Оценка когнитивного спада и деменции у пациентов с гериатрическими заболеваниями

Оценка когнитивного снижения и деменции у пациентов с гериатрическими заболеваниями представляет собой одну из наиболее важных проблем, стоящих перед современными системами здравоохранения. По мере старения населения во всем мире распространенность когнитивных нарушений продолжает расти, что делает раннее выявление и точный диагноз необходимыми для улучшения результатов лечения пациентов и качества жизни. Когнитивное снижение является распространенной проблемой среди лиц старше 60 лет, и медицинские работники должны использовать комплексные, основанные на фактических данных подходы для эффективного выявления и управления этими состояниями.

В последние годы значительно изменилась картина оценки деменции, и в США клинические рекомендации по диагностической оценке когнитивных нарушений из-за болезни Альцгеймера (AD) или AD и связанных с ней деменций (ADRD) были разработаны два десятилетия назад. Однако мы вступили в новую эру улучшенных и новых биологически обоснованных диагностических биомаркеров для болезни Альцгеймера (AD) и связанных с AD нейродегенеративных расстройств (ADRD), которые быстро влияют на парадигмы оценки и ухода в каждой клинической обстановке. Это всеобъемлющее руководство исследует новейшие инструменты оценки, диагностические методы и лучшие практики для оценки когнитивного снижения и деменции у пожилых людей.

Понимание когнитивного упадка и деменции: ключевые понятия и определения

Когнитивное снижение охватывает спектр изменений умственных способностей, которые могут варьироваться от нормальных возрастных изменений до серьезных нарушений, влияющих на повседневное функционирование. Понимание различий между различными стадиями когнитивных нарушений имеет основополагающее значение для обеспечения надлежащего ухода и вмешательства.

Нормальное старение против патологического снижения

По мере старения люди могут испытывать некоторое снижение своих когнитивных способностей, что является нормальной частью процесса старения. Нормальное возрастное снижение когнитивных способностей обычно не влияет на повседневную деятельность, кроме вождения. Однако, когда когнитивные изменения начинают мешать независимости и ежедневному функционированию, дальнейшая оценка становится необходимой.

Ключевое различие заключается в тяжести и влиянии когнитивных изменений.В то время как случайная забывчивость или более медленная скорость обработки могут быть частью нормального старения, постоянные проблемы с памятью, трудности с знакомыми задачами, путаница во времени или месте, а проблемы с языком или решением проблем могут указывать на патологическое снижение когнитивных функций, требующее медицинской оценки.

Легкое когнитивное нарушение: промежуточная стадия

Мягкие когнитивные нарушения (MCI) представляют собой промежуточную стадию между нормальным когнитивным старением и деменцией. Пациенты с MCI показывают снижение производительности по крайней мере в одной области когнитивной функции по сравнению с контрольными показателями, соответствующими возрасту и уровню образования, и пострадавшие люди обычно поддерживают большую часть своей ожидаемой когнитивной функции без нарушения их повседневной деятельности (ADL).

Около 15% пациентов с диагнозом MCI будут прогрессировать до деменции через год, что делает раннюю идентификацию важной для реализации профилактических стратегий и мониторинга. MCI находится на континууме, а пациенты с амнезией часто прогрессируют до болезни Альцгеймера. Признание MCI обеспечивает важное окно возможностей для вмешательства и планирования ухода.

Деменция: определение и основные типы

Деменция — это не одно заболевание, а скорее синдром, характеризующийся снижением нескольких когнитивных доменов, достаточно серьезным, чтобы мешать ежедневному функционированию и независимости.Лица, страдающие от МНС или деменции, демонстрируют снижение по крайней мере одной когнитивной области и значительное снижение функционирования, часто охватывающее ADL.

Деменция охватывает различные этиологии и типы, причем деменция Альцгеймера является наиболее распространенной. Другие основные типы включают:

Болезнь Альцгеймера: Наиболее распространенная форма деменции, характеризующаяся прогрессирующей потерей памяти и когнитивным снижением.Это состояние возникает из-за лет избыточной выработки и сниженного клиренса амилоид-β-пептидов, которые образуют невритные бляшки, и гиперфосфорилированных тау-белков, которые образуют нейрофибриллярные клубки.
Сосудистая деменция: Сосудистые деменции, включая пост-инсульт, мульти-инфаркт, хроническое заболевание мелких сосудов или микроангиопатию, имеют переменное представление в зависимости от пораженной области мозга, и классически, мульти-инфарктная деменция развивается как ступенчатая, резкие изменения по сравнению с коварным снижением, наблюдаемым при болезни Альцгеймера.
Деменция тела Леви: Деменция тела Леви и болезнь Паркинсона обнаруживают накопление альфа-синуклеина, часто сопровождающееся визуальными галлюцинациями, колеблющимся познанием и паркинсоновыми двигательными симптомами.
Фронтотемпоральная деменция: Фронтотемпоральная деменция характеризуется аномальными отложениями белка, включая тау, TDP-43 и FUS, причем гиперфосфорилированные тау-белки являются наиболее распространенными, обычно влияющими на поведение, личность и язык перед памятью.

Обновленная диагностическая терминология

DSM-5 изменил термин «деменция» на «большое нейрокогнитивное расстройство», а «легкое когнитивное нарушение» на «малое нейрокогнитивное расстройство».Однако термины «деменция» и «легкое когнитивное нарушение» по-прежнему широко используются в клинической практике и более знакомы пациентам и семьям.

Важность раннего выявления и своевременной диагностики

Раннее выявление когнитивного спада дает многочисленные преимущества для пациентов, семей и систем здравоохранения. Понимание того, почему своевременная диагностика может помочь мотивировать как врачей, так и пациентов уделять приоритетное внимание когнитивной оценке.

