По мере старения населения во всем мире понимание основ фармакологии становится все более важным для медицинских работников, лиц, осуществляющих уход, и самих пожилых людей. Пожилое население сталкивается с уникальными проблемами, когда речь заходит о лечении лекарств, от возрастных физиологических изменений до сложностей управления множественными хроническими состояниями одновременно. Это всеобъемлющее руководство исследует основные принципы фармакологии, поскольку они применяются к обычным лекарствам, назначаемым пожилым людям, предоставляя ценную информацию для более безопасного и эффективного использования лекарств.
Что такое фармакология и почему она важна для пожилых людей?
Фармакология — научная дисциплина, которая изучает, как лекарства взаимодействуют с живыми организмами. Эта область охватывает две основные ветви: фармакокинетику, которая описывает, что организм делает с препаратом (абсорбция, распределение, метаболизм и выведение), и фармакодинамику, которая объясняет, что препарат делает с организмом (его терапевтические и неблагоприятные эффекты). Для пожилых людей понимание этих принципов особенно важно, потому что старение фундаментально изменяет поведение лекарств в организме.
На все аспекты фармакокинетики влияет старение, при этом наблюдаются значительные изменения в распределении, метаболизме и выведении лекарств. Эти изменения могут резко повлиять на эффективность лекарств, увеличить риск побочных реакций и потребовать тщательной корректировки дозы. Медицинские работники должны учитывать эти возрастные изменения при назначении лекарств для обеспечения оптимальных терапевтических результатов при минимизации потенциального вреда.
Возрастные изменения в фармакокинетике
Абсорбция: первый шаг в обработке наркотиков
Хотя абсорбция лекарств, как правило, является наименее затронутым фармакокинетическим параметром в старении, некоторые изменения действительно происходят в желудочно-кишечном тракте, которые могут влиять на то, как лекарства попадают в кровоток. Возрастные изменения включают снижение производства желудочной кислоты, снижение подвижности желудочно-кишечного тракта и изменения кровотока в пищеварительной системе. Однако эти изменения обычно не приводят к клинически значимым проблемам для большинства лекарств.
Более важное соображение для абсорбции у пожилых пациентов часто связано с такими факторами, как приверженность лекарствам, наличие пищи или других лекарств, которые могут препятствовать абсорбции, и физическая способность глотать таблетки или капсулы. Медицинские работники должны оценивать эти практические факторы при назначении пероральных препаратов пожилым людям.
Распределение: как наркотики проходят через организм
Распределение лекарственных средств претерпевает существенные изменения со старением из-за изменений состава тела. У пожилых людей наблюдается снижение общей массы тела и нежирной массы тела с относительным увеличением жира. Эти композиционные изменения имеют глубокое значение для того, как различные типы лекарств распределяются по всему телу.
Водорастворимые препараты имеют тенденцию к меньшему объёму распределения, что приводит к более высоким уровням сыворотки у пожилых людей, например, гентамицин, дигоксин, этанол, теофиллин и циметидин. Это означает, что стандартные дозы этих препаратов могут привести к неожиданно высоким концентрациям в крови у пожилых пациентов, потенциально приводя к токсичности. И наоборот, липидорастворимые препараты имеют увеличенный объём распределения из-за более высокого процента жира в организме, что может продлить их действие и продлить их выведение из организма.
Сывороточный альбумин поступает из диетического белка и часто снижается у пожилых людей. Сывороточный альбумин снижается на 15-20% по сравнению с уровнями у здоровых молодых людей и, возможно, даже ниже во время болезни. Поскольку многие лекарства связываются с альбумином в кровотоке, снижение уровня альбумина означает более свободный, активный препарат, циркулирующий в организме. Если у пожилых людей низкий альбумин, меньше «рук», чтобы удерживать препарат и делать его неактивным, оставляя больше лекарств свободными и активными. Это одна из причин, по которой пожилые люди нуждаются в более низкой дозе лекарств, чем молодые люди, особенно если препарат сильно связан с белком.
Метаболизм: меняющаяся роль печени
Печень служит основным центром обработки лекарств в организме, и ее функция значительно меняется с возрастом. Возраст продвижения связан с прогрессирующим уменьшением объема печени и кровотока печени. Изменение печеночной структуры и ферментативных функций при старении умеренно. Эти изменения могут существенно повлиять на то, как быстро лекарства разрушаются и выводятся из организма.
У пожилых людей клиренс некоторых препаратов печеночного препарата может быть снижен до 30%, а реакции, опосредованные CYP, чаще нарушаются, чем метаболизм фазы II. Система ферментов цитохрома P450, ответственная за метаболизм многих распространенных лекарств, показывает переменное возрастное снижение. Описаны возрастные сокращения функции некоторых, но не всех ферментов цитохрома P450.
