Оценка суицидальности и риска является одной из наиболее важных и сложных обязанностей в клинических психологических оценках. Способность точно идентифицировать лиц, подверженных риску причинения себе вреда или самоубийства, может означать разницу между жизнью и смертью. Специалисты в области психического здоровья должны обладать не только техническими знаниями для проведения тщательных оценок, но и клиническим суждением, эмпатией и культурной компетентностью для эффективного ведения этих деликатных разговоров. Это всеобъемлющее руководство исследует многогранный характер оценки риска самоубийств, основанные на фактических данных инструменты и методы, стратегии вмешательства и этические и юридические соображения, которые формируют клиническую практику.
Сфера и значение оценки риска самоубийства
Самоубийство остается крупным кризисом общественного здравоохранения во всем мире, затрагивая людей во всех демографических, возрастных и социально-экономических условиях. В Соединенных Штатах смертность от самоубийств у мужчин (29 на 100 000) значительно превышает показатель у женщин (7 на 100 000), причем огнестрельное оружие отвечает за 55% смертей от самоубийств и удушья, что составляет 25%. Эти статистические данные подчеркивают настоятельную необходимость эффективного скрининга, оценки и стратегий вмешательства в клинических условиях.
Исследования среди членов общей популяции показывают, что примерно 10% людей посещали амбулаторную первичную помощь за 7 дней до попытки самоубийства, подчеркивая критическую роль, которую медицинские работники играют в профилактике самоубийств. Этот вывод подчеркивает, что возможности для вмешательства существуют в рамках обычных клинических встреч, что делает необходимым для всех специалистов в области психического здоровья, чтобы быть квалифицированными в оценке риска самоубийства.
Сложность оценки риска самоубийства заключается в его непредсказуемой природе. В то время как клиницисты могут идентифицировать факторы риска и предупреждающие знаки, точно предсказывая, кто будет пытаться покончить жизнь самоубийством и когда это будет оставаться сложным. Хотя некоторые утверждают, что целевое распределение ограниченных ресурсов в службах психического здоровья требует некоторой оценки риска, которая в настоящее время зависит только от клинических субъективных суждений, прогностические модели могут улучшить принятие клинических решений, сделав оценку риска более эмпирически обоснованной, последовательной и прозрачной, что позволяет клиницистам сосредоточиться на комплексной оценке потребностей и разработке индивидуальных планов управления рисками.
Понимание спектра самоубийства
Суицидальность — это не единичное, дискретное явление, а скорее существующее по континууму мыслей, чувств и поведения. Понимание этого спектра имеет основополагающее значение для точной оценки и соответствующего вмешательства. Диапазон простирается от пассивного мышления до активного планирования и, в конечном счете, до суицидального поведения.
Пассивная суицидальная идея
В нижней части спектра пассивные суицидальные идеи включают мысли о смерти или желание умереть без активных планов или намерения вызвать собственную смерть. Люди, испытывающие пассивные идеи, могут выражать такие чувства, как «Я хотел бы, чтобы я мог заснуть и не проснуться» или «Всем было бы лучше без меня». Хотя эти мысли могут показаться менее срочными, чем активное планирование, они представляют собой значительный психологический стресс и никогда не должны быть отклонены. Пассивные идеи могут перерасти в более активные формы суицидальности, особенно в сочетании с другими факторами риска, такими как депрессия, безнадежность или недавние стрессоры жизни.
Активная суицидальная идея
Активная суицидальная идея включает в себя мысли об убийстве себя, часто сопровождающиеся рассмотрением методов или средств. Это представляет собой более серьезный уровень риска, поскольку человек активно размышляет о том, как он может закончить свою жизнь. Переход от пассивной к активной мысли является критической точкой эскалации, которая требует немедленного клинического внимания и вмешательства.
Суицидальное намерение и планирование
Намерение относится к степени, в которой пациент ожидает осуществить план самоубийства и считает план или действие смертельным. Когда человек разрабатывает конкретный план и демонстрирует намерение осуществить его, уровень риска существенно возрастает. Специфика и летальность плана являются важными факторами при определении уровня риска. Детальный план, включающий высоколетальные средства (например, огнестрельное оружие) с четким намерением, представляет собой острую чрезвычайную ситуацию, требующую немедленного вмешательства.
Суицидальное поведение
Суицидальное поведение охватывает целый ряд действий, от подготовительного поведения до реальных попыток самоубийства. Подготовительные действия или подготовка к неизбежной попытке самоубийства могут включать в себя все, что выходит за рамки вербализации или мысли, например, сбор конкретного метода (покупка таблеток, покупка оружия) или подготовка к смерти самоубийством (отказ от вещей, написание предсмертной записки). Понимание этих поведенческих маркеров имеет решающее значение для идентификации людей с неизбежным риском.
Прерванная попытка происходит, когда человек начинает предпринимать шаги к попытке самоубийства, но останавливается, прежде чем он фактически вступит в какое-либо саморазрушительное поведение, причем человек останавливается, а не останавливается чем-то другим. Прерванная попытка происходит, когда человек прерывается внешними обстоятельствами от начала потенциально вредного для себя акта. И прерванные и прерванные попытки являются значительными показателями риска самоубийства и должны быть тщательно оценены.
Комплексная оценка рисков
Эффективная оценка риска самоубийства требует систематического подхода, который рассматривает несколько областей жизни человека, психического состояния здоровья и текущих обстоятельств. Рабочая группа по доказательной практике VA/DOD 2024 года разработала 12 ключевых вопросов, рассмотрела систематически идентифицированную литературу, оценила доказательства, создала алгоритмы и выдвинула 24 рекомендации в соответствии с системой GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Оценка суицидальной идеи
Тщательная оценка суицидальных мыслей исследует не только наличие или отсутствие суицидальных мыслей, но и их характеристики. Клиницисты должны оценить частоту суицидальных мыслей (как часто они возникают), их интенсивность (насколько они сильны или убедительны) и их продолжительность (как долго они сохраняются). Кроме того, понимание триггеров или обстоятельств, которые ускоряют суицидальные мысли, дает ценную информацию для планирования вмешательства.