Преимущества ранней диагностики

Данные свидетельствуют о том, что своевременная диагностика связана с значимыми медицинскими и психосоциальными преимуществами, а также с сокращением социальных и медицинских расходов. Раннее выявление позволяет осуществить несколько важных вмешательств:

Возможности лечения: Ранняя диагностика позволяет пациентам получить доступ к новым модифицирующим заболевания методам лечения и симптоматическим методам лечения, которые могут быть наиболее эффективными на ранних стадиях заболевания.
Планирование ухода: В настоящее время существует консенсус в отношении того, что он полезен для пациентов и семей, поскольку он обеспечивает основу для адаптивных стратегий, время для изучения болезни и время для планирования будущих потребностей в уходе.
Вопросы безопасности: Ранняя идентификация помогает решить проблемы безопасности, связанные с вождением, управлением лекарствами, финансовыми решениями и условиями жизни до возникновения кризисов.
Обратимые причины: Пациенты и лица, осуществляющие уход за членами семьи, получают выгоду от ранней диагностики обратимых причин и более длительного времени на планирование ухода при первичной диагностике деменции.
Участие в исследованиях: Ранняя диагностика предоставляет пациентам возможность участвовать в клинических испытаниях и способствовать исследованиям деменции.

Последствия задержек с диагностикой

Задержка с постановкой диагноза деменции поощряет мысль о том, что потеря памяти является нормальным старением, пока она не приводит к кризисам, которые бросают вызов отношениям, ошибочным атрибуциям психических заболеваний, блужданиям, дорожно-транспортным происшествиям и столкновениям с полицией.Кроме того, финансовая эксплуатация когнитивно ослабленных пожилых людей является реальным риском.

Когнитивные нарушения часто трудно диагностировать в условиях интенсивной первичной медико-санитарной помощи, и, как следствие, планы оказания помощи, вероятно, используются недостаточно, что может привести к отсутствию обнаружения, что задерживает начало оказания вспомогательных услуг и критического планирования.

Роль комплексной гериатрической оценки

Комплексная гериатрическая оценка (CGA) оценивает функциональный, медицинский, финансовый и психологический статус пациентов из группы риска, позволяя раннее вмешательство, профилактику прогрессирования и предоставление предварительного руководства при обнаружении когнитивных нарушений. Факторы, которые указывают на CGA, включают возраст, когнитивные изменения, проблемы с памятью, повышенную частоту падений, многократное использование лекарств, слабость и проблемы безопасности дома.

Гериатрическая оценка может быть полезна для различения нормального старения и более продвинутого когнитивного снижения, обеспечивая целостное представление об общем состоянии здоровья пациента и функциональных возможностях.

Когнитивные инструменты скрининга: инструменты оценки первой линии

Когнитивные инструменты скрининга служат первой линией оценки для выявления потенциальных когнитивных нарушений. Эти краткие инструменты могут быть введены в первичной медико-санитарной помощи и других клинических условиях для выявления лиц, которые могут потребовать более комплексной оценки.

Мини-психическое обследование (MMSE)

Мини-психическое обследование состояния (ММСЭ) является 11-пунктным тестом, который занимает от пяти до 10 минут для администрирования, с предполагаемым отсечением 24 или менее из 30, что вызывает обеспокоенность по поводу возможной деменции.ММСЭ широко изучен и остается одним из наиболее широко используемых инструментов когнитивного скрининга во всем мире.

Большинство исследований использовали MMSE (n = 102) и включали 10 263 пациента с деменцией, с комбинированной чувствительностью и специфичностью для выявления деменции 0,81 (95% ДИ, 0,78-0,84) и 0,89 (95% ДИ, 0,87-0,91), соответственно.

Однако MMSE имеет ограничения. MMSE обычно недостаточно чувствителен для выявления ранней деменции или умеренных когнитивных нарушений и может точно обнаруживать снижение когнитивных функций только на поздних стадиях. Он также имеет ограниченную оценку исполнительной функции и может зависеть от уровня образования и культурных факторов.

Монреальская когнитивная оценка (MoCA)

Монреальская когнитивная оценка стала превосходным инструментом для выявления умеренных когнитивных нарушений по сравнению с MMSE. Анализ подгрупп показал, что только Монреальская когнитивная оценка имела сопоставимую производительность с MMSE по обнаружению умеренных когнитивных нарушений с чувствительностью 0,89 и специфичностью 0,75.

MoCA имеет общий балл, возможный 30 (например, MMSE); 26-30 = вероятно нормальный; 20-25 = возможно умеренное когнитивное нарушение или раннее слабоумие; < 20 = подозрительное к деменции. Тест особенно ценен, потому что он включает более полную оценку исполнительной функции, внимания и памяти по сравнению с MMSE.

MoCA доступен на нескольких языках и включает корректировки уровня образования. Он особенно полезен в учреждениях первичной медико-санитарной помощи для оценки пациентов с когнитивными жалобами, которые обычно оцениваются на более коротких скрининговых экзаменах.

Тест мини-ког

Mini-Cog является когнитивным экраном первой линии для первичной медицинской помощи, хотя он не был оценен так широко, как MMSE или Монреальская когнитивная оценка, и сочетает в себе отложенный тест на отзыв трех слов и тест на нарисование часов.

Тест Mini-Cog и Cognitive Examination-Revised (ACE-R) Адденбрука имели лучшие диагностические показатели, которые были сопоставимы с MMSE (Mini-Cog, чувствительность 0,91 и специфичность 0,86; ACE-R, чувствительность 0,92 и специфичность 0,89). Краткость Mini-Cog делает его особенно практичным для занятых клинических условий, поскольку его можно вводить примерно через три минуты.

Тест на черчение часов

Тест на рисование часов — это простой, но эффективный инструмент скрининга, который оценивает зрительно-пространственные способности, исполнительную функцию и семантическую память. Этот тест включает в себя один элемент и занимает от одной до двух минут для администрирования, с инструкцией «Пожалуйста, нарисуйте часы и сделайте так, чтобы время показывало 10 минут после 11:00», и любые ненормальные часы должны вызывать подозрение на деменцию и побуждать к дальнейшей оценке.