У пожилых людей наблюдается снижение метаболизма I фазы в печени из-за уменьшения размера печени, кровотока и подачи кислорода. При слабости также может быть снижен метаболизм II фазы. Это снижение метаболической способности означает, что лекарства могут оставаться в организме дольше, потенциально накапливаясь до токсичных уровней, если дозы не будут соответствующим образом скорректированы.
Выведение: функция почек и устранение наркотиков
Возможно, наиболее клинически значимое возрастное фармакокинетическое изменение связано с функцией почек. Возрастные изменения функции почек являются важным фактором в клиренсе лекарств из организма. Около двух третей населения испытывает снижение клиренса креатинина при старении. Это снижение функции почек имеет серьезные последствия для лекарств, которые в первую очередь устраняются через почки.
Это может привести к длительному периоду полувыведения многих лекарств и вызвать накопление токсичных уровней, если доза и частота не корректируются. Исследования показывают, что почечный клиренс постепенно снижается с возрастом, часто требуя корректировки дозы для препаратов, выводимых из почек. Медицинские работники должны регулярно оценивать функцию почек у пожилых пациентов и соответствующим образом корректировать дозы лекарств, чтобы предотвратить накопление и токсичность лекарств.
Фармакодинамика: как старение меняет лекарственные эффекты
Помимо того, как организм обрабатывает лекарства, старение также влияет на то, как лекарства производят свои терапевтические и неблагоприятные эффекты. Фармакодинамика — это влияние лекарства на организм. Повышенные действия лекарств, не объясненные изменениями фармакокинетики, часто перечисляются как фармакодинамические действия. Например, рецепторы и сайты рецепторов у пожилых людей или у лиц с давней болезнью могут быть уменьшены или ограничены в функции, имея эффект увеличения или уменьшения чувствительности к действию лекарств.
Пожилые люди часто демонстрируют повышенную чувствительность к определенным классам лекарств, особенно к тем, которые влияют на центральную нервную систему. Седативные средства, обезболивающие и психоактивные препараты могут оказывать более выраженное действие у пожилых пациентов даже при более низких дозах. Эта повышенная чувствительность в сочетании с фармакокинетическими изменениями подчеркивает важность гериатрического принципа: «начните с низкого и идите медленно» при запуске новых лекарств.
Классы лекарств, используемые у пожилых пациентов
Сердечно-сосудистые препараты
Антигипертензивные агенты
Высокое кровяное давление чрезвычайно распространено среди пожилых людей, что делает антигипертензивные препараты одними из наиболее часто назначаемых препаратов в этой популяции.Обычно используется несколько классов препаратов от артериального давления, каждый из которых обладает уникальными фармакологическими свойствами и соображениями для пожилых пациентов.
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина (АРБ): Эти препараты работают путем вмешательства в систему ренин-ангиотензин-альдостерон, которая регулирует кровяное давление и баланс жидкости. Ингибиторы АПФ предотвращают образование ангиотензина II, мощного вазоконстриктора, в то время как АРБ блокируют его действие на участках рецепторов. Оба класса помогают расслабить кровеносные сосуды и снизить кровяное давление. У пожилых пациентов эти препараты требуют тщательного мониторинга функции почек и уровня калия, так как возрастное снижение почек может увеличить риск гиперкалиемии и острой травмы почек.
Бета-блокаторы: Эти препараты замедляют частоту сердечных сокращений и уменьшают силу сердечных сокращений, блокируя воздействие адреналина на сердце. В то время как эффективные для контроля артериального давления и некоторых сердечных состояний, бета-блокаторы требуют осторожного использования у пожилых пациентов. Возрастные изменения сердечно-сосудистой функции могут сделать пожилых людей более восприимчивыми к брадикардии (медленный сердечный ритм) и гипотонии (низкое кровяное давление). Кроме того, некоторые бета-блокаторы могут пересекать гематоэнцефалический барьер и потенциально вызывать путаницу или когнитивные изменения у восприимчивых людей.
Блокеры кальциевых каналов: Эти препараты препятствуют попаданию кальция в клетки стенок сердца и кровеносных сосудов, в результате чего происходит расслабление сосудов и снижение артериального давления. Различные типы блокаторов кальциевых каналов оказывают различное влияние на частоту сердечных сокращений и сократимость. У пожилых пациентов эти препараты могут вызывать периферический отек (отек), запоры и головокружение, особенно при быстром вставании.
Диуретики: Часто называемые «водяными таблетками», диуретики помогают почкам устранять избыток натрия и воды из организма, уменьшая объем крови и артериальное давление. Тиазидные диуретики обычно используются в качестве терапии первой линии при гипертонии у пожилых людей. Однако диуретики могут вызывать дисбаланс электролитов, обезвоживание и повышенную частоту мочеиспускания, что может быть особенно проблематичным для пожилых пациентов с ограничениями подвижности или недержанием мочи.