Вопросы должны исследовать, имеет ли человек контроль над этими мыслями или чувствует себя подавленным ими.Степень озабоченности самоубийством и способность человека отвлекаться или заниматься альтернативными видами деятельности являются важными показателями тяжести риска.
План и метод оценки
Когда присутствует суицидальная идея, клиницисты должны оценить, разработал ли человек план самоубийства. Специфика плана является критическим фактором риска — расплывчатое понятие «делать что-то» имеет другие последствия, чем подробный план, определяющий время, место и метод. Смертность предполагаемого метода также должна быть оценена, поскольку некоторые методы (стрельба, повешение, прыжки с высоты) имеют гораздо более высокие показатели смертности, чем другие.
Доступ к средствам
Оценка доступа к летальным средствам является важнейшим компонентом оценки риска. Это включает в себя определение того, имеет ли человек доступ к огнестрельному оружию, лекарствам, которые могут быть использованы при передозировке, или другим потенциально смертельным методам. Наличие средств может существенно повлиять на вероятность попытки самоубийства, а ограничение доступа к средствам является одной из наиболее эффективных стратегий предотвращения самоубийств.
Намерение и амбивалентность
Понимание намерения человека действовать на суицидальные мысли имеет важное значение для стратификации риска. Клиницисты должны исследовать амбивалентность, изучая причины смерти по сравнению с причинами жизни. Большинство людей, испытывающих суицидальные мысли, имеют некоторую степень амбивалентности - они одновременно хотят избежать своей боли и хотят жить. Идентификация и укрепление причин жизни может быть мощной стратегией вмешательства.
Исторические факторы
Прошлые суицидальные действия являются одним из самых сильных предикторов будущих попыток самоубийства. Всесторонняя оценка должна включать подробную историю предыдущих попыток самоубийства, включая используемые методы, обстоятельства, окружающие попытки, медицинскую тяжесть попыток и то, что помогло человеку восстановиться. Поведение самоповреждения без суицидальных намерений также должно быть задокументировано, поскольку они могут указывать на эмоциональную дисрегуляцию и трудности преодоления, которые могут перерасти в суицидальное поведение.
Семейная история самоубийства является еще одним важным фактором риска, поскольку она может указывать как на генетическую уязвимость, так и на изученные модели преодоления стресса. Следует изучить детскую травму, жестокое обращение или неблагоприятный опыт, поскольку эти переживания связаны с повышенным риском самоубийства на протяжении всей жизни.
Текущее состояние психического здоровья
Наличие психических расстройств значительно повышает риск самоубийства.Депрессия, особенно сопровождающаяся безнадежностью, сильно связана с суицидальным поведением.Другие условия высокого риска включают биполярное расстройство (особенно во время смешанных или депрессивных эпизодов), шизофрению и другие психотические расстройства, расстройства употребления психоактивных веществ, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство и расстройства личности, особенно пограничное расстройство личности.
Следует тщательно оценить текущие симптомы, включая тяжесть депрессии, наличие психотических симптомов, уровень тревоги или волнения, нарушения сна и схемы употребления психоактивных веществ.Изменяемые факторы риска, такие как бессонница, могут быть изменены, и такие факторы риска часто могут быть уменьшены с помощью определенных вмешательств, таких как назначение антидепрессантов для депрессии, участие в смертельном консультировании по безопасности или снижение изоляции путем усиления социальной поддержки.
Психосоциальные стрессоры и жизненные обстоятельства
Недавние или продолжающиеся стрессоры могут спровоцировать суицидальные кризисы, особенно у уязвимых лиц. Важными стрессорами для оценки являются проблемы в отношениях или потери, финансовые трудности, юридические проблемы, проблемы с занятостью, нестабильность жилья, медицинские заболевания или хроническая боль, а также опыт дискриминации или виктимизации. Кумулятивный эффект множественных стрессоров может перегрузить способность человека справляться с трудностями и увеличить риск самоубийства.
Защитные факторы
Хотя большая часть оценки риска сосредоточена на выявлении факторов риска, защитные факторы одинаково важны и часто упускаются из виду. Защитные факторы - это характеристики или обстоятельства, которые снижают вероятность суицидального поведения и способствуют устойчивости. К ним относятся сильные сети социальной поддержки, позитивные терапевтические отношения, религиозные или духовные убеждения, которые препятствуют самоубийству, ответственность за детей или других иждивенцев, участие в значимых мероприятиях или работе, эффективные навыки преодоления трудностей, доступ к психиатрической помощи и культурные факторы, которые способствуют поиску помощи.
Выявление и усиление защитных факторов должно быть неотъемлемой частью как оценки, так и вмешательства.Даже лица со значительными факторами риска могут быть защищены от суицидального поведения сильными защитными факторами.
Предупреждающие знаки
Предупреждающий знак — это индивидуальная мысль, чувство, физическое ощущение, поведение или любая комбинация вышесказанного, которая указывает на наличие острого риска, и прямые предупреждающие знаки могут включать в себя разговоры о желании умереть, поиске способов убить себя или о чувстве безнадежности или отсутствии цели.Другие предупреждающие знаки включают повышенное употребление психоактивных веществ, безрассудное поведение, отказ от деятельности или социальных связей, проявление экстремальных перепадов настроения, раздачу имущества и прощание с людьми, как будто их больше не увидят.
Инструменты и инструменты оценки на основе фактических данных
Хотя клиническое суждение остается важным, стандартизированные инструменты оценки обеспечивают структуру, согласованность и эмпирическое обоснование для оценки риска самоубийств.В систематическом обзоре доказательств риска самоубийства CPG 2024 года не были определены доказательства, чтобы рекомендовать один инструмент оценки риска или стратификации по сравнению с другим, хотя в качестве примеров включены различные инструменты, основанные на передовой практике.
шкала оценки тяжести самоубийства Колумбии (C-SSRS)
При оценке риска самоубийства среди населения в целом и лиц с психиатрическими чрезвычайными ситуациями шкала оценки тяжести самоубийства Колумбии является наиболее полезной для прогнозирования суицидальности. Беспрецедентное количество исследований подтвердило актуальность и эффективность вопросов, используемых в Колумбийском протоколе для скрининга риска самоубийства, что делает его наиболее основанным на фактических данных инструментом такого рода.