Тест на рисование часов особенно полезен в качестве быстрого инструмента скрининга и может быть легко включен в обычные клинические посещения. Он может обнаружить дефициты в планировании, организации и визуально-пространственной обработке, которые могут быть не очевидны в разговоре.

Дополнительные инструменты для краткого скрининга

Поскольку использование инструмента когнитивной оценки может улучшить обнаружение деменции в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, группа определила несколько кратких инструментов для оценки познания, все из которых могут быть введены в течение пяти минут или менее врачом или другим обученным персоналом.

Другие ценные инструменты скрининга включают:

Общая оценка познания (GPCOG): Скрининговый инструмент для когнитивных нарушений, предназначенный для использования в первичной медико-санитарной помощи и доступен на нескольких языках.
Самоуправляемый герокогнитивный экзамен (SAGE): Разработанный для раннего выявления MCI и деменции, SAGE отличается от многих других сканеров для пера и бумаги тем, что он может быть завершен независимо пациентами примерно через 10-15 минут.
Краткий информаторский опросник о когнитивном снижении у пожилых людей (IQCODE): Анкета информатора, предназначенная для оценки когнитивного спада и деменции.
Интервью с информатором по восьми пунктам для дифференцирования старения и деменции (AD8): Краткий инструмент на основе информатора, который может помочь отличить нормальное старение от патологического когнитивного снижения.

5-Cog Assessment Tool (Инструмент оценки)

Пятиминутная когнитивная оценка в сочетании с деревом решений, встроенным в электронные медицинские записи, известным как 5-Cog, улучшила диагностику и уход при деменции, основанный на клиническом испытании, финансируемом Национальными институтами здравоохранения (NIH) и проводимом в городских условиях первичной медико-санитарной помощи.

5-Cog сочетает в себе три показателя, предназначенные для проверки памяти, связи между познанием и походкой, а также способность сопоставлять символы с изображениями, и, что важно, эти тесты легко выполнять, относительно быстро и не зависят от уровня чтения или этнических / культурных различий между пациентами.

Использование системы 5-Cog в три раза увеличило шансы на получение пациентом лечения, связанного с деменцией, по сравнению со стандартным лечением, включая новый диагноз деменции или умеренных когнитивных нарушений, а также дальнейшие оценки, лекарства или рекомендации специалистов в течение 90 дней.

Выбор подходящего инструмента скрининга

Пользователь может использовать выбранный им инструмент, поскольку ни один инструмент не признается лучшим кратким инструментом для определения необходимости полной оценки деменции.

Время, доступное для администрирования
Уровень образования и язык пациента
Культурная целесообразность
Сенсорные способности (видение, слух)
Цель скрининга (обнаружение MCI против деменции)
Настройка (первичная помощь, специализированная клиника, больница)
Наличие информаторов

Для окончательного диагноза умеренных когнитивных нарушений или деменции, люди, которые не могут пройти любой из этих тестов, должны быть оценены дальше или направлены к специалисту.

Инструменты когнитивной оценки на основе цифровых и технологических технологий

Область когнитивной оценки быстро развивается с интеграцией цифровых технологий, предлагая новые возможности для более точной, доступной и эффективной оценки когнитивной функции.

Преимущества цифровых когнитивных оценок

Список цифровых инструментов когнитивной оценки велик и расширяется, а интерес к ним растет в геометрической прогрессии. Цифровые оценки предлагают ряд преимуществ перед традиционными тестами на бумаге и карандаше:

Точность: Цифровые инструменты могут фиксировать время реакции, шаблоны ошибок и тонкие изменения производительности, которые могут быть упущены в традиционном тестировании.
Стандартизация: Автоматизированное администрирование обеспечивает последовательное представление и оценку результатов различных экзаменаторов и настроек.
Доступность: В отличие от традиционных скрининговых обследований, которые требуют личного администрирования и могут привести к многочасовым нейропсихологическим обследованиям, оценки Крэйоса могут быть завершены удаленно или в клинике всего за 20 минут.
Эффективность: Цифровые инструменты могут снизить временную нагрузку на врачей, предоставляя всесторонние когнитивные данные.
Продольное отслеживание: Цифровые платформы позволяют проводить повторные оценки и отслеживать когнитивные изменения с течением времени.

FDA-Cleared Digital Cognitive Testing Tools (Цифровые когнитивные инструменты тестирования)

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) очистило несколько цифровых инструментов когнитивного тестирования для маркетинга: автоматизированная нейропсихологическая оценка (ANAM) и автоматизированная батарея для нейропсихологического тестирования Кембриджа (CANTAB Mobile®).

FDA также очистило медицинское устройство под названием Cognision, которое представляет собой гарнитуру с электродами, прикрепленными к коже головы для измерения электрической активности в мозге, отвечающем за когнитивные функции.

Инструменты оценки на основе планшетов

Растет интерес к разработке и валидации инструментов когнитивной оценки на основе планшетов, поскольку взрослые старше 55 лет предпочитают использовать сенсорные устройства из-за прямого и интуитивного взаимодействия, более низких требований к двигателю и относительной простоты использования даже экзаменующимися без предварительного опыта.

Известные инструменты на основе планшетов включают в себя:

Оценка здоровья мозга (BHA): Тесты BHA измеряют ассоциативную память, исполнительные функции и скорость обработки, язык и визуально-пространственные навыки и демонстрируют умеренную и сильную одновременность и нейроанатомическую валидность со 100% чувствительностью к деменции и 84% чувствительностью к MCI у носителей английского языка при 85% специфичности.
Компьютерная оценка легкого когнитивного нарушения (CAMCI): 20-минутная 8-задачная батарея, которая может быть автономной и имеет автоматизированный подсчет очков и интерпретацию результатов.
NIH Toolbox Cognition Battery: Комплексная оценка, охватывающая несколько когнитивных областей с установленными нормативными данными.

Искусственный интеллект в выявлении деменции

Искусственный интеллект революционизирует область оценки деменции, предлагая инновационные подходы к раннему выявлению и диагностике.