Антикоагулянты и антиагреганты
Лекарства, предотвращающие сгустки крови, часто назначают пожилым пациентам при таких состояниях, как фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен или после сердечных приступов или инсультов. Варфарин, традиционный антикоагулянт, требует регулярного мониторинга крови и имеет многочисленные лекарственные и пищевые взаимодействия. Новые прямые пероральные антикоагулянты (DOAC) предлагают более предсказуемые эффекты, но все еще требуют корректировки дозы на основе функции почек у пожилых пациентов.
Антиагреганты, такие как аспирин и клопидогрел, предотвращают слипание тромбоцитов для образования сгустков. Хотя эти препараты полезны для сердечно-сосудистой защиты, они повышают риск кровотечения, что может быть особенно актуально для пожилых пациентов, которые могут подвергаться более высокому риску падений и иметь возрастные изменения хрупкости кровеносных сосудов.
Статины и управление холестерином
Статины являются одними из наиболее часто назначаемых лекарств для пожилых людей, используемых для снижения уровня холестерина и снижения сердечно-сосудистого риска. Эти препараты работают путем ингибирования редуктазы HMG-CoA, фермента, решающего для синтеза холестерина в печени. В то время как в целом хорошо переносимые, статины могут вызывать побочные эффекты, связанные с мышцами, начиная от легкой миалгии (мышечная боль) до редкого, но серьезного рабдомиолиза (распад мышц).
Пожилые пациенты могут быть более восприимчивы к проблемам с мышцами, связанными со статинами, особенно те, кто слаб, имеют низкую массу тела или принимают несколько лекарств. Риск увеличивается, когда статины сочетаются с некоторыми другими препаратами, которые конкурируют за те же метаболические пути. Медицинские работники должны контролировать мышечные симптомы и рассматривать периодическую оценку ферментов печени и уровней креатинкиназы.
Диабетические лекарства
Метформин
Метформин является препаратом первой линии при диабете 2 типа и работает в первую очередь за счет снижения выработки глюкозы в печени и улучшения чувствительности к инсулину в периферических тканях. Обычно он не вызывает гипогликемию при использовании в одиночку, что делает его относительно безопасным для пожилых пациентов. Однако метформин устраняется почками, и корректировка дозы необходима у пациентов с пониженной функцией почек для предотвращения редкого, но серьезного осложнения молочного ацидоза.
Возрастное снижение функции почек означает, что многим пожилым пациентам требуются более низкие дозы метформина или, возможно, придется полностью прекратить его, если функция почек значительно ухудшается. Регулярный мониторинг функции почек необходим для пожилых людей, принимающих этот препарат.
Сульфонилурея
Сульфонилурея стимулирует поджелудочную железу вырабатывать больше инсулина, эффективно снижая уровень сахара в крови. Однако эти препараты несут значительный риск гипогликемии, особенно у пожилых пациентов, у которых могут быть нерегулярные схемы питания, снижение функции почек или снижение осведомленности о гипогликемических симптомах. Сульфонилурея длительного действия представляет особый риск и часто считается потенциально неподходящей для пожилых людей.
инсулин
Инсулиновая терапия может быть необходима некоторым пожилым пациентам с диабетом, либо в качестве дополнения к пероральным препаратам, либо в качестве первичной терапии. В то время как инсулин очень эффективен в контроле уровня сахара в крови, он требует тщательного дозирования и мониторинга у пожилых людей. Возрастные изменения в функции почек и печени могут влиять на клиренс инсулина, потенциально продлевая его действие и увеличивая риск гипогликемии. Когнитивные нарушения, проблемы со зрением и артрит могут сделать введение инсулина сложным для некоторых пожилых пациентов, что требует помощи по уходу или упрощенных схем.
Новые лекарства от диабета
Новые классы препаратов от диабета, включая ингибиторы DPP-4, агонисты рецепторов GLP-1 и ингибиторы SGLT2, предлагают дополнительные варианты лечения с различными механизмами действия и профилями побочных эффектов. Эти препараты обычно имеют более низкий риск гипогликемии по сравнению с сульфонилмочевиной и инсулином. Однако каждый класс имеет специфические соображения для пожилых пациентов, такие как необходимость корректировки дозы на основе функции почек или опасения по поводу обезвоживания и инфекций мочевыводящих путей с ингибиторами SGLT2.
Лекарства для лечения боли
ацетаминофен
Ацетаминофен (парацетамол) часто считается обезболивающим первой линии при легкой и умеренной боли у пожилых пациентов из-за его относительно благоприятного профиля безопасности. В отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ацетаминофен не увеличивает риск кровотечения или не вызывает повреждение почек в терапевтических дозах. Однако максимальная суточная доза должна быть снижена у пожилых пациентов, особенно у тех, кто регулярно употребляет алкоголь, для предотвращения гепатотоксичности.