Columbia Protocol, также известный как Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS), поддерживает скрининг риска самоубийства с помощью ряда простых, простых вопросов, которые может задать любой человек, и ответы помогают пользователям определить, подвержен ли кто-то риску самоубийства, определить тяжесть и непосредственность этого риска и оценить уровень поддержки, в которой нуждается человек.
C-SSRS был широко проверен в нескольких субпопуляциях, включая детей и подростков, военных ветеранов с сопутствующим посттравматическим стрессовым расстройством и амбулаторных психиатров. C-SSRS рекомендован Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для клинических испытаний и был принят Центрами по контролю и профилактике заболеваний для определения и стратификации суицидальных идей и поведения.
Пользователи инструмента спрашивают людей, задумывались ли они о самоубийстве (идеации), какие действия они предприняли и когда готовиться к самоубийству, и пытались ли они совершить самоубийство или начали попытку самоубийства, которая была либо прервана другим человеком, либо остановлена по их собственному желанию. C-SSRS различает разные уровни серьезности мышления, от пассивных мыслей до активных намерений с конкретным планом.
C-SSRS продемонстрировала хорошую конвергентную и дивергентную валидность с другими шкалами суицидальных идей и поведения с несколькими информаторами и имела высокую чувствительность и специфичность для классификаций суицидального поведения по сравнению с другой шкалой поведения и независимой комиссией по оценке самоубийств. В исследовании подростков-самоубийц суицидальные идеи в худшем случае на C-SSRS предсказывали попытки самоубийства во время исследования, тогда как Шкала для идеи самоубийства не делала этого, и участники с двумя самыми высокими уровнями тяжести идеи (намерение или намерение с планом) на базовом уровне имели более высокие шансы на попытку самоубийства во время исследования.
Протокол Колумбии подходит для всех возрастов и особых групп населения в различных условиях и доступен на более чем 150 языках, относящихся к конкретным странам.Протокол и обучение тому, как его использовать, доступны бесплатно для использования в сообществах и учреждениях здравоохранения, а также в финансируемых из федерального бюджета или некоммерческих исследованиях.
Задайте вопросы, связанные с самоубийством (ASQ)
Начиная с 2008 года, NIMH возглавила многосайтовое исследование по разработке и проверке инструмента скрининга риска самоубийства для молодежи в медицинских условиях под названием «Задайте вопросы, скринирующие самоубийство» (ASQ). ASQ представляет собой набор из четырех вопросов скрининга, которые занимают 20 секунд для администрирования, а в исследовании NIMH «да» ответ на один или несколько из четырех вопросов, выявленных 97% молодежи (в возрасте от 10 до 21 года) в группе риска самоубийства.
Под руководством NIMH многосайтовое исследование показало, что ASQ также является эффективным инструментом скрининга для взрослых пациентов. Благодаря возможности ранней идентификации и оценки пациентов с высоким риском самоубийства, инструментарий ASQ может играть ключевую роль в профилактике самоубийств.
Пациенты, у которых на ASQ выявлен положительный риск самоубийства, должны получить краткую оценку безопасности самоубийств (BSSA), проводимую квалифицированным клиницистом, чтобы определить, нужна ли более комплексная оценка психического здоровья. Этот двухэтапный подход позволяет эффективно проводить скрининг больших групп населения, обеспечивая при этом, чтобы те, у кого положительный результат скрининга, получали соответствующую оценку последующего наблюдения.
SAFE-T (оценка самоубийства на пяти этапах)
SAFE-T - это практическая основа, разработанная Управлением по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическим здоровьем (SAMHSA), которая направляет врачей через систематический пятиэтапный процесс оценки риска самоубийств и сортировки. Пять шагов включают в себя: выявление факторов риска, выявление защитных факторов, проведение расследования самоубийств, определение уровня риска и вмешательства, а также документирование плана оценки и лечения.
Документация должна включать уровень риска и обоснование, план лечения для устранения или снижения текущего риска (например, план безопасности, лекарства, психотерапия, контакт со значительными другими, консультация), консультирование по доступу к летальным средствам и план наблюдения. Пациенты и клиенты должны получить копию своего плана безопасности.
Шкала Бека для идеи самоубийства (BSSI)
Шкала Бека для самооценки самоубийства — это хорошо зарекомендовавший себя 21-пунктный инструмент самооценки, который оценивает интенсивность текущей суицидальной мысли. Он оценивает различные измерения суицидального мышления, включая желание умереть, желание совершить активную или пассивную попытку самоубийства, продолжительность и частоту мысли, чувство контроля над совершением попытки, количество сдерживающих факторов и количество фактической подготовки к попытке. БССИ обеспечивает количественную меру тяжести суицидальной мысли, которая может быть использована для отслеживания изменений с течением времени и оценки реакции на лечение.
Ограничения моделей прогнозирования
В последние годы существенно возросло число моделей прогнозирования самоповреждений и самоубийств, однако их потенциальная роль в улучшении оценки риска самоубийства обсуждается. Плохо откалиброванные модели могут предоставлять клиницистам и пациентам вводящую в заблуждение информацию и могут приводить к чрезмерному или недостаточному лечению, ограничивая клиническую полезность модели, и, несмотря на важность этих критериев эффективности для оценки моделей, предназначенных для поддержки принятия клинических решений, они в значительной степени игнорируются в литературе по прогнозированию самоубийств.
Важно понимать, что ни один инструмент оценки не может с уверенностью предсказать самоубийство. Эти инструменты должны использоваться для информирования клинического суждения, а не для его замены. Динамический характер риска самоубийства означает, что уровень риска человека может быстро меняться в зависимости от обстоятельств, психического состояния и доступа к поддержке или средствам.
Методы клинического интервью для оценки самоубийств
Клиническое интервью остается краеугольным камнем оценки риска самоубийств. Как клиницисты подходят к этим беседам, может существенно повлиять на качество полученной информации и терапевтические отношения.