Системы анализа речи на основе ИИ могут обнаруживать ранние признаки AD, такие как когнитивные нарушения и бета-позитивность амилоида, и в исследовании 200 участников модели ИИ на основе речи предсказывали бета-позитивность амилоида (AUC = 0,77) и MCI (AUC = 0,83) со значительной точностью.

Анализ моделирования показал, что скрининг речи на основе ИИ может улучшить обнаружение MCI в первичной медико-санитарной помощи на 8,5%, уменьшить ложные срабатывания на 59,1% и снизить требования к ПЭТ-сканированию примерно на 35%.

Когнитивные тесты на основе ИИ, инструменты анализа речи и оценки движения обеспечивают улучшенную чувствительность и специфичность по сравнению с традиционными диагностическими методами, позволяя автоматически точно обнаруживать снижение когнитивных функций на ранней стадии, облегчая более ранние вмешательства.

Соображения по внедрению цифровой оценки

Крайне важно, чтобы валидационные исследования, проводимые на бумажно-карандашной или ПК-версии теста, не были приняты за валидацию в планшете, и, кроме того, нормативные данные, собранные из бумажно-карандашной или ПК-версий, не могут использоваться для адаптации на основе планшетов.

Медицинские работники должны убедиться, что цифровые инструменты были должным образом проверены для их предполагаемого использования и населения до внедрения в клиническую практику.

Комплексная диагностика: помимо скрининга

Когда скрининговые тесты предполагают когнитивные нарушения, необходима комплексная диагностическая оценка для подтверждения диагноза, определения основной причины и разработки соответствующего плана лечения.

Компоненты комплексной оценки

Деменция или MCI не могут быть диагностированы с помощью одного теста, и комплексная оценка, включая скрининг на депрессию, должна проводиться после положительного результата скрининга.

Тщательная оценка должна включать:

Подробная медицинская история: В том числе начало и прогрессирование симптомов, семейная история, обзор лекарств и оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Физическое и неврологическое обследование: Все пациенты, подозреваемые в деменции, должны пройти физическое обследование, включая скрининговое неврологическое обследование и обзор лекарств, в рамках оценки.
Когнитивные тесты: В зависимости от конкретного теста скрининга, оцениваемые области включают язык, исполнительную функцию, абстрактное мышление, внимание и концентрацию, память и визуально-пространственные навыки.
Функциональная оценка: Оценка деятельности повседневной жизни (ADL) и инструментальной деятельности повседневной жизни (IADL) для определения влияния когнитивных изменений на независимость.
Поведенческая и психологическая оценка: В дополнение к оценке психического статуса, врач будет оценивать чувство благополучия человека для выявления депрессии или других расстройств настроения, которые могут вызвать проблемы с памятью, потерю интереса к жизни и другие симптомы, которые могут перекрываться с деменцией.
Вкладчик и информатор: Информация от членов семьи или опекунов о наблюдаемых изменениях в познании, поведении и повседневном функционировании.

Лабораторное тестирование и исследование обратимых причин

Первоначальная работа по когнитивным нарушениям включает в себя тщательный обзор и выверку лекарств, базовую визуализацию и лабораторное исследование обратимых причин.

Стандартные лабораторные испытания должны включать:

Полный анализ крови (CBC)
Комплексная метаболическая панель
Тироид-стимулирующий гормон (TSH)
Витамин B12 и уровни фолата
Уровень витамина D
Быстрый плазменный реагин (RPR) для скрининга сифилиса
Тестирование на ВИЧ в случае необходимости
Скорость оседания эритроцитов (ESR) или С-реактивный белок (CRP), если подозревается воспалительное состояние

Эти тесты помогают выявить потенциально обратимые причины когнитивных нарушений, таких как дисфункция щитовидной железы, дефицит витаминов, инфекции или нарушения обмена веществ.

Исследования нейровизуализации

Нейровизуализация играет решающую роль в диагностической оценке деменции, выявляя структурные изменения мозга, исключая другие состояния и поддерживая конкретные диагнозы.

Структурная визуализация:

Магнитно-резонансная томография (МРТ): Предпочтительная модальность визуализации для оценки структуры мозга, выявления моделей атрофии, выявления сосудистых изменений и исключения опухолей или других поражений.
Компьютерная томография (КТ): Полезно, когда МРТ противопоказана или недоступна; может выявить инсульты, кровоизлияния, опухоли и гидроцефалию.

Функциональная и молекулярная визуализация:

Амилоидная ПЭТ-изображение: Примерами являются использование амилоидной визуализации — ПЭТ-сканирования с радио-трекером, который избирательно связывается с амилоидными бляшками, — и анализ амилоида и тау в спинномозговой жидкости.
ФДГ-ПЭТ: Измеряет метаболизм глюкозы в мозге и может помочь дифференцировать различные типы деменции на основе характерных моделей гипометаболизма.
Тау Пет Фотография: Новая технология визуализации распределения тау-белка в мозге.

Нейропсихологическое тестирование

Комплексное нейропсихологическое тестирование обеспечивает детальную оценку нескольких когнитивных областей и может помочь дифференцировать различные типы деменции, выявить конкретные когнитивные сильные и слабые стороны и установить базовый уровень для мониторинга прогрессирования.

Нейропсихологическая оценка обычно оценивает:

Память (немедленная, запаздывающая, распознавание)
Внимание и концентрация
Исполнительные функции (планирование, решение проблем, когнитивная гибкость)
Языковые способности (наименование, беглость, понимание)
Визуоспатические навыки
Скорость обработки
Функция мотора

Нейропсихологическое тестирование особенно ценно, когда присутствуют когнитивные жалобы, но скрининговые тесты являются нормальными, когда проводится различие между депрессией и деменцией или при определении способности принимать конкретные решения.

Новые подходы к диагностике на основе биомаркеров

Диагностика деменции претерпевает трансформацию с разработкой и валидацией подходов на основе биомаркеров, которые могут обнаружить патологию болезни Альцгеймера до появления значительных когнитивных симптомов.