Нестероидные противовоспалительные препараты (NSAID)
Такие НПВП, как ибупрофен и напроксен, эффективны при болях и воспалениях, но представляют значительный риск для пожилых пациентов. Эти препараты могут вызывать желудочно-кишечное кровотечение, повреждение почек, повышение артериального давления и задержку жидкости. Возрастное снижение функции почек делает пожилых людей особенно уязвимыми к травме почек, вызванной НПВП. Когда НПВП необходимы, их следует использовать в самой низкой эффективной дозе в течение как можно более короткого периода времени с учетом гастропротекторных средств для пациентов с высоким риском.
Опиоидные анальгетики
Опиоидные обезболивающие препараты могут быть необходимы для лечения сильной боли у пожилых пациентов, но они требуют чрезвычайно осторожного использования. Пожилые люди более чувствительны к опиоидным эффектам, включая облегчение боли, но также и неблагоприятные эффекты, такие как седативное действие, спутанность сознания, запоры и угнетение дыхания. Возрастные фармакокинетические изменения могут привести к накоплению лекарств, а фармакодинамические изменения повышают чувствительность центральной нервной системы. Опиоиды значительно увеличивают риск падения и могут ухудшить когнитивную функцию у уязвимых пожилых пациентов.
Лекарства для когнитивных и неврологических состояний
Лекарства от деменции
Ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) и мемантин используются для лечения симптомов болезни Альцгеймера и других деменций. Эти препараты работают с помощью различных механизмов для усиления функции нейротрансмиттеров в мозге. Хотя они могут обеспечить скромные симптоматические преимущества для некоторых пациентов, они также имеют побочные эффекты, включая тошноту, диарею, брадикардию и потенциальное ухудшение определенных сердечных состояний. Тщательный отбор и мониторинг пациентов необходимы.
Антидепрессанты
Депрессия распространена среди пожилых людей, и антидепрессанты играют важную роль в лечении. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) обычно предпочтительнее старых трициклических антидепрессантов из-за их более благоприятного профиля побочных эффектов. Однако СИОЗС могут вызывать гипонатриемию (низкий уровень натрия), особенно у пожилых пациентов, и могут увеличить риск падения. Взаимодействие с наркотиками также вызывает беспокойство, так как многие антидепрессанты влияют на ферменты печени, которые метаболизируют другие лекарства.
Антипсихотики
Антипсихотические препараты иногда используются для управления поведенческими симптомами при деменции или для лечения психиатрических состояний у пожилых пациентов.Однако эти препараты несут значительные риски у пожилых людей, включая повышенную смертность, риск инсульта, седацию, падения и нарушения движения.Антипсихотики следует использовать только тогда, когда нефармакологические подходы не увенчались успехом и когда польза явно перевешивает риски, при минимальной эффективной дозе в течение кратчайшей необходимой продолжительности.
Гастроинтестинальные лекарства
Ингибиторы протонных насосов (PPI)
ИПП широко используются для снижения выработки желудочной кислоты и лечения таких состояний, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и язвенные язвы. Хотя в целом хорошо переносимое долгосрочное использование ИПП у пожилых пациентов было связано с повышенным риском переломов костей, инфекций Clostridium difficile, пневмонии и потенциального дефицита питательных веществ (особенно витамина B12, магния и кальция). Многие пожилые пациенты принимают ИПП дольше, чем необходимо или без четкого указания, что делает эти лекарства мишенью для обезвреживания усилий.
Дыхательные лекарства
Лекарства от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и астмы, включая бронходилататоры и ингаляционные кортикостероиды, обычно назначаются пожилым пациентам. Правильная техника ингалятора имеет решающее значение для эффективности лекарств, но может быть сложной для пожилых людей с артритом, когнитивными нарушениями или трудностями координации. Медицинские работники должны регулярно оценивать технику ингалятора и рассматривать выбор устройства на основе индивидуальных возможностей пациента.
Проблема полифармации у пожилых людей
Определение и понимание полифармации
Полифармация определяется как увеличение количества лекарств или использование большего количества лекарств, чем это необходимо с медицинской точки зрения. Отсечение 5 препаратов связано с риском неблагоприятных исходов, таких как падения, слабость, инвалидность и смертность у пожилых людей. Это численное определение широко используется в исследованиях и клинической практике, хотя понятие полифармации выходит за рамки простых подсчетов лекарств, чтобы включать соображения целесообразности и необходимости.
Общая распространенность полифармации составляет 37%, однако распространенность значительно варьируется в зависимости от условий и исследуемой популяции. Распространенность колеблется от 4% среди пожилых людей, проживающих в общинах, до более 96,5% у госпитализированных пациентов. Эта высокая распространенность отражает реальность того, что многие пожилые люди имеют множественные хронические состояния, требующие фармакологического лечения.