Создание безопасной и благоприятной среды
Установка безопасности и доверия имеет важное значение перед исследованием суицидальных мыслей и поведения. Клиницисты должны обеспечить конфиденциальность, минимизировать перерывы и передать подлинную озабоченность и непредвзятое принятие. Физическая среда должна чувствовать себя безопасно и комфортно, а поведение клинициста должно сообщать, что обсуждение суицидальных мыслей приемлемо и важно.
Многие клиницисты, особенно в начале своей карьеры, испытывают беспокойство по поводу прямого вопроса о самоубийстве. Однако исследования последовательно показывают, что вопрос о самоубийстве не увеличивает суицидальные мысли или поведение. На самом деле, многие люди чувствуют облегчение, чтобы иметь возможность открыто обсудить эти мысли с заботливым профессионалом.
Использование прямого и ясного языка
Вопросы Колумбийского протокола используют простой и прямой язык, который наиболее эффективен в вызывании честных и ясных ответов.Вместо того, чтобы использовать эвфемизмы или расплывчатый язык, клиницисты должны прямо спросить: «Ты думаешь о самоубийстве?» или «Ты думал о самоубийстве?» Эта прямота демонстрирует, что тему можно обсуждать открыто и уменьшает двусмысленность.
Последующие более конкретные вопросы помогают прояснить характер и тяжесть суицидальных мыслей.Вопросы могут включать: «Как часто у вас возникают эти мысли?», «Когда у вас возникают эти мысли, как долго они длятся?», «Что вы думаете о том, чтобы делать?», «Вы строили какие-либо планы?», «Вы намерены действовать по этим мыслям?»
Эмпатическое слушание и валидация
Активные навыки слушания имеют решающее значение во время оценки риска самоубийства. Клиницисты должны слушать, не прерывая, отражать то, что они слышат, чтобы обеспечить понимание, подтвердить эмоциональный опыт человека и выразить сочувствие к его страданиям. Подтверждение не означает согласие с тем, что самоубийство является решением, а скорее признание боли и страдания, которые испытывает человек.
Такие заявления, как «Звучит так, будто вы испытываете огромную боль прямо сейчас» или «Я слышу, как вы перегружены», могут помочь человеку почувствовать себя понятым и поддержанным. Эта чуткая связь сама по себе может быть терапевтической и может уменьшить немедленный стресс.
Оценка амбивалентности и причин для жизни
Большинство людей, испытывающих мысли о самоубийстве, испытывают смешанные чувства по поводу смерти. Изучение этой амбивалентности может выявить защитные факторы и потенциальные точки вмешательства. Вопросы могут включать: «Что мешает вам действовать на эти мысли?» «Каковы ваши причины для жизни?» «Кто или что важно для вас?» «Что помогло вам справиться с трудными временами в прошлом?»
Выявление даже небольших причин для жизни — домашнее животное, которое нуждается в уходе, заботе о том, как будут затронуты члены семьи, будущие цели или надежды — может обеспечить якоря для планирования и лечения безопасности.
Наблюдение невербальных кубов
В то время как вербальные ответы предоставляют важную информацию, невербальная коммуникация может предложить дополнительные идеи. Клиницисты должны наблюдать аффект человека, зрительный контакт, язык тела, психомоторную активность и конгруэнтность между вербальной и невербальной коммуникацией. Плоский аффект, психомоторное возбуждение или задержка, плохой зрительный контакт или несоответствие между тем, что кто-то говорит, и тем, как они появляются, может указывать на более высокий риск или трудности выражения своих истинных мыслей и чувств.
Вовлечение дополнительных источников
При необходимости и с надлежащего согласия сбор информации от членов семьи, друзей или других поставщиков лечения может обеспечить ценную перспективу. Заместители источников могут быть осведомлены о поведении или заявлениях, которые человек не раскрыл, или они могут предоставить контекст о недавних изменениях в поведении или обстоятельствах. Для молодежи план лечения должен включать роли для родителя, опекуна или поддерживающего взрослого.
Стратификация рисков и принятие клинических решений
После сбора информации о всесторонней оценке клиницисты должны синтезировать эти данные для определения уровня риска и соответствующих вмешательств.Стратификация риска обычно классифицирует людей как с низким, умеренным или высоким риском, хотя в некоторых системах используются дополнительные категории, такие как острый и хронический риск.
Острый против хронического риска
Понимание различия между острым и хроническим риском важно для планирования лечения. Острый риск относится к непосредственной опасности суицидального поведения, как правило, в течение нескольких часов до нескольких дней. Показатели острого риска включают активную суицидальную идею с намерением и планом, недавнюю попытку самоубийства, тяжелые психиатрические симптомы, острый психосоциальный кризис и доступ к летальным средствам с намерением их использовать.
Хронический риск относится к постоянной уязвимости к суицидальному поведению в течение более длительного периода времени, часто связанного с постоянными психическими заболеваниями, факторами личности или жизненными обстоятельствами.Лица с хроническим риском могут не подвергаться непосредственной опасности, но требуют постоянного мониторинга и лечения для предотвращения будущих кризисов.
Факторы, влияющие на определение уровня риска
При определении уровня риска необходимо взвешивать множество факторов. Показатели высокого риска включают конкретный план с высокой летальностью, сильное намерение умереть, недавнюю попытку самоубийства, сильную безнадежность, командные галлюцинации, причинение вреда себе, острый психиатрический кризис, отсутствие защитных факторов и отказ от помощи или лечения. Показатели умеренного риска могут включать суицидальные идеи без конкретного плана, некоторое намерение, но значительную амбивалентность, прошлые попытки самоубийства, но не недавние, наличие некоторых защитных факторов и готовность участвовать в планировании безопасности.
Показатели низкого риска включают пассивное мышление без плана или намерения, сильные защитные факторы, хорошую социальную поддержку, участие в лечении и эффективные навыки преодоления. Однако важно помнить, что риск динамичен и может быстро меняться. Человек, оцененный как низкий риск сегодня, может стать высоким риском завтра, если обстоятельства изменятся.
