходимости скрининга и мониторинга
  • Поддержка решений по дешифровке
  • Незаметно интегрироваться в клинический рабочий процесс

Телемедицина и дистанционный мониторинг

Технологии телемедицины могут улучшить оценку и мониторинг пациентов с сопутствующими заболеваниями путем:

  • Снижение нагрузки на поездки для пациентов с ограничениями мобильности
  • Учащается мониторинг без посещения офиса
  • Содействие междисциплинарным консультациям
  • Поддержка самоконтроля пациентов посредством дистанционного обучения
  • Сбор данных в реальном времени о симптомах и жизненно важных признаках

Особые соображения по оценке коморбидности

Возрастные соображения

У пожилых людей это связано с более высокими показателями физических состояний здоровья, полифармации, неблагоприятных лекарственных явлений, высокой нагрузкой на лечение и более широким использованием медицинских услуг. Пожилые люди требуют особого внимания к:

  • Несостоятельная оценка и ее последствия для интенсивности лечения
  • Скрининг когнитивных нарушений
  • Оценка риска падения
  • Полифармация и целесообразность медикаментозного лечения
  • Цели обсуждений по уходу, согласованные с ожидаемой продолжительностью жизни и приоритетами качества жизни
  • Оценка и поддержка потребностей воспитателей

Большинство имеющихся данных содержится в популяциях пожилых людей, которые не проводят исследований среди молодых людей с мультиморбидностью. Это подчеркивает необходимость адаптации клиницистами подходов при уходе за более молодыми пациентами с множественными заболеваниями.

Социально-экономические и культурные факторы

Оценка должна учитывать социальные детерминанты здоровья и культурные факторы, влияющие на здоровье и доступ к здравоохранению:

  • Грамотность в области здравоохранения: Оценить понимание и обеспечить образование на соответствующих уровнях
  • Язык и коммуникация: Используйте профессиональных переводчиков, когда это необходимо.
  • Культурные верования: Уважать культурные перспективы в отношении здоровья и лечения
  • Финансовые ресурсы: Рассмотрите стоимость лекарств и возможность позволить себе уход
  • Транспорт: Оценка способности посещать встречи
  • Продовольственная безопасность: Оценить доступ к здоровому питанию, особенно для управления питанием
  • Стабильность жилья: Рассмотреть влияние на хранение лекарств и управление болезнями

Острая болезнь в контексте мультиморбидности

Пациенты с сопутствующими заболеваниями часто проявляют атипичные симптомы или ухудшаются быстрее. Ранние предупреждающие признаки (тонкие изменения в жизненно важных показателях, познании, заживлении ран или функции дыхания) должны быть распознаны и быстро обострены.

При оценке острого заболевания у пациентов с множественными хроническими состояниями:

  • Поддерживать высокий индекс подозрительности к нетипичным презентациям
  • Подумайте, как острое заболевание может дестабилизировать хронические состояния.
  • Обзор целесообразности применения лекарственных средств в контексте острого заболевания
  • Оценка делирия, особенно у пожилых людей
  • Оценка изменений функционального статуса как показателей тяжести заболевания
  • Рассмотрим более низкий порог госпитализации у хрупких пациентов

Документация и планирование ухода

Всеобъемлющая документация имеет важное значение для координации помощи между несколькими поставщиками и обеспечения непрерывности.

Элементы существенной документации

Сестринская документация играет важную роль в предотвращении ошибок.Тщательная документация для пациентов с сопутствующими заболеваниями должна включать:

  • Список проблем: Полный, приоритетный список всех активных условий
  • Список лекарств: Полный, точный список с указанием и любыми проблемами
  • Результаты оценки: Физические, функциональные, когнитивные и психосоциальные оценки
  • Цели и предпочтения пациентов: Документированные дискуссии о целях лечения
  • План ухода: Индивидуальный план, учитывающий приоритетные условия
  • План мониторинга: Расписание последующих мер и мониторинга
  • Команда по уходу: Список вовлеченных поставщиков и их роли
  • Предварительные директивы: Цели ухода, предварительные директивы и суррогатные лица, принимающие решения