Последствия полифармации
Последствия полифармации выходят далеко за рамки неудобства приема нескольких лекарств. Исследования четко установили прочную связь между полифармакологией и негативными клиническими последствиями. Эти последствия влияют на несколько областей здоровья и оказания медицинской помощи.
Неблагоприятные события и реакции на наркотики
Неблагоприятные реакции на лекарства возникают примерно в два раза чаще у пожилых людей, из-за их большей чувствительности к лекарствам, чем у молодых. Сообщалось, что до 35% амбулаторных больных и 40% госпитализированных пожилых людей испытывают неблагоприятное лекарственное событие. Эти события могут варьироваться от незначительных побочных эффектов до серьезных осложнений, требующих госпитализации или причиняющих постоянный вред.
Хотя соответствующая полифармация может улучшить клинические результаты, когда она адаптирована к индивидуальным потребностям, ненадлежащее использование повышает риски, такие как неблагоприятные реакции на лекарства, падения, слабость, неприверженность и повышенная смертность.Проблема заключается в различении необходимой полифармации, которая обеспечивает чистую выгоду, и ненадлежащей полифармации, которая причиняет больше вреда, чем пользы.
Взаимодействие наркотиков и наркотиков
Взаимодействия с лекарственными средствами чаще встречаются у пожилых людей из-за полифармации. По мере увеличения количества лекарств потенциал для взаимодействий растет экспоненциально. Эти взаимодействия могут происходить через различные механизмы: один препарат может мешать абсорбции, распределению, метаболизму или выведению другого, или препараты могут оказывать аддитивное или противопоставляющее воздействие на одни и те же физиологические системы.
Некоторые взаимодействия предсказуемы и могут управляться с помощью корректировки дозы или времени введения. Другие могут быть неожиданными, особенно когда пациенты принимают безрецептурные лекарства, растительные добавки или диетические продукты, не сообщая своим поставщикам медицинских услуг. Полифармация увеличивает риск взаимодействия лекарств и лекарств с помощью печеночных ферментов.
Падения и переломы
Несколько эпидемиологических исследований сообщали о возможных пагубных ассоциациях полифармации с падениями, почечной недостаточностью, слабостью, плохой физической функцией и когнитивными нарушениями. Падения представляют собой особенно серьезную проблему для пожилых пациентов, поскольку они могут привести к переломам, госпитализации, потере независимости и даже смерти. Многие обычно назначаемые лекарства увеличивают риск падения с помощью таких механизмов, как седативное действие, головокружение, ортостатическая гипотензия или нарушение баланса и координации.
Лекарства несоблюдение
Несоблюдение лекарственных препаратов у пожилых людей было связано со сложными схемами приема лекарств и полифармации. По сообщениям, показатели несоблюдение в общине пожилых людей составляют от 43 до 100%. Сложные схемы приема лекарств с несколькими препаратами, принимаемыми в разное время суток, могут перегружать пациентов, что приводит к пропуску доз, неправильному дозированию или полному прекращению приема необходимых лекарств.
Факторы, способствующие неприверженности, включают когнитивные нарушения, проблемы со зрением, трудности с открытием контейнеров для лекарств, проблемы с затратами и отсутствие понимания целей и важности лекарств. Неприверженность может привести к неудаче лечения, прогрессированию заболевания и потенциально серьезным последствиям для здоровья.
Экономическое бремя
Полифармация была связана с повышенным риском приема потенциально неподходящих лекарств и повышенным риском амбулаторных посещений, а госпитализация с примерно 30% увеличением медицинских расходов. Полифармация связана с ежегодной сметой в 50 миллиардов долларов США, которая со временем увеличивается. Эти расходы включают в себя не только расходы на лекарства, но и расходы на управление неблагоприятными лекарственными явлениями, дополнительные посещения здравоохранения и госпитализации.
Риск смертности
Систематический обзор и мета-анализ выявили значительную связь между смертностью и полифармакцией. Когда полифармактерия была определена категорически, зависимость доза-реакция была замечена через возрастающие пороги. Полифармактерия, определенная как ≥ 5 предписанных препаратов, была связана с 31% более высоким риском смертности. Хотя некоторые из этих повышенных рисков смертности могут быть связаны с основными условиями, требующими нескольких лекарств, данные свидетельствуют о том, что сама полифармактерия способствует смертности через неблагоприятные лекарственные события и взаимодействия.
Особые соображения по гериатрической фармакологии
Концепция хрупкости
Концепция слабости подкрепляется исследованиями, документирующими снижение метаболизма лекарств и изменения в расположении у хрупких пожилых людей по сравнению с здоровыми пожилыми людьми или молодыми. хрупкость представляет собой состояние повышенной уязвимости к стрессорам, характеризующееся снижением физиологического резерва в системах нескольких органов. хрупкие пожилые пациенты могут испытывать более выраженные фармакокинетические и фармакодинамические изменения, чем их надежные коллеги.