Клиническое суждение и структурированная оценка
Наиболее эффективный подход к оценке риска сочетает в себе структурированные инструменты с клиническим суждением. Структурированные инструменты обеспечивают согласованность и гарантируют, что оцениваются важные области, в то время как клиническое суждение позволяет учитывать уникальные индивидуальные факторы и контекстную информацию, которые могут не быть захвачены стандартизированными инструментами. Опытные клиницисты объединяют данные из нескольких источников - структурированные оценки, клинические интервью, сопутствующая информация и их собственные наблюдения - для формирования всестороннего понимания риска.
Планирование безопасности и кризисное вмешательство
После выявления риска самоубийства необходимо незамедлительное планирование безопасности. Цель состоит в том, чтобы сократить доступ к средствам, увеличить поддержку и мониторинг и предоставить человеку конкретные стратегии для управления суицидальными побуждениями.
Вмешательство в планирование безопасности
SPI (англ. Safety Planning Intervention) — это основанное на фактических данных краткое вмешательство, которое, как было показано, снижает суицидальное поведение. Разработанное Барбарой Стэнли и Грегори Брауном, SPI — это совместный процесс, в котором клиницист и человек работают вместе, чтобы создать персонализированный план для управления суицидальными кризисами.
План безопасности обычно включает в себя шесть ключевых компонентов: распознавание предупреждающих знаков (мысли, образы, настроения, ситуации, поведение, которые указывают на развитие кризиса), использование внутренних стратегий преодоления (вещи, которые человек может сделать, чтобы отвлечь себя, не связываясь с другим человеком), общение с другими, которые могут предложить поддержку и отвлечение, контакт с членами семьи или друзьями, которые могут помочь разрешить кризис, контакт с профессионалами в области психического здоровья или агентствами и сокращение доступа к смертельным средствам.
План безопасности должен быть записан, при этом человек должен хранить копию в легкодоступном месте. Он должен регулярно пересматриваться и обновляться, особенно после любых изменений в обстоятельствах или уровне риска. В отличие от контракта без самоубийства (который не был показан как эффективный), план безопасности обеспечивает конкретные, действенные шаги, которые человек может предпринять при возникновении суицидальных мыслей.
Смертельный означает ограничение
Ограничение доступа к летальным средствам является одной из наиболее эффективных стратегий предотвращения самоубийств. Суицидальный кризис часто ограничен по времени, и создание барьеров между индивидуальными и летальными средствами может обеспечить решающее время для прохождения кризиса или для вмешательства. Клиницисты должны непосредственно решать вопрос об ограничении средств в рамках планирования безопасности.
Для лиц, имеющих доступ к огнестрельному оружию, это может включать временное хранение оружия с доверенным другом или членом семьи, использование замков оружия или хранение огнестрельного оружия и боеприпасов отдельно. Для тех, кто подвержен риску передозировки, это может включать утилизацию ненужных лекарств, контроль доступа к необходимым лекарствам или использование ящиков для блокировки лекарств. Другие стратегии ограничения могут включать удаление или закрепление предметов, которые могут использоваться для повешения, ограничение доступа к высоким местам или обеспечение того, чтобы кто-то другой контролировал ключи от автомобиля, если отравление угарным газом вызывает беспокойство.
Разговоры о средствах ограничения должны быть совместными и практическими. Клиницисты должны работать с человеком и его системой поддержки, чтобы определить возможные стратегии, которые будут реализованы, а не просто обсуждены.
Расширение поддержки и мониторинга
Для лиц с повышенным риском решающее значение имеет повышение уровня поддержки и мониторинга. Это может включать более частые сеансы терапии, ежедневные проверки по телефону или смс, участие членов семьи или друзей в мониторинге, направление на интенсивные амбулаторные программы или частичную госпитализацию или в случаях острого высокого риска психиатрическую госпитализацию.
Уровень мониторинга должен быть пропорционален оцененному уровню риска и должен быть четко сообщен индивиду и его системе поддержки. Все участники должны понимать, за чем следует следить и что делать, если появляются предупреждающие знаки или ситуация ухудшается.
Психиатрическая госпитализация
Психиатрическая госпитализация может быть необходима, когда человек находится в непосредственной опасности самоубийства и не может быть в безопасности в обществе.Показания к госпитализации включают активные суицидальные идеи с намерением и планом, недавнюю серьезную попытку самоубийства, неспособность заключить договор на безопасность или участвовать в планировании безопасности, отсутствие адекватной системы поддержки, тяжелые психиатрические симптомы, требующие стабилизации, и отказ от менее ограничительных вмешательств.
Госпитализация может быть добровольной или непроизвольной, в зависимости от готовности человека принять лечение и правовых критериев в юрисдикции. Хотя госпитализация может быть спасительной, она должна рассматриваться как один из компонентов комплексного плана лечения, а не как полное решение. Планирование выписки должно начинаться после приема, с тщательным вниманием к обеспечению непрерывности ухода и постоянной поддержки после выписки.
Кризисные ресурсы и горячие линии
Все лица, оцениваемые по риску самоубийства, должны быть обеспечены кризисными ресурсами, включая Национальную линию по предотвращению самоубийств (988 в Соединенных Штатах), Кризисную текстовую линию (текст HOME до 741741) и местные службы экстренной помощи (911). Эти ресурсы должны быть включены в письменный план безопасности, и человек должен быть поощрен использовать их без колебаний, если они чувствуют себя небезопасными.
Для ветеранов специализированную поддержку оказывает Линия ветеранов-кризисников (1-800-273-8255, пресса 1). Многие общины также имеют мобильные кризисные группы, которые могут обеспечить личную оценку и вмешательство в обстановку сообщества.
Долгосрочное лечение и управление рисками
В то время как немедленное планирование безопасности решает острый риск, долгосрочное лечение имеет важное значение для снижения хронического риска самоубийства и содействия восстановлению. Комплексное лечение решает основные факторы, способствующие суицидальным мыслям и поведению, одновременно создавая устойчивость и навыки преодоления.
Доказательная психотерапия
Несколько психотерапевтических подходов продемонстрировали эффективность в снижении суицидального поведения. Когнитивная поведенческая терапия (КПТ) помогает людям идентифицировать и модифицировать модели мышления и поведения, которые способствуют суицидальным идеям. КПТ для профилактики самоубийств конкретно нацелена на безнадежность, дефицит решения проблем и когнитивные искажения, связанные с самоубийством.