Биомаркеры на основе крови: изменяющее игру развитие

В знаменательном шаге к преобразованию диагностики болезни Альцгеймера в специализированной помощи, Ассоциация Альцгеймера сегодня выпустила свое первое клиническое руководство по практике (CPG) по использованию биомаркеров крови (BBM) тесты.

Руководство фокусируется на использовании биомаркеров крови специалистами для оценки уровня патологии болезни Альцгеймера у людей с когнитивными нарушениями. Эти тесты представляют собой значительное продвижение, поскольку они менее инвазивны и более доступны, чем анализ спинномозговой жидкости или ПЭТ-визуализация.

У пациентов с объективными когнитивными нарушениями, представляющими для специализированной помощи памяти, панель предлагает использовать тест BBM с высокой чувствительностью в качестве триагирующего теста в диагностической работе болезни Альцгеймера.

Типы биомаркеров на основе крови

Текущие биомаркеры на основе крови для болезни Альцгеймера включают:

Амилоид-β плазмы (соотношение Aβ42/Aβ40): Отражает амилоидную бляшку в мозге
Плазменный фосфорилированный тау (p-тау): Множественные варианты (p-tau181, p-tau217, p-tau231), которые коррелируют с патологией тау
Нейрофильная цепь света (NfL): Маркер повреждения нейронов и дегенерации
Глиальный фибриллярный кислотный белок (GFAP): Маркер астроцитарной активации и нейровоспаления

Соображения по внедрению для тестирования биомаркеров

Группа определила, что одобрение конкретных тестов было преждевременным, выбрав агностический, основанный на производительности подход, который ослепил членов панели на тестах, которые они оценивали, чтобы минимизировать предвзятость, обеспечивая доверие к руководству, долговечность и действенность.

Биомаркерное тестирование должно проводиться у пациентов с симптомами, для которых БА находится в дифференциальной диагностике, и при установлении биологического диагноза было бы полезно для пациента, включая (но не ограничиваясь) рассмотрение антиамилоидной иммунотерапии или симптоматического лечения.

Авторы также уточняют, что в настоящее время они не рекомендуют тестирование биомаркеров AD для клинических целей у людей без каких-либо когнитивных симптомов, в первую очередь потому, что еще нет утвержденных вмешательств для доклинической AD.

Пересмотренные диагностические критерии 2024 года

Пересмотр диагностических и постановочных критериев для БА в 2024 году, который вызвал критику, фокусируется на основных и вспомогательных биомаркерах и призван служить мостом между исследованиями и клинической помощью.

Обновленные критерии представляют собой сдвиг в сторону биологического определения болезни Альцгеймера, включающий биомаркерные данные наряду с клиническими симптомами. Такой подход позволяет проводить более раннюю и точную диагностику, но также поднимает важные вопросы о реализации в различных клинических условиях.

Новые рекомендации по клинической практике Ассоциации Альцгеймера

Последние разработки в руководящих принципах клинической практики предоставляют медицинским работникам основанные на фактических данных рамки для оценки и диагностики когнитивных нарушений и деменции.

Руководство DETeCD-ADRD по первичной и специализированной помощи

Это основанное на фактических данных руководство было разработано, чтобы дать возможность всем, включая врачей первичной медико-санитарной помощи, внедрить структурированный подход для оценки пациента с симптомами, которые могут представлять клиническую БА.

Экспертная рабочая группа провела обзор 7374 публикаций (133 соответствовали критериям включения) и разработала рекомендации в качестве этапов процесса оценки, направленного на характеристику, диагностику и раскрытие когнитивного функционального статуса пациента, когнитивно-поведенческого синдрома и, вероятно, лежащего в основе заболевания головного мозга, чтобы можно было разработать оптимальные планы ухода для максимизации качества жизни диады пациента / партнера по уходу.

В зависимости от квалификации врача и профиля пациента, эта оценка может быть начата и, во многих ситуациях, завершена в любой клинической практике.

Трехступенчатая диагностическая формула

В рекомендациях рекомендуется трехэтапный процесс диагностики:

Характеризовать когнитивно-функциональный статус: Определите, присутствует ли когнитивное нарушение и его тяжесть (нормальное познание, MCI или деменция).
Определите когнитивно-поведенческий синдром: Определить характер когнитивных и поведенческих симптомов (например, амнестический синдром, диссекс-исполнительный синдром, поведенческий вариант).
Определить базовую этиологию: Для клинициста важно, чтобы он включил конкретное заболевание и / или состояние в качестве вероятной причины когнитивных нарушений или деменции, если таковые можно идентифицировать.

Когда обращаться к специалистам

Оценка специалистом или специалистом по деменции должна быть тщательно рассмотрена, если у пациента наблюдаются атипичные когнитивные нарушения (например, афазия, апраксия, агнозия), сенсомоторная дисфункция (например, нарушения кортикального зрения, движения или походки), сопровождающие расстройства настроения / поведения (например, глубокая тревога, депрессия, апатия, психоз или изменения личности), быстрое прогрессирование или колеблющееся течение (например, наводящие на мысль о потенциальном наложенном делирии, LBD или VCID).

Делирий и быстро прогрессирующая деменция (обычно определяется как развивающаяся в течение нескольких недель или месяцев) являются неотложными медицинскими проблемами, требующими немедленного обследования, а в некоторых случаях - стационарного обследования и лечения.

Предстоящие руководящие принципы

В руководящих принципах клинической практики будут рассмотрены инструменты когнитивной оценки (Fall 2025), клиническое внедрение критериев постановки и лечения (2026) и профилактика болезни Альцгеймера и других деменций (2027).

Особые соображения в когнитивной оценке

Эффективная когнитивная оценка требует внимания к различным факторам, которые могут повлиять на производительность теста и точность диагностики.

Депрессия и когнитивные нарушения

Депрессия не является нормальной частью старения, и люди с депрессией могут испытывать снижение когнитивной функции, потерю аппетита и сна, а также снижение общего качества жизни.