Неоднородность увеличивается в пожилом населении независимо от изучаемой физиологической переменной, так что наибольшая разница между молодыми и старыми часто является заметным увеличением рассеяния данных у пожилых людей. Эта неоднородность была изучена в метаболизме лекарств путем проведения исследований у здоровых молодых, «подходящих» пожилых и «хрупких» пожилых пациентов. Эта изменчивость означает, что реакции на лекарства могут резко различаться между отдельными пожилыми пациентами, даже тех, кто аналогичного возраста.
Потенциально неадекватные лекарства
Некоторые лекарства считаются потенциально неподходящими для использования у пожилых пациентов из-за неблагоприятного соотношения риска и пользы в этой популяции. Критерии пива, разработанные Американским обществом гериатрии, предоставляют основанный на фактических данных список лекарств, которых обычно следует избегать или использовать с осторожностью у пожилых людей. Этот список регулярно обновляется, чтобы отразить новые доказательства и включает лекарства, которые могут вызывать когнитивные нарушения, увеличивать риск падения или иметь более безопасные альтернативы.
Медицинские работники должны регулярно пересматривать схемы лечения пожилых пациентов в соответствии с критериями для потенциально неподходящих лекарств и рассматривать альтернативы, когда это возможно. Однако клинические суждения необходимы, поскольку некоторые пациенты могут извлечь выгоду из лекарств в этих списках при правильном использовании и тщательном мониторинге.
Важность примирения лекарственных средств
Согласование лекарств - процесс создания точного, полного списка всех лекарств, которые принимает пациент, - имеет решающее значение для пожилых пациентов, особенно во время переходов ухода, таких как госпитализация или выписка. Расхождения в списках лекарств могут привести к дублированию терапии, взаимодействию с лекарствами или пропуску необходимых лекарств. Регулярные обзоры лекарств должны включать лекарства по рецепту, безрецептурные препараты, витамины, добавки и растительные продукты.
Расписание: снижение бремени лекарств
Депрекрибирование — это систематический процесс сокращения или прекращения приема лекарств, которые могут больше не приносить пользы или причинять вред. Этот подход особенно актуален для пожилых пациентов с полифармакологией. Депрекрибирование требует тщательного рассмотрения показаний каждого лекарства, эффективности, потенциала для вреда, а также целей пациента по уходу и продолжительности жизни.
Успешное назначение включает совместное принятие решений между поставщиками медицинских услуг и пациентами (и их опекунами), постепенное снижение дозы, когда это необходимо, и мониторинг как неблагоприятных последствий прекращения лечения, так и потенциальных преимуществ. Исследования показали, что продуманное назначение может снизить нагрузку на лекарства без ущерба для результатов в отношении здоровья и может фактически улучшить качество жизни для некоторых пациентов.
Стратегии оптимизации использования лекарственных средств у пожилых пациентов
Комплексный обзор лекарств
Регулярные, тщательные обзоры лекарств необходимы для пожилых пациентов. Эти обзоры должны оценивать каждое лекарство для постоянной целесообразности, эффективности, безопасности и соблюдения. Медицинские работники должны задавать конкретные вопросы о том, как пациенты фактически принимают свои лекарства, какие-либо побочные эффекты и любые препятствия для соблюдения. Вовлечение фармацевтов в обзоры лекарств может обеспечить ценный опыт и выявить потенциальные проблемы.
Индивидуальная дозировка
Принцип «начните с низкого и продолжайте медленно» применим к большинству лекарств у пожилых пациентов. Начальные дозы обычно должны быть ниже, чем у молодых людей, с постепенной титрованием на основе реакции и переносимости. Коррекция дозы должна учитывать функцию почек и печени, массу тела и другие индивидуальные факторы пациента. Регулярный мониторинг уровней лекарств может быть целесообразным для лекарств с узкими терапевтическими окнами.
Мониторинг неблагоприятных эффектов
Бдительный мониторинг неблагоприятных эффектов лекарственных средств имеет решающее значение для пожилых пациентов. Медицинские работники должны информировать пациентов и лиц, осуществляющих уход, о потенциальных побочных эффектах и поощрять сообщения о новых или ухудшающихся симптомах. Регулярная оценка функции почек и печени, электролитов и других соответствующих лабораторных параметров помогает выявлять проблемы на ранней стадии. Когнитивная функция, риск падения и функциональный статус также должны контролироваться, поскольку лекарства могут влиять на эти области.