Разработка индивидуальных планов ухода

Индивидуальный план управления определяет наилучшие варианты ухода в диагностике, лечении и профилактике для достижения целей. Эффективные планы ухода за пациентами с сопутствующими заболеваниями должны:

  • Развивайте совместно с командой пациентов и ухода
  • Приоритетность вмешательств, основанных на целях пациента и клинических данных
  • Решать взаимодействие между условиями и лечением
  • Будьте реалистичны и достижимы в зависимости от обстоятельств пациента.
  • Включает конкретные, измеримые цели
  • Определение ролей и обязанностей пациентов и поставщиков
  • Включите планы действий в чрезвычайных ситуациях для решения общих проблем
  • регулярно пересматриваться и обновляться

Мониторинг и последующее осуществление

Постоянный мониторинг и переоценка имеют решающее значение для пациентов с сопутствующими заболеваниями, поскольку их состояние здоровья и потребности могут меняться с течением времени.

Структурированное последующее

Мониторинг и последующее наблюдение включают стратегии планирования ухода, самоконтроль и аспекты, связанные с медикаментами, общение с пациентами, включая инструкции по безопасности и соблюдение, координацию ухода в отношении направления и выписки. Эффективное наблюдение включает:

  • Запланированные переоценки: Регулярные назначения для пересмотра статуса всех условий
  • Кондиционно-специфический мониторинг: Испытания и оценки, как указано в руководящих принципах
  • Отзывы о лекарствах: Периодические комплексные обзоры лекарств
  • Функциональный мониторинг состояния: Регулярная оценка способности выполнять повседневную деятельность
  • Обзор достижения цели: Оценка прогресса в достижении целей, определенных пациентом
  • Оценка бремени лечения: Текущая оценка того, является ли схема лечения устойчивой

Поддержка самоуправления

Пациенты с множественными состояниями должны быть активными участниками их ухода. Поддержка самоконтроля включает:

  • Образование: Предоставление четкой информации об условиях и лечении
  • Обучение навыкам: Обучение самоконтролю, управлению лекарствами и распознаванию симптомов
  • Планы действий: Письменные планы по управлению симптомами и зная, когда обратиться за помощью
  • Инструменты самоконтроля: Обеспечение оборудования и обучение правильному использованию
  • Поддержка решения проблем: Помогать пациентам разрабатывать стратегии преодоления барьеров
  • Эмоциональная поддержка: Решение психологических аспектов жизни с множественными условиями

Переходы ухода

Пациенты с сопутствующими заболеваниями подвергаются высокому риску нежелательных явлений во время переходов между настройками ухода. Эффективное управление переходами включает:

  • Комплексное планирование выбытия
  • Примирение лекарств в каждом переходном периоде
  • Четкая связь с принимающими поставщиками
  • Обучение пациентов и опекунов после выписки
  • Своевременные последующие назначения
  • После разрядки телефонных звонков или посещений для выявления проблем на ранней стадии

Преодоление общих вызовов

Оценка и лечение пациентов с коморбидными состояниями представляет собой многочисленные проблемы, требующие систематических подходов к решению.

Ограничения по времени

В клинической практике специалисту в области здравоохранения может потребоваться определить приоритетность компонентов медицинской оценки с учетом имеющихся ресурсов и времени.

  • Использование анкет перед посещением для эффективного сбора информации
  • Делегирование соответствующих задач другим членам команды
  • Планирование более длительных назначений для сложных пациентов
  • Использование групповых посещений для пациентов с аналогичными состояниями
  • Использование телемедицины для некоторых последующих посещений
  • Сосредоточив каждый визит на приоритетных вопросах, а не пытаясь решить все проблемы.

Фрагментированная забота

Растущая острота зрения затрудняет прогнозирование риска, в то время как фрагментация ухода, которая возникает при решении нескольких условий, приводит к неэффективности, которая напрягает бюджеты и подрывает удовлетворенность членов.