Диалектическая поведенческая терапия (ДБТ), первоначально разработанная для пограничного расстройства личности, имеет убедительные доказательства снижения суицидального поведения. ДБТ учит навыкам осознанности, толерантности к стрессу, регуляции эмоций и межличностной эффективности. Комплексная модель ДБТ включает индивидуальную терапию, группу обучения навыкам, коучинг по телефону и команду консультаций терапевта.
Совместная оценка и управление суицидальностью (CAMS) является терапевтической основой, которая ставит риск самоубийства в центр планирования лечения. CAMS включает совместную оценку с использованием формы статуса самоубийства, разработку плана лечения, ориентированного на водителей, специфичных для самоубийств, и постоянный мониторинг риска самоубийства.
Другие подходы с доказательствами снижения риска самоубийств включают психотерапию на основе ментализации, семейную терапию на основе привязанности для подростков и краткие вмешательства, такие как планирование безопасности в сочетании с последующим контактом.
Фармакологические вмешательства
Хотя никакие лекарства не одобрены FDA специально для профилактики самоубийств, некоторые лекарства могут снизить риск самоубийства, леча основные психиатрические состояния. Антидепрессанты, особенно СИОЗС и СНИЗ, могут уменьшить суицидальные мысли у людей с депрессией, хотя необходим тщательный мониторинг, особенно у подростков и молодых людей, поскольку эти лекарства несут предупреждение «черного ящика» для увеличения суицидального мышления в этой возрастной группе во время первоначального лечения.
Литий имеет самые сильные доказательства для предотвращения самоубийств у лиц с биполярным расстройством, а также показал антисуицидальные эффекты при однополярной депрессии. Клозапин продемонстрировал специфические антисуицидальные эффекты у лиц с шизофренией или шизоаффективным расстройством. Кетамин и эскетамин показали быстрое снижение суицидальных идей в некоторых исследованиях, хотя необходимы дополнительные исследования долгосрочных эффектов.
При назначении лекарств лицам, подверженным риску самоубийства, клиницисты должны учитывать летальность препарата при передозировке, назначать ограниченные количества, привлекать членов семьи к управлению лекарствами, когда это необходимо, и внимательно следить за побочными эффектами и ответом на лечение.
Решение основных вопросов
Эффективное долгосрочное снижение риска требует решения основных проблем, которые способствуют суицидальным мыслям и поведению. Для людей с депрессией это означает комплексное лечение депрессивных симптомов, включая терапию, лекарства, вмешательства в образ жизни и устранение способствующих факторов, таких как нарушение сна, хроническая боль или социальная изоляция.
Травмато-ориентированная терапия может быть необходима для людей с ПТСР или историей жестокого обращения в детстве. Лечение злоупотребления психоактивными веществами имеет важное значение для людей с сопутствующей зависимостью, поскольку употребление психоактивных веществ значительно увеличивает риск самоубийства. Лечение других психических состояний, таких как тревожные расстройства, психотические расстройства или расстройства пищевого поведения, должно быть оптимизировано.
Психосоциальные вмешательства могут включать помощь в жилищном строительстве, трудоустройстве, финансовых проблемах или юридических вопросах. Связь людей с общинными ресурсами и службами поддержки может помочь справиться с практическими стрессорами, которые способствуют суицидальным кризисам.
Устойчивость и защитные факторы
Лечение должно быть сосредоточено не только на снижении факторов риска, но и на активном создании защитных факторов и устойчивости. Это может включать укрепление социальных связей и сетей поддержки, разработку эффективных навыков преодоления и стратегий регулирования эмоций, выявление и осуществление значимых действий и целей, решение вопросов физического здоровья посредством физических упражнений, питания и гигиены сна, изучение духовных или религиозных ресурсов, когда это необходимо, и содействие надежде и причинам жизни.
Помощь людям в развитии чувства цели и смысла, даже в разгар страданий, может быть мощной защитой от самоубийства, что может включать в себя воссоединение с ценностями, творческую или альтруистическую деятельность или поиск способов помочь другим, которые испытали подобные трудности.
Текущая оценка и мониторинг рисков
Оценка риска самоубийства — это не одноразовое событие, а непрерывный процесс на протяжении всего лечения. Риск следует регулярно пересматривать после любых значительных жизненных событий или изменений в обстоятельствах, когда лечение изменяется и когда появляются предупреждающие знаки. Клиницисты должны поддерживать осведомленность о том, что риск может колебаться и должен оставаться бдительным даже тогда, когда люди, по-видимому, улучшаются.
Переходы в уходе, такие как выписка из больницы, прекращение терапии или перевод к новому поставщику, особенно подвержены риску.Тщательное планирование выписки, теплые передачи между поставщиками и последующий контакт могут помочь преодолеть эти уязвимые времена.
Особые группы населения и соображения
Оценка риска самоубийства должна быть адаптирована к уникальным потребностям и характеристикам различных групп населения.Культурная компетентность, осведомленность о развитии и понимание конкретных факторов риска для различных групп имеют важное значение.
Дети и подростки
Поскольку нет инструментов, одобренных для использования у детей в возрасте до 8 лет, при подозрении на риск самоубийства у детей младшего возраста рекомендуется полная оценка психического здоровья вместо скрининга. Для детей старшего возраста и подростков оценка должна быть приемлемой для развития, используя язык и концепции, которые может понять молодой человек.
Для скрининга молодежи рекомендуется проводить скрининг без присутствия родителя или опекуна, и клиницисты должны ссылаться на сценарии ухода за больными для получения рекомендаций по просьбе о том, чтобы родитель или опекун покинул комнату во время скрининга, хотя, если родитель или опекун отказывается уйти или ребенок настаивает на том, чтобы они оставались, проводит скрининг с присутствующим родителем или опекуном.
Подростки могут быть более импульсивными, чем взрослые, и время между суицидальными мыслями и действиями может быть короче. Отношения сверстников, академическое давление, издевательства и использование социальных сетей являются важными факторами для оценки. Молодежь ЛГБТК+ сталкивается с повышенным риском самоубийства и требует подтверждения, поддерживающей оценки и лечения.