Упрощение регимназ лекарств
По возможности следует упростить схемы приема лекарств, чтобы улучшить соблюдение и уменьшить сложность. Стратегии включают использование раз в день составов, когда они доступны, синхронизацию заправок лекарств, использование комбинированных продуктов, когда это необходимо, и устранение ненужных лекарств. Организаторы таблеток, списки лекарств и системы напоминания могут помочь пациентам более эффективно управлять своими лекарствами.
Образование пациентов и опекунов
Эффективное использование лекарств требует, чтобы пациенты и лица, осуществляющие уход, понимали, почему назначаются все лекарства, как их правильно принимать и что нужно соблюдать с точки зрения преимуществ и побочных эффектов. Образование должно быть предоставлено на понятном, простом языке, с письменными материалами для подкрепления устных инструкций. Медицинские работники должны проверять понимание, прося пациентов объяснить обратно то, что они узнали.
Координированная помощь
Пожилые пациенты часто обращаются к нескольким поставщикам медицинских услуг, что увеличивает риск фрагментарного ухода и проблем, связанных с лекарствами. Координация между поставщиками имеет важное значение для обеспечения того, чтобы все, кто участвует в уходе за пациентом, имели доступ к текущей информации о лекарствах и чтобы решения о назначении принимались с полным знанием всех лекарств, которые принимает пациент. Назначение поставщика первичной помощи для контроля за управлением лекарствами может помочь предотвратить проблемы.
Роль технологии в управлении лекарствами
Технология предлагает многообещающие инструменты для повышения безопасности лекарств и соблюдения их у пожилых пациентов. Электронные медицинские записи могут облегчить согласование лекарств и обеспечить поддержку клинических решений, чтобы предупредить поставщиков о потенциальных взаимодействиях с лекарствами, дублирующей терапии или неподходящих лекарствах. Компьютеризированные системы ввода заказа врача могут включать рекомендации по дозированию для конкретных возрастов и корректировки дозы почек.
Для пациентов приложения для смартфонов и электронные диспенсеры для таблеток могут предоставлять напоминания о лекарствах и отслеживать соблюдение правил. Услуги телефармации могут предлагать консультирование и мониторинг лекарств для пациентов с ограниченной мобильностью или в сельских районах. Однако технологические решения должны быть разработаны с учетом пожилых пользователей, учитывая потенциальные ограничения в зрении, слухе, ловкости и технологической грамотности.
Будущие направления в гериатрической фармакологии
Исследования в гериатрической фармакологии продолжают развиваться, с несколькими многообещающими областями исследования. Фармакогеномика - исследование того, как генетические вариации влияют на реакцию на лекарства - может в конечном итоге позволить более персонализированный выбор лекарств и дозирование у пожилых пациентов. Лучшее понимание взаимосвязи между слабостью и метаболизмом лекарств может привести к более совершенным стратегиям дозирования для уязвимых пациентов.
Растет признание необходимости включения большего числа пожилых пациентов, особенно пациентов с множественной заболеваемостью и слабостью, в клинические испытания новых лекарств. Текущие данные по многим препаратам основаны в первую очередь на исследованиях в более молодых, здоровых популяциях, ограничивая наше понимание того, как эти лекарства действуют у реальных пожилых пациентов. Продолжаются усилия по разработке и проверке инструментов для оценки целесообразности лекарств и прогнозирования неблагоприятных событий с лекарствами у пожилых пациентов.
Эта область также движется к более целостным подходам к управлению лекарствами, которые рассматривают не только отдельные лекарства, но и весь режим лечения в контексте целей пациента, предпочтений, ожидаемой продолжительности жизни и качества жизни. Этот подход, ориентированный на пациента, признает, что оптимальное назначение для пожилых пациентов может иногда означать использование меньшего количества лекарств, а не больше, даже когда руководящие принципы предлагают дополнительные методы лечения.
Практические советы для пациентов и опекунов
Для пожилых пациентов и их опекунов несколько практических стратегий могут помочь обеспечить более безопасное и эффективное использование лекарств:
- Сохраняйте актуальный список всех лекарств, включая рецептурные препараты, безрецептурные лекарства, витамины и добавки. Принесите этот список ко всем назначениям в области здравоохранения.
- По возможности используйте одну аптеку для всех рецептов, так как фармацевты могут проверять взаимодействие лекарств и дублировать терапию.
- Задайте вопросы о новых лекарствах: почему это предписано? Как я должен принимать его? Какие побочные эффекты я должен наблюдать? Сколько времени мне нужно будет принимать его?
- Никогда не прекращайте принимать предписанные лекарства без консультации с врачом, даже если вы чувствуете себя лучше или испытываете побочные эффекты.
- Сообщите обо всех побочных эффектах или новых симптомах своему врачу, так как они могут быть связаны с лекарствами.
- Используйте таблетки организаторов или других систем, чтобы помочь не забывать принимать лекарства, как предписано.