Депрессия может имитировать деменцию (иногда называемую «псевдодеменцией») или сосуществовать с когнитивными нарушениями, что делает дифференциальную диагностику сложной.

Начало и прогрессирование (депрессия обычно имеет более быстрое начало)
Осознание и беспокойство пациента (больные депрессией часто подчеркивают дефицит)
Паттерн когнитивного дефицита (депрессия больше влияет на задачи, зависящие от усилий)
Реакция на лечение (когнитивные симптомы улучшаются при лечении депрессии, если депрессия является основной причиной)

Культурные и лингвистические аспекты

Многие инструменты когнитивной оценки были разработаны и проверены в основном на англоязычном западном населении.

Языковые барьеры и необходимость в подтвержденных переводах
Культурные различия в поведении и комфорте при тестировании
Образовательная база и уровень грамотности
Культурная справедливость содержания и норм тестирования

Такие инструменты, как 5-Cog, были специально разработаны для решения этих проблем, будучи культурно справедливыми и не предвзятыми по уровню грамотности.

Образование и когнитивный резерв

Уровень образования существенно влияет на результативность когнитивных тестов. Многие инструменты оценки включают корректировки для образования, и клиницисты должны интерпретировать результаты в контексте образовательного и профессионального фона пациента. Концепция когнитивного резерва предполагает, что люди с высшим образованием и большей интеллектуальной вовлеченностью на протяжении всей жизни могут поддерживать лучшую когнитивную функцию, несмотря на основную патологию мозга.

сенсорные нарушения

Зрение и нарушения слуха распространены у пожилых людей и могут значительно повлиять на когнитивные результаты теста.

Убедитесь, что пациенты используют корректирующие линзы и слуховые аппараты во время тестирования.
Выберите инструменты оценки, подходящие для пациентов с сенсорными ограничениями.
Различают сенсорный дефицит и когнитивные нарушения
Подумайте, что необработанные сенсорные нарушения сами по себе могут способствовать когнитивному снижению.

Лекарственные эффекты

Многие лекарства могут влиять на когнитивные функции, в том числе:

Антихолинергические препараты
Бензодиазепины и другие седативные средства
Опиоидные обезболивающие препараты
Антигистаминные препараты
Некоторые антигипертензивные средства
Эффекты полифармации

Тщательный обзор лекарств необходим в каждой когнитивной оценке для выявления потенциально обратимых причин когнитивных нарушений.

Продольный мониторинг и повторная оценка

Поскольку результаты этих тестов могут меняться с течением времени, рекомендуется повторять тест через регулярные промежутки времени или после значительных медицинских изменений или событий для более точной оценки.

Важность серийного тестирования

Единичные когнитивные оценки дают представление о текущей функции, но не могут окончательно отличить стабильный MCI от прогрессирующей деменции. Серийное тестирование с течением времени позволяет клиницистам:

Уровень документации когнитивного снижения
Различают стабильные и прогрессивные условия
Оценка реагирования на вмешательства
Скорректировать планы ухода на основе меняющихся потребностей
Предоставить объективные данные для определения потенциала

Раскрытие и коммуникация диагноза

Сообщение о диагнозе когнитивного нарушения или деменции является критическим клиническим навыком, который требует чувствительности, ясности и достаточного времени для обсуждения.

Лучшие практики для диагностики раскрытия информации

Затем эта диагностическая формулировка должна быть четко и сострадательно раскрыта, и тогда может быть начат план лечения.

Эффективное раскрытие диагноза должно включать:

Подготовка: Расписание достаточного времени, обеспечение конфиденциальности и приглашение членов семьи или поддержки людей, если пациент желает.
Четкая коммуникация: Используйте простой язык, избегайте медицинского жаргона, предоставляйте письменную информацию.
Эмпатия и поддержка: Признать эмоциональное воздействие, дать время для вопросов и реакций
Предоставление информации: Объясните диагноз, ожидаемый курс, доступные методы лечения и ресурсы поддержки.
Планирование ухода: Обсудить следующие шаги, планы последующих действий и доступные услуги
Надежда и расширение прав и возможностей: Подчеркните, что можно сделать, качество жизни и автономию пациента.

Решение проблем пациентов и семьи

Общие проблемы после диагноза деменции включают:

Прогноз и продолжительность жизни
Варианты лечения и эффективность
Проблемы безопасности (вождение, жизнь в одиночестве, блуждание)
Финансово-правовое планирование
Бремя и поддержка опекунов
Генетический риск для членов семьи
Возможности участия в исследованиях

Клиницисты должны быть готовы к решению этих проблем с точной информацией и соответствующими рекомендациями специалистам, социальным работникам, юридическим консультантам и организациям поддержки.

Факторы риска и стратегии профилактики

Хотя не все виды деменции можно предотвратить, понимание факторов риска и реализация стратегий профилактики на основе фактических данных могут потенциально снизить риск или отсрочить начало когнитивного спада.

Изменяемые факторы риска

Разнообразие факторов риска и устойчивости может информировать врача о вероятности конкретных заболеваний (например, сильная семейная история болезни Альцгеймера увеличивает вероятность патологии AD у симптоматического человека; множественные факторы риска развития цереброваскулярных заболеваний увеличивают вероятность развития ВСИД).

Основные модифицируемые факторы риска включают:

Факторы сердечно-сосудистого риска: Гипертония, диабет, гиперлипидемия, ожирение, курение
Физическая активность: Сидячий образ жизни
Когнитивная неактивность: Ограниченная умственная стимуляция и обучение
Социальная изоляция: Ограниченная социальная вовлеченность и отношения
Потеря слуха: Необработанное нарушение слуха
Депрессия: Нелеченные расстройства настроения
Травматическая травма мозга: Травмы головы без надлежащей защиты
Чрезмерное потребление алкоголя: Тяжелое пьянство
Загрязнение воздуха: Воздействие окружающей среды
Образование: Низкий уровень образования (хотя и не может быть изменен в дальнейшей жизни)

Доказательные стратегии профилактики

Открытие MCI должно побудить пациентов и клиницистов участвовать в доказательной деятельности для сохранения когнитивных функций.