  • Назначение координатора по уходу или поставщика первичной медицинской помощи для надзора за всем уходом
  • Внедрение общих электронных медицинских карт
  • Установление четких протоколов связи между поставщиками
  • Проведение междисциплинарных групповых встреч для сложных пациентов
  • Создание интегрированных путей ухода, которые решают несколько условий

Рекомендации по противоречивому лечению

Руководящие принципы по лечению одного заболевания могут давать противоречивые рекомендации для пациентов с несколькими заболеваниями.

  • Признание, когда руководящие принципы противоречат друг другу
  • Приоритетность, основанная на целях пациента и общем балансе пользы и вреда
  • Консультирование специалистов при необходимости
  • Использование инструментов поддержки клинических решений, предназначенных для мультиморбидности
  • Документирование обоснования при отклонении от руководящих принципов

Приверженность пациентов вызовам

Сложные схемы лечения могут подавлять пациентов и приводить к несоблюдение. Стратегии улучшения приверженности включают:

  • Упрощение схем приема лекарств, когда это возможно
  • Использование организаторов таблеток и систем напоминания лекарств
  • Устранение барьеров, таких как стоимость, побочные эффекты или убеждения в отношении здоровья
  • Вовлечение членов семьи или лиц, осуществляющих уход, в управление лекарственными средствами
  • Использование мотивационных методов интервьюирования
  • Предоставление письменных инструкций и планов действий
  • Регулярные последующие меры по выявлению и решению проблем, связанных с соблюдением

Барьеры системы здравоохранения

Вся система здравоохранения должна измениться, чтобы она могла обеспечить лучшее обслуживание пациентов с мультиморбидностью. Система медицинского профессионального образования также должна измениться. Изменения на системном уровне должны включать:

  • Платежные модели, поддерживающие координацию комплексного ухода
  • Программы обучения, которые готовят врачей для управления мультиморбидностью
  • Качественные показатели, отражающие результаты для пациентов с множественными состояниями
  • Информационные технологии здравоохранения, поддерживающие комплексное лечение
  • Политика, способствующая командному уходу

Образование и подготовка специалистов в области здравоохранения

Врачи в течение года основания «чувствовали себя неподготовленными к сложным случаям (например, сбитые с толку пациенты, сопутствующая заболеваемость), часто чувствуя неуверенность. Некоторые участники сообщили, что лучше подготовлены к постановке диагнозов, чем руководство пациентом». Участники этого исследования «много говорили о растущей проблеме клинической сложности с точки зрения сопутствующей патологии и необходимости [врачей года основания-1] избегать мышления в бункерах».

Медицинские работники нуждаются в специальной подготовке для эффективной оценки и лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями.

  • Многозаболеваемость-специальные учебные программы: Формальное образование в области управления несколькими условиями
  • Системное мышление: Понимание того, как условия и методы лечения взаимодействуют
  • Навыки ухода, ориентированные на пациента: Совместное принятие решений и постановка целей
  • Командный уход: Межпрофессиональное сотрудничество и коммуникация
  • Управление лекарственными средствами: Полифармация, лекарственные взаимодействия и описывание
  • Использование инструментов поддержки принятия решений: Обучение по доступным технологиям
  • Культурная компетентность: Решение проблем различных групп пациентов

Улучшение качества и измерение производительности

Организации здравоохранения должны осуществлять инициативы по улучшению качества, ориентированные на оценку и управление сопутствующими заболеваниями.