- Храните лекарства правильно, вдали от тепла, влаги и света, и регулярно проверяйте сроки годности.
- Сообщите всем поставщикам медицинских услуг об аллергии на лекарства или предыдущих побочных реакциях.
- Спросите о немедикаментозных альтернативах для лечения симптомов или состояний, когда это необходимо.
- Запросить регулярные обзоры лекарств, особенно после госпитализации или при добавлении новых лекарств.
Важность совместного принятия решений
Решения о лекарствах для пожилых пациентов должны включать совместное принятие решений между поставщиками медицинских услуг, пациентами и лицами, осуществляющими уход. Этот подход признает, что пациенты имеют уникальные ценности, предпочтения и цели, которые должны информировать о решениях о лечении. Для некоторых пожилых пациентов, особенно с ограниченной продолжительностью жизни или значительными функциональными нарушениями, цели ухода могут отдавать приоритет качеству жизни и управлению симптомами по сравнению с профилактикой заболеваний или продлением жизни.
Медицинские работники должны привлекать пациентов к обсуждению потенциальных преимуществ и рисков лекарств, учитывая индивидуальные обстоятельства и предпочтения. Некоторые пациенты могут принять более высокую нагрузку на лекарства, если она соответствует их целям, в то время как другие могут предпочесть минимизировать лекарства, даже если это означает принятие некоторых прогрессирования заболевания. Эти разговоры должны быть непрерывными, поскольку цели и предпочтения могут меняться с течением времени.
Ресурсы для медицинских работников и пациентов
Доступны многочисленные ресурсы для поддержки оптимального использования лекарств у пожилых пациентов. Американское гериатрическое общество предоставляет критерии пива и другие руководящие принципы клинической практики. Профессиональные организации, такие как Американское общество консультантов-фармацевтов, предлагают экспертные знания в области управления гериатрическими препаратами. Национальный институт по проблемам старения предоставляет материалы для обучения пациентов о безопасности лекарств.
Для медицинских работников программы непрерывного образования в области гериатрической фармакологии могут повысить знания и навыки. Консультации с гериатрическими специалистами или клиническими фармацевтами могут обеспечить ценный вклад в сложные случаи. Инициативы по улучшению качества, направленные на безопасность лекарств у пожилых пациентов, могут помочь организациям здравоохранения систематически решать общие проблемы.
Онлайн-ресурсы и базы данных могут помочь как поставщикам, так и пациентам проверить взаимодействие с наркотиками, найти информацию о конкретных лекарствах и получить доступ к основанным на фактических данных рекомендациям. Однако важно использовать авторитетные источники и помнить, что онлайн-информация должна дополнять, а не заменять профессиональные медицинские консультации.
Для получения дополнительной информации о безопасности лекарств у пожилых людей, посетите Национальный институт старенияМедицинские работники могут получить доступ к последним Критерии пива Американского гериатрического общества.
Заключение
Понимание основ фармакологии, как она применяется к пожилым пациентам, имеет важное значение для безопасного и эффективного использования лекарств в этой растущей популяции. Возрастные изменения в фармакокинетике и фармакодинамике в сочетании с высокой распространенностью мультиморбидности и полифармации создают уникальные проблемы и риски. Однако при внимательном внимании к этим принципам, регулярных обзорах лекарств, индивидуализированном дозировании и ориентированном на пациента уходе медицинские работники могут оптимизировать медикаментозную терапию для пожилых пациентов.
Цель состоит не просто в лечении отдельных заболеваний, но и в улучшении общего состояния здоровья, функции и качества жизни при одновременном сведении к минимуму вреда, связанного с лекарствами. Это требует постоянной бдительности, координации между поставщиками медицинских услуг, вовлечения пациентов и лиц, осуществляющих уход, и готовности корректировать схемы приема лекарств по мере изменения потребностей и обстоятельств пациентов. Применяя принципы гериатрической фармакологии, мы можем помочь обеспечить, чтобы лекарства служили инструментами для улучшения здоровья, а не источниками дополнительных проблем для пожилых людей.
По мере того, как наше понимание старения и фармакологии продолжает развиваться, а пожилое население продолжает расти, важность этих знаний будет только возрастать. Медицинские работники, пациенты, лица, осуществляющие уход, и политики играют роль в содействии более безопасному и эффективному использованию лекарств у пожилых пациентов. Благодаря образованию, исследованиям, улучшению качества и ориентированному на пациента уходу мы можем работать в направлении будущего, где пожилые люди получают все преимущества современной фармакотерапии, будучи защищенными от ненужных рисков.
Для получения дополнительных рекомендаций по управлению лекарствами у пожилых пациентов, FDA предлагает ресурсы для безопасного использования лекарстви тот CDC предоставляет информацию о безопасности лекарств.