Рекомендуемые стратегии включают:

Управление сердечно-сосудистым здоровьем: Контролировать кровяное давление, управлять диабетом, лечить гиперлипидемию, поддерживать здоровый вес
Физическая активность: Регулярные аэробные упражнения, силовые тренировки, упражнения на равновесие
Когнитивная активность: Обучение в течение всей жизни, умственно стимулирующая деятельность, приобретение новых навыков
Социальная вовлеченность: Поддерживать социальные связи, участвовать в групповой деятельности, волонтер
Здоровая диета: Средиземноморская диета, диета DASH или диеты MIND
Качество сна: Устраните нарушения сна, поддерживайте хорошую гигиену сна
Уход за слухом и зрением: Используйте слуховые аппараты и корректирующие линзы по мере необходимости
Избегайте вредных веществ: Прекращение курения, умеренное потребление алкоголя

Управление и лечение Рассмотрение

Хотя нет никакого лечения для большинства форм деменции, различные вмешательства могут помочь справиться с симптомами, замедлить прогрессирование и улучшить качество жизни пациентов и лиц, осуществляющих уход.

Фармакологические вмешательства

Текущие одобренные FDA лекарства для болезни Альцгеймера включают:

Ингибиторы холинэстеразы: Донепезил, Ривастигмин, галантамин при легкой и умеренной болезни Альцгеймера
Антагонист рецепторов NMDA: Мемантин для умеренной и тяжелой болезни Альцгеймера
Комбинированная терапия: Мемантин плюс ингибитор холинэстеразы
Антиамилоидные моноклональные антитела: Новые модифицирующие болезнь методы лечения ранней болезни Альцгеймера с подтвержденной амилоидной патологией

Лекарства для лечения поведенческих и психологических симптомов деменции (БПСР) должны использоваться разумно, с тщательным учетом рисков и преимуществ.

Нефармакологические вмешательства

Нефармакологические подходы являются важными компонентами лечения деменции:

Когнитивная стимуляция: Структурированные действия для привлечения когнитивных способностей
Физические упражнения: Регулярные программы физической активности
Профессиональная терапия: Стратегии сохранения независимости в повседневной деятельности
Музыкальная терапия: Использование музыки для вовлечения и улучшения настроения
Терапия напоминания: Обсуждение прошлого опыта и воспоминаний
Экологические изменения: Создание безопасной, поддерживающей среды обитания
Образование и поддержка опекунов: Обучение и ресурсы для семейных опекунов

Многодисциплинарный подход к уходу

Оптимальное лечение деменции включает координацию между несколькими медицинскими работниками и службами:

Врачи первичной медико-санитарной помощи
Неврологи или гериатры
Нейропсихологи
Медсестры и медсестры-практики
Социальные работники
Профессиональные терапевты
физиотерапевты
Речевые патологи
фармацевты
Специалисты в области психического здоровья
Услуги по поддержке общин

Поддержка опекунов и семей

Семейные опекуны играют решающую роль в уходе за больными деменцией и сталкиваются со значительным физическим, эмоциональным и финансовым бременем. Медицинские работники должны удовлетворять потребности лиц, осуществляющих уход, в рамках комплексного ухода за больными деменцией.

Оценка и поддержка опекунов

Регулярная оценка благополучия воспитателя должна включать:

Бремя и уровень стресса опекуна
Физическое здоровье
Скрининг психического здоровья (депрессия, беспокойство)
Социальная поддержка и изоляция
Финансовая нагрузка
Знания и навыки для выполнения задач по уходу

Ресурсы и вмешательства опекуна

Медицинские работники должны подключать лиц, осуществляющих уход, к соответствующим ресурсам:

Образовательные программы: Обучение методам лечения деменции, управлению поведением и самообслуживанию
Группы поддержки: Поддержка сверстников и обмен опытом
Несмотря на заботу: Временное освобождение от обязанностей по уходу
Программы для взрослых: Структурированные мероприятия и надзор за пациентами
Home Услуги здравоохранения: Профессиональная помощь в выполнении задач по уходу
Юридическое и финансовое планирование: Руководство по предварительным директивам, доверенности и финансовому управлению
Технологические решения: Вспомогательные устройства, системы мониторинга и средства связи

таких организаций, как Ассоциация Альцгеймера Предоставлять обширные ресурсы, включая линии помощи 24/7, учебные материалы, группы поддержки и консультационные услуги по уходу.

Правовые и этические соображения

Когнитивные нарушения вызывают важные юридические и этические проблемы, которые должны быть решены на ранней стадии течения заболевания, в то время как пациенты все еще могут участвовать в принятии решений.

Оценка потенциала

Клиницисты могут нуждаться в оценке способности принимать решения для различных целей:

Решения по медицинскому лечению
Финансовое управление
Безопасность вождения
Жилые условия
Участие в исследованиях

Способность зависит от решения и может колебаться с течением времени.Оценка должна оценивать способность пациента понимать соответствующую информацию, оценивать ситуацию и последствия, рассуждать о вариантах и сообщать выбор.

Предварительное планирование ухода

Ранние обсуждения по вопросам планирования ухода имеют важное значение и должны касаться:

Предварительные директивы: Жизненные завещания и медицинские прокси
Долговечная доверенность: По финансовым и юридическим вопросам
Цели ухода: Ценности и предпочтения в отношении будущего медицинского обслуживания
Пожелания конца жизни: Предпочтения в отношении жизнеобеспечивающих методов лечения
Участие в исследованиях: Готовность участвовать в исследованиях

Безопасность вождения

Безопасность вождения является чувствительной, но критической проблемой при лечении деменции.