Ключевые показатели эффективности

Соответствующие показатели для оценки качества ухода за пациентами с сопутствующими заболеваниями включают:

  • Доля пациентов с высоким риском, выявленных и включенных в программы управления уходом
  • Показатели завершения примирения лекарственных средств
  • Комплексные показатели обзора лекарств для пациентов с несколькими лекарствами
  • Показатели потенциально неподходящих лекарств у пожилых людей
  • Уровень использования отделения неотложной помощи и госпитализации
  • Результаты, сообщенные пациентами, и показатели качества жизни
  • Полнота документации плана ухода
  • Показатели завершения последующей деятельности по назначению

Стратегии непрерывного совершенствования

  • Регулярные проверки практики оценки и документации
  • Экспертный обзор сложных дел
  • Сбор отзывов пациентов и опекунов
  • Контрольные показатели в отношении передовой практики
  • Циклы Plan-Do-Study-Act для тестирования и внедрения улучшений
  • Программы обучения и подготовки кадров
  • Оптимизация технологий для поддержки клинических рабочих процессов

Будущие направления и новые подходы

Область оценки и управления мультиморбидностью продолжает развиваться с новыми исследованиями, технологиями и моделями ухода.

Подходы точной медицины

Новые подходы к точной медицине могут обеспечить более индивидуализированную оценку и лечение, учитывая:

  • Генетические факторы, влияющие на риск заболевания и ответ на лечение
  • Биомаркеры для раннего обнаружения и мониторинга
  • Фармакогеномика для руководства выбором лекарств
  • Персонализированные модели прогнозирования рисков

Искусственный интеллект и машинное обучение

Технологии ИИ и машинного обучения обещают:

  • Выявление пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов
  • Прогнозирование прогрессирования заболевания и осложнений
  • Оптимизация комбинаций лечения
  • Обнаружение лекарственных взаимодействий и неблагоприятных событий
  • Поддержка принятия клинических решений с синтезом доказательств

Новые модели доставки по уходу

Разработанные и тестируемые инновационные модели ухода включают:

  • Комплексные модели первичной медико-санитарной помощи с улучшенным командным уходом
  • Подотчетные организации по уходу, ориентированные на группы высокого риска
  • Программы «больница на дому» для оказания неотложной помощи
  • Виртуальные группы по уходу, обеспечивающие удаленный мониторинг и поддержку
  • Программы на уровне общин, направленные на решение социальных детерминант здоровья

Приоритеты исследований

Важные области для будущих исследований включают:

  • Эффективность различных подходов и инструментов оценки
  • Оптимальные стратегии для определения приоритетов и последовательности лечения
  • Расписание протоколов для общих классов лекарств
  • Меры по снижению бремени лечения
  • Эффективность затрат программ управления мультиморбидностью
  • Показатели результатов, сообщенные пациентом, специфичные для мультиморбидности
  • Стратегии осуществления практики, основанной на фактических данных

Контрольный список практических мер по осуществлению

Медицинские работники и организации могут использовать этот контрольный список для внедрения лучших практик оценки пациентов с сопутствующими заболеваниями:

Идентификация пациента

  • Внедрение EHR-идентификации пациентов с множественными состояниями
  • Пациенты с флагом на 15 или более препаратах для всестороннего обзора
  • ⁇ Используйте проверенные инструменты стратификации рисков
  • Выявление пациентов с частыми посещениями отделения неотложной помощи или госпитализациями

Процесс оценки

  • Провести всестороннюю медицинскую историю, включая все условия
  • Выполните полный обзор лекарств, включая безрецептурные и добавки
  • ⁇ Экран для взаимодействия наркотиков и лекарств и болезней
  • Оценка функционального статуса и деятельности повседневной жизни
  • Экран для когнитивных нарушений
  • ⁇ Оценка состояния психического здоровья
  • Оценка социальных детерминант здоровья
  • ⁇ Рассмотреть оценку хрупкости у пожилых людей
  • Оценка бремени лечения

Вовлечение пациентов

  • ⁇ Помогать пациентам в достижении целей и предпочтений
  • Участие в совместном принятии решений
  • • Оценить грамотность в области здравоохранения и обеспечить надлежащее образование
  • ⁇ Привлекать членов семьи или опекунов, в зависимости от обстоятельств
  • ⁇ Решение проблем и вопросов пациентов