Пожилые взрослые
Среди наиболее высоких показателей самоубийств среди пожилых людей, особенно среди белых мужчин, наиболее высоки факторы риска, характерные для этой группы населения, включая хронические заболевания и боль, функциональное нарушение и потерю независимости, утрату и социальную изоляцию, а также снижение когнитивных способностей. Депрессия у пожилых людей может проявляться иначе, чем у молодых людей, и может быть упущена или связана с нормальным старением.
Оценка должна учитывать сопутствующие заболевания, взаимодействие с лекарствами и ценности человека в отношении качества жизни и проблем с окончанием жизни. Пожилые люди могут с меньшей вероятностью спонтанно раскрывать суицидальные мысли, что делает прямое исследование особенно важным.
Военнослужащие и ветераны
Военнослужащие и ветераны сталкиваются с уникальными факторами риска, включая боевое воздействие и травму, военную сексуальную травму, проблемы перехода от военной к гражданской жизни, доступ к огнестрельному оружию и культурные факторы, которые могут препятствовать поиску помощи. Департамент по делам ветеранов США и Министерство обороны США обновили совместное руководство по клинической практике 2019 года для оценки и управления пациентами, которые подвергаются риску самоубийства, предоставив врачам первичной медико-санитарной помощи резюме обновленных рекомендаций 2024 года относительно оценки и управления военными членами и ветеранами, подверженными риску самоубийства.
Оценка должна быть травмоопасной и культурно чувствительной к военной культуре.Связь ветеранов с службами ВА и программами поддержки сверстников может быть ценными компонентами лечения.
Люди с хроническим психическим заболеванием
Люди с тяжелыми и постоянными психическими заболеваниями, такими как шизофрения или биполярное расстройство, сталкиваются с повышенным риском самоубийства в течение жизни. Оценка должна учитывать психотические симптомы, включая командные галлюцинации, чтобы нанести вред себе, и влияние хронических заболеваний на функционирование и качество жизни. Приверженность лекарствам, употребление психоактивных веществ и доступ к последовательному психическому здоровью являются важными факторами для решения.
Культурные соображения
Культурные факторы существенно влияют на то, как люди испытывают и выражают суицидальные мысли, отношение к лечению психического здоровья, вовлечение семьи в уход и приемлемые стратегии преодоления.Клиницисты должны подходить к оценке с культурным смирением, признавая свои собственные культурные предубеждения и стремясь понять культурный контекст человека.
Некоторые культуры могут более жестко стигматизировать психические заболевания или самоубийства, что затрудняет раскрытие информации. Другие могут иметь различные концепции психического здоровья и исцеления. Языковые барьеры могут потребовать использования переводчиков, а инструменты оценки должны быть культурно подтверждены, когда это возможно. Некоторые группы населения, включая общины коренных народов и некоторые группы иммигрантов, сталкиваются с повышенным риском самоубийства, связанным с исторической травмой, дискриминацией и социальной маргинализацией.
Документация и правовые соображения
Тщательная документация оценки риска самоубийства имеет важное значение для клинических, правовых и этических причин.Документация служит нескольким целям: обеспечение непрерывности ухода, поддержка принятия клинических решений, обеспечение правовой защиты и содействие улучшению качества.
Основные элементы документации
Документация должна включать дату, время и установку оценки, источники информации (интервью с пациентами, дополнительные контакты, обзор записей), конкретные задаваемые вопросы и полученные ответы, оценку факторов риска и защитных факторов, результаты обследования психического состояния, определение и обоснование уровня риска, планирование безопасности и осуществляемые вмешательства, а также план и рекомендации по последующему осуществлению.
Вместо того, чтобы «пациент отрицает суицидальные мысли», документация может заявить: «Пациент не сообщает о текущих мыслях о самоубийстве. Когда его прямо спросили, думал ли он о самоубийстве, он заявил: «Нет, я никогда не сделаю этого.» Он определил своих детей и свою веру как причины, по которым он не будет рассматривать самоубийство».
Обоснование определения уровня риска должно быть четко объяснено, показывая, как взвешивались различные факторы.Если оценка клинициста отличается от того, что предлагает стандартизированный инструмент, это должно быть задокументировано с объяснением.
Информированное согласие и конфиденциальность
Лица, оцениваемые на предмет риска самоубийства, должны понимать цель оценки, как будет использоваться информация и пределы конфиденциальности.Когда существует риск самоубийства, клиницистам может потребоваться нарушить конфиденциальность для защиты безопасности человека, например, связавшись с членами семьи, инициировав недобровольную госпитализацию или уведомив власти.
Эти ограничения должны быть объяснены в начале оценки, и когда конфиденциальность должна быть нарушена, человек должен быть проинформирован, когда это возможно. Баланс между уважением к автономии и обязанностью защищать может быть сложным и требует тщательного клинического и этического суждения.
Ответственность и стандарт ухода
Самоубийство является наиболее распространенной причиной претензий на злоупотребления служебным положением в отношении специалистов в области психического здоровья. Хотя клиницисты не могут предотвратить все самоубийства, они могут снизить риск ответственности, придерживаясь стандарта ухода. Это включает проведение тщательных оценок риска, документирование оценок и вмешательств, консультирование с коллегами, когда это необходимо, следование практике, основанной на фактических данных, и поддержание соответствующих границ и профессиональной компетентности.
Стандарт медицинской помощи не требует идеального прогнозирования самоубийства, что невозможно. Скорее, он требует, чтобы клиницисты проводили разумные оценки, принимали обоснованные клинические решения и принимали соответствующие меры на основе имеющейся информации. При сомнениях консультация с коллегами или руководителями может обеспечить ценную перспективу и демонстрирует должную осмотрительность.
Недобровольное обязательство
Когда человек представляет непосредственную опасность для себя и отказывается от добровольного лечения, может потребоваться непроизвольное психиатрическое обязательство.Правовые критерии и процедуры для непроизвольного обязательства варьируются в зависимости от юрисдикции, но обычно требуют доказательств психического заболевания и непосредственной опасности для себя или других, а также неспособности или нежелания принимать добровольное лечение.