Регулярно оценивать безопасность вождения с помощью отчетов пациентов и лиц, осуществляющих уход.
Проведение официальных оценок вождения при возникновении проблем
Понять требования к отчетности государств и вопросы ответственности
Помогите семьям разработать планы по альтернативным видам транспорта
Проблемы безопасности с автономией пациента и качеством жизни

Будущие направления в оценке деменции и уходе

Область оценки деменции и ухода продолжает быстро развиваться с продолжающимися исследованиями и технологическими инновациями.

Новые технологии оценки

Будущие подходы к оценке могут включать:

Носимые устройства: Постоянный мониторинг активности, сна и физиологических параметров
Технология умного дома: Пассивный мониторинг повседневной деятельности и поведенческих моделей
Оценка виртуальной реальности: Погружение среды тестирования для функциональных способностей
Технология Eye-Tracking: Обнаружение когнитивных изменений через модели движения глаз
Голосовой анализ: Идентификация когнитивных нарушений через речевые характеристики
Изображение сетчатки: Обнаружение патологии Альцгеймера через изменения сетчатки

Подходы точной медицины

Будущее лечение деменции, вероятно, будет становиться все более персонализированным на основе:

Генетические профили рисков
Биомаркерные подписи
Индивидуальные траектории заболевания
Реакция на конкретные меры
Модели коморбидности

Приоритеты исследований

Деменция: приоритеты исследований для ускорения прогресса — это исследование, проведенное по заказу Конгресса, было разработано для оценки текущего состояния исследований болезни Альцгеймера и связанных с ней деменций и определения приоритетов исследований для лечения и профилактики этих состояний, а в докладе определены существующие области исследований для укрепления и новых возможностей для изучения.

Ключевые приоритеты исследований включают:

Разработка модифицирующих болезнь методов лечения
Валидация биомаркеров раннего обнаружения
Понимание смешанных патологий и сопутствующих заболеваний
Выявление защитных факторов и механизмов устойчивости
Совершенствование моделей оказания медицинской помощи
Снижение диспропорций в отношении здоровья при лечении деменции
Разработка эффективных стратегий профилактики

Внедрение когнитивной оценки в клиническую практику

Успешное осуществление когнитивной оценки требует системных подходов и адекватных ресурсов.

Интеграция рабочих процессов

Скрининг, планирование ухода и обучение пациентов оплачиваются и легко включаются в ежегодные экзамены и, в частности, в ежегодный оздоровительный визит.

Стратегии интеграции когнитивной оценки в практику включают:

Включение скрининга в ежегодные оздоровительные визиты
Использование электронных медицинских записей подсказок и шаблонов
Обучение медицинских помощников или медсестер для управления краткими инструментами скрининга
Разработка стандартизированных протоколов для положительных экранов
Создание реферальных путей для специалистов
Создание реестров пациентов для отслеживания и последующего наблюдения

Преодоление барьеров в оценке

Общие барьеры для когнитивной оценки включают:

Ограничения по времени: Используйте краткие, проверенные инструменты скрининга; делегировать управление обученным сотрудникам
Отсутствие обучения: Продолжение образования; использование онлайн-ресурсов и руководящих принципов
Сопротивление пациента: Объясните преимущества; нормализуйте скрининг как обычное поддержание здоровья
Вопросы возмещения расходов: Понять биллинговые коды для когнитивной оценки и планирования ухода
Ограниченный доступ специалистов: Разработать варианты консультаций по телемедицине; наладить партнерские отношения с общественностью
Культурные и лингвистические барьеры: использовать соответствующие культурным традициям инструменты; использовать услуги переводчика;

Инициативы по улучшению качества

Системы здравоохранения могут улучшить лечение деменции посредством:

Отслеживание скорости когнитивного скрининга и оценки
Мониторинг времени от скрининга до диагностики
Измерение документации плана ухода и его реализация
Оценка удовлетворенности пациентов и опекунов
Оценка результатов, таких как госпитализация и экстренные визиты
Внедрение практик ухода, дружественных к деменции, в разных условиях

Вывод: путь вперед в оценке деменции

Оценка когнитивного снижения и деменции у пациентов с гериатрической болезнью остается одной из наиболее важных проблем в современном здравоохранении. Когнитивные нарушения распространены и часто не диагностируются на ранних стадиях, и пациенты и лица, осуществляющие уход за семьей, получают выгоду от ранней диагностики обратимых причин и более длительного времени на планирование ухода при первичных диагнозах деменции.

В последние годы в этой области был достигнут значительный прогресс, благодаря новым руководящим принципам клинической практики, проверенным инструментам оценки, новым биомаркерам и улучшению понимания факторов риска и стратегий профилактики. Когда врачи используют эти руководящие принципы и системы здравоохранения обеспечивают достаточные ресурсы, результаты должны улучшаться у большинства пациентов в большинстве практических условий.

Медицинские работники должны оставаться в курсе меняющихся диагностических критериев, инструментов оценки и вариантов лечения. Интеграция краткого когнитивного скрининга в повседневную помощь, надлежащее использование комплексных диагностических оценок и своевременное направление к специалистам при указании может значительно улучшить результаты для пациентов с когнитивными нарушениями.

Раннее выявление позволяет пациентам и семьям получить доступ к лечению, планировать будущее, решать проблемы безопасности и поддерживать качество жизни как можно дольше. Это также предоставляет возможности для участия в исследованиях, которые могут принести пользу будущим поколениям.

По мере нашего продвижения вперед, постоянное развитие доступных, точных и культурно приемлемых инструментов оценки в сочетании с внедрением основанных на фактических данных методов ухода и поддержки как пациентов, так и лиц, осуществляющих уход, будет иметь важное значение для решения растущей проблемы деменции в нашем стареющем населении.

За дополнительные ресурсы и поддержку специалисты здравоохранения могут получить доступ к всеобъемлющей информации через такие организации, как: Ассоциация Альцгеймера, Национальный институт старенияЭти организации предоставляют клинические рекомендации, учебные материалы, инструменты оценки и текущие обновления последних достижений в диагностике и лечении деменции.