Планирование

  • Приоритет условий, основанных на срочности, излечимости и предпочтениях пациента
  • Разработать индивидуальный план ухода, учитывающий приоритетные условия
  • ⁇ Польза и вред лечения
  • ⁇ Рассмотрите возможность амортизаций, когда это уместно
  • Упростите схемы лечения, когда это возможно
  • План ухода за документами в доступном формате

Координация действий группы

  • ⁇ Определить всех членов команды по уходу
  • • Установить четкие роли и обязанности
  • ⁇ Реализация коммуникационных протоколов
  • Делитесь планами ухода со всеми членами команды
  • Расписание междисциплинарных групповых совещаний по сложным делам
  • Интеграция услуг по охране здоровья

Мониторинг и последующее осуществление

  • ⁇ Расписание соответствующих последующих назначений
  • Проведение периодических всеобъемлющих переоценок
  • Обзор и обновление списка лекарств при каждом посещении
  • Мониторинг неблагоприятных событий и лекарственных взаимодействий
  • Оценка прогресса в достижении целей пациента
  • Поддержка пациента самоуправление
  • • Обеспечить плавный переход между настройками ухода

Использование технологий

  • Поддерживайте точные списки проблем и лекарств в EHR
  • Используйте инструменты поддержки клинических решений
  • ⁇ Проведение скрининга взаимодействия лекарств
  • Использование телемедицины, когда это необходимо
  • Используйте порталы для общения и образования

Заключение

Эффективная оценка пациентов с коморбидными состояниями имеет важное значение для оказания высококачественной, ориентированной на пациента помощи в современной среде здравоохранения. Коморбидность не является исключением в здравоохранении, это норма. По мере того, как возраст населения и хронические состояния становятся все более распространенными, управление коморбидностью будет оставаться одной из самых важных проблем в здравоохранении.

Лучшие практики для оценки этих сложных пациентов требуют комплексного, систематического подхода, который выходит за рамки традиционной медико-санитарной помощи, ориентированной на заболевания. Это включает тщательную оценку всех условий и их взаимодействий, комплексный обзор лекарств, оценку функционального и психосоциального статуса и включение предпочтений и целей пациентов. Многодисциплинарная помощь, которая принимает целостный подход к здоровью, помогает улучшить приверженность лекарствам, уменьшить регоспитализацию и решить реальные проблемы, которые формируют результаты в отношении здоровья.

Медицинские работники должны уравновесить сложность управления множественными состояниями с необходимостью избегать подавляющих пациентов с чрезмерным бременем лечения. Это требует определения приоритетов вмешательств, основанных на целях пациента, тщательного взвешивания преимуществ против вреда и готовности описывать, когда это необходимо. Структура и процессы ухода должны измениться, а культура должна быть преобразована, чтобы она стала более ориентированной на пациента.

Технология играет все более важную роль в поддержке оценки и управления сопутствующими заболеваниями, от электронных медицинских карт, которые облегчают обмен информацией, до инструментов поддержки клинических решений, которые помогают выявлять взаимодействия и оптимизировать планы лечения. Однако технология должна быть реализована продуманно, чтобы улучшить, а не усложнить клинические рабочие процессы.

В конечном счете, улучшение ухода за пациентами с сопутствующими заболеваниями требует приверженности на нескольких уровнях - от отдельных клиницистов, развивающих свои навыки оценки, до медицинских групп, внедряющих скоординированные модели ухода, до систем здравоохранения, создающих поддерживающую инфраструктуру и модели оплаты. Придерживаясь лучших практик на основе фактических данных и сохраняя ориентированный на пациента фокус, поставщики медицинских услуг могут повысить точность диагностики, оптимизировать планы лечения, повысить качество жизни пациентов и снизить расходы на здравоохранение.

Для получения дополнительной информации об управлении сложными пациентами, посетите NICE рекомендации по мультиморбидности и Национальный комитет по обеспечению качестваСпециалисты здравоохранения, которые ищут дополнительные ресурсы, также могут изучить Лучшие практики BMJ Платформа, Стандарты Американской диабетической ассоциации по уходуи Руководящие принципы по управлению сопутствующими заболеваниями разработана международными экспертными группами.