Принудительное обязательство следует использовать в качестве крайней меры, когда менее ограничительные меры недостаточны. Решение должно приниматься тщательно, учитывая как безопасность человека, так и его автономию и гражданские права. Документация должна четко поддерживать необходимость непроизвольного обязательства, включая конкретные доказательства неизбежной опасности и того, почему менее ограничительные альтернативы неадекватны.
Клиницист Самопомощь и поддержка
Работа с суицидальными людьми эмоционально требовательна и может нанести ущерб клиницистам. Викарная травма, выгорание и усталость от сострадания являются профессиональными опасностями в этой области. Когда пациент умирает от самоубийства, клиницисты могут испытывать глубокое горе, вину и профессиональную неуверенность в себе.
Управление эмоциональным воздействием
Клиницисты должны признать эмоциональное воздействие этой работы и разработать стратегии самообслуживания. Это может включать регулярный надзор или консультацию, поддержку сверстников и опрос, персональную терапию, когда это необходимо, поддержание баланса между работой и жизнью и участие в мероприятиях, способствующих благополучию и устойчивости.
Организации должны развивать культуру, которая поддерживает врачей, работающих с группами высокого риска, обеспечивая адекватную подготовку, надзор и ресурсы. Должны быть разработаны протоколы послеоперационного лечения для поддержки врачей и персонала после самоубийства пациента.
Постоянное образование и подготовка кадров
Оценка риска самоубийства является сложным клиническим навыком, который требует постоянного образования и обучения. Клиницисты должны оставаться в курсе исследований и передовой практики, участвовать в непрерывном образовании по профилактике самоубийств, искать надзор и консультации, особенно в начале своей карьеры, и участвовать в рефлексивной практике, чтобы постоянно совершенствовать свои навыки.
Обучение должно включать не только технические аспекты оценки, но и навыки межличностного общения, культурные компетенции и этические решения. Ролевые игры, обсуждения дел и обзор фактических оценок могут улучшить обучение.
Новые тенденции и будущие направления
Область профилактики самоубийств и оценки риска продолжает развиваться, появляются новые исследования, технологии и подходы.
Технологии и цифровые вмешательства
Технология предлагает новые возможности для предотвращения самоубийств, включая приложения для смартфонов для планирования безопасности и кризисного вмешательства, текстовое консультирование по кризисным ситуациям, алгоритмы машинного обучения для выявления лиц с высоким риском и пассивный мониторинг цифровых моделей поведения, которые могут указывать на повышенный риск.
Подходы точной медицины
Исследования изучают биологические маркеры и генетические факторы, которые могут помочь идентифицировать лиц, подверженных риску самоубийства. Хотя эта работа все еще находится на ранних стадиях, она может в конечном итоге привести к более персонализированной оценке риска и подходам к лечению. Однако биологические факторы являются лишь частью сложной головоломки риска самоубийства.
Общественное здравоохранение и универсальная профилактика
Все чаще профилактика самоубийств признается проблемой общественного здравоохранения, требующей вмешательства на уровне населения в дополнение к клиническим подходам.Всеобщий скрининг в медицинских учреждениях означает политику ограничений, программы обучения привратников и кампании по повышению осведомленности общественности, которые играют важную роль в комплексных усилиях по предотвращению самоубийств.
Живой опыт и поддержка сверстников
Растет признание ценности включения накопленного опыта в усилия по предотвращению самоубийств. Специалисты по поддержке сверстников, имеющие личный опыт в борьбе с суицидальными кризисами, могут предложить уникальные идеи и надежду тем, кто в настоящее время борется. Вовлечение людей с накопленным опытом в исследования, разработку программ и разработку политики может повысить актуальность и эффективность инициатив по предотвращению самоубийств.
Заключение
Оценка суицидальности и риска в клинических психологических оценках является сложным, тонким процессом, который требует клинической экспертизы, сострадания и постоянной бдительности.В то время как задача является сложной и ставки высоки, клиницисты, оснащенные основанными на фактических данных инструментами, всеобъемлющими рамками оценки и эффективными стратегиями вмешательства, могут внести глубокие изменения в жизнь людей, испытывающих суицидальные кризисы.
Эффективная оценка риска самоубийства объединяет структурированные инструменты с клиническим суждением, уравновешивает внимание к факторам риска с признанием защитных факторов и рассматривает оценку как непрерывный процесс, а не как одно событие. Вмешательство должно касаться как непосредственной безопасности, так и долгосрочного снижения риска, сочетая кризисное управление с лечением основных условий и повышением устойчивости.
Никакая оценка не может предсказать самоубийство с уверенностью, и клиницисты должны принять присущую этой работе неопределенность, стремясь обеспечить наилучший уход.Сотрудничество с коллегами, соблюдение основанных на фактических данных практик, тщательная документация и внимание к самообслуживанию способствуют эффективной и устойчивой практике в этой сложной области.
По мере развития исследований и появления новых инструментов и подходов клиницисты должны сохранять приверженность постоянному обучению и адаптации. Конечной целью является не идеальный прогноз, а скорее всесторонняя оценка, сострадательная помощь и эффективное вмешательство, которое может спасти жизни и поддержать выздоровление. Каждый человек, который получает тщательную оценку риска самоубийства и соответствующее вмешательство, представляет собой возможность предотвратить трагедию и способствовать надежде и исцелению.
Для специалистов в области психического здоровья, занимающихся этим жизненно важным аспектом ухода, работа является сложной, но глубоко значимой.Развивая и поддерживая компетентность в оценке риска самоубийств, клиницисты выполняют одну из своих самых важных профессиональных обязанностей и вносят вклад в более широкие усилия общественного здравоохранения по предотвращению самоубийств и укреплению психического здоровья и благополучия.
Дополнительные ресурсы для предотвращения самоубийств и оценки риска можно найти через такие организации, как Национальный институт психического здоровья, Управление по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психиатрическим услугам, Американский фонд по предотвращению самоубийстви тот 988 Самоубийство и кризисЭти организации предоставляют основанные на фактических данных ресурсы, возможности обучения и поддержку как для врачей, так и для людей, пострадавших от самоубийства.